Insuficiencia renal crnica M. Garca Garca Aspectos generales
Concepto. La insuficiencia renal crnica (IRC) es el deterioro
persistente (ms de 3 meses) de la tasa de filtrado glomerular (FG).
Se trata de un concepto funcional que en la prctica se traduce por
una disminucin crnica de la tasa de aclaramiento de creatinina, con
la consiguiente elevacin de la creatinina plasmtica. La progresin
de la insuficiencia renal conduce al sndrome urmico y, por ltimo, a
la muerte si no se suple la funcin renal. Etiologa. Las causas que
provocan IRC son numerosas. En la tabla 6.11 se indican las causas
principales en los pacientes sometidos a tratamiento sustitutivo
renal en Espaa, segn datos tomados del Registro de Pacientes en
Dilisis y Trasplante Renal en Espaa. Hay que destacar el porcentaje
apreciable de pacientes que llegan a la fase de IRC terminal sin
diagnstico etiolgico, lo que indica que su control se ha producido
en la fase terminal de su nefropata. La causa principal de la
insuficiencia renal es la glomerulonefritis, seguida de la
pielonefritis y, en tercer lugar, de las enfermedades qusticas,
representadas en su mayora en los adultos por la poliquistosis
renal. Existe un crecimiento progresivo del porcentaje de pacientes
afectos de nefropata secundaria a otras enfermedades sistmicas
incluidos en el tratamiento sustitutivo renal. Asimismo, las
nefropatas qusticas y las hereditarias, junto con la pielonefritis,
trastornos potencialmente prevenibles, representan ms de la mitad
de las causas de IRC terminal incluidas en el registro
peditrico.
Fisiopatologa. Diariamente son ultrafiltrados por los glomrulos
unos 180 L de lquido (FG de 125 mL/min) siendo reabsorbidos ms del
99% en distintas porciones de la nefrona hasta configurar el
volumen urinario, cuyo contenido en agua y solutos depende de la
ingesta diaria de lquidos y de alimentos. Estas funciones vitales
tienden a conservarse cuando se reduce el FG, aunque la progresin
de la IRC produce deterioro en la capacidad de manejar lquidos,
electrlitos e hidrogeniones, retencin de solutos urmicos y
alteracin de la funcin renal endocrina. Regulacin del volumen y
composicin del medio extracelular en la IRC. La disminucin del
nmero de nefronas normalmente funcionantes (alrededor de 2.000.000)
determina que las nefronas residuales aumenten de modo individual
la excrecin de agua y solutos con el fin de compensar el dficit
estructural. Al suprimir el 75-90% de la masa renal inicial, la
reduccin del nmero de nefronas funcionantes provoca un incremento
del FG en las nefronas que quedan de hasta 2,5 veces el valor
normal. La prdida de masa renal funcionante produce una hipertrofia
renal compensadora que se caracteriza por un incremento del tamao
glomerular, provocado por la hipertrofia de las clulas endoteliales
y mesangiales, y tambin por un aumento del tamao tubular,
correspondiendo el mayor crecimiento a los segmentos proximales y
el menor a los tbulos colectores. El aumento del tbulo
proximal se asocia a un incremento proporcional de la reabsorcin
proximal del FG para preservar el balance glomerular. Asimismo, hay
adaptaciones estructurales especficas a distintos niveles de la
nefrona para facilitar el incremento de excrecin de solutos
especficos como fosfatos, potasio e hidrogeniones. Actualmente se
acepta que a pesar de la distorsin de la arquitectura renal
provocada por las nefropatas difusas, la funcin glomerular y
tubular permanecen fuertemente integradas como lo estn en el rgano
sano. Con una reduccin del 90% del FG cada nefrona que queda deber
trabajar como si un individuo normal ingiriera 10 veces ms agua y
solutos. El proceso de adaptacin de la nefrona tiene un lmite. El
paciente con insuficiencia renal es notablemente susceptible a la
sobrecarga de volumen, la hiperpotasemia yatrgena y la acidosis. La
capacidad de dilucin mxima de la orina est deteriorada en la
insuficiencia renal avanzada, estando el paciente fcilmente
predispuesto a la intoxicacin acuosa. Este deterioro del mecanismo
de dilucin se atribuye a la reduccin del FG, con el consiguiente
aumento de la cantidad de solutos que tiene que excretar. La
capacidad de concentracin urinaria est tambin disminuida en la IRC
avanzada y se manifiesta por poliuria y nicturia. Se atribuye al
aumento del FG por nefrona que resulta de la disminucin del nmero
de nefronas funcionantes. El deterioro de la capacidad de
concentracin entraa un riesgo constante de deshidratacin.
Normalmente, los osmorreceptores del SNC estimulan la sed en
respuesta a pequeos cambios hipertnicos en el lquido extracelular,
provocando polidipsia y evitando la deshidratacin. El volumen
extracelular tiende a mantenerse en los pacientes con IRC debido a
que se produce un incremento en la excrecin fraccional de sodio
proporcional a la disminucin del FG. La capacidad para conservar el
sodio est sin embargo disminuida en la insuficiencia renal. As,
cuando se reduce la ingesta de sodio, la mayora de los pacientes
con IRC son incapaces de disminuir la excrecin de sodio por debajo
de 20-30 mEq/da. Este defecto tambin se ha atribuido a la alta
cantidad de solutos que recibe y debe excretar la nefrona.
Asimismo, ante un excesivo aporte de sodio los riones son incapaces
de excretarlo totalmente, provocndose
una acumulacin de dicho ion, con la consiguiente expansin del
lquido extracelular, lo que contribuye a desarrollar hipertensin
arterial. El manejo del potasio suele conservarse hasta un estadio
avanzado de la IRC debido a que su excrecin fraccional se
incrementa en proporcin inversa a la cada del FG y en proporcin
directa a la cantidad de potasio filtrada. Los tbulos proximal y
distal son capaces de realizar una secrecin neta de potasio. Adems,
los intestinos incrementan su capacidad para secretar potasio en
respuesta al incremento de concentracin intracelular de este ion.
