II
LAPORAN PENDAHULUANKERUSAKAN INTEGRITAS KULITI. KONSEP
A. Anatomi dan Fisiologi Kulit
Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan
membatasinya dari lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa
1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% BB. Kulit merupakan organ yang
esensial dan vital serta merupakan cermin kesehatan dan kehidupan.
Kulit juga sangat kompleks, elastis dan sensitive, bervariasi pada
keadaan iklim, umur, seks, ras dan juga bergantung pada lokasi
tubuh ( Atmadja; 3: 1987 ).
Menurut Evelin Pearce (1999, hal 239-241), Kulit dibagi menjadi
dua lapisan yaitu Epidermis dan Dermis.
1. Epidermis tersusun atas epitelium berlapis dan terdiri atas
sejumlah lapisan sel yang tersusun atas dua lapisan tampak :
selapis lapisan tanduk dan selapis zona germinalis. Lapisan tanduk
terletak paling luar dan tersusun atas tiga lapisan sel yang
membentuk epidermis yaitu :
a. Stratum Korneum : Selnya tipis, datar, seperti sisik dan
terus menerus dilepaskan
b. Stratum Lusidum : Selnya mempunyai batas tegas tetapi tidak
ada intinya.
c. Statum granulosum: Selapis sel yang jelas tampak berisi inti
dan juga granulosum.
Zona Germinalis : Terletak dibawah lapisan tanduk dan terdiri
atas dua lapis sel epitel yang berbentuk tegas yaitu
a. Sel berduri: Sel dengan fibril halus yang menyambung sel satu
dengan yang lainnya.
b. Sel basal: Sel ini terus memproduksi sel epidermis baru.
2. Dermis adalah lapisan kulit yang tersusun atas jaringan
fibrus dan jaringan ikat yang elastik. Lapisan kulit yang lebih
tebal berisi ikatan kolagen dan serat elastis menyokong epidermis.
Ujung akhir saraf sensoris, yaitu puting peraba, terletak di dalam
dermis.
Pelengkap Kulit : rambut, kuku, dan kelenjar sebaseus.
Kulit mempunyai fungsi ( Wikipedia, 2010 ) yaitu :
1. Perlindungan
Lapisan epidermis atau lapisan terkematu merupakan lapisan
perlindungan daripada kemasukan bakteria, ini merupakan
perlindungan tahap pertama. Lapisan berkematu yang senantiasa
gugur, menyebabkan bakteria sukar membiak dan bertapak tetap pada
kulit.
2. Mencegah Dehidrasi
Lapisan berkematu mencegah kehilangan air kepersekitaran.
Lapisan ini amat berkesan untuk mencegah kehilangan air.
3. Rangsangan luarLapisan kulit atau lapisan dermis yang
mempunyai banyak reseptor, membolehkan kulit peka terhadap
perubahan persekitaran. Reseptor-reseptor ini boleh mengesan
pelbagai rangsang seperti tekanan, suhu, sentuhan dan
sebagainya.
4. Menyimpan lemakLapisan paling bawah kulit merupakan lapisan
lemak subkulitan. Lapisan ini merupakan lapisan yang kaya dengan
lemak. Lapisan lemak ini juga merupakan penebat haba.
5. Sintesis vitamin DApabila lapisan kulit ini terdedah kepada
sinaran ultraungu, sinaran ultraungu ini akan diserap oleh kulit
dan bertindak ke atas prekursor, seterusnya menukarkannya kepada
vitamin D.
6. Menghasilkan bau dan penyamaranBau berguna untuk tujuan
pertahanan terutama bagi haiwan yang diburu oleh pemangsa. Bau juga
bertujuan untuk membeza antara haiwan-haiwan lain. Pigmen dalam
kulit sesetengah haiwan, mampu meniru atau mengikut perubahan warna
persekitaran.
7. Pengaturan suhuIni adalah proses homeostasis.
B. Jenis dan Tipe Luka
1. Definisi
Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh.
Keadaan ini dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul,
perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan
hewan (R. Sjamsuhidajat dan Wim De Jong, 2004).
Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
a. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ.
b. Respon stress simpatis.
c. Pendarahan dan pembekuan darah.
d. Kontaminasi bakteri.
e. Kematian sel.
2. Jenis- jenis Luka
A. Menurut Aziz Alimul (2008 ) berdasarkan sifat kejadian, Luka
dibagi menjadi dua, yaitu :
a. Intendonal Traumas ( luka disengaja)
Luka terjadi karena proses terapi seperti operasi atau
radiasi.
b.Luka terjadi karena kesalahan seperti fraktur karena
kecelakaan lalu lintas( luka tidak disengaja)
Luka tidak disengaja dapat berupa :
1. Luka tertutup : Jika kulit tidak robek atau disebut juga
dengan luka memar yang terjadi.
2.Luka terbuka :Jika kulit atau jaringan dibawahnya robek dan
kelihatan seperti luka abrasio (Luka akibat gesekan), Luka Puncture
(Luka akibat tusukan), hautration ( Luka akibat alat perawatan
luka).
B. Menurut tingkat kontaminasi terhadap luka.
Menurut Delaune dan Ladner (2002) menurut kontaminasi terhadap
luka, luka dibagi menjadi :
1. Luka bersih ( clean wounds), yaitu luka takterinfeksi yang
mana tidak terjadi proses peradangan dan infeksi pada system
pernapasan, pencernaan, genital dan urinary tidak terjadi.
2.Luka bersih terkontaminasi ( clean contamined wounds)
merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan,
genital atau perkemihan dalam kondisi terkontol, kontaminasi tidak
selalu terjad.
3.Luka terkontaminasi ( contamined wounds), termasuk luka
terbuka. fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan
besar dengan teknik aseptic atau kontaminasi dari saluran
cerna.
4.Luka kotor atau infeksi (dirty or infected wounds) yaitu
terdapatnya mikor organisme pada luka.
C. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka.
Menurut R.Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (2004) berdasarkan
kedalaman dan luasnya, luka dibagi menjadi :1. Stadium I
: Luka superficial, yaitu luka yang terjadi pada lapisan
epidermis kulit.
2. Stadium II: Luka partial thickness, yaitu hilangnya lapisan
kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis.
3. Stadium III : Luka full thickness, yaitu hilangnya kulit
keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang
dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang
mendasarinya.
4. Stadium IV:Luka full thickness yang telah mencapai lapisan
otot, tendon dam tulang dengan adanya destruksi/ kerusakan yang
luas.
D. Menurut DeLauner dan Ladner (2002), berdasarkan waktu
penyembuhan luka, luka dibagi menjadi:
1. Luka akut
:
Luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan
yang telah disepakati.
2.Luka Kronis:Luka yamg mengalami kegagalan dalam proses
penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dam endogen.
E. Menurut Aziz Alimul (2008) berdasarkan penyebabnya, luka
dibagai menjadi dua yaitu :
1. Luka Mekanik yaitu terdiri atas :
a. Vulnus scissum atau luka sayat akibat benda tajam. Pinggir
luka kelihatan rapi.
b. Vulnus contusum, luka memar dikarenakan cedera pada jaringan
bawah kulit akibat benturan benda tumpul.
c. Vulnus kaceratum, luka robek akibat terkena mesin atau benda
lainnya yang menyebabkan robeknya jaringan rusak yang dalam.
d. Vulnus punctum, luka tusuk yang kecil di bagian luar ( bagian
mulut luka), akan tetapi besar di bagian dalamnya.
e. Vulnus seloferadum, luka tembak akibat tembakan peluru.
Bagian tepi luka tampak kehitam-hitaman.
f. Vulnus morcum, luka gigitan yang tidak jelas bentuknya pada
bagian luka.
g. Vulnus abrasion, luka terkikis yang terjadi pada bagian luka
dan tidak sampai ke pembuluh darah.
2. Luka nonmekanik terdiri atas luka akibat zat kimia, termik,
radiasi, atau sengatan listrik.
3. Proses Penyembuhan Luka
Tubuh secara normal akan berespon terhadap cedera dengan jalan
proses peradangan dengan ditandai bengkak, kemerahan, nyeri, panas
dan kerusakan fungsional.
Proses penyembuhan mencakup beberapa fase , Menurut
(R.Sjamsuhidajat dan Wim de Jong, 2004 hlm: 66-67 ) fase-fase
tersebut adalah :a. Fase inflamasi
Fase inflamasi berlangsung sejak terjadinya luka sampai
kira-kira hari kelima. Pembuluh darah yang terputus pada luka akan
menyebabkan pendarahan dan tubuh akan berusaha menghentikannya
dengan vasokon-striksi, pengerutan pembuluh ujung yang putus
(retraksi), dan reaksi hemotasis. Hemotasis terjadi karena
trombosit yang keluar dari pembuluh darah saling melengket dan
bersama jala fibrin yang terbentuk, membekukan darah yang keluar
dari pembuluh darah
Sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin histamin
yang meningkat permeabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi,
penyebukan sel radang, disertai vasodilatasi setempat yang
menyebabkan udem dan pembekakan. Tanda dan gejala klinis reaksi
radang menjadi jelas yang berupa warna kemerahan karena kapiler
melebar (rubor), rasa hangat (kalor), nyeri (dolor), dan
pembengkakan (tumor).
Aktivitas selular yang terjadi adalah pergerakan leukosit
menembus dinding pembuluh darah (diapetesiso) menuju penyembuhan
luka karena daya kemotaksis. Leukosit mengeluarkan enzim hidrolitik
yang membantu mencerna bakteri dan kotoran luka. Limfosot dan
monosit yang kemudian muncul ikut menghancurkan dan memakan kotoran
luka dan bakteri (fagositosis)
b. Fase proliferasi
Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia karen ayang
menonjol adalah proses prolifirasi fibroblast. Fase ini berlangsung
dari akhir fase inflamsi kira-kira akhir minggu ketiga. Fibroblast
berasal dari sel mesenkim yang belum diferensiasi, menghasilkan
ukopolisakarida, asam aminoglisin, dan prolin yang merupakan bahan
dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka.
Pada fase ini, serat-serat dibentuk dan dihancurkan kembali
untuk penyesuain diri dengan tegangan pada luka yang cenderung
mebgerut. Sifat ini, bersama dengan sifat kontraktil miofibroblast,
menyebabkan tarikan pada tepi luka mencapai 25% jaringan normal.
Nantinya, dalam proses penyudahan, kekuatan serat kolagen bertambah
karena ikatan intramolekul.
Pada fase fiblroflasi ini, luka dipenuhi sel radang, fibroblast,
dan kolagen., membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan
permukaan yang berbenjol halus yang disebut jaringan granulasi.
Epitel tepi yang terdiri dari atas sel basal terlepas dari dasar
dan perpindah mengisi parmukaan luaka. Tempatnya kemudian diisi
oleh sel baru yang yang terbentuk dari sel proses mitosis. Proses
migrasi hanya terjadi kearah yang lebih rendah atau datar. Proses
ini baru berhenti setelah epitel saling menyentuhdan menutup semua
permukaan luka. Dengan tertutupnya permukaan luka, proses fibro
flasia dengan pembentukan jaringan granulasi juga akan berhenti dan
mulailah proses pamatangan dalam fase penyudahan.
c. Fase penyudahan
Fase Penyudahan ini terjadi proses pematangan yang terdiri atas
penyerapan kembali jaringan berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya
gravitasi, dan akhirnya perumpamaan kembali jaringan yang baru
dibentuk. Fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan dan dinyatakan
berakhir kalau semua tanda radang sudah lenyap. Tubuh berusaha
menormalkan kembali semua yang abnormal karena proses penyembuhan.
Udem dan sel radang diserap dan sisanya mengerut sesuai dengan
regangan yang ada. Selama ini dihasilkan jaringan parut yang pucat
tipis dan lemas, serta mudah digerakkan dari dasar. Terlihat
pengerutan maksimal pada luka. Pada akhir fase ini permukaan luka
kulit mampu menahan regangan kira-kira 80 % kemampuan kulit normal.
Hal ini tercapai kira-kira 3-6 bulan setelah penyembuhan. Permukaan
luka tulang (patah tulang) memerlukan waktu satu tahun atau lebih
untuk membentuk jaringa yang normal secara histologi secara
bentuk.
4. Faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka.
Menurut Aziz Alimul (2008) Proses penyembuhan luka dipengaruhi
oleh faktor, yaitu :
a. Vaskularisasi, mempengaruhi luka karena luka membutuhkan
peredaran darah yang baik untuk pertumbuhan atau perbaikan sel.
b.Anemia, memperlambat proses penyembuhan luka mengingat
perbaikan sel membutuhkan kadar protein yang cukup. Oleh sebab itu,
orang yang mengalami kekurangan kadar haemoglobin dalam darah akan
mengalami proses penyembuhan lebih lama.
c.
Usia, kecepatan perbaikan sel berlangsung sejalan dengan
pertumbuhan atau kematangan usia seseorang. Namun selanjutnya,
proses penuaan dapat menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dapat
memperlambat proses penyembuhan luka.
d.Penyakit lain, memengaruhi proses penyembuhan luka. Adanya
penyakit seperti diabetes melitus dapat memperlambat proses
penyembuhan luka.
e.
