INSUFICIÈNCIA EXOCRINA: Com es detecta? Quines conseqüències clíniques i nutricionals té? V. Puig Diví Servei de Digestiu Hopsital Parc Taulí, Sabadell
INSUFICIÈNCIA EXOCRINA:Com es detecta? Quines
conseqüències clíniques i nutricionals té?
V. Puig DivíServei de Digestiu
Hopsital Parc Taulí, Sabadell
Reducció secreció Pancreàtica exocrina
MaldigestióMalabsorció
DESNUTRICIÓ
ESTUDI DE PATOLOGIA PANCREÀTICA
ESTUDI DE INSUFICIÈNCIA PANCREÀTICA EXOCRINA
IP EN MALALTIES SISTÈMIQUES
Layer, et al. Gastroenterology 1994
Diferents prevalences segons tècnica quirúrgica utilitzada
Diener M, et al. Annals Surgery 2008.
Pancreatitis aguda
Pancreatitis crònica
Fibrosi quística
Càncer de pancrees
Diabetis Mellitus
Post-cirurgia pancreàtica
Post-gastrectomia
Celiaquia
Sd. Zollinger Ellison
Altres
DOLOR ABDOMINAL
Braganza JM, Lee SH, McCloy RF, McMahon MJ. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011;377(9772):1184-97
INSUFICIÈNCIA
PANCREÀTICA
80%
• La malnutrició augmenta la morbi-mortalitat IPE
Ockenga J. Importance of nutritional management in diseases with exocrine pancreatic insufficiency. HBP (Oxford)2009;11 Suppl 3:11-5
DÈFICIT MICRONUTRIENTS amb PROPIETATS ANTIOXIDANTS(seleni, glutatió, zenc, metionina)
DÈFICIT VITAMINA C(antioxidant)
-Van Gossum A, Closset P, Noel E et al. Deficiency in antioxidant factors in patients with alchol-related chronicpancreatitis. Dig Dis Sci 1996;41(6):1225-31-Girish BN, Rajesh G, Vaidyanathan K, Balakrishnan V. Zinc status in chronic pancreatitis and its relatioshipwith exocrine and endocrine insufficiency. JOP 2009;10(6):651-6-Uden S, Schofield D, Miller PF et al. Antioxidant therapy for recurrent pancreatitis:biochemical profiles in aplacebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 1992;6:229-40
Disminució leptina sèrica
Disminueix lipòlisi i l’alliberació del greix capteixits perifèrics (múscul, fetge) on s’oxiden
Major dipòsit greixos en teixit vascular
(vasculopaties)
Disminució dels aminoàcids ramificats
-Sajewicz W, Milnerowicz S, Nabzdyk S. Blood plasma antioxidant defense in patients with pancreatitis. Pancreas 2006;32:139-44-Adrych K, Smoczynski M, Stelmanska E et al. Serum adiponectin and leptin concentrations in patients with chronic pancreatitis of alcoholicand nonalcoholic origin. Pancreas 2008;36(2):120-4
ALTERACIÓ PERFIL LIPOPROTEINES PLASMÀTICAS ( augment TG,
Quilomicrons,VLDL, LDL, Àc. grassos lliures)
MAJOR PREVALÈNCIA CARDIOPATIA ISQUÈMICA
-Diakowska D, Knast W, Diakowska W et al. Abnormal metabolism of triglycerides fractions in chronic pancreatitis and results after the operation treatment. Pol Merkur Lekarski 2005;18(108):629-33-Hebuterne X, Hastier P, Peroux JL et al. Resting energy expenditure in patients with chronic alcoholic pancreatitis. Dig Dis Sci 1996; 41(3):533-9
HomocisteïnaTransmetilació i transsulfuracióFolat
DISFUNCIÓ VASCULAR, TROMBOSIMAJOR ACTIVITAT PROINFLAMATÒRIA
-Girish BN, Vaidyanathan K, Rao NA et al. Chronic pancreatitis is associated withhyperhomocysteinemia and derangements in transsulfuration and transmethylation pathways.Pancreas 2010;39(1):11-6
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina A
Vitamina K
Vitamina B12
Coure alt
Disminució de Carotenoids(β carotens ) i Licopens
MAJOR PREVALENÇA
SD. METABÒLICA (Obesitat central, HTA, Alteració metabolisme glucosa)
Quilliot D, Forbes A, Dubois F, et al. Carotenoid defficiency in chronic pancreatitis. Eur J Clin Nutr 2011;65(2):262‐8
Dr. V. Puig DivíHospital Parc Taulí
Sabadell
Tests directes
Tests indirectes
Necessiten estimulació
Necessiten intubació duodenal
• Mesura la quantitat de secreció pancreàtica,
concentració de bicarbonat i enzims
• Només en centres de referència
• No precisen estimulació del pàncrees
amb menjar/hormones ni intubacions
per mesurar la secreció pancreàtica.
• Són més fàcils de realitzar
Mètodes de diagnòstic indirectes
•Tripsinogen en sèrum
•Pancreolauryl
•Mètodes fecals: Quimiotripsina i Elastasa
•Coeficient d’absorció de greix
•Test d’alè: 13C-MTG
AVENTATJES
• No necessiten substrats• Són barats• Són fàcils de fer
DESVENTATJES
• Baixa sensibilitat en insuficièncialleu-moderada
Tyler Stevens, Dawin L Conwell.Pancretic exocrinefunction tests.UptoDate.Enero 2011
• Proenzim proteolític
• L’activació del tripsinogen a tripsina inicia l’activitat
proteasa (elastasa)
• És un enzim d’alta estabilitat en el budell prim
• A més de la seva acció proteolítica, transporta el
colesterol i els seus metabòlits.
• El valor normal és > 200 µg /g
• ELISA aplicant anticossos policlonals
• Estable : pH, de temperatura i en el temps
• És estable a la degradació bacteriana
• Detecta només l’elastasa humana, de manera que
els enzims externs no modifiquen la determinació.
N Nandhakumar.MR Green Arch Dis Child EducPract Ed 2010;95:119-123
J.E Dominguez Muñoz.Medicine 2004;9(12):737‐41
N Nandhakumar.MR Green Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010;95:119‐123
• <50 µg/g indica IPE amb una sensibilitat de
100% i especificitat del 90%
• En hipofunció pancreàtica, l’elastasa és
menys sensible, però és un test adequat per
fer una aproximació de la funció pancreàtica
QUIMIOTRIPSINA ELASTASA
DETERMINACIÓ Colometria ELISA
VALOR >3 U/g 200 µg /g
MOSTRA 3 díes 1 mostra
SENSIBILITAT Baja Segons grau d’insuficiència
ESPECIFICITAT Limitada Alta
INFLUÈNCIA AMB ENZIMS Si No
ESTABILITAT EN BUDELL PRIM
Baixa Alta
PREU 35 € 24 €
(*) Enrique Domínguez..Cinical Pancreatolog.Blackwell Publishingy,2005.259‐272
• “Patró or” per diagnòstic IPE– Quantificació de l’excreció de greix (Van de Kamer)– Quantificació exacta de la ingesta de greixos– CFA (%) = 100 – [(greix diari excretat / greix diari ingerit) x
100]. Normal >92,5%• Inconvenients
– Dieta durant 5 dies– Recollida de femta 3 dies– Manipulació
Dominguez‐Muñoz, Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010
13C-MTG
13CO2
13CO2
Digestió
• Evitar aliments rics en 13C (blat de moro…) les
48-72 hores prèvies
• Dejú nocturn
• Metoclopramida 10 mg oral 20 min (abans).
• 250 mg 13C-MTG en el menjar de proba
• Menjar sòlid (16 g de greix):
- Dues torrades + 20 g mantega + 200 ml
aigua
Domínguez‐Muñoz, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005Domínguez‐Muñoz, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007
• Mostres d’alè bassal i cada 30 min durant 6 h
• 13CO2/12CO2 espectrometria de masses o
infrarojos
• Resultat del test: 13CO2(%) recuperat durant les
6 hores del test (CCR)
• Normal > 29%
• Sensibilitat 92%, especificitat 90% en
comparació amb %CFA
• Alta sospita d’IPE abans de presentar clínica
• Els dèficits nutricionals, vitamínics i de
micronutrients condicionen patologia associada
significativa
• Elastasa en femta/test d’alè 13C-MTG per
valoració de funció pancreàtica.
• Control de tractament Test d’alè 13-C-MTG vs
%CFA
Lee, et al. Gastrointest Endosc 2002
Leeds, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2010
N=403 pacientes con criterios de Roma-II de D-SII
4‐10%
IMPACTO TRAS DPC
• Cambios en función gástrica• Cambios en función duodenal• Cambios en función
pancreática:
- En función endocrina: DM:20-50%
- En función exocrina:Factores asociados a resección gástrica y duodenalFactores operatorios
Tran TC, et al.Pancreatology 2009.
Incidencia de 62% de IPE en DPC
Difícil distinguir si es condición previa por patología de base (PC-neoplasia…) o es consecuencia o ambas
Factores predictores:- Factores predictores preoperatorios:
Presencia de IPE previaPancreatitis obstructiva con sustitución por fibrosis
- Factores predictores según técnica quirúrgica
Nakamura H, et al. Gastrointest Surg 2009. Kahl S, et al. Best Pract Reser Clin Gastroenterol 2004.
Son válidos para diagnóstico:◦ Elastasa fecal◦ TG marcados con C13
Recomendaciones:◦ Sustitución empírica si no método diagnóstico
disponible.
◦ Ratio preoperatoria ducto/parénquima con puntode corte 14.5mm (S:67,6% E:72,2%) más riesgode IPE.
Nakamura H, et al. Surgery 2009; Nakamura H, et al. J Sur Res 2010;
El confluente gastro-duodeno-pancreático juega unpapel importante en la digestión de los alimentos.
Impacto directo en el proceso de digestión.
86% padecen síndrome postgastrectomía: síndromede dumping, malnutrición y pérdida de peso.
Déficit funcional de lipasa pancreática.
Prevalencia 72-91% de IPE en gastrectomizados.
Friess H, et al. Am J Gastroenterol 1996.
• Pro-lipasa pancreáticano puede activarse
GastrinaLipasa
• Hipoclorhidria
Bicarbonato Secretina
• Malnutriciónlipasa.
• Gastrectomía +reconstrucción BI presentan datos de IPE similares a controles (paso por duodeno)
• Gastrectomía +reconstrucción en Y de Roux: IPE (64‐70%)- Alteraciones motoras: afectado complejo motor migratorio - By pass duodenal: ausencia de estímulo por CCK.
Nakamura H, et al. Digestion 2009.
No se evalúa de rutina
Discrepancias en el manejo: sustitución vs no◦ Brägelmann et al: Serie 52 pacientes gastrectomizados por
neoplásica.Grasa fecal >15 gr/día, con 90.000UI de enzimaspancreáticos/día durante 14 días .Beneficio residual en los síntomas y dela esteaorrea que presentaban estos pacientes.
◦ Armbrecht et al: Doble ciego que compara la administración de enzimassustitutivos (Kreon® a dosis de 3,6gr/día) vs placebo. Reducciónsignificativamente estadística de la excreción de grasa fecal y mejoríasintomática.
Valorar si síntomas persistentes con pérdida ponderal
Excluir otras causas (SIBO, Intolerancia hidratos decarbono)
Brägelmann, et al. Gastroenterol Hepatol 1999 . Armbrecht, et al. Aliment. Pharmacol.Therap 1988.
ESTEATORREA
• Poco frecuente como síntoma llamativo• Secreción lipasa < 10% de la normal• Heces voluminosas, malolientes SIN dolor
cólico o heces acuosas• Aparece ANTES que la maldigestión de CHO
/proteínasSecreción HC03− pH duodenal
inactivación lipasa
Forsmarrk CE. Chronic pancreatitis and malabsortion. Am J Gastroenterol 2004;99(7):1355‐7Dumasy V, Delhaye M, Cotton F, et al. Fat malabsortion screening in chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 2004;99(7):1350‐4
ESTEATORREA
PH duodenal precipita sales biliares (micelas)
• La lipasa es más sensible a la digestión y a la degradación por las proteínas pancreáticas que otras enzimas
• Poco frecuente la pérdida significativa de peso (el paciente aumenta la ingesta calórica total y disminuye ingesta grasas)
• La pérdida de peso ocurre en las exacerbaciones dolorosas de la pancreatitis cuando se dificulta la ingesta oral
Forsmarrk CE. Chronic pancreatitis and malabsortion. Am J Gastroenterol 2004;99(7):1355-7Dumasy V, Delhaye M, Cotton F et al. Fat malabsortion screening in chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 2004;99(7):1350-4
• Es fácil de realizar
• Solo sirve para IP avanzada.
• Su uso no está extendido
* Tyler Stevens,Dawin L Conwell.Pancretic exocrinefunction tests Upto Date 2011
• El dilaurato de fluoresceína se hidroliza por las
esterasas, se libera la fluoresceína y se cuantifica en
orina.
• El test de la fluoresceína en el suero tras la
estimulación con secretina fue optimizado,
consiguiendo altas tasas de sensibilidad y especificidad
*
• Actualmente no se fabrica
* Enrique Domínguez..Cínical Pancreatolog. Blackwell Publishing,2005.259‐272
• Se secreta como quimotripsinógeno
• Se activa por la tripsina
• Es proteolítico y rompe enlaces peptídico
• Se considera patológico menos de 3 u/g en
heces
• Puede inactivarse en el intestino por lo que sus
valores en heces no son equivalentes a los de la
secreción pancreática
• La dilución del enzima por la diarrea de cualquier
etiología puede modificar su cuantificación
• Precisa interrupción del tratamiento con enzimas
pancreáticos
• Detecta sólo la IP avanzada, pero tiene baja
sensibilidad para la disfunción pancreática
INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA Y CÁNCER DE PÁNCREAS
Davidson W, et al. Clin Nutr 2004; 23:239‐47.Capra S, et al. Nutr Clin Pract 2002;17(4):210‐3.Bauer L, et al. Clin Nutr 2005;24(6):998‐1004.
Bruno MJ, et al. Gut 1998;42(1):92‐6.
La malnutrició inherent al Càncer de pàncrees pot corregir-se parcialment amb tractament enzimàtic substitutiu.
MILLOR QUALITAT DE VIDAMENOR PÉRDUA PONDERAL
MÉS SUPERVIVENCIAMILLOR TOLERANCIA AL TRACTAMENT