Los riones mantienen la homeostasia cido-bsica mediante la
reabsorcin de prcticamente todo el bicarbonato filtrado y mediante
la excrecin de hidrogeniones, fundamentalmente en forma de acidez
titulable y amonio. La disminucin del bicarbonato srico slo ocurre
cuando el FG se reduce a alrededor del 25% del normal. La acidosis
metablica de la insuficiencia renal refleja, de hecho, un deterioro
de cada uno de los procesos requeridos para la excrecin normal de
cidos, incluyendo la sntesis renal de amonio, la reabsorcin de
bicarbonato en el tbulo proximal y la acidificacin de la nefrona
distal. La excrecin fraccional del calcio permanece estable hasta
que el FG se reduce al 30%, a partir de cuyo momento hay un aumento
de la reabsorcin tubular proximal. La hormona paratiroidea
contribuye a evitar la prdida de calcio provocando un aumento de su
reabsorcin en el tbulo distal. La disminucin del nmero de nefronas
funcionantes conduce a una retencin de fosfatos extracelulares que
induce a hipocalcemia. La hiperfosfatemia inhibe la accin de la
enzima 1-hidroxilasa-25-(OH)-D3, lo que provoca una baja produccin
del metabolito activo de la vitamina D, 1,25-(OH)2-D3, una de cuyas
principales acciones es el aumento de la absorcin de calcio
intestinal. La hipocalcemia es un potente estmulo para aumentar la
secrecin de hormona paratiroidea, que tiende a incrementar la
excrecin fraccional de fosfatos. El hiperparatiroidismo secundario
es capaz de mantener los niveles de calcio y fosfatos slo hasta una
reduccin del 75% del FG. En la IRC, la nefrona residual aislada es
capaz de aumentar hasta 5 veces la excrecin fraccional de los
uratos. Otro
factor que contribuye al mantenimiento de la homeostasia de los
uratos en la IRC es el incremento de su degradacin intestinal.
Retencin de solutos urmicos. La asociacin de insuficiencia renal
con la retencin de solutos se conoce desde hace ms de 150 aos. No
obstante, pocas de estas sustancias retenidas pueden ser
consideradas como toxinas urmicas. Al parecer, la retencin de
sustancias urmicas provoca los sntomas y las manifestaciones
clnicas a partir de alteraciones INSUFICIENCIA RENAL CRNICA 887
Pacientes Pacientes Pacientes tratados en tratados en < 15 aos
1976-1986 1986-1987 tratados en (%) (%) 1986-1987 (%) IRC de
etiologa incierta 18,5 19,8 9,3 Glomerulonefritis 23,4 19,4 18,6
Pielonefritis 18,1 17,0 33,7 Nefropata por frmacos 0,5 0,6 0
Enfermedades qusticas 10,8 10,4 7,0 Nefropatas hereditarias 3,0 1,8
15,1 Nefropata de origen vascular 10,2 11,2 5,8 Diabetes 6,9 11,9
2,3 Enfermedades sistmicas 3,9 4,5 8,1 Otras 4,7 3,4 0,1 Nmero
total de pacientes 16.476 3.716 86 TABLA 6.11. Enfermedad renal
primaria en pacientes que recibieron algn tipo de tratamiento
sustitutivo renal en Espaa del transporte de membrana. Las
sustancias comnmente involucradas son la urea, las poliaminas, las
guanidinas, la hormona paratiroidea, la 2-microglobulina, las
molculas medias y otras sustancias orgnicas. La urea es el producto
principal resultante del metabolismo proteico. Aunque es un
marcador clnico de la funcin renal, la urea probablemente no es una
toxina, dado que su relacin con las manifestaciones urmicas es slo
marginal, pudiendo ser txica slo en niveles extremadamente
altos
que son excepcionales en las afecciones humanas. Las poliaminas
implicadas como toxinas urmicas son cationes alifticos, como
espermina, espermidina y putrescina. No hay una relacin causal
convincente entre sus niveles y los sistemas urmicos. Las
guanidinas son sustancias procedentes del metabolismo nitrogenado
que se excretan por el rin. Aunque existe una inequvoca toxicidad
en experimentacin animal y sus niveles sanguneos se reducen
mediante dilisis, no hay correlaciones convincentes entre niveles
de guanidinas y manifestaciones urmicas. La hormona paratiroidea
con frecuencia alcanza niveles elevados en el sndrome urmico por el
desarrollo de hiperparatiroidismo secundario y se ha implicado como
una toxina urmica mayor en gran cantidad de estudios. Ejercera su
efecto txico aumentando la concentracin intracelular de calcio,
alterando la permeabilidad de la membrana celular, aumentando la
estimulacin del AMP cclico, provocando calcificaciones en tejidos
blandos y aumentando el catabolismo proteico. La 2-microglobulina,
cuyo metabolismo se produce en los tbulos renales, presenta niveles
sanguneos elevados en la IRC y se acumula especialmente en los
pacientes en dilisis provocando la amiloidosis de dilisis. Las
denominadas molculas medias son sustancias de un peso molecular
entre 300 y 3.500 daltons que se detectan en la sangre de los
pacientes con insuficiencia renal avanzada y en la orina de los
individuos normales. Se han observado innumerables efectos txicos
in vitro, pero, al no encontrarse una clara correlacin in vivo
entre los niveles sanguneos y las alteraciones urmicas, se ha
cuestionado su papel como toxinas urmicas. Adems, existen otras
muchas sustancias que se encuentran en concentraciones altas en la
sangre de los pacientes con insuficiencia renal, algunas de las
cuales son txicas a muy altas concentraciones, pero en otras no se
conoce toxicidad. La acumulacin de estas sustancias se debe a
mltiples factores: incremento de produccin, disminucin de su
excrecin renal, reduccin de su degradacin renal y alteracin de su
metabolismo. Algunas de estas sustancias son: creatinina, cido
rico, nucletidos, derivados de la piridina,
algunos aminocidos, aminas alifticas, aminas aromticas, indoles,
fenoles, mioinositol, manitol, sorbitol, cido oxlico, cidos
orgnicos, lisozima y ribonucleasa. Alteracin de la funcin endocrina
renal. Los riones, rganos tambin con funcin endocrina, son los
responsables principales de la sntesis de eritropoyetina y de
1,25-(OH)2-D3, denominado calcitriol, metabolito activo de la
vitamina D. La eritropoyetina se sintetiza en las clulas
intersticiales renales, y su dficit es el principal responsable de
la anemia en la insuficiencia renal. El calcitriol es sintetizado
por las clulas del tbulo proximal, y su dficit provoca hipocalcemia
y alteracin de la regulacin de la secrecin de hormona paratiroidea,
induciendo el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario.
