Insuficiencia renal

INSUFICIENCIA RENAL

DR. MAURICIO ENRIQUE SANTIN POTTS

U R O L O G O

CAUSAS DE NEFROPATIA TERMINAL

• Diabetes 34.2%• Hipertensión 29.4%• Glomerulonefritis 14.2%• Enfs. Quisticas 3.4%• Nefritis intersticial 3.4%• Nefropatía obstructiva 2.3%• Colagenopatías 2.2%• Cáncer 1.3%

INCIDENCIA

• Estadisticamente en EUA aproximadamen-te 260,000 pacientes ameritan de tratamiento anualmente por nefropatía terminal y se efectuan aproximadamente 214000 dialisis.

EXPECTATIVAS DE VIDA.

– Las esperanzas de vida en el paciente nefrópata disminuyen considerablemente:

– NORMAL NEFROPATA

– 49 años: 29.8 años 49 años: 7 años

– 59 años: 21.6 años 59 años: 4.5 años

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

• DEFINICION:

PADECIMIENTO DONDE LA TASA DE FILTRADO GLOMERULAR SE REDUCE ABRUPTAMENTE.

“OLIGURIA”

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

• El volúmen urinario ( generalmente es reducido) < de 400 ml.

Sin embargo si los mecanismos de concentración renal son deficientes, el vol. puede ser normal e incluso aumentado.

( IRA de gasto alto ó No oligúrica )

CAUSAS DE INSUFICIENCIA PRERRENALES:

• 1.- DESHIDRATACION : Quemaduras hemorragias,perdidas gastrointestinales y renales,

• 2.- COLAPSO VASCULAR POR SEPSIS “pérdidas a un tercer espacio”

CAUSAS PRERRENALES:

• GASTO CARDIACO REDUCIDO: Insuficiencia cardiaca, Infarto de miocardio,Taponamiento cardiaco, arritmia.

FUNCIONALES-HEMODINAMICAS:

• VASODILATACION: Septicemia, Reac- ción anafiláctica, antihipertensores: IECA, Medicamentos:

AINEs, Ciclosporina. Síndrome hepato-renal.

CAUSAS PRERRENALES

CAUSAS PRERRENALES

VASCULARES:

1.- ATEROEMBOLIA.

2.- ANEURISMA DISECANTE DE LA

AORTA.

3. HIPERTENSION MALIGNA.

CAUSAS RENALES ó PARENQUIMATOSAS

1.- ESPECIFICAS:

a.- GLOMERULONEFRITIS

b.- NEFRITIS INTERSTICIAL

c.- TOXINAS

d.- S. HEMOLITICO UREMICO

2.- INESPECIFICAS:

a.- NECROSIS TUBULAR AGUDA

b.- NECROSIS CORTICAL AGUDA

CAUSAS POSTRENALES:

RIÑON: Necrosis papilar, Pérdidas protéicas

Carcinoma, T. De Wilms, Riñón Poliquístico, Riñón ectópico,

URETER: Cálculos bilaterales, calculo en riñón único, ligaduras, lesiones postradiación, tumores, reflujoV.U.

VEJIGA,

URETRA.

Obstrucción de cuello vesical, válvulas uretrales, tumores de la uretra, cuerpos extraños.

INSUFICIENCIA RENAL

• PRERENAL: Denota una perfusión inadecuada por volumen intravascular reducido.

• Sintomatología: Se quejan de sed , mareo ortostático, datos de deshidratación, antecedente de pérdida de líquidos.

• EF: cambios posturales de la TA y del pulso

INSUFICIENCIA PRERRENAL

• LABORATORIO:

• Oliguria

• Osmolaridad > 600 mOsml/l

• Sodio < 20 mOsml/l

• Densidad específica > de 1025

INSUFICIENCIA PRERRENAL

• LABORATORIO:

• LA RELACION EN SANGRE DE NITROGENO UREICO-CREATININA QUE NORMALMENTE ES DE 10:1, CON FRECUENCIA ESTA AUMENTADA

• OTROS: PVC generalmente disminuida.

