SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA A.C. INTERNATIONAL FEDERATION FOR EMERGENCY MEDICINE DR EDUARDO PORTER CANO DR EDUARDO PORTER CANO Medicina de Urgencias Insuficiencia Insuficiencia renal cronica: renal cronica: complicaciones agudas complicaciones agudas
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA A.C.
INTERNATIONAL FEDERATION FOR EMERGENCY MEDICINE
DR EDUARDO PORTER CANODR EDUARDO PORTER CANOMedicina de Urgencias
I.R.CI.R.C. GENERALIDADES. GENERALIDADESASINTOMATICOS HASTA QUE LA VFG (VELOCIDAD DE FILTRACION GLOMERULAR) ES – 10-15 ml/minJNC 7 . REDUCCION DE FG MENOS DE 60 ml/min.x 1.73 m2SC que corresponde a CREATININA SERICA DE MAS 1.5 mg/dl.Mujeres mas de 1.3 mg/dl.ALBUMINURIA MAS 300 mg/dlALBUMINA 200 mg por gramo de creatinina
www.reeme.arizona.edu
CAUSAS DE IRCCAUSAS DE IRCI. NEFROPATIAS OBSTRUCTIVAS
II. VASCULOPATIAS.1. NEFROESCLEROSIS HT2. ESTENOSIS ARTERIA RENAL
www.reeme.arizona.edu
CAUSAS DE IRCIII. GLOMERULOPATIASGLOMERULOPATIAS
A. ENF. GLOMERULAR PRIMARIA1. GMN FOCAL Y SEGMENTARIA2. GMN MP3. NEFROPATIA POR Ig A4. NEFROPATIA EMBRANOSA
B. ENF. GLOMERULAR SECUNDRIA.1. DIABETICA2. AMILOIDOSIS3. GMN INFECCIOSA4. ENF. VASC DEL TEJ CONECTIVO vgr LES.5. NEUROPATIA DE CELS FALCIFORMES6. ABUSO DE HEROÍNA.
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA. CAUSAS MAS FRECUENTES DE LA IRCCAUSAS MAS FRECUENTES DE LA IRCTERMINAL.TERMINAL.
NEFROPATIA DIABETICA 23-27 %
NEFROPATIAS VASCULARES 16-20 %GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS 13-17%PIELONEFRITIS Y OTRAS NEFRITIS INTERS 11-13%NEFROPATIAS QUISTICAS 7%OTRAS NEFROPATIAS HEREDITARIAS 4 %ENFERMEDADES DE COLAGENA 3 %OTRAS NEFROPATIAS 4%
NEFROPATIAS NO FILIADAS 15%
www.reeme.arizona.edu
CRITERIOS DX PARA IRCCRITERIOS DX PARA IRC1. HIPERAZOEMIA PROGRESIVA1. HIPERAZOEMIA PROGRESIVA2. ISOSTENURIA2. ISOSTENURIA3. HAS3. HAS4. USG RIÑONES PEQUEÑOS BILATERAL4. USG RIÑONES PEQUEÑOS BILATERAL5. RX: OSTEODISTROFIA RENAL5. RX: OSTEODISTROFIA RENAL6. TASA DE FG MENOS 106. TASA DE FG MENOS 10--15 ml/min.15 ml/min.7. ELEVACION BUN Y CREAT MAS 1.5 7. ELEVACION BUN Y CREAT MAS 1.5 ( DEBERAN TENER EVIDENCIA DE ( DEBERAN TENER EVIDENCIA DE
ELVACION PREVIAS SOBRE TODO EN IRC).ELVACION PREVIAS SOBRE TODO EN IRC).8. FG MENOS 60 ml/ 1.73 m2 SC8. FG MENOS 60 ml/ 1.73 m2 SC
OSTEODISTROFIA RENAL:REABSORCION SUBPERIOSTICA A LO
LARGO DE LOS RADIALES DE HUESOS DIGITALES DE LA MANO
1. HIPERKALEMIA2. ACIDOSIS METABOLICA3. CARDIOVASCULARES4. HEMATOLOGICAS5. NEUROLOGICAS6. METABOLISMO MINERAL7. METABOLICAS-ENDOCRINAS8. GASTROINTESTINALES9. DE DPCA10. DE HEMODIALISIS
EDUARDO PORTER C.
COMPLICACIONES AGUDAS DE LA IRC TERAPEUTICA TEMPRANA
www.reeme.arizona.edu
CONCEPTOS Y GENERALIDADES
+ 75% de K CORPORAL ESTA EN MUSCULO
+ 98% K: INTRACELULAR ( 115-150 meq/L.).
K EXTRACELULAR : 3.5 - 5 meq/L.
ESTE GRADIENTE TRANSMEMBRANA ES DECISIVO EN LA FUNCION NEUROMUSCULAR
NORMAL(debilidad, parálisis fláccida,
distensión abdominal.)
1. HIPERKALEMIA
www.reeme.arizona.edu
CONCEPTOS Y GENERALIDADES
•90-95% K INGERIDO SE EXCRETA POR ORINA
(oligoanuria : causa mas riesgosa de hiperkalemia).
K CARDIOVASCULAR:
INTERVIENE EN CONDUCTIBILIDAD Y CONTRACTILIDAD CARDIACA DISMINUYENDOLAS
CUANDO el K ES + 6 meq/L:
1. HIPERKALEMIA
www.reeme.arizona.edu
GENERALIDADES.
1. EL K ESTA INTACTO HASTA QUE LA FG ………………DISMINUYE 10 ml/min.
2. GRAN PARTE DE CASOS DE HIPER K SE ASOCIAN A ACIDOSIS METABOLICA.
( EL K INTRACELULAR SE DESPLAZA AL LEC).
3. El K SE ELEVA 0.7 meq/L: POR CADA DISMINUCION DE 0.1 de pH durante la acidosis.
1. HIPERKALEMIA
www.reeme.arizona.edu
GENERALIDADES.4.
LA ACIDOSIS METABOLICA POR ACIDOS ORGANICOS (cetoacidosis, acidosis láctica).
NO INDUCE HIPERKALEMIA, A DIFERENCIA DE LOS MINERALES, ESTOS ACIDOS
ORGANICOS DAN MAS PERMEABILIDAD DE LAS MEMBRANAS CELULARES Y RETRASAN LA
BOMBA. Na K. ATPasa.
1. HIPERKALEMIA
www.reeme.arizona.edu
CONCLUSIONCONCLUSION
ES INUSUAL QUE HAYA HIPERKALEMIA MODERADA O GRAVE SIN ACIDOSIS.
POR LO TANTO:.SIEMPRE DEBEN RELACIONARSE
LOS VALORES DE K CON ELPH ARTERIAL
DIAGNOSTICO HIPER K. SIEMPRE SUPONGAN HIPERKALEMIA EN TODO PACIENTE CON IRC OLIGURICA , HEMOLISIS GRAVE O CONSUNCION TISULAR EXCESIVA.
EKG.1.- CAMBIOS EN LA CONDUCCION CARDIACA
CON T ALTAS PICUDAS AMPLITUD AUMENTADA 2.- PARO AURICULAR3.- QRS ANCHO MAS 0.11 SEG4.- QRS T BIFASICOS semejan BR5.- AL DESACELERAR CONDUCCION AV ORIGINA RIVA6. LA FV. Y ONDA SINUSOIDAL CLASICA SON FENOMENOS
TERMINALES. EL K HABRA ELEVADO A 11.-12 meq.
7. K SERICO FUNDAMENTAL !!!
www.reeme.arizona.edu
1. GLUCOSA 50% ( redistribuye k intracelular)50 ml en 1 HORA
2. SG10% 1000 ml + 10 UI INSULINA AR p/ 2-4 hrs3. BICARBONATO SODIO ( antagonismo y
redistribución, de K. ): 44-88- meq. IV EN 1-2 HRS.4. ALBUTEROL NEBULIZADO: 10-20 mg en 4 ml SS
CADA 10 MIN (redistribución K intracelular)
1. SUSPENDE MEDICAMENTOS Y SOLS. CON K
2. RESINAS DE INTERCAMBIO IONICO KAYAXELATE 25 GR VO C- 4-6 HRSENEMAS DE RETENCION 20 GR EN 200 ml de sorbitol al 20%
SI LA HIPERKALEMIA EXCEDE DE 6.5 meq.
TRATAMIENTO HIPER KTRATAMIENTO HIPER K
TRATAMIENTO IDEAL POSTERIOR HIPERKALEMIA .
HEMODIALSIS: ELIMINACION EXTRACORPOREA K.FLUJO SANGUINEO 200-300 ml /min.
2. DIALISIS ( ELIMINACION PERITONEAL DE K)INTERCAMBIO RAPIDO 3-4 Lt-/hr.elimina 200-300 meq. De k CORPORAL
DURACION: 48 HRS
INCAPACIDAD RENAL PARA EXCRETAR 1 meq. De ácido generado por el contenido de las PROTEINAS DE DIETA.
ESTA ACIDOSIS ES DE INTERVALO ANIONICO ALTO.AUN CUANDO EN IRC TIENEN EQUILIBRIO + DE ION HIDROGENO
.PH ARTERIAL 7.25-7.35 .
BICARBONATO pocas veces es – 15 meq/L..
EXCESO DE ION H. ES AMORTIGUADO POR GRANDES RESERVAS DE CARBONATO CALCICO OSEO = OSTEODISTROFIA UREMICA
2. TRANSTORNOS ACIDO BASICOS
1. VALORES BAJOS DE PH 2.BICARBONATO BAJO3. BUN Y CREATININA ELEVADOS
CALCULAR BRECHA ANIONICA IDENTIFICA CAUSA YA QUE HAY2 TIPOS DE ACIDOSIS:
INTERCAMBIO ANIONICO ALTO: IRCDISMINUYE LA EXCRECION DE AMONIACO Y DA . AUMENTO ADICIONAL DE
IONES.EL INTERCAMBIO IONICO DE LA ACIDOSIS UREMICA ES MENOR DE 24 meq/L.
DIAGNOSTICO ACIDOBASICOS
LA ACIDOSIS METABOLICA SIN IMPORTAR ORIGEN DA NAUSEAS VOMITOS SINTOMAS ABDOMINALES Y DISFUNCION DEL SNC
www.reeme.arizona.edu
TRATAMIENTOACIDOSIS METABOLICA
MEJORAR FLUJO SANGUINEO TEJIDOS Y VENTILACION.CORREGIR FACTOR PRECIPITANTEAdministrar BICARBONATO SI ES NECESARIO.
OBJETIVOS
www.reeme.arizona.edu
CUANDO ADMINISTRARBICARBONATO ?
EFECTUAR PRIMERO FLUIDOTERAPIAMEJORAR GASTO CARDIACOSOSTEN VENTILATORIOCORRIGE CHOQUEERRADICA INFECCIONESUSO ADECUADO ANTIBIOTICOSINOTROPICOS, VASODILATADORES SEGÚN SE REQUIERAN E INDIVIDUALICEN.CONSIDERE DESPUES USO DE BICARBONATO
www.reeme.arizona.edu
A FIN DE AUMENTAR PH DE 7.1 HASTA 7.25 DEBERA ADMINSTRARSE CUANDOEL BICARBONATO ARTERIAL SEA – 5 meq
La disminución adicional causa caída acelerada del pH.DOSIS: 1 meq/L.LOS DEFICIT DE BICARBONATO SE CALCULAN CONSIDERANDO COMO ESPACIO PARA ESTA BASE UN 30-50% DE PESO CORPORAL.ASI CUANDO ES ACIDOSIS GRAVE Y EL DEFICIT DE BASE ES + 15 meq/L el ESPACIO DE BICARBONATO ABARCA CASI TODA EL AGUA CORPORAL Y DEBE CONSIDERARSE COMO EQUIVALENTE AL 50% SC
www.reeme.arizona.edu
EJEMPLO.:
ENFERMO AGUDIZADO PESO 80 KGCONCENTRACION BICARBONATO 10 MEQO SEA DEFICIT DE 14 MEQ,.SE SUPONE UN ESPACIO DE 40% O SEA 32 lt. EN CONSECUENCIA ESTE PACIENTE TENDRIA UN DEFICIT TOTAL DE BICARBONATO DE 448 meq.(80 kg X 40%= 32 x 14 meq/L).Sin embargo se administra 1 meq.x Kg. En 30-60 min, la infusion rapida solo se usa en inestabilidadhemodinamica
www.reeme.arizona.edu
3. COMPLICACIONESCARDIOVASCULARES
A. HIPERTENSION.A. HIPERTENSION.
A). RETENCION DE AGUA Y SAL.B). LA HAS, ACELERA PROGRESION DE LA IRC
TRATAR CON ANTIHT IECA SI EL K LO PERMITE.C). LA INGESTION DE Na Cl. Causa RETENCION DE SODIO
ICC, EDEMA, HIPERTENSION.D). LA INGESTION BAJA DA CONTRACCION DE VOLUMEN
E HIPOTENSION.Ingestión diaria: 2-4 gr /día.
www.reeme.arizona.edu
3. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES DE LA IRC
UREMIA INTENSA CUANDO NUS + 100 150 mg/SÍNTOMAS Dolor retro esternal MEJORA: tórax hacia adelante.FiebreFrote pericárdico. LA AUSENCIA DE FROTEPUEDE INDICAR DERRAME PERICARDICO SIGNIFICATIVO –TAPONAMIENTO CARDIACOARRITMIAS (TSPV, FLUTTER, FA,).AL PRESENTAR DERRAME:ICC DE BAJO GASTO E HIPOTENSION
EL LIQUIDO IMPIDE RETORNO VENOSO A LA AD
B. B. PERICARDITISPERICARDITIS
www.reeme.arizona.edu
3. COMPLICACIONES AGUDASCARDIOVASCULARES
TAPONAMIENTO PERICARDIOCENTESISESTEROIDES EN SACO PERICARDICO EVITA RECAIDASLA PERICARDITIS UREMICA ESINDICACION ABSOLUTA DE HEMODIALISISTRATAMIENTO DEFINITIVO : VENTANA PERICARDICA O PERICARDIOTOMIA ANTERIOR
B. PERICARDITIS
www.reeme.arizona.edu
3. COMPLICACIONES3. COMPLICACIONESCARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARESC). I. C. C.C). I. C. C.
CONTROL DE INGESTA DE SAL Y AGUA EN OLIGOANURICO DA EXPANSION DE VOLUMEN DE PLASMA Y SINTOMAS DE ICCTX: DIURETICOS DOSIS MAS ALTASDIGOXINA A DOSIS MAS BAJA
D).- ARRITMIASMULTIFACTORIALES1. HIPERKALEMIA• HIPOCALCEMIA• HIPERMAGNESEMIA• ISQUEMIA CORONARIA• CALCIFICACION SISTEMA
DE CONDUCCION5. EFECTOS FARMACOLOGICOS
LA MAS FRECUENTE6.IRRITABILIDAD VENTICULAR:
EV, Y FV SE EFETCUARAN K SERICO Y
AJUSTE DE K EN SOLUCIONESDIALITICAS
www.reeme.arizona.edu
4. COMPLICACIONESCARDIOVASCULARES
E. PARO CARDIACO
LA CAUSA MAS FRECUENTE:
UREMICOS QUE LLEGAN A URGENCIAS HIPERKALEMICOSPOR LO TANTO:LA RCPB Y RCPAV DEBE INCLUIR:INMEDIATAMENTE:GLUCONATO DE CALCIOGLUCOSA AL 50%INSULINA RAPIDA50-100 MEQ BICARBONATO DE SODIOTODO VIA IV .
www.reeme.arizona.edu
RESUMENCOMPLICACIONES CARDIOVASCULARES IRC
A. HIPERTENSIONB. PERICARDITISC. I. C. C.D. ARRITMIASE. PARO CARDIACO
www.reeme.arizona.edu
D. COMPLICACIONES HEMATOLOGICAS
1. ANEMIA.NORMOCITICA NORMOCROMICADISMINUCION DESECRECION ERITROPOYETINA EN RIÑON INSUFICIENTE. GRADO BAJO DE HEMOLISISTX. ERITROPOYETINA RECOMBINANTE HUMANA (EPOETINA ALFA). CUANDO HCTO -35% 50-100 u 3 X SEMANA SC, IV, MAS COMUN EN LA HEMODIALISISCONTROL HCTO 1 VEZ X MES.EL EXCESO DE LOS FIJADORES DE HDORXIDO DE ALUMINIO EVITA RESPUESTA AL MEDICAMENTO EN ESTOS USAR DEFEROXAMINA PARA QUELAR EL AL.EFECTOS SEC HAS,
www.reeme.arizona.edu
D. COMPLICACIONESHEMATOLOGICAS
D. COMPLICACIONESHEMATOLOGICAS
2. COAGULOPATIAS2. COAGULOPATIAS
1. LA PURPURA Y LAS PETEQUIAS SON MANIFESTACIONESDE UREMIA NO TRATADA.
2. PLAQUETOPENIA3. AUN ASI EL T DE SANGRADO ESTA PROLONGADO4. DEFECTO ATRIBUIBLE A DISMINUCION EN ADHESION PLAQUETARIA
QUE MEJORA CON DIALSIS.5. LA ADMINISTRACION DE PLAQUETAS ES DE VALOR LIMITADO. YA
QUE SE MODIFICAN DE MODO PRECOZ POR EL AMBIENTE UREMICO7. PRECIPITADO 10.-15 BOLSAS EL EFECTO ES TRANSITORIO.DESMOPRESINA 0.3 mg/kg. EFICAZ.8. ESTROGENOS CONJUGADOS EFECTO BENEFICO Y ACCION
PROLONGADA
www.reeme.arizona.edu
E. COMPLICACIONES NEUROLOGICAS
1. NEUROPATIA PERIFERICA2. TEMBLOR MS IS INCAPACIDAD CONCENTRACION3. IRRITABILIDAD ASTERIXIS, MIOCLONUS.4. HSD ESPONTANEO EN HD. Y POR TRAUMA MENOR
RESULTADO DE FUNCION PLAQUETRAI DEFECTUOSAHEPARINIZACION DURANTE DIALSIS.
MUCHOS UREMICOS INGRESAN A URGENCIASCON CRISIS CONVULSIVAS, COMA, FOCALIZACION,MIDRIASIS, HEMIPLEJIA.
1. OSTEODISTROFIA RENAL.OSTEITIS FIRBOSA CON RESORCION
SUBPERIOSTICA OSEAEL IRC LOS AUMENTOS DE P SERICO CAUSAN DISMINUCION DE CA SERICO ESTIMULANDO SECRECION DE HR PARATIROIDEA EL P SERICO ES NORMALPERO A EXPENSAS DE UN VALOR CIRCULANTE MAYOR DE PTH.HIPERFOSFATEMIA E HIPERCALCEMIA PERSISTENTES
www.reeme.arizona.edu
F. TRANSTORNOS METABOLISMO MINERAL
TX.HIDROXIDO DE ALUMINIOCARBONATO DE CALCIOFIJAN EL P INTESTINAL OTRAS ALTERACIONES:OSTEOMALACIA PERDIDA CALCIO EN HECES, MINERALIACION OSEA DEFECTUOSA
www.reeme.arizona.edu
G. ALTERACIONES METABOLICAS Y ENDROCRINAS
NO DIABETICOS : INTOLERANCIA A GLUCOSA CUANDO CREATININA ES + 10-12 mg. IRC terminal desarrollan hipoglicemia POR REDUCCION DE GLUCONEOGENSIS RENAL.DISMINUCION DE LIBIDO, IMPOTENCIAIRREGULARIDAD MENTRUAL, AMENORRREAHAY DISMINUCION TESTOTESRONA EN HOMBREAUMENTO PROLACTINA EN MUJER
COMPLICACIONES COMPLICACIONES DURANTE DPCADURANTE DPCA
INDICACIONES DE DIALISIS EN LA IRC
1. INFECCIOSAS2. ALTERACIONES ESTRUCTURALES Y
PERMEABILIDAD DEL PERITONEO. (ADHERENCIAS DISMINUCION DE SUPERFICIE, INCPAC, CONTROL DE VOL EXTRACEL).
3. DESNUTRICION 4. CARDIOVASCULARES. (
HIPOTENSION CRONICA SINTOMAS DE ENF VASC PERIFERICA).
5. DISFUNCION DE CATETER6. HIDROTORAX.7. HERNIA ABDOMINAL.
www.reeme.arizona.edu
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON COMPLICACIONES RELACIONADAS CON CATETER DE TENCKHOFF.CATETER DE TENCKHOFF.
INDICACIONES DE DIALISIS EN LA IRC
1. DOLOR PERINEAL, VESICO-RECTAL.2. FUGA LIQUIDO DE DIALSIS.3. ILEO4. HEMORRAGIA INTRAABDOMINAL.5. PERFORACION INTESTINAL.6. INFECCION SITIO DE SALIDA.
www.reeme.arizona.edu
INDICACIONES PARA EXTRACCION DEL INDICACIONES PARA EXTRACCION DEL CATETER DE TENCKHOFF.CATETER DE TENCKHOFF.
INDICACIONES DE DIALISIS EN LA IRC
1. PERITONITIS RECURRENTE CON MISMO MICROORGANISMO 15 DIAS DEPUES DE ANTIBIOTICOS
2. PERITONITIS QUE NO RESPONDE DURANTE LOS 5-7 DIAS DE TX ADECUADO.
3. PERITONITIS FECAL.4. FUGA PERSISTENTE DE LIQ. DIALISIS.5. OBSTRUCCION PARCIAL O COMPLETA QUE NO SE
RESUELVE CON REVISION O LAVADO DE CATETER6. INTERRUPCION DE DPCA DESPUES DE TRANSPLANTE7. TRANSFERENCIA A HD8. MEJORIA FUNION RENAL.9. PERITONITIS POR HONGOS O TB
www.reeme.arizona.edu
DIALISIS PERITONEAL
UTIL EN INESTABILIDAD HEMODINAMICAENF. CARDIOVASCULAR GRAVE.ACCESO VASCULAR DIFICILHEMORRAGIA ACTIVAINTERCAMBIO DIARIO DE 4 BOLSAS CON CPAC. DE 2 LT. DE LIQUIDO DE DIALSIS. CADA BOLSA 4-8 HRS EN CAVIDAD ANTES DE EXTRAER.
www.reeme.arizona.edu
DIALISIS PERITONEAL
MECANISMODIFUSION Y ULTRAFILTRACION A TRAVES DE PERITONEO QUE FUNCIONA COMO MEMBRANA SEMIPERMEABLE ASI LOS PROD. TOXICOS Y DESECHO DE SANGRE SON REMOVIDOS POR DIFUSION A LA CAVIDAD PERITONEAL MEDIANTE UN GRADIENTE DE CONCENTRACION.
www.reeme.arizona.edu
DIALISIS PERITONEALMECANISMO
EL LIQUIDO ES LLEVADO DE EL COMPRATIMIENTO INTRAVASCULAR AL ESPECIO INTRAPERITONEAL POR ULTRAFILTRACION QUE SE EFECTUA MEDIANTE UN GRADIENTE CREADO AL ADIICIONAR GLUCOSA AL LIQUIDO DE DIALSIS.COMO LA GLUCOSA ES ABSORBIDA ESTE EFECTO OSMOTICO SE PIERDE CUANDO PERMANECE POR PERIODOS PROLONGADOS DENTRO DE LA CAVIDAD PERITONEAL.
www.reeme.arizona.edu
SOBRECARGA DE VOLUMEN EN PACIENTESCON DPCA
DEFICIT EN CONTROL DE TAEDEMA PULMONARTX. SEMIFOLWER.02,MORFINA, NTG, FUROSEMIDE, INTERCAMBIOS CON SOLUCIONES 4.25% CADA HORAMANEJO ADECUADO DE LA VIA AEREA.
www.reeme.arizona.edu
OTROS PROBLEMAS.DESHIDRATACION
CAUSA PERDIDAS GASTROINTESTINALES COMBINADA CON DESEQUILIBRIO NEGATIVO EN EL PROCESO DE DIALSIS
MEJORA CON RESTITUCION ORAL O PARENTERAL.COMPLICACIONES METABOLICAS
HIPERGLICEMIA, ESTOS NO TIENEN DIURESIS OSMOTICA POR LO TANTO CLINICAMENTE PERMANECEN EUVOLEMICOS, EN ESTOS CASOS LA CORRECION DE HIPERGLICEMIA ES CON INSULINA LIMITANTO USO DE SOLUCIONES PARENTERALES.