Sintomatologa clnica. La aparicin y la magnitud de las
manifestaciones clnicas de la insuficiencia renal varan mucho de un
paciente a otro, segn la cantidad de masa renal funcionante y la
velocidad con que se pierde la funcin renal. As, en funcin del FG
que persista, aparecern distintas alteraciones clnicas. En estadios
tempranos de la insuficiencia renal con FG reducidos al 35-50%, la
funcin renal global es suficiente para mantener al paciente
asintomtico debido a la adaptacin de las nefronas que quedan. En
este estadio de disminucin de la funcin renal, por lo general, se
mantienen bien la funcin excretora basal, la de biosntesis y otras
funciones reguladoras del rin. Al progresar la insuficiencia renal,
con reduccin del FG al 20-35% de los valores normales, se produce
un aumento de la urea en sangre y casi siempre aparecen sus
manifestaciones iniciales, siendo los trastornos ms frecuentes la
hipertensin arterial y la anemia; otras alteraciones incluyen
intolerancia a los hidratos de carbono, hiperuricemia,
hipertrigliceridemia y disminucin de la capacidad de concentracin
urinaria, que conduce a poliuria y nicturia. Aunque en esta fase
los pacientes se hallan relativamente asintomticos, cualquier
proceso, como infeccin, obstruccin urinaria, deshidratacin o
administracin de frmacos nefrotxicos, puede deteriorar an ms la
funcin renal y aparecer sintomatologa de insuficiencia renal
avanzada. A veces, al corregir el proceso causal del deterioro se
consigue recuperar la
funcin renal y mejorar la sintomatologa clnica. Al proseguir la
prdida de nefronas, con un FG por debajo del 20-25% de los valores
normales, el paciente presenta insuficiencia renal franca: aumento
del grado de anemia y de hipertensin arterial y aparecen acidosis
metablica, sobrecarga de volumen y trastornos en los aparatos
digestivo y circulatorio y en el sistema nervioso. En este estadio
se conserva la capacidad para excretar potasio. El estadio final de
este proceso progresivo constituye el sndrome urmico, en el que se
presentan muchas de las manifestaciones clnicas de la insuficiencia
renal terminal (vase ms adelante). Progresin natural. Adems de la
enfermedad renal primaria, otros factores que influyen en la
progresin de la IRC son la hipertensin arterial no controlada, las
infecciones urinarias, la obstruccin de la va urinaria, la ingestin
importante de analgsicos, los agentes nefrotxicos, los depsitos
intrarenales de sales de calcio y uratos y la hiperfosfatemia por
un mecanismo no dependiente por entero de la calcificacin
intrarrenal. En general, la insuficiencia renal progresa, sin
embargo, a pesar de hallarse bajo control los factores antes
citados y, en la actualidad, se tiende a aceptar que a partir de
cierta extensin de la lesin, la insuficiencia renal progresa debido
a la respuesta hemodinmica glomerular de las nefronas todava
funcionantes. En estudios de experimentacin animal se ha comprobado
que la reduccin del nmero de nefronas funcionantes provoca una
disminucin de las resistencias vasculares en las arteriolas
aferentes y eferentes glomerulares, lo que determina un aumento del
flujo plasmtico glomerular en las nefronas an funcionantes. Adems,
la disminucin de las resistencias vasculares es mayor en la
arteriola aferente que en la eferente, lo que causa un aumento de
la presin hidrulica transcapilar que, junto al aumento de flujo
plasmtico glomerular, provoca un incremento del FG en dichas
nefronas. Estas adaptaciones hemodinmicas inducen cambios
funcionales y estructurales en el endotelio, el epitelio y las
clulas mesangiales que provocaran microtrombosis, formacin de
microaneurismas, expansin del mesangio y depsitos hialinos
subendoteliales. As, tras la reseccin del
85% de la masa renal se observan en fases precoces lesiones de
esclerosis segmentaria y focal glomerular y, luego, esclerosis
globales. Cuanto mayor es la reseccin renal, ms deprisa se
desarrolla este proceso de esclerosis glomerular. En experimentacin
animal se ha demostrado que la restriccin proteica previene la
hipertensin capilar glomerular y la hiperperfusin, limita la
hiperfiltracin glomerular y retarda el desarrollo de proteinuria,
esclerosis glomerular y progresin de la insuficiencia renal. Los
estudios practicados en seres humanos, menos directos, tienden a
confirmar estos datos. El aumento de la presin y del flujo
capilares tambin puede lesionar el glomrulo al provocar un
incremento del movimiento de macromolculas a travs de la pared
glomerular y NEFROLOGA 888 en el mesangio. Un aumento de la
circulacin de macromolculas a travs de la pared glomerular y en el
mesangio puede promover un incremento del rea de la matriz
mesangial y de la celularidad, conduciendo finalmente a la
esclerosis glomerular. Otros factores que generan aumentos
sostenidos de los flujos y las presiones glomerulares son, adems de
la reduccin del nmero de nefronas funcionantes, la dieta
hiperproteica, la diabetes mellitus, la anemia intensa, el embarazo
y la hipertensin arterial. Actualmente se est considerando la
secrecin de citocinas por parte de las clulas renales como agentes
locales que induciran la proliferacin de las clulas glomerulares y
de los fibroblastos intersticiales, promoviendo la produccin de
matriz extracelular que producira fibrosis renal y progresin de la
insuficiencia renal. Conducta general conservadora. La primera
medida teraputica debe ser neutralizar, si es posible, la
enfermedad renal primaria. En muchas ocasiones este objetivo no es
todava posible o la insuficiencia renal se descubre en fase
avanzada. En segundo lugar reviste primordial importancia evitar
los factores asociados a la insuficiencia renal que provocan y
potencian las lesiones renales. Esos factores son la hipertensin
arterial no controlada, la obstruccin de la va urinaria,
la infeccin urinaria, la administracin de frmacos nefrotxicos,
los depsitos de uratos y calcio intrarrenales y la hiperfosfatemia.
