HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS Dr. Paulo Rojas Professor Assistente do Depto. de Tocoginecologia da UFSC Professor de Tocoginecologia da Universidade do Sul do Estado(UNISUL)
HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS
Dr. Paulo RojasProfessor Assistente do Depto. de Tocoginecologia da UFSC
Professor de Tocoginecologia da Universidade do Sul do Estado(UNISUL)
Sangramento na Gestação
• CAUSAS NÃO-OBSTÉTRICAS
• Anormalidades da coagulação
• Patologias cervicais: erosões, ectopias, pólipos, displasias, carcinomas
• Patologias vaginais: lacerações,vaginites,varizes
Descolamento Prematuro de
Placenta
Placenta prévia
Rotura uterina
Descolamento Prematuro de
Placenta
Placenta prévia
Rotura uterina
Placenta• A placenta nasce junto com o embrião, depois que o ovo
fecundado se implanta na parede uterina, normalmente no fundo uterino
• Mede de 22 a 22 centímetros de diâmetro e tem dois a três centímetros de espessura.
Placenta
Funções
Proteção
Alimentação
Hormonal
Descolamento Prematuro da Placenta
Definição
É o descolamento da placenta normoinserida antes do nascimento do feto, em gestações com mais de 20 semanas.
Epidemiologia
• Ocorre em cerca de 0,5 – 1,5% das gestações• Representa mais de 30% das hemorragias do
terceiro trimestre• Cerca de 50% ocorre antes do TP, 40%
durante o período de dilatação e 10% no período expulsivo
Descolamento Prematuro da Placenta
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA• INCIDÊNCIA: 1% das gestantes
• MORTALIDADE: 40-80% de mortalidade perinatal
• 2% de mortalidade materna
Descolamento Prematuro da Placenta
Etiologia
Maioria das vezes desconhecida, imprecisa e, provavelmente, multifatorial
• Hipertensão• Idade avançada• Multiparidade• Raça negra• Trauma• Gravidez gemelar• Polidrâmnio
• Tabagismo• Cocaína• Placenta
circunvalada• Miomatose uterina• RPM• Corioamnionite• Alcoolismo
Descolamento Prematuro da Placenta
Descolamento Prematuro da Placenta
Patologia
• Início do descolamento: Hemorragia decidual
• Hematoma retroplacentário
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
• PATOLOGIA:• Início do processo com hemorragia na
decídua basal• Formação do hematoma retroplacentar• Infiltração de sangue no líquido amniótico,
miométrio, peritônio uterino, trompas,ligamentos redondo, largo e ovários
• PATOLOGIA (cont.)
• Útero de coloração violácea:apoplexia uteroplacentária ou útero de Couvelaire
• Tromboplastina decidual>circulação materna>cascata de coagulação>CIVD e ativação do sistema fibrinolítico
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
• Morte fetal quando mais que 50% da área da placenta esta descolada
• 80% hemorragia externa
• 20% hemorragia oculta
• Ocasionalmente hemoâmnio
Descolamento Prematuro da Placenta
• CLASSIFICAÇÃO DO D.P.P:
• Grau 0 (leve): não há sinais de comprometimento; o diagnóstico é casual
• Grau 1(leve): sangramento vaginal, hipersensibilidade do útero, mãe e RN normais
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
CLASSIFICAÇÃO DE DPP
• Grau 2 (moderado):sangramento vaginal presente ou não, hipertonia uterina, sofrimento fetal presente, não há sinais de choque materno.
• Grau 3(grave): os mesmos sintomas anteriores, dor abdominal intensa, sinais de choque e óbito fetal.
• 3A: sem coagulopatia
• 3B: com coagulopatia
DIAGNÓSTICO DE D.P.P.
