Insuficiencia arterial crónica Dr. Ernesto Pacheco Pittaluga. Angiología y cirugía vascular
Insuficiencia arterial crónica
Dr. Ernesto Pacheco Pittaluga.Angiología y cirugía vascular
Nota de reconocimiento
Como base teórica para fundamentar el Curso de Preparación para el Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas, se han retomado algunas partes de capítulos de las obras de diferentes autores, que han hecho aportes al enfoque centrado en el aprendizaje. Sin embargo, es necesario aclarar que A. C. no es responsable por el contenido de los textos de los artículos que se publican.Cabe mencionar que se destinará para fines educativos, dando testimonio y los correspondientes créditos a las obras seleccionadas. Se sugiere al lector, la adquisición de la obra completa por la riqueza de su contenido.
Bibliografía
Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin, JL et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extermity, renal, mesenteric, and
abdominal aortic):
BibliografíaInter-Society Consensus for the Management ofPeripheral Arterial Disease (TASC II)L. Norgren,a W.R. Hiatt,b J.A. Dormandy, M.R. Nehler, K.A. Harris, and F.G.R. Fowkes on behalf ofthe TASC II Working Group, Örebro, Sweden and Denver, Colorado
Rutherford : Vascular SurgerySexta edición 2006.Volumen 2 pp 1077 -1223Elsevier USA
Ateroesclerosis Arterioesc lerois
ó Esclerosis de Mönckenberg :
Calc i f icación de la capa media de las arterias
Arterioloesclerosis:
engrosamiento de la
membrana basal a nivel
arteriolar, su importancia
hemodinámica no esta
bien establecida.
FORMACION DE LA PLACA ATEROMATOSA
PROLIFERACION DE CELULAS MUSCULARES
ACUMULACION DE LIPIDOS
AGREGACION PLAQUETARIAY TROMBOSIS
Aterosclerosis
Mayores:
◦ Hiperlipidemia
◦ HTA◦ Tabaquismo ◦ DM
Menores.
◦ Obesidad
◦ Sedentarismo
◦ Estrés
◦ Sx climatérico
◦ Consumo de grasa no
saturada
◦ Sexo masculino
◦ Edad
◦ Antecedentes familiares
Factores de riesgo
ATEROESCLEROSISAlteración del flujo por
estenosis arterial
Aterosclerosis Afecta arterias
elásticas y musculares en bifurcaciones:
◦ Aorta◦ Carótidas◦ Iliacas◦ Coronarias ◦ Poplíteas y
femorales
Enfermedad aortoiliaca:
Es la más característica de la insuficiencia arterial crónica
Enfermedad aortoiliaca
Descrita por primera vez por Leriche Síndrome de Leriche es una triada:
Claudicación Disfunción eréctil Disminución ó ausencia de pulsos
femorales
CLASIFICACION ANATOMICA Tipo I (10%) Tipo II (25%) Tipo III (65%)
Manifestaciones clínicas Se caracteriza típicamente por
claudicación intermitente que afecta muslo, glúteo y pantorrillas.
Disfunción eréctil Pulsos disminuidos o ausentes
bilaterales Cambios tróficos de músculos, piel y
anexos
Manifestaciones clínicas Embolización ateromatosa distal a partir de
placas ulceradas del segmento arterial afectado
Sx del dedo azul ( micro embolismo hacia un dedo del pie con pulsos TA y TP presentes)
Ulceras Isquémicas Dolor isquémico en reposo Hiperemia reactiva y “pie de langosta”
Manifestaciones clínicas
Isquemia crítica:
Dolor intenso aún en reposo pese al uso de medicamentos opiáceos durante 2 semanas
Presión arterial menor a 50 mmHg en el pie o menor de 30 mmHg en el dedo
Necrosis o ulceras isquémicas en los pies Ausencia de pulsos en pacientes diabéticos
Clasificación de Fontaine 1 Asintomático
2a Claudica a mas de 300 mts
2b Claudicación a menos de 300 mts
3 Dolor isquémico de reposo
4 Dolor isquémico en reposo mas ulcera
isquémica o necrosis tisular
Signo de Büerger (Hiperemia reactiva) Edema por colgar el pie Necrosis del 4º dedo Dolor isquemico de reposo Palidez a la elevación
INSUFICIENCIA ARTERIAL DIAGNOSTICO CLINICO
DIAGNOSTICO ANATOMICO
DIGNOSTICO HEMODINAMICO
DIAGNOSTICO DEFINITIVO POR
ULTRASONIDO Y ARTERIOGRAFIA
DIAGNOSTICO Antecedentes y examen físico USG Doppler:
Espectral Dúplex
Índice tobillo brazo (ITB) Presiones segmentarias Arteriografía convencional ó por sustracción
digital Angiotac espiral o en 3D
DIAGNOSTICO Índice tobillo brazo (ITB):
Presión sistólica por Doppler de las arterias del brazo (AB) entre la presión sistólica por Doppler de las arterias tibial posterior (TP) y tibial anterior (TA)
ITB = TP/AB ó TA/AB ITB NORMAL = 0.9 HASTA 1.2
DIAGNOSTICO INDICE TOBILLO BRAZO
0.9 -1.2 paciente sano
0.8 -0.6 isquemia moderada
0.5 -0.4 isquemia grave
< 0.4 isquemia severa con probabilidad d
perdida dla extremidad
Diagnóstico
Estenosis poplítea crónica
Múltiples estenosis arteriales
Tratamiento
Fontaine 1 y 2a: Médico
Ácido acetilsalicílico 90mg c/24 hrs. VO Clopidogrel + ASA Pentoxifilina 400 mg VO c/12 hrs. Cilostazol 100 mg VO c/8 hrs Medidas de higiene arterial
Tratamiento anti agregante
Tratamiento Fontaine 2b, 3 y 4: Médico + Cirugía
Endarterectomía arterial: lesiones menores de 5 cms y arterias gran flujo
By pass convencional con safena invertida o injerto protésico
By pass extra anatómico Amputación: transmetatarsiana, infracondílea o
supracondílea
Tratamiento quirúrgico
Exploración fémoro poplítea
Disección arteria femoral y poplíteaColocación de injerto Fémoro poplíteo
Injerto protésico de PTFEe en arteria poplitea
By pass femoro tibial posterior
Injerto de safena invertidaAnastomosis distal
Tratamiento quirúrgico
Enfermedad aortoiliaca tipo 1
Afecta ambas iliacas hasta antes de la iliacas internas
By pass aorto bifemoral
Angiotac standard de oro para dx de
aneurismas
Tratamiento quirúrgico
Injerto protésico extra-anatómico
axilo bifemoral
Angioplastia con globo
Terapia endovascular
Angioplastia + stent iliaco
Tratamiento médico
Reservado para pacientes fuera de tratamiento quirúrgico por riesgo alto o sin posibilidades de éxito quirúrgico Acenocumarina o Warfarina vía oral
manteniendo un INR entre 2.0 y 3.0 Riesgo de amputación a 5 años 30%
Insuficiencia arterial crónica
Esquema de manejo y tratamiento