En tercer lugar se puede influir sobre los factores que provocan
esclerosis glomerular. El reconocimiento del efecto de la dieta
hiperproteica y de la hiperglucemia persistente sobre la
hiperfiltracin glomerular permite seguir una conducta racional en
la preservacin de la funcin renal residual. La restriccin de la
ingesta proteica es un medio til para retardar la progresin y
mejorar la sintomatologa de la IRC. Un buen momento para iniciar la
restriccin proteica es cuando la creatinina plasmtica alcanza los 2
mg/dL (177 mol/L). Un modelo de restriccin proteica empleado con
buenos resultados consiste en la ingestin de 0,6 g/kg/da de
protenas con un aporte calrico de 35 cal/kg/da bajo supervisin
diettica. Insuficiencia renal crnica avanzada o terminal: sndrome
urmico El sndrome urmico es el estadio final de evolucin de la
insuficiencia renal y se manifiesta por una afectacin plurisistmica
debido a retencin de sustancias (toxinas urmicas), alteraciones
hormonales, cambios metablicos y trastornos hidroelectrolticos.
Antes de la introduccin de la dilisis y el trasplante, el sndrome
urmico era una entidad premonitoria de muerte a corto plazo.
Trastornos hidroelectrolticos La reduccin progresiva del FG causa
un deterioro de la capacidad de concentracin mxima urinaria, que
puede conducir a la situacin en que el rin slo sea capaz de
excretar orina con una osmolaridad similar a la del plasma o
ligeramente ms alta, recurriendo a la poliuria para excretar
solutos. Por el contrario, la capacidad renal para excretar orina
diluida se conserva mejor y slo se pierde cuando la insuficiencia
renal es muy avanzada. En presencia de los mecanismos normales de
la sed, el balance de agua puede mantenerse sin dificultad siempre
que no existan grandes fluctuaciones en la ingesta de agua. En
ausencia de sndrome nefrtico, insuficiencia cardaca o ingestas
altas o muy bajas de sodio, el balance entre el aporte y la
excrecin de sodio puede mantenerse durante el curso de la
insuficiencia renal hasta que el FG desciende por debajo del 5%. La
ingestin de una dieta rica en sal lleva
a una acumulacin de la carga de sodio, con la consiguiente
expansin del lquido extracelular y formacin de edemas, siendo adems
el factor ms importante que conduce al desarrollo de hipertensin
arterial en la insuficiencia renal. La dieta sin sal y el empleo de
diurticos proximales como la furosemida a dosis de 40-1.000 mg/da,
permiten en general controlar la expansin del lquido extracelular.
La mayora de los pacientes con IRC son capaces de mantener la
homeostasia del potasio y presentan una potasemia normal hasta un
estadio muy avanzado de su enfermedad. En la IRC avanzada la
concentracin plasmtica de potasio tiende a ser ms alta de lo
normal, aunque el potasio corporal est a menudo reducido. La
hiperpotasemia se puede acentuar por traumatismo, intervencin
quirrgica, anestesia, transfusin sangunea, incremento de la
acidosis, cambios sbitos en la ingesta o tratamiento con
hipotensores inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina (IECA). Para reducir la hiperpotasemia se pueden
emplear resinas de intercambio inico de tipo clcico, en dosis
orales de 15 g, 3-4 veces/da, o enemas de 100 g. Si la
hiperpotasemia es intensa (superior a 7,5 mEq/L) se debe practicar
dilisis urgente. La acidosis metablica acusada no es comn en la
insuficiencia renal hasta una fase muy avanzada. La concentracin de
bicarbonato srico no suele descender por debajo de 12-15 mEq/L y el
pH sanguneo en general no debe ser inferior a 7,25. Si se comprueba
que se halla por debajo de este valor se debe buscar un factor
sobreaadido. En la insuficiencia renal, al deteriorarse la
capacidad de excrecin de hidrogeniones puede producirse una intensa
acidosis metablica si se asocia a un aumento de la produccin de
cidos, como puede ocurrir durante un estado hipercatablico
(infecciones, traumatismos), tras una ingestin atpica de cidos o de
precursores cidos o por la presencia de un trastorno asociado que
provoque acidosis lctica o cetoacidosis. La acidosis metablica
crnica se puede mejorar o corregir mediante la administracin de
sellos de bicarbonato sdico, a dosis de 1-4 g/da, que presentan el
efecto indeseable de que pueden contribuir a provocar hipertensin
arterial y edemas. Trastorno del metabolismo de los hidratos de
carbono,
los lpidos y las protenas Ms de la mitad de los pacientes con
IRC presentan una alteracin del metabolismo de los hidratos de
carbono, manifestada por una disminucin de la tolerancia a la
sobrecarga de glucosa, que se caracteriza por glucemia basal
normal, hiperinsulinemia, hiperglucagonemia y respuesta tisular
alterada a estas dos hormonas. Estos pacientes desarrollan
hipoglucemia e hiperglucemia ms fcilmente que los individuos
normales. La insulina basal est elevada en la insuficiencia renal,
y el fragmento C pptido y la proinsulina se hallan an ms
incrementados, dado que ambos se excretan principalmente por el
rin. En la insuficiencia renal se ha demostrado una resistencia
perifrica a la insulina, que se pone de manifiesto por la presencia
de una glucemia basal normal, a pesar de hiperinsulinemia, y por
una respuesta hipoglucmica disminuida frente a la administracin de
insulina. Las concentraciones de glucagn en plasma estn aumentadas
en pacientes con insuficiencia renal debido a un deterioro en su
degradacin. El trastorno del metabolismo de las protenas desempea
un papel central en el sndrome urmico. Los pacientes urmicos
tienden a tener un balance nitrogenado negativo y a perder masa
muscular. Hay mltiples defectos del metabolismo de las protenas,
que incluyen concentraciones anormales de aminocidos en plasma
(aumento de hidroxiprolina, citrulina y 1-3 metilhistidina,
disminucin de las proporciones de tirosina/fenilalanina y
valina/glicina) e intracelulares (disminucin de histidina y
tirosina). Asimismo, hay una disminucin de la cantidad corporal
total de albmina y de otras protenas. Estos cambios pueden
mejorarse mediante el control de los aminocidos contenidos en la
dieta. La hipertrigliceridemia es la alteracin lipdica ms comn, y
se presenta en el 70% de los pacientes con IRC en fase terminal.