• Sintomatologia variável
• Dor abdominal leve ou intensa
• Hipertonia uterina( útero em pedra)
• Sangramento vaginal (80%)
• Associação com HAS ou fumo
• Sinais de choque, taquicardia, taquipnéia
• Cardiotocografia, USG, Dopplerfluxometria
QUADRO CLÍNICO:• Palidez cutânea e mucosa• Hipotensão• Queda do débito URINÁRIO
• Nível pressórico falsamente normal• Dor abdominal de intensidade variável• Irritabilidade, sensibilidade e/ou hipertonia• Hemorragia externa ou oculta• Hemoâmnio• Bradicardia, taquicardia, DIPs Tipo II
QUADRO CLÍNICO
• Nas formas graves o quadro clínico é clássico, com dor abdominal, hipertonia e sangramento, podendo levar ao choque, coagulopatia e alta mortalidade fetal.
CONDUTA NO PRÉ-PARTO
• O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA PRECOCE SÃO AS ÚNICAS FORMAS DE MINIMIZAR O IMPACTO QUE O DPP CAUSA NOS ÍNDICES DE MORBIDADE E MORTALIDADE MATERNA E PERINATAL.
CONDUTA NO PRÉ-PARTO
• INTERNAÇÃO HOSPITALAR RÁPIDA
•
• ACESSO VENOSO
• REPOSIÇÃO VOLÊMICA
• SONDAGEM VESICAL
• EXAMES LABORATORIAIS
ACESSO VENOSO
• Veia calibrosa para infusão de volume
• PVC
• Intracath
• Flebotomia
REPOSIÇÃO DE VOLUME
• A REPOSIÇÃO DE VOLUME ABAIXO DO INDICADO É , GERALMENTE, A FALHA MAIS COMUM NA MANIPULAÇÃO INICIAL DESSES CASOS.
• CRISTALÓIDES: 2000 ml
• EDEMA AGUDO DE PULMÃO
EXAMES LABORATORIAIS
• TIPAGEM SANGÜÍNEA
• HEMOGRAMA
• GASOMETRIA ARTERIAL
• ELETRÓLITOS SÉRICOS
• URÉIA, CREATININA
• FIBRINOGÊNIO
• PDF, TTPA, TP, PLAQUETAS
CONDUTA NO PARTO : FETO VIVO
• TRABALHO DE PARTO ADIANTADO ( PERÍODO EXPULSIVO):
amniotomia e parto via baixa
• FORA DO PERÍODO EXPULSIVO:
cesariana imediata
CONDUTA NO PARTO VIA BAIXA
• EVITAR O FÓRCIPE
• EVITAR A EPISIOTOMIA
• REVISAR O CANAL DE PARTO
• SUTURAR LACERAÇÕES (COLO-MUCOSAS)
• EPISIORRAFIA:SUTURA CUIDADOSA DOS PLANOS, NÃO DEIXAR ESPAÇOS MORTOS
• DRENO DE PENROSE FINO
CONDUTA NA CESARIANA
• Disponibilidade de hemoconcentrados• Incisão mediana da cavidade abdominal• Cuidados rigorosos com a hemostasia• Útero de Couvelaire: massagem uterina,
ocitocina, metilergonavina, misoprostol, histerectomia
• Drenagem da cavidade?• Curativo compressivo
CONDUTA EM FETOS PREMATUROS ASSINTOMÁTICOS
• Achados ecográficos casuais
• Corticóides
• Tocolíticos
• Avaliação rigorosa da vitalidade fetal
• Controle ultassonográfico periódico
CONDUTA NO PARTO COM FETO MORTO
• Parto vaginal: evolução rápida : (4 a 6h)
• Amniotomia• Grandes áreas de descolamento
(choque, coagulopatia, lesões renais)• Ocitocina• Equilíbrio da volemia• Reposição dos fatores de coagulação
CONDUTA NO PUERPÉRIO (DPP e/ou CID)
• Manter ocitocina em altas doses por 24h (SG 5% + 20 U de Ocitocina, 20-40 gts, 8/8h)
• Atonia uterina sem resposta à ocitocina: metilergonovina e/ou misoprostol (intravaginal ou intra-retal)
CONDUTA NO PUERPÉRIO (DPP e/ou CID)
• Reavaliar laboratorialmente em 6 h (hematócrito, plaquetas, fatores de coagulação)
• Manter as medidas gerais da admissão
• Avaliação rigorosa da enfermagem
• 8 a 30% dos casos graves exibem alteração a coagulação – CIVD
• Passagem para à circulação materna de tromboplastina deciduoplacentária estimulando a cascata de coagulação, com conseqüente consumo de fibrinogênio
Descolamento Prematuro da Placenta
DIAGNÓSTICO DE CIVD
• CLÍNICO:
• Sangramento de locais de incisões, punções
• Sangramento de mucosas (epistaxe, gengivorragia)
• Hemólise (anemia, hematúria, icterícia)
• Hipotensão
• Oligúria
DIAGNÓSTICO DE CIVD
• LABORATORIAL:• Hemograma com contagem de plaquetas:
abaixo de 100.000 mm³ (N:150-300.000)• Fibrinogênio: abaixo de 150 mg/dl• Produtos da degradação da Fibrina (PDF):
acima de 20 mg/ml• Tempo de Protrombina (TP):
aumentado (N: 12-15 s)• Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (KTTP
ou TTPA): aumentada (N: 20-40s)
DIAGNÓSTICO DE CIVD
• TESTE DE WEINER:
• Teste rápido, simples, dispensa laboratório
• 5-10 ml de sangue/ tubo de ensaio/ 37º c
• Inverter a cada 30 seg/ 5 min
• Não formar coágulo: hipofibroginemia
CONDUTA NA CIVD:
• Reposição inicial com cristalóides:
• Isotônicos: soro fisiológico, ringer simples, ringer lactato)
• Hipertônicos: solução salina
• Esvaziamento Uterino
• Terapia com hemocomponentes: concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, concentrado de plaquetas, crioprecipitado)
PLASMA FRESCO CONGELADO
• Correção dos fatores de coagulação : V,
VIII, fibrinogênio
• Dose de ataque: 10 ml/kg/peso
• Dose de manutenção: 10-30 ml/kg/dia 6/6h
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
• Manter o Hct entre 25% e 30%
• 1 Unidade de Concentrdo de Hemácias: elevam a Hb em 1.5 g e o Hct em 3%
• Tipagem sangüínea desconhecida: reposição com sangue O-
CONDUTA COM
HEMOCONCENTRADOS:• PLAQUETAS:
• < 20.000 mm³
• Dose: 1U/10 kg/ peso
• 1- 2 vezes/dia
CRIOPRECIPITADOS
• Fibrinogênio< 50mg%
• Dose: 1U /10kg/dia
Placenta Prévia
Placenta prévia é toda placenta inserida no segmento inferior do útero após 28 semanas de gestação
Definição
Placenta Prévia
• Entre as primigestas é de 1:1500
• Entre as multíparas de 1:20
• Incidência é ascendente até a 4a década de vida
Incidência
ETIOLOGIA
• Cicatrizes endometriais prévias: cesáreas, abortos, curetagens, biópsias
• Endometrites anteriores
• Placentas grandes:gestação gemelar, isoimunização RH
• Idade avançada
• Multiparidade
Placenta Prévia
• Placenta prévia centro total
• Placenta prévia centro parcial
• Placenta prévia marginal
• Placenta prévia lateral
Classificação
Placenta Prévia
DIAGNÓSTICO:
• CLÍNICO
• ULTRASSONOGRÁFICO
• Clínico
• Ultra-sonográfico - a partir da 28a semama gestação
Diagnóstico
Placenta Prévia
Proibido o toque vaginal ou amnioscopia(fazer primeiro o exame especular)
• Maior causa de hemorragia do 3o trimestre
• Indolor• sem causa aparente• Insidioso• coloração rutilante• sem fatores desencadeantes identificáveis• pequena intensidade• cessa espontaneamente• ↑ com os sucessivos episódios
Quadro Clínico
Placenta Prévia
Sinal de Barnes
Fenda da rotura das membranas com distância inferior a 10 cm do disco placentário
Placenta Prévia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
• DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
• ROTURA UTERINA• INSERÇÃO VELAMENTOSA DE
CORDÃO• ROTURA DE SEIO MARGINAL• GINECOPATIAS DA VAGINA E DA
CÉRVIX
CONDUTA:
• O MANEJO DA PACIENTE COM PLACENTA PRÉVIA DEPENDE DE:
• quantidade de sangramento• idade gestacional• tipo de placentação• apresentação fetal• trabalho de parto
• Internação da paciente
• Controlar sinais vitais maternos
• Controlar o sangramento materno
• Controlar a vitalidade fetal
• Pesquisar a maturidade fetal – Interromper gestação
Conduta
Placenta Prévia
Paciente com 36 sem ou menos:
• TERAPIA EXPECTANTE:• Internação hospitalar/manejo expectante domiciliar• Reposição líquida ou sangüínea• Repouso no leito/ abstinência sexual• Monitorização eletrônica fetal (CTG)• Ultrassonografias periódicas• Evitar toques vaginais e amnioscopias• Corticoterapia• Inibição do T. Parto: controverso
Paciente com mais de 36 semanas de gestação:
• INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO:
• Cesariana (80% dos casos)
• Parto via baixa: sangramento leve, placentações laterais e/ou marginais
• Amniotomia
CONDUTA NO PARTO NORMAL:
• Amniotomia precoce
• Monitorização fetal intraparto contínua
• Ocitocina pode ser utilizada normalmente
CONDUTA NA CESARIANA• Anestesia geral
• Disponibilidade de sangue/hemoderivados
• Incisão segmentar transversa/ corporal
• Hemostasia
• Pré-termo: tesoura curva (não usar dígito-divulsão)
• Extração fetal:curagem uterina manual convencional> revisão da área de implantação> grau de acretismo placentário
ACRETISMO PLACENTÁRIO
• Na mesma placenta podem haver vários graus de penetração no miométrio
• Incretismo ou percretismo: a extração manual pode apenas fragmentar a placenta, aumentando a área de sangramento.
• Incretismo ou Percretismo: não “ arrancar” a placenta, devido ao risco de rotura uterina.
ACRETISMO PLACENTÁRIO
• Dequitação Fisiológica: 5-10 min• Dequitação retardada: até 30 mim• Retenção placentária: após 30 min• Incidência variável:1:540 - 1:70:000 partos• Multíparas• Idosas• Curetagens de repetição, endometrites pregressas,
cesarianas
ACRETISMO PLACENTÁRIO
• EXTENSÃO• Focal: 1 cotilédone
acometido
• Parcial: + de 1 cotilédone acometido
• Total: totalidade da placenta aderida
• PROFUNDIDADE• Acreta: só há aderência
patológica da placenta
• Increta:as vilosidades invadem o miométrio
• Percreta:as vilosidades invadem a serosa ou órgãos vizinhos (bexiga, reto, ...)
INCRETISMO OU PERCRETISMO
• Tratamento padrão: Histerectomia• Invasão parcial/pequena: Ressecção da área
acometida com sutura posterior• Curagem e curetagem• Captonagem: sutura com pontos cruzados• Ligadura das art. ilíacas internas/embolização
com gelfoam• Primíparas jovens: ligadura do cordão umbilicaldeixando a placenta “in loco”
DD de DPP e Placenta préviaDPP Placenta prévia
Começo tempestuoso, instalação súbita
Instalação insidiosa, gravidade progressiva
Dor acentuada no local de inserção placentária
Sangramento indolor
Hemorragia 80% externa e 20 % oculta; sangue escuro
Hemorragia externa
Sangramento acentuado Sangramento leve
Hemorragia geralmente única Hemorragia de repetição
Hemorragia comumente associada a hipertensão ou traumatismo
Hemorragia de causa inaparente
DD de DPP e Placenta Prévia
DPP Placenta prévia
Sangramento diminui durante as metrossístoles e mantém-se após a amniotomia
Sangramento aumenta durante as metrossístoles e cessa após a amniotomia
Tônus uterino aumentado Tônus uterino normal
Situação freqüentemente insinuada pelo quadro de hiperatividade uterina
Distócias de apresentação e apresentação não insinuada
BCF irregular ou ausente BCF normal
Exame especular identifica membranas tensas e/ou coágulos
Exame especular identifica tecido placentário
• É a separação completa de todas as camadas uterinas com a saída de parte ou de todo feto da cavidade uterina.
