Internato em Pediatria-HRAS/2010 Medicina ESCS-6º ano Estudantes: Diogo Wagner; Fernando Galli Orientadora: Dra. Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília. 29 de janeiro de 2009 DOENÇA FALCIFORME
Internato em Pediatria-HRAS/2010Medicina ESCS-6º ano
Estudantes: Diogo Wagner; Fernando GalliOrientadora: Dra. Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.brBrasília. 29 de janeiro de 2009
DOENÇA FALCIFORME
Caso Clínico Identificação:Identificação: G.R.O, 08 anos de idade, natural, residente e
procedente do Gama-DF. Possui família evangélica.
Queixa principalQueixa principal “ “Febre há 4 dias”
Caso clínico HDAHDA Paciente deu entrada na unidade de pediatria desse
hospital com quadro de febre, 39ºC, há 4dias, acompanhada de calafrios, ocorrendo preferencialmente à noite e refratária ao uso de antitérmicos. Apresentava tosse seca há 08 dias, ocorrendo com moderada intensidade e freqüência, preferencialmente à noite. Associado, relata uma crise de dispnéia de moderada intensidade. Procurou Posto de Saúde próximo à residência por três vezes sendo realizado penicilina benzatina + NBZ + Dipirona®. Fez uso de Amoxicilina, (não sabe informar dose), por três dias. Não houve, no entanto melhora do quadro.
Caso clínicoRevisão dos sistemasRevisão dos sistemas Cefaléia bitemporal e parietal de moderada intensidade,
dois episódios, há 03 dias (em relação à data de admissão no hospital). Houve melhora ao uso de analgésicos.
Antecedentes pessoaisAntecedentes pessoais Nasceu de parto normal, a termo, com peso e estatura
adequados. Não houve intercorrências durante a gestação. Pré-natal completo. Aleitamento materno até 01 ano e 02 meses de idade.
Caso clínicoAntecedentes familiaresAntecedentes familiares
Mãe: 28 anos, possui 2º grau incompleto. Dona de casa. Saudável
Pai: 29 anos, (acompanhante não sabe informar sobre escolaridade), segurança. Saudável.
Irmão materno: 04 anos de idade, saudável
Antecedentes SociaisAntecedentes Sociais
Mora em casa de alvenaria, com 6 cômodos onde moram 6 pessoas.
Possui Luz elétrica, instalação hidro-sanitária e água tratada.Não possui tapete, pelúcia ou cortinas em casa. Relata poeira e higienização da casa com vassoura.Nega mofo.
Exame físicoDados antropométricosDados antropométricos: Peso: 25 kg Estatura: 1.50 m Sinais vitais Sinais vitais FC: 119 bpm FR: 38
irpmEctoscopia: Ectoscopia: BEG, eupneico, hipocorado
(3+/4+), acianótico, hidratado, anictérico, febril ao toque. LOTE.
ARAR: Eupneico. Sem sinais de esforço respiratório ou uso de musculatura acessória. À Ausculta, murmúrio vesicular presente em ambos os hemitóraces, pouco diminuído em base D. Creptações em terço inferior de HTD.
Exame físicoACVACV: RCR em 2T C/ BNF com sopro sistólico
2+/6+ em focos mitral e tricúspide.AbdomeAbdome: Simétrico, normotenso, com ruídos
hidroaéreos presentes. Baço palpável à 08 cm de RCE. Fígado palpável à 03 cm de RCD. Leve desconforto em Hipocôndrio D à palpação.
ExtremidadesExtremidades: Bem perfundidas e sem edema.
SNCSNC: Sem sinais de irritação meníngea.