Las alteraciones en la composicin de las fracciones INSUFICIENCIA
RENAL CRNICA 889 de las lipoprotenas ms frecuentes son las
elevaciones de los triglicridos-VLDL y del colesterol unido a las
VLDL y la disminucin del colesterol de las HDL. Muchos estudios
indican que el defecto primario es una disminucin en el
catabolismo
de las lipoprotenas. La hipertrigliceridemia puede mejorarse con
una restriccin moderada de la ingesta de hidratos de carbono y la
prctica de ejercicio fsico, que adems aumenta el HDL-colesterol.
Trastornos cardiovasculares Las afecciones cardiovasculares son
responsables del 50-60% de las muertes de los pacientes con
insuficiencia renal terminal en tratamiento sustitutivo renal. El
espectro de las alteraciones cardiovasculares incluye hipertensin
arterial, pericarditis urmica, cardiopata isqumica y miocardiopata.
La hipertensin arterial se presenta en ms del 80% de los pacientes
con sndrome urmico. Junto con el tabaco son los dos factores ms
importantes que predisponen a arteriosclerosis acelerada en
pacientes con insuficiencia renal. Asimismo, la hipertensin
arterial puede causar la aceleracin de la insuficiencia renal y, a
la inversa, un control adecuado de aqulla retrasar su progresin a
un estado terminal. La expansin del volumen extracelular secundaria
a la retencin de sodio y agua es el factor ms importante en la
patogenia de la hipertensin arterial en la insuficiencia renal. La
insuficiencia cardaca congestiva se produce como consecuencia de la
hipertensin arterial acusada y de la retencin de lquido, y en
ocasiones constituye la forma de presentacin clnica de un sndrome
urmico. La pericarditis urmica era una causa comn de muerte (48%)
en la fase final de la insuficiencia renal antes del advenimiento
de la dilisis peridica. Con la introduccin de la terapia dialtica
disminuy la incidencia de pericarditis, que oscila entre el 3 y el
19% en los pacientes con sndrome urmico terminal. El proceso se
caracteriza por la reaccin inflamatoria generalizada que afecta las
hojas visceral y parietal del pericardio. El lquido pericrdico
suele consistir en un exudado seroso, pero a veces es serohemtico.
La patogenia de la pericarditis urmica no se ha dilucidado, si bien
se presenta asociada al cuadro urmico terminal. Se puede presentar
en dos contextos distintos: pericarditis en el sndrome urmico antes
de iniciar la dilisis y pericarditis en el paciente sometido a un
programa de dilisis peridica. La primera medida teraputica en ambas
situaciones es la dilisis intensiva, que puede ser peritoneal o
mediante hemodilisis diaria
con descoagulacin mnima. La pericardiectoma est indicada cuando
persista el derrame pericrdico pese a la dilisis diaria, cuando
haya riesgo de taponamiento cardaco o se presente pericarditis
constrictiva. La cardiopata isqumica es una afeccin comn en el
sndrome urmico desde que se aplica tratamiento sustitutivo renal,
sin utilizar la edad como criterio discriminativo. La asociacin de
factores de riesgo, como la hipertensin arterial, el tabaco, la
dislipemia y la diabetes mellitus, incrementa el riesgo de
arteriosclerosis en estos pacientes. La miocardiopata urmica en la
IRC terminal es poco evidente para sustentarse. Las anomalas
metablicas y los trastornos electrolticos y del equilibrio
cido-bsico pueden provocar alteraciones elctricas y contrctiles
cardacas. Asimismo, la anemia, comnmente presente en el sndrome
urmico, puede reducir el consumo de oxgeno por el miocardio y
tambin aumentar el gasto cardaco. Las fstulas arteriovenosas
internas en los pacientes en hemodilisis contribuyen a aumentar el
gasto cardaco y, si coexiste un flujo alto, pueden facilitar la
aparicin de insuficiencia cardaca congestiva. Las calcificaciones
en tejidos blandos pueden localizarse en las vlvulas artica o
mitral y en el propio miocardio y producir anomalas de la conduccin
con arritmias y/o bloqueos cardacos. Por ltimo, la hipertensin
arterial no controlada conduce a hipertrofia y dilatacin del
ventrculo izquierdo y a insuficiencia cardaca. Trastornos
gastrointestinales La anorexia es el sntoma ms comn de la
insuficiencia renal, a la que se unen, en estadios avanzados,
nuseas y vmitos, que plantean la necesidad de un tratamiento
sustitutivo renal para evitar la progresiva desnutricin del
paciente. En el sndrome urmico puede presentarse estomatitis,
gingivitis y parotiditis. El paciente suele tener sabor metlico y
fetor urmico en el aliento, debido a la liberacin de amonio
producido a partir de la urea por bacterias de la boca que
contienen ureasa. En el esfago puede haber lesiones focales
hemorrgicas. Se ha referido sintomatologa sugestiva de lcera pptica
en el 40-60% de los pacientes con sndrome urmico, aunque no se ha
encontrado una mayor incidencia
histolgica de lcera gstrica o duodenal que en la poblacin
normal. La hemorragia gastrointestinal es tambin frecuente como
resultado de erosiones superficiales en la mucosa gastrointestinal;
las alteraciones de la hemostasia en el paciente urmico, ya sea por
defecto plaquetario o bien por el uso de heparina en la
hemodilisis, contribuyen a la hemorragia. En los pacientes