Rotura uterina
• Incidência é de 1:100 a 1:1000
• Mortalidade materna de 6,5%
• Mortalidade neonatal de 60%
Rotura uterinaEpidemiologia
• Durante a gestação
• Durante o parto
• Espontânea
• Traumática
Classificação
Rotura uterina
• Extremamente raro
• Causas• Queda sobre o ventre• Acidentes de tráfego• Ferimentos por arma branca ou de fogo• Versão externa
Durante a gestação
Rotura uterina
• Mais freqüente• Causas
– Eventos determinantes• Hipercinesias• Traumatismos
– Eventos predisponentes• Miomas• Adenomas• Cicatrizes uterinas
Durante o parto
Rotura uterina
• Causas– Ações externas
• acidentes• Versão externa
– Ações internas• Versão interna• Grande extração• Embriotomias• Dequitação artificial
Roturas traumáticas
Rotura uterina
As cicatrizes uterinas são o maior fator de
risco para a rotura uterina
Rotura uterina
ROTURA UTERINA
• RISCO: 0.5%
• Cicatrizes prévias:
• Incisão Segmentar arciforme: 0.5%
• Incisão clássica ( longitudinal-corporal): 5%
• Metade das rupturas uterinas não apresentam cicatriz prévia (Ricci,1994)
ROTURA UTERINA: FATORES PREDISPONENTES
• Uso imprudente de Misoprostol/ Ocitocina• Multiparidade• Hiperdistensão Uterina• Desproporção feto-pélvica• Manobras intra-uterinas intraparto• Uso inadequado do fórcipe• Trabalho de parto após 2 ou mais cesarianas
• Fúndica
• Corporal
• Segmentar
• Segmento-corporal
Localização
Rotura uterina
• Evento súbito
• Distensão do segmento inferior, com a visualização de um relevo próximo ao pube (Sinal de Bandl)
• Retesamento dos ligamentos redondo (Sinal de Frommel)
• Sinal de Frommel + Sinal de Bandl = a iminência de rotura uterina
• Após a ruptura o útero fica inerte
• Choque materno e fetal
• Subida da apresentação fetal
• Palpação das partes fetais no abdome materno, fora do útero
• Enfisema no subcutâneo do abdome materno (sinal de Clark)
• Sangramento genital escuro
Quadro Clínico
Rotura uterina
• Laparotomia de urgência• 60% óbito fetal• Histerorrafia, com preservação do útero,
quando possível• Histerectomia subtotal (risco de lesão
ureteral)• Reparo de órgãos acometidos• Hematoma de lig. Largo: drenagem• Hematoma de retroperitônio: não
manipular
Conduta
Rotura uterina
ROTURA UTERINA: conduta nos partos vaginais sem manifestações clínicas
• DEPENDE DAS CONDIÇÕES HEMODINÂMICAS:
• Presença de grandes roturas ao toque: laparotomia
• Ausência de grandes roturas: conduta expectante, observação rigorosa e ocitócitos
• Qualidade da cicatriz uterina durante a cesariana
• Evitar rafias isquemiantes• Evitar interposição de serosa ou mucosa
entre as bordas de miométrio
Prevenção
Rotura uterina
Rotura uterina
Obrigado!