Hipóteses diagnósticaFebre Tosse DispnéiaPalidez cutâneaSopro mitralAusculta respiratória +Baço palpável a (08 cm)Fígado palpável (03 cm)
Exames complementares Hemograma ( 18/01/2010)Hemograma ( 18/01/2010)Leucócitos: 11.300Segmentados: 57%Bastões: 00Linfócitos: 19%Monócitos: 08%Eosinófilos: 16%
Hemoglobina: 7.09 g/dlHCT: 21.2%VCM: 62.2 fLHCM: 23.2 pgCHCM: 33.5 g/dlRDW: 24.2% Plaquetas: 148.000Reticulócitos: 1,8 %
Exames complementares Hemograma ( 18/01/2010)Hemograma ( 18/01/2010)Leucócitos: 11.300Segmentados: 57%Bastões: 00Linfócitos: 19%Monócitos: 08%Eosinófilos: 16%
Hemoglobina: 7.09 g/dlHCT: 21.2%VCM: 62.2 fLHCM: 23.2 pgCHCM: 33.5 g/dlRDW: 24.2% Plaquetas: 148.000Reticulócitos: 1,8 %
Exames complementaresBioquímica:Bioquímica:Bilirrubina total: 0,5Bilirrubina direta: 0,2TGO: 34TGP: 13Na: 141K: 4,2Cl: 112PCR: 13,2
Exames complementares
Exames complementares
Informações complementaresDiagnóstico de Doença falciforme Doença falciforme Variante Variante
S/TalassemiaS/TalassemiaDiagnosticado há 4 anos.Há 04 anos Crise do seqüestro esplênico
Realizado Transfusão sanguínea. Sem outras internações
Nega Crises álgicasPai possui traço falcêmico e mãe, possivelmente,
traço talassêmico (SIC)
IntroduçãoDrepanocitose é uma doença hemolítica
crônicaCursa com uma alteração genética da
hemoglobina.Doença hematológica hereditária mais comum
no mundo.βs - sickle = afoiçamentoTendência a polimerizaçãoHemóliseVasoclusão
EpidemiologiaPopulação Africana – 45% possui o gene βs
(Traço falciforme)Intensa miscigenação da populção
Traço falcêmico X MaláriaPrincipalmente com P.falciparumHemácias mais propensas a se afoiçaremDiminui parasitemia
Em 1954, médico inglês A. C. AllisonParasitemia 4vezes menores em AS do que em AA
Patogênese1. Genética2. Polimerização da hemoglobina S3. Fatores determinantes4. Fenômeno Vasoclusivo5. Hemólise
GenéticaHemoglobina = 4 cadeias de globina, cada
uma ligada a um radical heme.Eletroforese de HemoglobinaIndivíduo normal:
HbA(97%): 2 cadeias α e 2 cadeias β HbA2(2%): 2 cadeias α e 2 cadeias δHbF(1%): 2 cadeias α e 2 cadeias γ
GenéticaHemoglobina HbS é uma HbA mutante.
Cadeia βs tem o aminoácido valina no lugar do ácido glutâmico na posição 6
Anemia Falciforme (SS) – homozigotoHbA(0%): 2 cadeias α e 2 cadeias β HbS(93%): 2 cadeias α e 2 cadeias βs HbA2(2%): 2 cadeias α e 2 cadeias δHbF(5%): 2 cadeias α e 2 cadeias γ
GenéticaTraço Falcêmico (AS) – heterozigoto
HbA(57%): 2 cadeias α e 2 cadeias β HbS(40%): 2 cadeias α e 2 cadeias βs HbA2(2%): 2 cadeias α e 2 cadeias δHbF(1%): 2 cadeias α e 2 cadeias γ
Probabilidade Genética
PolimerizaçãoCadeia βs aumenta a atração entre as
moléculas de hemoglobinaO estado dessaturado leva a formação dos
polímeros de hemoglobinaCitoplasma da hemácia torna-se um gel
alongadoCondições normais em um paciente falcêmico
o afoiçamento ocorrerá no sistema venoso.
PolimerizaçãoFatores Determinantes:
1. Dessaturação – grandes altitudes, orgão com menor PO² intersticial
2. pH – acidose reduz a afinidade da hemoglobina pelo O²
3. CHCM – maior interação entre as moléculas, desidratação
4. Presença de outras hemoglobinas
PolimerizaçãoOutras hemoglobinas (atenuantes da
doença):HbF – excluída do polímero (sinais e sintomas
após 6 meses)Traço falcêmico e persistência hereditária da
hemoglobina fetal (HPFH- 70%HbS, 30%HbF)- formas mais brandas da doença
Doença SC (50% HbC, 50% HbS) – forma intermediária
Fenômeno VasoclusivoFatores que promovem a adesão das hemácias no
endotélio e oclusão da microvasculatura:Desidratação celular – aumenta a interação entre
hemáciasEstresse oxidativo da membrana – HbS ao se
desnaturar libera pigmentos que catabolizam a formação de radicais livres
Fatores inflamatórios e hemostáticos – Ativa leucócitos e o sistema de coagulação. Trombospondina (plaquetas) é a ponte entre hemácia e endotélio, liberação do fator de Von Willebrand
HemóliseTipos de Hemólise:
Extravascular (predominante): macrófagos do tecido retículo-endotelial.
Intravascular: polimerização da HbS e a desidratação da célula tornam a propensa à lise direta.
Meia vida da hemácia com HbS: 20 dias
HemóliseFatores que aumentam a fagocitose das
hemácias pelos macrófagos esplênicos:Ambiente com relativa hipóxia e acidoseOpsonização por auto-anticorpos IgG
Precipitados do citoplasma são expostos na membrana
Perda da elasticidade e deformabilidade. ISCs (hemácias permanentemente afoiçadas – 5 a
50%)
Quadro Clínico1. Crises Vasoclusivas2. AVE3. Infecções4. Anemia hemolítica e Crises anêmicas5. Disfunção Orgânica Crônica
Fatores desencadeantes1. Infecção2. Desidratação3. Frio4. Estresse emocional, cirúrgico5. Menstruação6. Gestação7. Alcóol
Crises VasoclusivasInício aos 6 meses de idadeSíndrome mão-pé (Dactilite Falcêmica)
isquemia aguda dos ossos leva a dor intensa e edema
Abrupta, dura 7-14 dias, recorrente, até o 3º anoCrise óssea
Infarto da medula óssea (ossos longos, coluna vertebral e arcos costais)
Edema periarticularDor de grande intensidadeDuração 4-5diasOpiáceo
Crises VasoclusivasCrise Abdominal
Dor difusa no abdome, súbita, distensão e sinais de irritação peritoneal
Mecanismo: Microinfartos do mesentérioPresença de peristalse (≠ abdome agudo)
Crise hepáticaObstrução dos sinusóides hepáticosDor súbita em HCD, hepatomegalia, elevação
de transaminases e bilirrubina, icterícia
Crises VasoclusivasSíndrome Torácica Aguda (grave)
Febre alta, taquipnéia, dor torácica, leucocitose e infiltrado pulmonar
Multifatorial: Infecção X infarto pulmonarS. pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia, embolia
gordurosaPriapismo
Obstrução dos sinusóides do corpo cavernosoEreção prolongada e bastante dolorosa5-13 anos e 21-29 anosDura 3horas, recorrente, autolimitado, impotência.
Priapismo
Acidente Vascular Encefálico (AVE)5-15% dos falcêmicosRecorrência 70 – 90%, caso não tratadoPrevenção: hemotransfusão frequente
mantendo HbS <30% reduz a recorrência para 10%
Lesão macrovascular – oclusão trombóticaParede vascular
Proliferação da íntima e rotura da lâmina externa
Rotura de aneurisma (hemorrágico)
Acidente Vascular Encefálico (AVE)Isquêmico
Mais comum em criançasDéficit neurológico focal(hemiparesia, afasia,
sensitivos), súbito, perda da consciênciaEvolui com Sequelas
HemorrágicoCefaléia, convulsões, rigidez de nuca, déficit
focais e perda consciênciaAlta mortalidade
Disfunção Esplênica<6 meses de idade – infartos no parênquima
esplênico2-5 anos o baço tem consistência endurecida
e torna-se impálpavel na fase escolar (SS) – Autoesplenectomia.
HipoesplenismoCorpúsculos de Howell-Jolly (fragmento do
núcleo) Corpúsculos de Heinz (hemoglobina
precipitada)
Baço – Órgão Imunológico
Lise celularBaço
HipoesplenismoInfecções graves
Bacteremia: pneumococoMeningite: pneumococo, hemófilosOsteomielite: salmonella (translocação
intestinal)Pneumonia: micoplasma, clamídia, legionella,
vírus, pneumococoSepse é a mais comum causa de óbito < 5a
Anemia HemolíticaHg: 6-10g/dlHt: 18-30%Reticulócitos: 4-24%Icterícia leve (BI)Paciente adaptado aos níveis
Crises AnêmicasCrise do sequestro esplênico
Letalidade de 10-15%Fenômeno vasoclusivo nos sinusóides
esplênicos dificultando a drenagem venosaEsplenomegalia, hipovolemia e anemia
graveReticulócitos aumentados6-12 meses(SS), 1ª manifestaçãoEsplenectomia
Crises AnêmicasCrise Aplásica
Mais ComumParvovírus B19, tropismo pelo proeritroblasto,
citotóxico, hipoplasia.Queda abrupta Hematócrito e reticulócitosAutolimitado: 5-10diasHemotransfusão
Crise MegaloblásticaHemólise , alto consumo de ácido fólicoReposição de ácido fólico
Disfunção Orgânica CrônicaCrescimento e Desenvolvimento
Atraso (2-3anos): ganho de peso, desenvolvimento ósseo, estirão puberal, menarca.
