INSUFICIENCIA RENAL EN EL MIELOMA MULTIPLE FR.pdf · Permite determinar ClCr y el FG. ... Nefropatía por cilindros “riñón del Mieloma” Hipercalcemia. Se secretan en ORINA 0,9

ACTUALIZACIÓN:

Experiencia de muchos años. Incluida en todas las definiciones. Producción endógena. Excreta por riñón. Utilización universal. Determinación de rutina en laboratorio. Barata. Permite determinar ClCr y el FG. Referencia histórica.

Establecida en 2002

Temporalidad ≥ 3 meses

Utiliza criterios:

FG

Daño estructural o marcadores biológicos de daño renal.

Múltiples definiciones

Parámetros: Niveles/Elevación de urea/creatinina

Disminución del filtrado glomerular

Disminución de diuresis

Clasificación: RIFLE (2002)

AKIN

Intento de estandarización (2002)

Clasifica pero no identifica la causa.

Conceptos discutibles: Risk: ya está presente el daño Injury: estructural/funcional (pre y postrenal?) Failure: no adecuado Loss: pueden recuperar tardiamente

Bellomo R et al. Critical Care 8:R204-R212, 2004.

HUESPED Edad

Performance Status/ECOG

MASA TUMORAL 2-microglobulina

AFECTACION VISCERAL (“ORGAN DAMAGE”) Función renal

Hemoglobina

El 20-40% del MM presentan IR al diagnóstico.

Otro 25% durante la evolución. < 10% IR grave CrP 4 > mg/dL. Las dos causas principales: Nefropatía por cilindros “riñón del Mieloma”

Hipercalcemia. Se secretan en ORINA 0,9 g/24 h de cadenas

ligeras policlonales , en el MM varios gramos/24 h cadenas monoclonales.

La hipercalcemia.

Disminuye la capacidad de concentración orina.

Vasoconstricción.

Poliuria → Deshidratación y uremia prerrenal.

Otros:

Deshidratación, infección, fármacos…

Contraste iodado (0,6% en MM respecto al 0,15% sanos)

Glomerulos preservados salvo en:

Amiloidosis AL (CL lambda)

Deposito de cadenas ligeras (CL kappa) LCDD

En estos casos → BIOPSIA RENAL PARA EL DIAGNOSTICO

Causa más frecuente hasta 2/3 de casos. Sospechar en cualquier paciente > 40 años

que debuta con FR agudo o subagudo. Cilindros céreos, laminados, eosinófilos,

policromatófilos, se tiñen con “Schiff” y localizados en túbulo distal y colector. Se rodean de celulas gigantes.

Cadenas ligeras, Tamm-Horsfall, fibrinógeno, albúmina.

Los túbulos se dilatan y atrofian. La nefrona → NO funcionante. Si se forman cristales FR peor pronóstico

“nefropatía cristalina” Correlación: grado de cilindros y de FRA Zona hipervariable de las CL determina

toxicidad con interacción proteina deTamm-Horsfall.

15-35% de pacientes con amiloidosis AL tienen MM.

15% de pacientes con MM tienen amiloideAL.

Tipo de Ig:

2% IgA

5% IgG

13% B-J

19% IgD

Proteinuria de tipo glomerular y de rango nefrótico.

Riñones grandes (ECO)

Afectación de otras vísceras corazón, lengua…

Depósito glomerular, granular de CL kappa

Diversos tipos:

Glomerulopatía granular.

Cambios mínimos.

Membrano-proliferativa.

Mesangio-proliferativa.

Semilunas.

Deterioro GRAVE de FR en el 90% de los casos.

No se tiñe con rojo Congo, ni tiene componente P ni estructura fibrilar con ME.

Puede coincidir con depósito amiloide. Pensar en ello ante una GAMSI con deterioro

de función renal (BJ escasa cuantía) → BIOPSIA RENAL

Si existe DM el riesgo de FR se multiplica x 3 Se trata con QT.