trasplantados es menor la incidencia de lcera pptica. Tambin se ha
detectado mediante endoscopia la presencia de telangiectasias
gstricas como causa de hemorragia digestiva alta en pacientes
urmicos. Asimismo, se ha descrito una mayor incidencia de
angiodisplasia de colon en los pacientes en hemodilisis,
responsable de hemorragias digestivas bajas. Trastornos
hematolgicos La anemia suele aparecer cuando la insuficiencia renal
comienza a cursar con una cifra de creatinina plasmtica superior a
3,5 mg/dL, y se intensifica a medida que progresa la insuficiencia
renal. La anemia de la IRC es una alteracin multifactorial. El
principal factor responsable es un defecto de produccin de
eritropoyetina. Otros factores secundarios que participan en el
mecanismo de la anemia son la disminucin de la vida media
eritrocitaria, debido a hemlisis provocada por efecto txico del
sndrome urmico sobre la membrana del hemate, y la disminucin de la
eritropoyesis a causa de la presencia de sustancias txicas urmicas.
La anemia puede agravarse por las infecciones, la desnutricin y la
nefrectoma. Otros factores que tambin pueden agravarla son la
exacerbacin de la hemlisis, la ferropenia y el dficit de cido
flico. La conducta ante la anemia comprende medidas preventivas y
medidas especficas de tratamiento. Las medidas preventivas
incluyen: a) administracin de suplementos de hierro a los pacientes
en hemodilisis, con control de la ferritina plasmtica, a dosis de
0,9-2,5 g/ao para compensar las pequeas y reiteradas prdidas
sanguneas en los filtros de hemodilisis; b) administracin de cido
flico, a dosis de 10-20 mg/da, si la nutricin no es buena; c)
evitar las nefrectomas que no sean estrictamente imprescindibles;
d) tratar en forma temprana las infecciones, y e) evitar la
exposicin a frmacos con alto poder oxidante. Las medidas especficas
de tratamiento incluyen: correccin
de los dficit de hierro o cido flico, esplenectoma en caso de
hiperesplenismo y, sobre todo, administracin de eritropoyetina
humana recombinante. Si la anemia es intensa hay que administrar al
paciente eritropoyetina humana recombinante, en general a una dosis
inicial de 50 U/kg de peso, por va intravenosa, 3 veces por semana,
o subcutnea, 1-2 veces por semana, que debe luego ajustarse para
mantener una hemoglobina de 9-12 g/dL. En la insuficiencia renal
avanzada se deteriora la funcin de los granulocitos (alteracin de
la quimiotaxis y de la capacidad bactericida), lo que contribuye a
una mayor incidencia de infecciones bacterianas. A veces se produce
una mejora al iniciarse un programa crnico de dilisis. La
linfopenia y las anomalas en la funcin linfocitaria tambin son
frecuentes en el sndrome urmico, cursando con un deterioro de la
inmunidad celular que mejora con la dilisis peridica y con el
trasplante renal funcionante. En los pacientes con sndrome urmico
una complicacin comn es un tiempo de sangra prolongado. Este
trastorno de NEFROLOGA 890 la hemostasia se ha atribuido a un
defecto cualitativo de las plaquetas y se considera mediado, en
parte, por algn factor txico plasmtico que sera responsable de la
mejora de la funcin plaquetaria tras el inicio de la dilisis. La
administracin de crioprecipitados, as como de
1-desamino-8-D-argininavasopresina (DDAVP), consigue acortar
temporalmente el tiempo de sangra. Osteodistrofia renal En la
insuficiencia renal avanzada se desarrolla una osteodistrofia
renal, como consecuencia del hiperparatiroidismo secundario, de la
disminucin de la sntesis de algunos metabolitos activos de la
vitamina D y de la acidosis metablica crnica. Asimismo, en los
pacientes que han ingerido durante largo tiempo hidrxido de
aluminio oral como quelante de la ingesta de fosfatos, se puede
desarrollar osteomalacia que responde mal a los metabolitos activos
de la vitamina D. En estos pacientes se comprueba una elevada
concentracin de aluminio en el hueso, con una tincin positiva en el
frente de mineralizacin en la mayora de los casos. El
tratamiento
de este cuadro de osteomalacia, que puede ser invalidante,
comprende la supresin del hidrxido de aluminio, la administracin de
desferoxamina (1-6 g/sem) para quelar el aluminio y el trasplante
renal. La calcificacin de los tejidos blandos es un trastorno comn
en el sndrome urmico como consecuencia de la alteracin del
metabolismo fosfoclcico, por efecto yatrognico provocado por la
administracin de metabolitos de la vitamina D o por un suplemento
de calcio excesivo. Los factores que predisponen a la calcificacin
en los tejidos blandos incluyen un producto fosfoclcico plasmtico
elevado (superior a 75), el hiperparatiroidismo secundario, el
nivel de magnesemia, la acidosis metablica y la presencia de lesin
tisular local. Las variedades de calcificaciones ms importantes son
las arteriales, las periarticulares y las viscerales (corazn, pulmn
y riones). Tambin pueden potenciarse calcificaciones en los ojos
que afecten la esclertica o la conjuntiva, provocando en ocasiones
una inflamacin aguda. Las calcificaciones vasculares extensas se
asocian a veces a lesiones isqumicas de la piel. La prevencin de la