OsteoarticularInfartos ósseos + aumento do espaço medular
= remodelamento das trabéculas ósseasVértebras em “boca de peixe”Osteonecrose da cabeça do Fêmur, criança
com dor no quadril insidiosa.
Disfunção Orgânica CrônicaEnvolvimento renal:
Necrose de papila leva a hematúria, cólica nefrética.
Isostenúria – perda da capacidade de concentrar urina. Isquemia inibe o mecanismo de hiperosmolaridade na medula renal renal(ADH alto)
Sindrome Nefrótica – isquemia - hiperfiltração dos glomérulos remanescentes. GESF com proteinúria nefrótica, edema, hipoalbuminemia, IRC, rins terminais de volume aumentado
Disfunção tubular – acidose metabólica hiperclorêmica hipocalêmica
Disfunção Orgânica CrônicaHepatobiliar
Aumento da bilirrubinaCálculos de bilirrubinato de cálcio (radiopacos)Colelitíase (adultos jovens) e coledocolitíaseMultiplos infartos, fibrose periportal,
hipertensão porta e ascitePulmonar
Insuficiência RespiratóriaFibrose intersticial (TC)
Disfunção Orgânica CrônicaCardiovascular
Coração: dilatado e alto débitoSíndrome hiperdinâmica: sopro sistólico, b3
SNCSequelas dos AVE e infartos silenciosos
Retinopatia (SC)Não proliferativa (hemorragias) e proliferativa
(neovasos)
Disfunção Orgânica CrônicaCutâneo
Úlceras maleolares>20 anos e homemIsquemia + infecção = dificuldade de
cicatrizaçãoDesbridamento + Antibióticos
GestaçãoAlto riscoComplicações materna e fetalMortalidade 20-50%Insuficiência utero-placentária
DiagnósticoHemograma: Hemograma: Hgb: Entre 6,0 e 10,0 g/dlHct: 18 a 3o%Anemia normocítica e normocrômica.
Presença de VCM baixo sugere associação com A. ferropriva ou talassemia. VCM alto: crise megaloblástica?
ReticulocitoseLeucocitose neutrofílicaTrombocitose
DiagnósticoEsfregaço do sangue periférico Esfregaço do sangue periférico Presença de drepanócitos ISCs Hemácias em alvoCorpúsculos de Howell-Jolly
DiagnósticoTeste de afoiçamentoTeste de afoiçamento Gota espessa de sangue...Acurácia limitada
• Eletroforese de hemoglobinaEletroforese de hemoglobina Confirmação diagnóstica
Diagnóstico (eletroforese)Doença HbA HbS HbA2 HbF HbC
SS (anemia falciforme) 0% 85-95% 2-3% 5-15% 0%
AS (“traço falcêmico) 55-60%
40-45% 2-3% 1% 0%
SC (hemoglobinopatia SC) 0% 45-50% 2-3% 1% 45-50%
VarianteS/b0 –talassemia
0% 70-80% 3-5% 10-20% 0%
VarianteS/b+- talassemia
10-20%
60-75% 3-5% 10-20% 0%
Variante S/HPFH
0% 70-80% 1,5-2%
20-30% 0%
Tratamento- (Medidas gerais)Prevenção de infecções Imunizações Para hepatite B; meningococo
; pneumococo e gripeProfilaxia penicilina V oralÁcido fólicoCrises álgicas
Febre alta ATB
H. VigirosaOpiáceos (meperidina ou morfina)
TratamentoTransfusãoTransfusão
Exsanguíneo-transfusãoExsanguíneo-transfusão
HipertransfusãoHipertransfusão
DesferoxaminaDesferoxamina
