Inmunofenotipos en cáncer de mama: novedades

Inmunofenotipos en cáncer de mama: novedades

Dr. F. Ignacio Aranda López Hospital General Universitario de Alicante

Reunión Territorial de la Región de Murcia (SEAP-AIP) Murcia, H. Morales Meseguer, 6 de junio 2014

Inmunofenotipos y cáncer de mama

• Concepto e historia

• Cómo se obtienen? Cuáles son los puntos críticos?

• Cuál es su relación con los perfiles y herramientas génicas de uso diagnóstico?

• Cuál es su futuro?

Inmunofenotipos: bases• Permiten una clasificación accesible, de bajo coste,

con implicaciones pronósticas y terapéuticas• Integran información (se construyen con una

combinación de variables IHQs)• Validadas en ensayos clínicos en adyuvancia y

neoadyuvancia • Facilitados por las guías• Alto nivel de exigencia en el procesamiento y en la

evaluación

Inmunofenotipos. Historia• Años 70. Estudio de receptores de estradiol

• Gerdes describe Ki-67 (congelación)

• Años 80. Inmunohistoquímica de los receptores hormonales

• Estudios de proliferación celular en parafina: PCNA, Ki-67

• Años 90. Factores pronósticos en cáncer de mama: expresión de

vimentina, CKs de alto peso, c-erbB2, p53…

• Año 2000. Clasificación molecular (Perou)

• Herramientas moleculares: Mammaprint, Oncotype, PAM50,

Endopredict

• Guías Her-2 (2007, 2013), Receptores (2010), Ki67 (2010)

• Reproducción inmunohistoquímica fenotipos (St. Gallen, 2013)

NRC, 2007

Cáncer de mama: clasificación molecular (Perou et al. Nature 2000)

Prevalen.

(%)

Prolifer.

celular

Grado 3

(%)

RE +

(%)

RP +

(%)

Her-2 +

(%)

TN

(%)

Mut p53

Luminal A 28-31 Bajo 13-30 91-100 70-74 8-11 3-4 baja

Luminal B 19-23 Alto 41-62 91-100 41-53 15-24 4-9 int.

Her-2 enriq. 12-21 Alto 55-89 29-59 25-30 66-71 14-22 alta

Basal 11-23 Alto 88-93 0-19 6-13 9-13 73-80 alta

Clasificación molecular. Correlaciones

Prat A & Perou CM. Mol Oncol 2011; 5: 5-23

Clasificación molecularLimitaciones

• Análisis de agrupamiento jerárquico, de difícil aplicación en casos aislados, prospectivos

• La identificación del subtipo es dependiente de la tecnología empleada

• Acuerdo entre diferentes métodos moderado (kappa= 0,5)

• Diferencias basadas en la expresión de genes relacionados con la proliferación.

• Correlación limitada con los métodos aceptados (inmunohistoquímica, FISH)

Blows FM et al. PLOS Med 2010

10.159 pacientes (12 estudios)Cinco marcadores IHQ: RE, RP, Her-2, CK 5-6, EGFR

Luminal Her2-

Luminal Her2+

Her2+ no luminal

Basal 5-FN Total

7243 639 632 962 683 10159

% 71 6 6 9 7

SV 72 58 53 61 65 69

Grado (%) 123

215029

63756

22373

31385

62569

164242

Edad <40 a 6 12 13 17 13 9

pN0 58 44 42 60 54 56

Tamaño < 2 cm 61 47 43 46 43 56

Blows FM et al. PLOS Med 2010

Clasificación basada en inmunohistoquímica

Marcadores para estratificar riesgo en carcinomas RE positivos (“luminales”)

• Her-2 (“luminal Her-2”)• Ki-67• R. Progesterona • Otros

– TP53. – Bcl-2– CK 5-6– IGF1R, FOXA1, SRC-1, RE-beta, GATA-3

Ki-67 y cáncer de mama• Marcador de proliferación celular con

significado pronóstico independiente (SLE y SVG). Evidencia I-B

• Es uno de los 5 genes de proliferación incluido en Oncotype

• Permite subclasificar los carcinomas de mama RE positivos

• Punto de corte más aceptado 13-20 %Cheang MC et al. J Nat Cancer Inst, 2009Yerushalmi R et al. Lancet Oncol, 2010Luporsi E et al. BCRT, 2012

Sobre 144 casos RH +“Gold standard” PAM 50Curva ROC de Ki-67: 13,25%Validación con 2598 casos RH positivos

Luminal AKi67<14%

Her-2 -

Luminal BKi67≥14%

Her-2 -

Luminal Her-2

Total

n 1530 846 222 2598

% 59 32 9 100

SV 10 a (%) 79 64 57

Cheang MCU et al. JNCI, 2009

Clasificación del luminal (RH+) basada en Ki67 y Her-2

Penault-Llorca F. J Clin Oncol 2009;27: 2809-15

0 50 100 150 200 250 300

Global SV (months)