Insuficiencia renal aguda contra azoemia prerrenal

I.R.A. AZOEMIA PRERENAL

Osmolaridad urinaria mOsm/l < 350 > 500

Urea urinaria/plasmática < 10 > 20

Creatinina urinaria/plasmática > 20 > 40

Na urinario ( mEq/l ) > 40 < 20

Indice de Insuficiencia renal > 1 < 1

INDICE DE INSUFICIENCIA RENAL

IRA Azoemia prerrenal

Sodio Urinario Creatinina Urinaria/plasmatica

> 1 < 1

BORRAR

TRATAMIENTO

• LA SOBRECARGA DE LIQUIDOS: Sirve como diagnóstico y a la vez es terapéutica.

• 300 – 500 ml administrados I.V. Rapidamente de solución fisiológica ó 125 de manitol al 20%.

• Los incrementos del vol. Urinario a mas de 50 ml por hr. Se le considera una buena respuesta. Caso contrario REVALORAR¡

TRATAMIENTO

• La tardanza en el manejo favorece NECROSIS TUBULAR AGUDA.

• vasopresores DOPAMINA 1-5 µg/kg/min

( restaura la presión sanguinea sistémica mientras mantiene flujo renal sanguineo )

Insuficiencia Intrarenal ó parenquimatosa: Específica.

• Recordar las causas : Glomerulonefritis y Nefritis intersticial, síndrome urémico agudo, y nefropatías tóxicas.

• HC: Procesos infecciosos en garganta ulceras, Infección del tracto respiratorio, antimicrobianos. , medicamentos I.V. y drogas ilícitas.

• Dolor lumbar bilateral y hematuria macro.

Insuficiencia renal intraparenquimatosa.

• DATOS DE LABORATORIO: • ORINA: Gran cantidad de eritrocitos y

leucocitos, cilindros celulares y granulosos.• Microscopía de contraste de fase:

Eritrocitos dismórficos. En la nefritis intersticial alérgica pueden

observarse eosinófilos y la Concentración de sodio puede variar de 10 a 40 mEq/l.

Insuficiencia renal intraparenquimatosa.

• LABORATORIO cont....• En sangre, con frecuencia los componentes del

complejo sérico disminuyen durante el depósito de complejos inmunes.

• En pocas enfermedades pueden identificarse los complejos inmunes circulantes.

• Otras pruebas pueden manifestar trastornos como el Lupus eritematoso ( Cels L.E.)

Insuficiencia renal parenquimatosa.

• LABORATORIO: cont...• En el síndrome hemolítico urémicose observan

trombocitopenia y alteraciones en la estructura de los eritrocitos,en el frotis.

• QS las cifras de urea y creatinina se alteran en la medida de la severidad de la patología renal y el tiempo de evolución. Al igual

• BH generalmente se verá anemia que será dependiente de la causa y tipo de la nefropatía, además del tiempo de evolución.

TRATAMIENTO

• CONSISTIRÁ BASICAMENTE EN :

1.- Eliminar infección

2.- Respuesta antigénica

3.- Tóxicos.

4.- Inmunoterapia

5.- Anticoagulantes

6.- Uso temporal de plasmaféresis.

7.- Diálisis de apoyo.

Insuficiencia renal intraparenquimatosa: Inespecífica• Recordar causas: necrosis tubular aguda y

cortical aguda, esta última con anuria y coagulación intravascular intrarenal, de mal pronóstico. Generalemente adquirida en hospitales. Mas propensos los ancianos después de episodios de hipotensión. Y en los pacientes expuestos a inhibidores de prostaglandinas y AINEs se aumenta riesgo

Insuf. Renal intraparenquimatosa: Inespecifica• SINTOMAS Y SIGNOS: No hay mejoría

con la administración de soluciones IV. • Los síntomas de uremia son raros. • LABORATORIO: • La densidad específica de la orina entre

1005 y 1015. Puede elevarse en el período agudo.

• Osmolaridad : baja < de 450 mOsm/l

Insuficiencia renal intraperenquimatosa: Inespecífica• LABORATORIO: cont....

• EGO: Células tubulares y cilindros granulosos, la orina suele ser de color café lodoso.

• Si se efectúa prueba para detectar sangre y es positiva es importante determinar presencia de Mioglobina.

