Caso Clínico: OTITE MÉDIA Medicina – ESCS Internato – HRAS – 2009 Orientadora: Dra. Luciana Sugai Francine Deola Pimentel Coordenação: Orientadora: Dra. Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br 9/10/2009
Caso Clínico: OTITE MÉDIA
Medicina – ESCSInternato – HRAS – 2009Orientadora: Dra. Luciana Sugai
Francine Deola PimentelCoordenação: Orientadora: Dra. Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br 9/10/2009
História Clínica
• Admissão 26/09/09
• DSBS, masculino, 11 anos, natural e procedente de Santo Antonio-GO
• Queixa Principal: Otalgia à direta há 30 dias
HDA:
• Paciente refere inicio de quadro de otalgia D há 30 dias, acompanhada de febre, fotofobia, cefaléia frontal com aparecimento de saída de secreção purulenta por orelha D.
• Procurou atendimento médico, sendo prescrito Amoxicilina-Clavulanato
• Houve melhora da febre após 2 dias de ATB.
• Persistência da secreção purulenta que passou a ser sanguinolenta.
• Refere sinais flogísticos retroauriculas D
Antecedentes• Gestação sem intercorrências. Parto
normal a termo. Peso 3450g. Vac. completa
• Hepatite A há 3 anos• Mãe (36), Pai (40) saudáveis. Irmãos (14
e 17) estrabicos.• Reside com família em casa, 4 cômodos,
com esgoto. Cachorros, galinhas, pato, coelho, codornas...
Exame Físico• Eupneico, acianótico, anictérico, corado
hidratado• FC 80 bpm, FR 20 irpm• ACV: RCR 2T, BNF sem sopro• AR: MV+ sem RA• Abdomen: normotenso, RHA+, sem VCM• Extremidades bem perfundidas• Pele corada• SNC: ativo, reativo
• Otoscopia: presença de hiperemia, abaulamento e opacidade em membrana timpânica e secreção purulenta em ouvido D. Dor à palpação em região mastóide e auricular.
Exames
• VHS: 14
• Leuc: 6.500neu: 60%bast: 02%linf: 27%mon: 10%eos: 01%
• Hemáceas: 4,97Hgb: 13,9Htc: 41,1VCM: 82,7
• Plaq: 229.000
Hipótese Diagnóstica
• Otite crônica• Mastoidite
Conduta
• Sintomáticos• Scalp salinizado• HC• Ceftazidima
Evolução
• Fez uso de Ceftazidima por 2 dias sendo substituido por Amoxicilina-Clavulanato
• Evoluiu afebril, com persistência de sangramento vermelho vivo por orelha D.
Otorrinolaringologista (29/09/09)• Sem sinais de mastoidite em atividade;• Nega necessidade de TC;• Pólipo em canal auditivo à otoscopia• Orienta uso de otociriax 3 gotas 12/12h
por 10 dias
• Recebe alta após 6 DIH, apresentando abaulamento da membrana e coagulos, em uso de Amoxicilina-Clavulanato por mais 7 dias, Otociriax e acompanhamento no ambulatório de otorrinolaringologista.
Otite Média
Otite Média
• Muito frequente;• Pico de incidência entre 6-20 meses;• Importante indicação de procedimentos
cirúrgicos realizados em lactentes e crianças jovens;
• Importante propensão a se tornar crônica ou recorrente.
Otite Média
Componentes principais:• Infecção (supurativa ou OMA)• Inflamação não-infecciosa acompanhada
por efusão (secretória ou OM com efusão)
Otite Média
Fatores de risco:• Idade (<2 anos);Menor defesa imunológicaTecido linfóide/nasofaringeo mais
abundanteTrompa de Eustáquio horizontalPosição horizontal
• Sexo masculino;• Raça;• Origem genética;
• Situação socioeconômica;
• Leite artificial;• Fumaça de cigarro;• Exposição a outras
crianças;• Estação do ano;• Anomalias
congênitas;
Etiologia
Otite Média Aguda:• Streptococcus pneumoniae (40%)• Haemophilus influenzae (25-30%) recorrentes• Moraxella catarrhalis (10-15%)• Streptococcus do grupo A, Staphylococcus
aureus, organismos gram negativos como Pseudomonas aeruginosa (5%)
• Rinovírus e vírus sincicial respiratório
Etiologia
Otite Média com Efusão:• Culturas estéreis• PCR- DNA bacteriano e/ou RNA viral• Infecção verdadeira atual ou pregressa
Patogênese• Trompa de Eustáquio: ventilação, proteção e
limpeza• A interrupção do processo ventilatório, em razão
da obstrução da tuba de Eustáquio, inicia uma complexa resposta inflamatória que inclui metaplasia secretória, comprometimento do sistema de transporte mucociliar e efusão de líquido na cavidade timpânica
• Obstrução:Tecido linfóide hipertrofiado ou tumorEdema inflamatório da mucosaDano no mecanismo de abertura da tuba
Patogênese
Patogênese• Geralmente iniciados através de uma infecção
viral ou bacteriana do trato respiratória superior• Déficit sutis de imunidade têm papel na
patogênese da OMA de repetição• Deficiência de IgA e seletivas de classe de IgG
podem ser encontradas• Crianças com fenda palatina e síndrome de
Down a alta prevalência é atribuída às anormalidades estruturais e funcionais da trompa de Eustáquio.
Manifestações clínicas
• Febre• Irritabilidade• Otalgia• Otorréia• Perda auditiva de condução
Exame Físico
• Otoscópio com cabeça cirúrgica ou diagnóstica
• Avaliação do grau de mobilidade da membrana timpânica
• Se a membrana estiver obscurecida pelo cerume, este deve ser retirado
Exame Físico• Membrana Timpânica: contorno, cor, translucidez,
mudanças estruturais e mobilidadeContorno levemente côncavoCor cinza perolado
EritemaBrancura anormal
Geralmente translúcidaMudança estruturais
cicatrizes, perfurações e bolsas de retraçõesDiminuição da mobilidade
Diagnóstico• OMA X OMEAmbas apresentam sinais físicos de efusão de
orelha médiaOMAAbaulamento ou ingurgitamento da membranaCom ou sem eritema associadoOtalgia clinicamente importanteMembrana com depressão centralMartelo obscurecidoMiringite bolhosa
Diagnóstico
OMEAbaulamento ausente ou leveMembrana pode estar retraídaEritema ausente ou leveOtalgia inequívoca→ OMAFebre, irritabilidade, anorexia, vômitos e
diarréia não justifica OMA
Pelo menos 2 destes achados:
1- Cor anormal da MT: branca, amarela, âmbar ou azul
2-Opacidade não devida a cicatriz
3- Mobiidade diminuída ou ausente
Bolhas de ar ou nível hidroaéreo atrás da MT
ou
sim sim
Efusão da Orelha Média
Sem inflamação aguda Inflamação aguda
Otite Média com Efusão
Pelo menos um destes sinais:1- Otalgia significativa, incluindo puxadas e fricções da orelha, fora do habitual2- Hiperemia acentuada da MTCongestão marcante ou abaulamento da MT
sim
Otite Média Aguda
Otorréia purulenta aguda não devida a otite externa
Sim
Tratamento
• Reduzir o uso de ATB na otite média de forma geral
• ATB previne o desenvolvimento de complicações supurativas.
ATB de 1ª linha:• Amoxicilina (40-80 mg/kg/24h) por 10 dias• Azitromicina ( alérgicos a B-lactâmicos)
Tratamento
Drogas de 2ª linha:• Amoxicilina-clavulanato• Axetil cefuroxima• Ceftriaxona intramuscular
TratamentoMiringotomiaIndicações:• Dor intensa persistente• Hiperpirexia• Complicações da OMA (paralisia facial,mastoidite,
labirintite, infecções do SNC)• Comprometimento imunológico• Resposta insatisfatória ao tto de 2ª linha• Identificação de organismo agressorTimpanocenteseCom cultura, indicada em casos de septicemia em
crianças muito jovens
• Recorrência da OMA antes de 2 semanas geralmente se deve ao mesmo organismo, a resposta ao tto anterior orienta o tto.
• Repetição da OMA após 2 semanas de um episódio já tratado é, em geral de um organismo diferente, podendo ser utilizado um antimicrobiano de 1ª linha independente da resposta anterior
• Na OMA purulenta persistente a Pseudomonas aeruginosa é o principal patógeno agressor.
• Quando a otorréia tubária se desenvolve sem dor ou febre associadas,o tto com gotas otológicas tópicas podem bastar.
OME• Para distiguir entre persistência e recorrência,
devem ser feitos exames mensais até a resolução.• A audição deve ser avaliada, se a efusão estiver
presente durante 3 meses ou mais.• A principal razão para tta OME é prevenir
possíveis complicações e seqüelas. Entre elas risco aumentado de OMA e alterações patológicas na orelha média, a saber: atelectasia da MT e bolsas de retrações, OM adesiva, descontinuidade da cadeia ossicular e colesteatoma; perdas auditivas de condução e neurossensorial; efeitos adversos na fala, linguagem cognitiva e no desenvolvimento psicossocial.
Tratamento OME
• Antimicribiano por 2-4 semanas com drogas amplamente eficaz
• Miringotomia e Inserção de tubos de Timpanostomia
Considerar miringotomia, com inserção de tubo, depois de 6 a 12 meses de OME bilateral contínua e depois de 9 a 18 meses de OME unilateral contínua
Complicações Intratemporais
• Dermatite Eczematóide Infecciosa • Otite Média Supurativa Crônica• Mastoidite Aguda• Mastoidite Aguda com periostite• Osteíte Aguda• Petrosite AgudaSíndrome de Gradenigo: OM supurativa,
paralisia do músculo reto externo e dor na órbita ipsilateral
Complicações Intratemporais
• Abcesso de Bezold (pescoço)• Mastoidite Crônica• Paralisia Facial• Colesteatoma Adquirido• Labirintite
Complicações Intracranianas
• Meningite• Abcesso epidural e subdural• Encefalite focal• Abcesso cerebral• Trombose do seio lateral• Hidrocefalia Otítica
Seqüelas físicas
• Timpanoesclerose• Atelectasia (bolsa de retração)• Otite média adesiva• Granuloma de colesterol• Perfuração crônica• Perda auditiva de condução
Obrigada