Nutrisi, merupakan unsur utama dalam membantu perbaiakn sel,
terutama karena terdapat kandungan zat gizi di dalamnya. Sebagai
contoh, vitamin A diperlukan untuk membantu proses epitelisasi atau
penutupan luka dan sintesis kolagen ; vitamin B kompleks sebagai
kofaktor pada sistem enzim yang mengatur metabolisme protein,
karbonhidrat dan lemak ; vitamin C dapat berfungsi sebagai
fibroglas, mencegah timbulnya infeksi dan membentuk kapiler-kapiler
darah, Vitamin K membantu sintesis protombin dan berfungsi sebagai
zat pembekuan darah.
f. Kegemukan, obat-obatan, merokok, dan stres, memengaruhi
proses penyembuhan luka. Orang yang terlalu gemuk, banyak
mengonsumsi obat-obatan, merokok, atau stress, akan mengalami
proses penyembuhan luka yang lebih lama.
5. Masalah yang Terjadi Pada Luka
Menurut Aziz Alimul (2008) beberapa masalah yang dapat terjadi
dalam proses penyembuhan luka adalah :
a.
Pendarahan, ditandai dengan adanya pendarahan disertai perubahan
tanda vital seperti kenaikan denyut nadi, kenaikan pernapasan,
penurunan tekanan darah, melemahnya kondisi tubuh, kehausan, serta
keadaan kulit yang dingin dan lembab.
b.Infeksi, terjadi bila terdapat tanda-tanda seperti kulit
kemerahan, demem atau panas, rasa nyeri dan timbul bengkak,
jaringan di sekitar luka meneras, serta adanya kenaikan
leukosit.
c.Dehiscene, merupakan pecahnya luka sebagian atau seluruhnya
yang dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor, sepertikegemukan,
kekurangan nutrisi, terjadi trauma, dan lain-lain. Sering ditandai
dengan kenaikan suhu tubuh ( demam ), takikardia,dan rasa nyeri
pada daerah luka.
d.Eviceration, yaitu menonjolnya organ tubuh bagian dalam ke
arah luar melalui luka. Hal ini dapat terjadi luka tidak segera
menyatu dengan baik atau akibat proses penyembuhan yang lambat.
II. RENCANA KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Dalam memberi asuhan keperawatan kepada pasien yang mengalami
luka, perawat harus siap dihadapkan dengan kondisi luka dengan
berbagai keadaan dan variasinya. Luka dapat terjadi sejak pasien
belum masuk kerumah sakit atau justru pasien sudah berada di rumah
sakit. Apapun kondisi, penyebab dan variasi luka yang ada, perawat
harus melakukan pendekatan dalam melakukan pengkajian sampai
evaluasi penyembuhan luka sistematik. Perawat harus juga mampu
menunjukkan kepekaan terhadap respon nyeri dan tingkat toleransi
pasien selama pengkajian. Standart Precautions harus ditaati selama
melakukan pengkajian luka. Berikut ini adalah kriteria dasar
pengkajian luka menurut DeLaune dan Ladner (2002).
1. Data Subjektif
A. Biodata
1. Identitas pasien
Nama
:
Umur
:
Suku bangsa:
Agama
:
BB dan TB:
Pendidikan:
Pekerjaan:
Alamat
:
No. Register:
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
:
Umur
:
Agama
:
Suku Bangsa:
Alamat
:B. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan perlu dikaji untuk mengetahui kemungkinan
adanya penyakit tertentu yang dapat mempengaruhi proses penyembuhan
luka, misalnya penyakit kardiovaskuler, diabetes, gagal ginjal,
immunosuppresi, gastrointestinal, trauma infeksi,dsb.
Selain itu pengkajian mengenai kronologi terjadinya luka
misalnya sejak kapan, bagaimana kejadiannya, ukuran awal
kejadiannya dan berbagai gejala yang dirasakan. Pengkajian riwayat
luka juga mencakup faktor-faktor yang dapat memperberat atau
mempercepat proses luka serta mendokumentasikannya secara
lengkap.
a. Kronis
:-Lama luka
-Bagaimana pengobatannya
-Penyakit yang menyertai
b. Akut
:-Lama luka
-Adanya benda asing yang masuk
2. Data Objektif
A. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik tidak hanya dilakukan terhadap lukanya saja
tetapi juga terhadap kondisi fisik secara umum. ( Stotts dan
Cavanaugh, 1991 ), berarti kaji juga tanta-tanda vital pasien
karena menurut (Aziz Alimul, 2008) adanya pendarahan disertai
perubahan tanda vital seperti kenaikan denyut nadi, kenaikan
pernapasan, penurunan tekanan darah.
Mengidentifikasikan keadaan fisik luka dalam tiga kategori
utama, yaitu :
a. Vasculer ulcers, yaitu dengan mengevaluasi kulit, kuku,
rambut, warna, capillary refill, temperatur, nadi, edema extremitas
dan hemosiderin.
b. Arterial ulcers, ditandai dengan adanya kelemahan atau
hilangnya denyut nadi, kulit, dan hilangnya rambut pada
ekstremitas.
c. Neuropathic ulcers dengan menggunakan Wagner scale seperti
pada pengkajian luka tekan ( pressure ulcer ).
Mengenai pengkajian luka meliputi cara mengkaji,
mendokumentasikan lokasi dan gambaran luka serta area disekitar
luka.
a. Lokasi
Pengkajian diawali dengan mengamati lokasi misalkan terdapat
sepuluh jahitan diarea keadran kanan bawah.
b. Ukuran
Ukuran luka mengacu pada panjang sejajar dari kepala ke kaki dan
lebar sejajar dengan potongan horizontal badan.
c. Gambaran umum luka
Pengkajian dan dokumentasi gambaran luka meliputi warna, bau,
cairan yang keluar, dari luka serta gambaran area sekitarnya.
Lakukan inspeksi dan palpasi khususnya daerah sekitar luka.
1. Inspeksi : -Penampilan luka, kaji tanda penyembuhan luka
-Adanya perdarahan
-Pinggiran luka terikat/melekat bersama
-Adanya gejala inflamasi ( rubor, kolor, dolor, tumor,
functiolesa)
-Kedalaman luka
-Luas luka
-Tempat luka
-Produksi cairan
-Bau dan warna cairan
2. Palpasi:-Kedalaman luka
-Nyeri
-Pembengkakan
d. Nyeri
Pengkajian dan dokumentasi nyeri daerah luka meliputi intensitas
nyeri dan perubahan intensitas nyeri dikaitkan dengan perubahan
yang ada pada luka. Luka incisi post operasi biasanya masih
dirasakan sampai hari ke tiga.
e. Data Laboratorium
Pemeriksaan kultur drainase luka dikerjakan untuk menentukan
apakah luka mengalami infeksi atau tidak serta untuk mengetahui
organisme penyebab infeksinya. Infeksi dapat diketahui dari adanya
peningkatan jumlah leukosit. Penurunan leukosit mengindikasikan
resiko terhadap infeksi. Pemeriksaan albumin dilakukan untuk
menentukan perkembangan penyembuhan luka.
Pemeriksaan laboraturium :
1. Hb
2. Produksi cairan luka
3. Leukosit
4. Koagulasi
5. Protein dan glukosa
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosis keperawatan pada pasien yang mengalami luka difokuskan
pada upaya pencegahan terjadinya komplikasi dan peningkatan proses
penyembuhan.
Berikut ini contoh diagnosis keperawatan menurut NANDA :
NoSPE
1-Melaporkan rasa sakit ( skala nyeri)
-Perubahan tonus otot. Wajah menunjukan rasa sakit
-Pemfokuskan diri
-Distraktif/perilaku protektifNyeri akut( pasopersi intervensi
bedah) -gg/ luka pada kulit/ jaringan/integritas otot dan trauma
musculosketal
-Adanya selang/saluran
2_Resiko tinggi terhadap infeksi-Kulit yang rusak. Trauma
jaringan
-Prosedur invasive,zat pathogen/kontaminan
3-gg. Pada permukaan/ lapisan kulit, jaringanKerusakan
Integritas kulit /jaringan-Intrupsi mekanis pada kulit/jaringan
4_Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit-Kelemahan
umum,penurunan mobilitas, perubahan massa kulit dan otot yang
dihubungkan dengan umur, deficit sensori-motor.