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Log rank p=0.0072

Ki-67

<20%

>20%

Ki-67 (20%), ER+, Her-2 neg, N0/N1

Aranda FI, et al. Mod Pathol 2008;21(s1): 20A USCAP 2008

n=635

p= 0,002 y 0,001Hospital General de Alicante (n=329)

2 4 6 8 10

Ki-67

0

50

100

150

% cells % cases

0-4 15.0

5-9 20.9

10-14 24.9

15-19 12.6

20-24 9.8

25-29 7.4

30-34 2.5

35-39 2.5

40-44 1.6

45-49 0.3

>49 2.5

Ki-67 en ER+/Her2 neg, N0/N1 (n= 635, HGUA)

Mean: 14.9 (St. Dev 12.4)

Ki-67<10%. 35%

Ki-67 10-24 %. 45-50%

Ki-67 >24 %. 15-20%

Ki-67: interpretación y cuantificación (1)

• Tinción nuclear, con independencia de la intensidad

• Expresar en porcentaje• Control intrínseco• Cuantificar:

– Tres campos de gran aumento (x400)– Porción periférica– “Hot spots”: incluir en la cuantificación– Total: 500-2000 células

Dowsett M, JNCI, 2011

Ki-67: interpretación y cuantificación (2)

• Estimación: No recomendada• Cuantificación directa: seguir recomendaciones

– Cuantificación sobre edición en papel

• Imagen digital: método validado por la FDA– Puede ser de ayuda. – Problemas en casos intensidad variable, o con

poblaciones no neoplásicas (linfocitos, estroma)

Ki-67: punto de corte

• Amplio rango en la literatura 1-30%• Acuerdo >20%: Alto (St. Gallen, 2013)• Correlación con perfil molecular: 13-14%

(Cheang, 2009)• Separación entre L-A y L-B, 13% (St. Gallen,

2013)• Otros, 20% más informativo

Ki-67 49/604= 8,1%

Ki-67 81/392= 20,7%

Ki-67, conclusiones (1)

• Permite separar nivel de riesgo en carcinoma RE positivo

• Predictor independiente de RPC y SVG (evidencia II-B)

• Debe ser tenido en cuenta en la decisión terapéutica

• Nivel de corte: 14%, 20%

Dowsett M, JNCI, 2011Feeley LP, et al. Mod Pathol, 2014

Ki-67, conclusiones (2)

• Aplicar sistemas de cuantificación especialmente en casos de proliferación intermedia (entre 10 y 25 %)

• Dedicar tiempo (no hacer simples estimaciones)

• Elección de las áreas mas activas, e incluir “puntos calientes”

• Cuidar el procedimiento técnicoFasching PA et al. BMC Cancer, 2011

R. progesterona

• Mayor predictor a la respuesta hormonal que RE (Horwitz, 1975)

• RE+/RP negativos, mayor expresión de señalización de factores de crecimiento

• Activación de la vía PI3K y MAPK• RE+/RP negativos, peor pronóstico

0,00 50,00 100,00

RP %

0

100

200

300

Mean = 45,6364Std. Dev. = 39,07296N = 1.155

% cells % cases

0 26.7

1-10 10.9

11-20 5.5

21-30 2.9

31-40 4.1

41-50 4.1

51-60 5.3

61-70 7.2

71-80 8.1

81-90 11.4

91-100 13.9

RP 15/317= 4,7%

Braun L, et al. Mod Pathol, 2013

N=443 pacientes postmenopaúsicas, sin QT15 Ac: αRE, βRE, RP, Her-2, bcl-2, p53, EGFR, IGF1R, Src-1, GATA3, FOXA1, AIB1, P300, CK5-6 (TMAs)Análisis de agrupamiento

Luminal A Luminal B Her-2 TN

RP alto (≥6) 96 20 12 5

RE >1% 88 83 41 21

Her-2 0 <1 98 0

Ki-67 (media) 10 15 45 60

P53 1 4 15 55

Bcl-2 99 85 30 0

CK 5-6 1 2 5 35

EGFR 1 2 8 45

Braun L, et al. Mod Pathol, 2013

Prat A, et al. JCO, 2013

Significado pronóstico de RP en Luminales RE+/Ki67 bajo (<14%)

0 30 60 90 120 150

SV libre de evento

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Log rank p=0,0217

R:P:

<15%

>15%

R. progesterona (15%), REpos/Her-2 neg N0/N1

0 50 100 150 200 250 300

SV global

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Log rank p=0,0016

R.P.