Disfunción del túbulo proximal. Se preserva el FG Caracteriza por:

Acidosis tubular distal (tipo II)

Pérdida de fosfato, ácido úrico, glucosa, aminoácidos y proteínas de bajo PM.

Acúmulo de depósitos cristalinos histiocitarios e intralisosomales.

Clínica: Osteomalacia.

Vigilar/Tratar deshidratación, hipercalcemia, infección, fármacos nefrotóxicos…

Contraste iodado, prevenir con hidratación, n-acetil-cisteina…

Mantener diuresis adecuada (> 3 l/24 h), disminuye la concentración de CL y sirve en la hipercalcemia.

Alopurinol para la hiperuricemia. Seguril™ puede potenciar la formación de

cilindros.

HEMODIALISIS (HD): MM → 2% de los pacientes HDC

Neoplasia que con más frecuencia produce IRC terminal.

Primera neoplasia en que se recomendó el uso de HD.

Si sobreviven los 2 primeros meses y tienen RO mediana de supervivencia de 2 años.

HD supervivencia de 0,91 años, no MM 4,46 años.

QUIMIOTERAPIA:

Melfalán aumenta toxicidad con FRA

VAD

Bortezomib/Dexa

Lenalidomida:

▪ 25 mg/24 h FG > 50 ml/min

▪ 10 mg/24 h FG 50-30 ml/min

▪ 15 mg/48 h FG < 30 ml/min

▪ 15 mg/ 3 veces/w en HD /Tratamiento 3(al día siguiente)

BIFOSFONATOS:

Zoledronato es más nefrotóxico

Pamidronato:

▪ ClCrP 50-70 ml/min administrar 90 mg/2 meses.

▪ ClCrP 30-50 ml/min administar 60 mg/3 meses en 4 horas.

▪ ClCrP < 30 ml/min 60 mg /6 meses en 6 horas

Series MM y FR Nº pacientes

Mediana supervivencia

Predictor renal Predictorsupervencia

CriterioFR

Rota 1987 34 19 MujerIntersticial

FR norecuperación

CrP > 3,4

Pozzi 1987 50 11 Crp altaLesiones, nº cilindros

No renal recuperación

CrP > 2,5

Misiani 1987 23 9 N/A R pobre a QT CrP > 5

Pasquali 1990 37 17 N/A No renal recuperación Ca ↑

CrP > 5

Johnson 1990 21 22 Nº cilindrosR pobre a QT

NA CrP > 3

Alexanian 1990 89/494 24 HipercalcemiaBJ MM tipo BJ

Masa tumoral CrP > 2

Ganeval 1992 78 20 CrP elevada R pobre a QTEnfermedad avanzadaFR al mes

CrP > 1,5

Irish 1997 56 8 NA Albumina bajaTrombopenia

Bladé 1998 94/423 10 Crp > 4Ca > 11,5BJ > 1 g

Estadio IIIEdad elevadaCA ↑FR graveFR no recupera

CrP > 2

Knudsen 2000 225/775 18 Edad altaEstadio IIIHipercalcemia

ReversibilidadR pobre a QT

CrP > 1,5

Medicina Interna, Hospital de Cruces 2005

71/307 13,8 BJEstadio IIIHipercalcemiaEdad > 75

ECOGRespuesta a QT

CrP> 2/FG < 60

La insuficiencia renal es un problema frecuente en el MM al diagnostico y en la evolución.

Factor de mal pronostico (Carbone et al, 1967). Puede ser reversible (Bladé). Otros factores asociados: hipercalcemia… Cadenas ligeras producen diferentes formas de daño

renal: nefropatía por cilindros, amiloide, LCDD … Importancia del reconocimiento precoz y terapeútica

adecuada: QT Dexa-Bortezomib, HD, TASPE… Existen nuevos parámetros para definir IRA (RIFLE,

AKIN) e IRC (K/DOQI).

¡GRACIAS!