osteodistrofia renal comprende en primer lugar el control de los
fosfatos sricos, cuya concentracin debe mantenerse entre 4 y 5
mg/dL (1,2 y 1,6 mmol/L). Hay que restringir la ingesta de fosfatos
en la dieta a cifras de 0,7-1 g/da. Si la hiperfosfatemia es
superior a 5 mg/dL (1,6 mmol/L) se administrarn quelantes de
fosfatos; en la actualidad suele emplearse el carbonato clcico, a
dosis de 3-20 g/da, que puede utilizarse tambin en combinacin con
el hidrxido de aluminio. Asimismo, la hipocalcemia se debe prevenir
garantizando en cualquier caso un suplemento de 1 g/da de calcio
cuando los niveles de fosfatos sricos estn controlados. La vitamina
D y sus metabolitos se utilizan cuando, una vez controlado el
fosfato plasmtico, exista hipocalcemia (menos de 8,5 mg/dL) o en
los casos de hiperparatiroidismo secundario. La administracin del
1,25-(OH)2-colecalciferol (Rocaltrol) en dosis de 0,25-1,5 g/da,
reviste especial utilidad para tratar el hiperparatiroidismo
secundario. La administracin de vitamina D o de sus metabolitos
activos puede provocar hipercalcemia y calcificaciones en tejidos
blandos.
La paratiroidectoma se practica cuando existe evidencia de
hiperparatiroidismo secundario y se presentan cualesquiera de los
siguientes signos: hipercalcemia persistente superior a 12 mg/dL,
calcificacin progresiva en los tejidos blandos, intenso prurito que
no responde a otro tratamiento, calcifilaxis (lceras isqumicas y
necrosis) e hipercalcemia persistente despus del trasplante renal.
Trastornos neurolgicos Los trastornos neurolgicos son frecuentes en
el curso del sndrome urmico y pueden afectar el SNC o el SNP. La
encefalopata urmica es un sndrome orgnico cerebral, agudo o
subagudo, que puede presentarse cuando el FG desciende por debajo
del 10% del valor normal. Los trastornos de aparicin temprana
incluyen fatiga mental, apata, incapacidad de concentracin e
irritabilidad. La progresin de la encefalopata urmica conduce a
mioclonas, asterixis, vrtigo, ataxia, desorientacin, confusin,
alucinaciones visuales, delirio, estupor, convulsiones y coma
preterminal. Estas alteraciones mejoran rpidamente con la dilisis.
La neuropata perifrica urmica es una polineuropata sensitivomotora
distal y simtrica que afecta sobre todo las extremidades
inferiores, siendo indistinguible de las polineuropatas asociadas a
otras enfermedades metablicas como la diabetes mellitus o el
alcoholismo crnico. Una de las manifestaciones tempranas de la
neuropata perifrica es el denominado sndrome de las piernas
inquietas, que se presenta aproximadamente en el 40% de los
pacientes con sndrome urmico y se caracteriza por una sensacin
pruriginosa y punzante en las extremidades inferiores, que empeora
por la noche y se alivia con la deambulacin o el movimiento de las
piernas. El deterioro de la sensibilidad vibratoria es tambin un
signo precoz de neuropata urmica. Sin embargo, se cree que el mejor
indicador de neuropata es la tendencia a la disminucin de la
velocidad de conduccin motora. La prctica de dilisis frecuentes y
efectivas conduce a una mejora de la neuropata, que se considera el
resultado de la acumulacin de sustancias txicas dializables. El
trasplante renal es ms eficaz que la dilisis intensiva en el
tratamiento de la neuropata urmica. El sndrome del desequilibrio de
dilisis es un cuadro caracterizado
por nuseas, vmitos, cefalea e incluso convulsiones, que se
presenta en las ltimas horas de hemodilisis o posthemodilisis. Este
sndrome se comenta ms ampliamente en Tratamiento sustitutivo de la
funcin renal. La demencia de dilisis, tambin denominada
encefalopata dialtica, es una enfermedad neurolgica progresiva, a
menudo mortal, descrita casi exclusivamente en pacientes en dilisis
peridica. Los sntomas iniciales incluyen pequeos cambios de la
personalidad, disminucin de la memoria reciente y, sobre todo,
trastornos del habla. Con la progresin de la enfermedad se presenta
una conducta psictica, con alucinaciones, mioclonas y
ensimismamiento, que conducen a un deterioro intelectual con
demencia global. En la fase inicial de la enfermedad el EEG muestra
rfagas multifocales de actividad lenta con ondas en punta
entremezcladas en un trazado de apariencia bastante normal. El
cerebro de estos pacientes presenta unos niveles de aluminio hasta
11 veces superiores a los valores normales, habindose implicado la
toxicidad del aluminio como causa de este sndrome. En la mayora de
los casos, la evolucin natural de la enfermedad es hacia la muerte
en unos 6-9 meses. Trastornos pulmonares Las mayores complicaciones
pulmonares que pueden presentarse en el sndrome urmico son el edema
pulmonar y la pleuritis. El edema pulmonar se puede producir en
pacientes con insuficiencia renal avanzada, sin hipertensin
vascular pulmonar, y recibe el nombre de pulmn urmico o neumonitis
urmica. Radiolgicamente se caracteriza por la presencia de
infiltrados en la regin central perihiliar en forma de alas de
mariposa. Su patogenia se atribuye a un aumento de la permeabilidad
capilar pulmonar en el sndrome urmico. Existe una importante