<15%

>15%

R. progesterona (15%), RE pos/Her-2 neg, N0/N1

Hospital General de Alicante (n=635)

Definición de perfiles IHQ (St. Gallen, 2013)

RE (1%) RP Ki-67 Her-2

Luminal A-like Positivo ≥ 20% < 14% Negativo

Luminal B-like Her2 negativo

Positivo < 20% ≥ 14% Negativo

Luminal B-like Her2 positivo

Positivo Indiferente Indiferente (alto)

Positivo

Her-2 no luminal

Negativo Negativo Indiferente (alto)

Positivo

Triple negativo Negativo Negativo Indiferente (alto)

Negativo

Goldhirsch A et al. Annals Oncol 2013

RE +RP +/-Her-2 -

RE +RP +/-Her-2 -

Riesgo bajo(“Luminal A”)Riesgo bajo

(“Luminal A”)

Riesgo alto(“Luminal B”Riesgo alto

(“Luminal B”

RP ≥10%Ki-67≤ 20%

RP <10%Ki-67> 20%

Braun L, et al. Mod Pathol, 2013

Estratificación de RE+/Her-2 neg

• Basada en el nivel de expresión de Ki-67 y RP• Puntos de corte

– Ki-67: 14-20%– RP: 10-20%

• Otros: pendientes (p53, bcl-2…)

Her-2/neu• Factor pronóstico negativo, 1987• Trastuzumab, 1998• HercepTest (A0485)/Pathway (CB11), FDA 1999• HER2 FISH pharmDx/PathVysion Her-2• Grupo molecular Her-2 (Perou, 2000)• Neoadyuvancia (2007)• Guías: 2007, 2013• Lapatinib, Pertuzumab, FDA 2013

Her-2 (+)n=64

Paclitaxel+FEC

Paclitaxel+FEC+

Tz (24s)

RPC 25% RPC 60%p=0,016

Buzdar et al. Clin Cancer Res 2007; 13: 228-33MDACC

19 23+22

Wolff AC, et al. APLM, 2014

Wolff AC, et al. APLM, 2014

Wolff AC, et al. APLM, 2014

Tsang RY, BJC 2012

p= 0,003 y 0,000Hospital General de Alicante, 2014

Her-2 positivo: subtipos

• Her-2 puro (RE/RP negativo)• Luminal B-like Her2 positivo• Otros

– RA positivos (apocrinos)– CK basales/EGFR positivos (5-8%)– P53 positivos (10-15%)

Carcinoma de mama “Triple negativo”

• Definido por su negatividad a RE/RP y Her-2• La mayoría, carcinoma infiltrante NOS G2 y G3• Tipos histológicos especiales• No equivale al tipo molecular “basal-like”

– Expresión de EGFR o CK basales (60%)

• Mutación p53 50-60%• PI3K ~10%

Leydi J, et al. APLM, 2014

Leydi J, et al. APLM, 2014

Prat A, et al. The Oncologist, 2013

Triple negativo y “basal-like”

Lehman BD, et al. J. Clin Invest, 2011

Estudio molecular de casi 100 genesAnálisis de agrupamiento sobre 587 casos “triple negativo”Identifican 6 grupos (+ uno inestable)

TNBC subtipos y PAM50

Lehman BD, et al. J Pathol 2014

Subtipo (%) Vías implicadas Morfología RPC (A-T), %Matsuda, 2103

TTO

BL1 (15) División celularRespuesta daño ADN

(ATR/BRCA)

Carcinoma alto grado

Ki-67 alto

52 Antimitóticos (taxanos)Platino+Inh PARP

BL2 (5) Señalización de F. de crecimiento (EGFR, NGF, MET,

Wnt/beta catenina…)

Origen basal/mioepitelial

p63, CD10

0 Inh R-GF

IM (20)(Inmunomodulador)

Vías de transducción de señales de respuesta inmune

(TH1, TH2, NK, BCR)

MedularLIT

30

M (20)(Mesenquimal)

Motilidad, EMT, matriz extracelular, Wnt-beta

catenina. Claudin-low. PI3K-mTOR

MetaplásicoCarcinoma

sarcomatoso

31 Bloque vía wntBloqueo vía

PI3K/mTOR, src

MSL (10)(Mesenquimal célula madre)

Motilidad/vías de crecimiento y EGFR, PDGF, proteínas G, genes EMT, angiogénesis,

claudin lowStem cells

Metaplásico con CD44+/CD24-

23 + Bloqueo SCC

LAR (10-15) (Luminal R. Andrógeno)

Relacionados metabolismo hormonal, receptor

andrógenos

Apocrino RA positivo

10 Anti RABloqueo vía PI3K/mTOR

Subtipos de triple negativo (Lehmann, 2011)

Masuda H, et al. CCR, 2013

Ki-67 CK 5-6

R. AndrógenosCK AE1/AE3

Futuras vías de tratamiento en TN• Anti-EGFR. Respuesta ~6 %(monoterapia)

– Cetuximab + platino, 10-20%– Pendiente de resultados en casos con amplificación EGFR

• Anti-VEGF. Respuesta ~15% (monoterapia)– Bevacizumab+QT, respuesta 40% (vs 30% solo QT)

• Alteración reparación ADN (BRCA1-2)– Platino RPC, 22%– En poliQT, con platino, RPC 60%– Platino+ Inhibidores del PARP (52 vs 32% solo QT)

Grupo “triple negativo”• Identificar tipos histológicos especiales con

mejor pronóstico (CAQ, metaplásico fibromatosis-like…)

• Atención al grado 1, