INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E OBSTÉTRICAS MAIS FREQUENTES

INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E

OBSTÉTRICAS MAIS FREQUENTES

Hiperêmese Gravídica

Gravidez Ectópica

Patologias do Líquido Amniótico

Crescimento Intrauterino Restrito (Ciur)

Cidiane Rodrigues Nogueira

O QUE É HIPERÊMESE GRAVÍDICA?

A gestação geralmente causa náuseas e vômitos; a causa

parece ser a rápida elevação dos níveis de estrogênios ou da

subunidade beta da gonadotropina coriônica humana (beta-

hCG). Os vômitos normalmente se desenvolvem em

aproximadamente 5 semanas de gestação, com picos em

aproximadamente 9 semanas, e desaparecem com cerca de 16

a 18 semanas. Isso geralmente ocorre de manhã (por isso, é

denominada doença matinal), embora possa ocorrer em

qualquer horário do dia. As mulheres com doença matinal

continuam a ganhar peso e não se tornam desidratadas.

HIPERÊMESE GRAVÍDICA

Não deve ser confundida com as Emeses tardios da

gravidez;

Hipóteses diagnósticas que devem ser afastadas:

úlceras gástricas, cisto de ovário, gravidez ectópica,

insuficiência renal e infecções intestinais.

Para evitar casos graves: apoio psicológico, ações

educativas e reorientação alimentar.

HIPERÊMESE GRAVÍDICA

Êmese contínuos e intensos;

Impedem a alimentação da gestante;

Ocasiona desidratação, oligúria, perda de peso e

transtornos metabólicos;

Casos graves pode ocasionar: insuficiência hepática, renal e

neurológica;

CAUSAS: aspectos emocionais e adaptações hormonais;

Também pode ocorrer em casos de: gestação múltipla, mola

hidatiforme, pré-eclâmpsia, diabetes e isoimunização Rh.

HIPERÊMESE GRAVÍDICA - TRATAMENTO

HIDRATAÇÃO;

Antieméticos orais:

Metoclopramida 10mg de 4 em 4h;

Dimenidrato 50mg de 6 em 6h;

Antieméticos injetáveis:

Metoclopramida 10mg (1 ampola) de 4 em 4h;

Dimenidrato 50mg (1 amp=1ml) de 6 em 6h;

Quando o tratamento não apresenta respostas, faz-se

necessária a internação.

Orientar o uso de bebidas geladas e evitar o uso de cafeína

e bebidas com gás.

GRAVIDEZ ECTÓPICA

Nidação (fixação) do ovo fora da cavidade uterina;

Mais frequente: gravidez tubária;

Histórico: atraso menstrual, teste positivo para gravidez,

perda sanguínea uterina, dor pélvica intermitente que

evolui para dor contínua e intensa com sinais de irritação

peritoneal;

Repercussões hemodinâmicas: lipotimia, choque

hipovolêmico;

A gravidez ectópica é a ligação (implantação) de um óvulo

fertilizado em um local anômalo.

• O feto não consegue sobreviver na gravidez ectópica.

• Quando ocorre a ruptura de uma gravidez ectópica, geralmente a

mulher tem dor abdominal e sangramento vaginal que, se não for

tratado, pode ser fatal.

• A ultrassonografia é feita, principalmente, para determinar a localização

do feto.

• Normalmente, uma cirurgia é feita para remover o feto e a placenta,

mas, às vezes, é possível utilizar uma ou mais doses de metotrexato para

interromper a gravidez ectópica.

GRAVIDEZ DESLOCADA

Normalmente, um óvulo é fertilizado na trompa de Falópio (tuba

uterina) e se implanta no útero. No entanto, se a trompa estiver

estreitada ou bloqueada, o óvulo pode mover-se lentamente ou

ficar preso. O óvulo fertilizado pode nunca atingir o útero,

resultando em uma gravidez ectópica.

Uma gravidez ectópica pode estar localizada em diversos lugares,

como na trompa de Falópio, no ovário, colo do útero e abdômen.

FATORES DE RISCO

(Quadros clínicos que aumentam o risco de apresentar o

distúrbio) para uma gravidez ectópica incluem:

Uma doença das trompas de Falópio

Doença inflamatória pélvica anterior

Uma gravidez ectópica anterior

Um procedimento cirúrgico anterior, como um aborto ou

uma laqueadura tubária (um procedimento de

esterilização)

Uso atual de um DIU (dispositivo intrauterino)

infertilidade

Tabagismo

SINTOMAS

Os sintomas de gravidez ectópica variam e talvez não ocorramantes de ocorrer o rompimento da estrutura que contém a gravidezectópica.

A maioria das mulheres apresenta sangramento vaginal oumanchas de sangue, cólicas ou dores na parte inferior do abdômen,ou ambos. A menstruação pode ou não estar atrasada ou ausente.Algumas mulheres não suspeitam que estão grávidas.

Quando a estrutura se rompe, a mulher normalmente sente umador forte e constante na parte inferior do abdômen. Se a mulhertiver uma perda significativa de sangue, ela pode desmaiar,transpirar ou ter tontura. Esses sintomas podem indicar que elaperdeu muito sangue e que ela apresenta uma queda perigosa dapressão arterial (choque).

DIAGNÓSTICO

Exame de gravidez Beta-hCG

Ultrassonografia

Exames laboratoria

Laparoscopia (às vezes)

Se o exame de gravidez for positivo, e realizado uma

ultrassonografia transvaginal). Se a ultrassonografia detecta um

feto em um local diferente do seu lugar habitual no útero, o

diagnóstico é confirmado. Se a ultrassonografia não detectar um

feto em nenhum lugar, a gravidez ectópica ainda é possível ou a

gestação pode ser no útero, mas pode ser tão recente que não é

visualizada.

DIAGNÓSTICO

O médico também faz exames de sangue para medir um

hormônio produzido pela placenta no início da gravidez,

denominado gonadotrofina coriônica humana (hCG). Esse

exame pode ajudar o médico a determinar se a gestação é

muito precoce para o feto ser visível no útero ou se é uma

gravidez ectópica.

Se for necessário confirmar o diagnóstico, é possível que o

médico use um tubo com feixes de fibra ótica, denominado

laparoscópio, inserido através de uma pequena incisão logo

abaixo do umbigo. Esse procedimento os permite visualizar

uma gravidez ectópica diretamente.

GRAVIDEZ ECTÓPICA – CONDUTA E

TRATAMENTO

Conduta: Encaminhar a mulher para um hospital de referência

obstétrica, para realizar exame ultrassonográfico, definição do caso

e tratamento a ser aderido.

Tratamento Conservador: uso de METOTREXATO, para casos de

gravidez ectópica incipiente e íntegra, com diâmetro inferior a 5cm

e embrião sem vitalidade.

Tratamento Cirúrgico: para quadro hemorrágico secundário à

rotura de gravidez ectópica.

Na maioria das mulheres, o feto e a placenta precisam

ser removidos cirurgicamente, normalmente com

um laparoscópio, mas, às vezes, através de uma incisão

maior no abdômen (por meio de um procedimento

denominado laparotomia).

Durante a cirurgia, o médico remove o feto e a placenta eapenas a parte da trompa de Falópio que não pode serconsertada. Essa abordagem aumenta a chance de que oconserto da trompa de Falópio permitirá que a mulherengravide. Contudo, há ocasiões em que não é possívelconsertar a trompa.

Raramente, o útero está tão danificado que tornanecessária uma histerectomia.

No caso de uma gravidez ectópica de pequeno porte, emque não houve ruptura, uma ou mais doses domedicamento metotrexato, administrado por injeção,podem ser utilizadas em vez de cirurgia. O medicamentoprovoca a diminuição e o desaparecimento da gravidezectópica. Ocasionalmente, a cirurgia é necessária alémdo metotrexato.

Laparotomia Exploratória Laparoscopia

PATOLOGIAS DO LÍQUIDO AMNIÓTICO

OLIGOIDRÂMNIO

POLIDRÂMNIO

OLIGOIDRÂMNIO

Diminuição do volume do líquido amniótico;

Volume inferior a 250ml;

Ocorre entre a 21ª e 42ª semanas de gestação;

Incide em 3,9% a 5,5% das gestações;

Suspeita clínica: altura uterina inferior àquela esperada,

diminuição da movimentação fetal e fácil percepção das

pequenas partes fetais à palpação obstétrica.

Diagnóstico diferencial: restrição do crescimento uterino e

idade gestacional subestimada.

OLIGOIDRÂMNIO

Principais causas:

Patologias Placentárias: rotura prematura de membranas,

insuficiência placentária, deslocamento prematuro de

placenta.

Patologias Fetais: crescimento intrauterino retardado,

anomalias congênitas e cromossômicas.

Patologias Maternas: diabetes, hipertensão arterial,

hipovolemia, síndrome antifosfolipídio, e uso de drogas

inibidoras da enzima conversora da angiotensina e da

síntese de prostaglandinas.

Evolui com resultado perinatal desfavorável;

Quanto mais precoce a instalação do quadro, mais grave tende

a ser o prognóstico.

OLIGOIDRÂMNIO

Efeitos mecânicos provocados sobre o feto pela diminuição do

fluxo amniótico: pressão contínua sobre o feto (alterações

musculoesqueléticas), adesões entre o âmnio e as partes fetais

(deformidades/amputação), desenvolvimento de hipoplasia

pulmonar e compressão funicular.

Ultrassonografia: análise subjetiva ou semiquantitativa dos

vários bolsões de líquido amniótico. Oligoidramnia: ILA≤5,0cm.

Gestante deverá ser encaminhada para o pré-natal de alto risco.

POLIDRÂMNIO

Acúmulo de líquido amniótico em volume > 2000ml.

Causas: erro no mecanismo de circulação, de produção, por

dificuldade de absorção ou pela associação desses fatores.

Incide em 0,4% a 1,5% das gestações.

Está associado a patologias como: diabetes mellitus, infecções

congênitas (sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus,

herpes), doença hemolítica perinatal e gemelaridade.

POLIDRÂMNIO

Apesar das relações com anormalidades congênitas fetais e patologias placentárias, a polidramnia apresenta-se como idiopática em 34% a 63% dos casos.

Suspeitas clínicas: altura uterina superior àquela esperada, diminuição dos movimentos fetais e impossibilidade de palpar partes fetais e dificuldade de realizar a ausculta do concepto.

Em casos agudos: tônus uterino aumentado e dor intensa.

Exame clínico: edema de membros inferiores e da parede do abdome, presença de estrias abdominais.

POLIDRÂMNIO

Em casos graves: desconforto respiratório e dispneia (elevação e

compressão do diafragma), além de oligúria (compressão

ureteral).

Diagnóstico diferencial: gemelaridade e macrossomia fetal.

Ultrassonografia: ILA > 24,0cm. Entre 18,0cm e 24,0cm: alerta

para instalação da polidramnia.

Após confirmação diagnóstica deve-se encaminhar a gestante

para o pré-natal de alto risco para que seja investigado a causa

determinante.

O tratamento será direcionado para o fator responsável pela

alteração. Ou medidas que reduzam o volume de líquido

amniótico e melhorem as condições da gestante e reduza a

contratilidade uterina, diminuindo a incidência de parto

prematuro.

CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO

(CIUR)

Fonte: www.cetrus.com.br

CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO

(CIUR)

Qualquer processo capaz de limitar o potencial decrescimento do feto dentro do útero;

Incide em 3% a 7% das gestações;

Cujo o peso e abaixo do percentil 10 para uma determinadaidade gestacional.

Fonte: www.misodor.com

CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO

(CIUR)

Ciur ≠ PIG (pequeno para a idade gestacional);

Alguns recém-nascidos com Ciur não são PIG. E alguns

recém-nascidos considerados como PIG não sofreram Ciur;

OS FETOS COM CIUR SE DIVIDE EM DOIS

GRUPOS:

Fonte: www.pt.atlaseclamc.org

Assimétricos tem preservada a circunferência cefálica (CC),

mas pequena a circunferência abdominal (CA).

Simétrico tem ambas as dimensões reduzidas, a CC, CA e o

comprimento do fêmur (CM) estão todos reduzidos.

Fonte: www.cetrus.com.br

FATORES ETIOLÓGICOS - CIUR

o Causas maternas;

o Causas fetais;

o Causas Útero-Placentárias.

FATORES MATERNOS DE - CIUR ( 5 A 10 %)

✓ Peso materno pré-gravídico < 50kg;

✓ idade materna <19 anos;

✓ condição socioeconômica desfavorável;

✓ Fumo/ mães tabagistas;

✓ Alcool;

✓ Radiações Ionizantes;

✓ Drogas ilícitas.

CAUSAS MATERNASDOENÇAS MATERNAS

Hipertensão Arterial / síndrome hipertensiva

✓ principal causa de CIUR.

Diabetes

✓ diabetes de longa duração, comprometimento vascular

placentário e diminuição de transferência de aminoácido para o

feto.

Doenças Auto-imunes

✓ 30% de RN PIG em mães lupica

✓ O lúpus eritematoso sistêmico é a principal entidade deste

grupo.

doença renal crônica

CAUSAS MATERNAS

DOENÇAS MATERNAS

Pneumopatias

✓ CIUR quando a PO2 for baixa, sobretudo no 3º trimestre

quando a demanda metabólica fetal é maior.

Anemias

✓ Hemoglobinopatias, principalmente a anemia falciforme

por alteração da viscosidade sanguínea ou pela diminuição

da oxigenação fetal.

CAUSAS FETAIS DE CIUR

GENÉTICAS (10-20% DOS CASOS)

Cromossomopatias:

✓ Síndrome de Patau (trissomia 13);

✓ Sindrome de Edwards (trissomia 18);

✓ Síndrome de Down (trissomia 21);

✓ Síndrome de Turner (trissomia 45,x).

CAUSAS FETAIS DE CIUR

INFECÇÕES CONGÊNITAS (5% DOS CASOS)

Virais

✓ Rubéola;

✓ Citomegalovius;

✓ Herpes;

✓ HIV;

✓ Influenza;

✓ Varicela Zoster

✓ Hepatite;

✓ Poliomielite.

Protozoários

✓ Toxoplasmose;

✓ Malária;

✓ Doença de Chagas

Bacterianas

✓ Sífilis

CAUSAS ÚTERO-PLACENTÁRIAS:

Fatores Placentários

Incidência de 16% de CIUR na placenta prévia, tem

Redução da função placentária, em virtude da

implantação deficiente além da perda sanguínea .

CAUSAS ÚTERO-PLACENTÁRIAS:

Má adaptação da circulação materna;

Placenta Prévia;

Anomalias uterinas.

ANOMALIAS UTERINAS

CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO

(CIUR)

Deve-se suspeitar de Ciur sempre que houver diferença

entre a idade gestacional e a medida do fundo uterino;

Anamnese: identificar possíveis causas maternas, abordar

sobre doenças associadas, uso de drogas, infecções,

histórias obstétricas anteriores.

Diagnóstico fundamental: ultrassonografia.

Parâmetro diagóstico: utiliza-se o peso fetal estimado

abaixo do percentil 10 para a idade gestacional.

Ultrassonografia seriada para avaliação do crescimento

fetal.

CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO

(CIUR)

Parâmetros de análise:

Biometria Fetal;

Circunferência Abdominal (CA);

Diâmetro Cerebelar Transverso;

Peso Fetal;

Relações Biométricas Específicas;

CC/CA (Circunferência cefálica/circunferência abdominal) >

1 até 36 semanas;

CC/CA = 1 na 36ª semana;

CC/CA < 1 acima de 36 semanas;

CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO

(CIUR)

Fatores importantes para tomada de decisão no

diagnóstico: idade gestacional, vitaldiade e maturidade

fetal, patologia materna de base, tipo de Ciur, presença de

defeito congênito, presença de oligoidrâmnio.

Diante de casos suspeitos de Ciur, a gestante deve ser

encaminhada ao pré-natal de alto risco para avaliação e

conduta específicas.

CONDUTA

✓ Tratamento das doenças maternas;

✓ Eliminação possível de agentes etiológicos ( fumo,

álcool, drogas, etc);

✓ Redução da atividade física materna;

✓ Correção da dieta quando necessário e possível;

✓ Avaliação e vigilância do crescimento fetal

(altura uterina e US seriadas);

✓ Avaliação de maturidade fetal ( US e exame do

líquido amniótico).

✓ Paciente em repouso;

✓ Suplemento nutritivo;

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério da

Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.

Departamento de Atenção Básica. – Brasília :

Editora do Ministério da Saúde, 2012.

BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics &

Ginecolo gy, 8-th edition ed. Lange 1983.

Crescimento intra-uterino retardado Alessandra

Mendelski Pereira - artigo MEDSCAPE.