reduccin en la capacidad de difusin alveolocapilar. El tratamiento
de eleccin es la hemodilisis. La pleuritis es una complicacin
terminal del sndrome urmico y habitualmente existe junto con pulmn
urmico y/o pericarditis urmica. Su principal manifestacin es el
dolor pleurtico y a menudo existe roce pleural. El tratamiento
consiste en la dilisis. Trastornos endocrinos En el sndrome urmico
se presentan algunos trastornos
endocrinos. Hay un incremento de los niveles hormonales de
insulina, glucagn, hormona paratiroidea, prolactina, calcitonina,
hormona de crecimiento y gastrina, debido al deteINSUFICIENCIA
RENAL CRNICA 891 rioro de su degradacin. Asimismo, puede estar
aumentada la secrecin de aldosterona y de las hormonas
paratiroidea, luteinizante, foliculostimulante y
adrenocorticotropa. Por otra parte, se comprueba una reduccin de
los niveles hormonales de eritropoyetina,
1,25-(OH)2-colecalciferol, esteroides gonadales y tiroxina. Los
varones presentan con frecuencia impotencia relativa o absoluta,
disminucin de la libido y, en ocasiones, ginecomastia unilateral o
bilateral. En las mujeres con insuficiencia renal avanzada es
habitual la amenorrea u oligomenorrea, con disminucin de la libido
y de la fertilidad. Trastornos dermatolgicos El prurito es un
sntoma muy comn asociado al sndrome urmico con dilisis o sin ella.
No est relacionado con la duracin del estado urmico y con
frecuencia remite de manera espontnea. Su origen es multifactorial,
y contribuyen la presencia de una piel seca debido a atrofia de las
glndulas cutneas, los trastornos del metabolismo fosfoclcico, el
hiperparatiroidismo, la neuropata perifrica, as como otras causas
comunes de prurito. La administracin oral de antihistamnicos y el
empleo de cremas hidratantes mejoran considerablemente el prurito.
Los cambios en la pigmentacin cutnea son comunes en la IRC. As, el
color pardo amarillento de la piel es muy frecuente y se debera a
la retencin de urocromos o metabolitos pigmentados. Trastornos
reumatolgicos En el sndrome urmico puede producirse en ocasiones
miopata, que raras veces cursa con intensa debilidad muscular y
cuyo origen es multifactorial. Tambin pueden presentarse artritis
inducidas por depsitos de cristales de cido rico, pirofosfato
clcico, hidroxiapatita clcica y oxalato clcico. Otros trastornos
reumatolgicos asociados son la bursitis, la artritis sptica y la
rotura tendinosa. La amiloidosis asociada a dilisis se presenta en
pacientes que llevan mucho tiempo en dilisis y se caracteriza por
su localizacin
preferentemente osteoarticular. El componente principal del
depsito amiloide es la 2-microglobulina. Las manifestaciones
clnicas pueden ser las siguientes: lesiones lticas seas
asintomticas, sndrome del tnel carpiano, tendosinovitis,
periartritis escapulohumeral, artropata destructiva,
espondiloartritis destructiva y fracturas patolgicas. La prevencin
de este cuadro se basa en el trasplante temprano o el uso de
membranas de hemodilisis biocompatibles y de alta permeabilidad.
Conducta diettica en el sndrome urmico La conducta diettica en el
paciente con IRC tiene cuatro grandes objetivos: a) mejorar la
sintomatologa urmica mediante la disminucin de la produccin de
residuos procedentes del metabolismo de las protenas; b) enlentecer
la progresin de la insuficiencia renal mediante la reduccin de la
ingesta proteica; c) normalizar el medio interno ajustando la
ingesta de agua, electrlitos y minerales, y d) restaurar y mantener
un buen estado nutricional. En la actualidad se acepta la utilidad
de la restriccin proteica y de fosfatos en la dieta bajo supervisin
diettica para mejorar la sintomatologa urmica y enlentecer la
progresin de la insuficiencia renal en los pacientes con creatinina
plasmtica superior a 2 mg/dL (177 mol/L). Un tipo de restriccin
proteica comnmente utilizado consiste en la ingestin de 0,6 g/kg/da
de protenas, la mayora de ellas de alto valor biolgico. El aporte
calrico debe ser siempre adecuado (35 cal/kg/da). La disminucin de
la ingestin proteica debe complementarse con la restriccin de los
fosfatos en la dieta a menos de 750 mg/da. El control de los
niveles de fosfatos en sangre se considera un factor primordial en
el enlentecimiento de la progresin de la insuficiencia renal, que
aumenta el efecto de la restriccin proteica. El seguimiento regular
de las dietas es difcil y se deben suplir posibles dficit de
piridoxina, cido flico y hierro. Cuando se aplica tratamiento
sustitutivo de la funcin excretora mediante dilisis peridica,
cambian algunos objetivos y es prioritario el mantenimiento de un
buen estado nutricional y una ingestin adecuada de agua, minerales
y electrlitos. As, se recomiendan las siguientes cantidades en la
ingesta: 1-1,2 g/kg/da de protenas, 35 cal/kg/da, 1 mEq/kg/da de
potasio, 60 mEq/da de sodio, 0,7-1 g/da de
fosfatos, 1-2 g/da de calcio, 500-1.000 mL/da de lquidos segn la
diuresis residual, administracin de hierro a dosis de 0,9-2,5 g/ao
(segn valores de ferritina y en funcin de la intensidad de las
prdidas hemticas) y suplementos de vitaminas hidrosolubles
dializables (vitaminas C, B1, B6 y cido flico).