-Perubahan sirkulasi/edema/nutrisi sedikit
-inkontinensia
-masalah perawatan diri
5-Takut penolakan/ reaksi orang lain
-Perasaan negative oleh tubuh
-Fokus pada fungsi/ penampilan masa lalu
-Perasaan tidak berdaya/ putus asa
-Fokus pada kehilangan bagian tubuh, tidak melihat/menyentuh
tubuh
Gangguan Harga Diri dan Perubahan Penampilan Peran-Faktor
biofisikal:
Kehilangan bagian tubuh/ Amputasi
6Pertanyaan/ permintaan informasi
-Pernyataan kesalahan konsep
-Instruksi lanjutan yang tidak akurat/ perkembangan komplikasi
yang tidak dapat dicegahKurang pengetahuan tentang kondisi/
situasi. Prognosis, kebutuhan pengobatan (pasca operasi-intervensi
bedah)-Kurangnya pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi
informasi
-Tidak mengenal sumber informasi
-Keterbatasan kognitif
C. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN KRITERIA HASIL
Ketika merumuskan kriteria hasil, maka kita perlu mendasarkan
pada kondisi kebutuhan pasien yang bersifat individual. Perubahan
pelayanan kesehatan telah memungkinan pemulangan pasien lebih awal
sehingga pasien harus mampu menindak lanjuti tindakan perawatannya
dirumah. Secara umum tujuan perawatan pasien yang mengalami luka
difokuskan pada upaya peningkatan proses penyembuhan luka,
pencegahan infeksi dan pendidikan pada pasien tentang upaya-upaya
tersebut.
1. a. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan
nyeri berkurangb. Kriteria hasil dagnosa 1 :
1. Pasien mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol,
berkurang atau hilang.
2. Tampak santai.
3. Dapat beristirahat/tidur dan beraktifitas sesuai
kemampuan.
c. Intervensi Diagnosa 1
Mandiri
IntervensiRasionalisasi
Relaksasi, misal : napas dalam, bimbingan imajinasi,
visualisasiLepaskan tegangan emosional dan otot. tingkatkan kontrol
perasaan bisa meningkatkan kemampuan koping.
Beri perawatan oral regulerMengurangi ketidaknyamanan membran
mukosa yang kering akibat anestesi
Observasi efek analgesikRespirasi mungkin menurun dan
menimbulkan efek sinergistik
Kolaborasi
IntervensiRasionalisasi
Analgesik IMSegera mencapai pusat rasa sakit, efektif dengan
dosis kecil. IM butuh waktu lama dan tergantung tingkat
absorpsi.
Analgesik dikontrol pasien (ADP )Sangat efektif untuk
pascaopersi, dosis kecil, instruksi harus detil dan dipantau
ketat
Anestesi local, misal : blok epiduralMungkin diinjeksikan ke
lokasi opersi yang tetap terlindung pada pascaoperasi yang segera
untuk mencegah rasa sakit
2. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan
tidak terjadi infeksi pada luka.
b. Kriteria hasil diagnosa 2
1. Menunjukkan penyembuhan luka
2. Bebas dari sekresi purulen/drainase
3. Bebas dari eritema dan afrebis
c. Intervensi Diagnosa 2
Mandiri
IntervensiResionalisasi
Berikan isolasi/pantau pengunjung sesuai indikasiIsolasi
luka/linen dan cuci tangan dibutuhkan untuk mengalirkan luka,
pembatasan pengunjung mengurangi resiko infeksi
Cuci tangan sebelum dan sesudah aktifitas walaupun menggunakan
sarung tangan sterilMengurangi kontiminasi silang
Batasi penggunaan alat invasive jika mungkinMengurangi jumlah
tempat kembang mikroorganisme
Inspeksi luka/sisi alat invasive setiap hari, beri perhatian
utama pada jalur hiparalimintasiMencatat tanda inflamasi/infeksi,
dapat memberikan gejala masukan porta, tipe infeksi, identifikasi
awal, catatan: NGT dengan nutrien tinggi mendukung pertumbuhan
bakteri
Gunakan teknik steril pada penggantian
balutan/penhisapan/beriakn lokasi perawatan, misal jalur invasive,
kateter urinarisMencegah masuknya bakteri, nosokomial
Gunakan sarung tangan/pakaian steril pada merawat luka yang
terbuka, antisipasi dari kontak langsung dengan
sekresi/ekresiMencegah penyebaran infeksi silang
Buang balutan/bahan kotor dalam kantung gandaMengurangi
kontaminasi/area kotor membatasi penyebaran infeksi
Pantau kecenderungan suhuDemam (38,50C-400C) adalah efek
pelepasan pirogen. Hipotermia (