TRATAMIENTO

• Reducir la aministración de líquidos solo reponer de acuerdo a las pérdidas. Glucosa y aminoácidos esenciales ( reducir estado de catabolismo protéico)

• Determinaciones tempranas de la tasa de aumento de creatinina, nitrógeno ureico y electrolitos, para determinar uso anticipado de diálisis.

TRATAMIENTO

• Vigilancia cercana del POTASIO sérico y efectuar en forma seriada ECG para determinar hiperkalemia

• Las preparaciones con calcio IV pueden prevenir la irritabilidad cardiaca en caso de Hiperkalemia,ademas de:

• Kayexalato VO o por enema• Bicarbonato de sodio IV• Glucosa e insulina IV

TRATAMIENTO

• Debe valorarse la diálisis ( peritoneal o hemodialisis) en caso de hipercalemia, sintomas de uremia ó sobrecarga de líquidos ( edema Pulmonar )

• Diálisis: Intermitente o continua ( técnicas arteriovenosas o venovenosas de hemofiltración.

• En la mayoría de los casos la insuficiencia es reversible en 7 a 14 dias aunque pueden quedar secuelas sobre todo en ancianos.

INSUFICENCIA POSTRENAL

• Recordar las causas: Obstrucción al tracto urinario : Cálculos, tumores, ligaduras , patología obstructiva crónica con hidronefrosis secundaria ( HPOB, Reflujo VU etc.) fibrosis retroperitoneal.

• SINTOMATOLOGIA. Relacionada con la causa, puede ser aguda o crónica

INSUFICIENCIA POSTRENAL

• LABORATORIO: • El Urianálisis no es de mucha ayuda. • QS: presentará alteraciones de acuerdo al

tiempo de la causa desencadenante y el daño renal ( aumentos de la Urea y creatinina )

• BH: igualmente dependerán los hallazgos al daño renal observado.

TRATAMIENTO.

• DEPENDERA EXCLUSIVAMENTE DE

LA CAUSA

EN CASOS AGUDOS EN DONDE ES POSIBLE PASAR UN CATETER DOBLE “J” AYUDARA A EVITAR DAÑO PROGRESIVO Y MEJORARA PRONTO LA FUNCION RENAL.

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL

RESUMEN:

• PRIMERAS ACCIONES:

1.- Exclusión rápida de causas pre y post- renales

2.- Furosemida i.v., Manitol i.v.

3.- Determinación de la etiología.

MANEJO I.R.: RESUMEN

• CLINICA:• Medición diaria del peso corporal y balance de

líquidos.• Valoracion de hidratación y estado de conciencia.• Checar pericarditis o pulmón húmedo.• Control fondo de ojo, protección de venas de

antebrazo.• Valoración de neuropatía, edo. Psicógeno, familiar

y laboral y estado coronario.

MANEJO I.R. : RESUMEN

• ANALISIS:

• SUERO: Electrolitos, parámetros renales, osmolaridad, proteinas, gasometría, amilasa, lípidos etc.

• ORINA: Constantes urinarias, bacteriología osmolaridad, depuración de creatinina, urea electrolítos, albúmina.

MANEJO I.R.: RESUMEN

• ANALISIS:

• HEMATOLOGIA: Serie roja y blanca, plaquetas, coagulación.

• GABINETE: Ecografía abdominal, Rx de torax.

• OTRAS PRUEBAS: ECG, Serología hepática, TAC, gamagrama renal.

MANEJO I.R.: RESUMEN

• ALIMENTACION:

• Restricción salina, restricción de líquidos (regla: eliminación diaria + 500 ml, excepto en caso de poliuria) Proteínas: equilibrar al menos las pérdidas, 40 grs/día

MANEJO I.R.: RESUMEN

• PRINCIPIOS TERAPEUTICOS:

• La dosificación de medicamentos deberá acompasarse a la función renal actual. Corrección de hiperpotasemia, tratamiento de la HTA. Corrección de la acidosis, diuréticos de asa, profilaxis ulcerosa, control de anemia, tratamiento de la osteo-patía, vacunación contra la hepatitis.

MUCHAS GRACIAS

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