HidroxiuréiaHidroxiuréia
Hemotransfusão agudaHemotransfusão aguda Crise anêmica (aplasia, sequestro esplênico) Crise álgica refratária Pré-operatórioExsanguíneo-transfusão Fase aguda de AVE Crise torácica grave Priapismo refratárioHipertransfusão crônica História de AVE Retinopatia grave Úlcera maleolar refratária Doença renal progressiva Alt. Do doppler transcraniano
Variantes falcêmicasTraço falcêmicoHemoglobinopatia SCVariante S/Beta-Talassemia
Variantes falcêmicasTraço falcêmicoHemoglobinopatia SCVariante S/Beta-Talassemia
Doença HbA HbS HbA2 HbF HbCSS (anemia falciforme) 0% 85-95% 2-3% 5-15% 0%AS (“traço falcêmico) 55-
60%40-45% 2-3% 1% 0%
SC (hemoglobinopatia SC) 0% 45-50% 2-3% 1% 45-50%
VarianteS/b0 –talassemia
0% 70-80% 3-5% 10-20% 0%
VarianteS/b+- talassemia
10-20%
60-75% 3-5% 10-20% 0%
Variante S/HPFH
0% 70-80% 1,5-2%
20-30% 0%
Variantes falcêmicasTraço falcêmicoHemoglobinopatia SCVariante S/Beta-Talassemia
Doença HbA HbS HbA2 HbF HbCSS (anemia falciforme) 0% 85-95% 2-3% 5-15% 0%AS (“traço falcêmico) 55-
60%40-45% 2-3% 1% 0%
SC (hemoglobinopatia SC) 0% 45-50% 2-3% 1% 45-50%
VarianteS/b0 –talassemia
0% 70-80% 3-5% 10-20% 0%
VarianteS/b+- talassemia
10-20%
60-75% 3-5% 10-20% 0%
Variante S/HPFH
0% 70-80% 1,5-2%
20-30% 0%
Variantes falcêmicasHemoglobinopatia SC
Doença HbA HbS HbA2 HbF HbCSS (anemia falciforme) 0% 85-95% 2-3% 5-15% 0%AS (“traço falcêmico) 55-
60%40-45% 2-3% 1% 0%
SC (hemoglobinopatia SC) 0% 45-50% 2-3% 1% 45-50%
VarianteS/b0 –talassemia
0% 70-80% 3-5% 10-20% 0%
VarianteS/b+- talassemia
10-20%
60-75% 3-5% 10-20% 0%
Variante S/HPFH
0% 70-80% 1,5-2%
20-30% 0%
Variantes falcêmicasHemoglobinopatia SC
Doença HbA HbS HbA2 HbF HbCSS (anemia falciforme) 0% 85-95% 2-3% 5-15% 0%AS (“traço falcêmico) 55-
60%40-45% 2-3% 1% 0%
SC (hemoglobinopatia SC) 0% 45-50% 2-3% 1% 45-50%
VarianteS/b0 –talassemia
0% 70-80% 3-5% 10-20% 0%
VarianteS/b+- talassemia
10-20%
60-75% 3-5% 10-20% 0%
Variante S/HPFH
0% 70-80% 1,5-2%
20-30% 0%
Variantes falcêmicasVariante S/Beta-talassemia B0
Doença HbA HbS HbA2 HbF HbCSS (anemia falciforme) 0% 85-95% 2-3% 5-15% 0%AS (“traço falcêmico) 55-
60%40-45% 2-3% 1% 0%
SC (hemoglobinopatia SC) 0% 45-50% 2-3% 1% 45-50%
VarianteS/b0 –talassemia
0% 70-80% 3-5% 10-20% 0%
VarianteS/b+ talassemia
10-20%
60-75% 3-5% 10-20% 0%
Variante S/HPFH
0% 70-80% 1,5-2%
20-30% 0%
Variantes falcêmicasVariante S/Beta-talassemia B+
Doença HbA HbS HbA2 HbF HbCSS (anemia falciforme) 0% 85-95% 2-3% 5-15% 0%AS (“traço falcêmico) 55-
60%40-45% 2-3% 1% 0%
SC (hemoglobinopatia SC) 0% 45-50% 2-3% 1% 45-50%
VarianteS/b0 –talassemia
0% 70-80% 3-5% 10-20% 0%
VarianteS/b+ talassemia
10-20%
60-75% 3-5% 10-20% 0%
Variante S/HPFH
0% 70-80% 1,5-2%
20-30% 0%
E é isso....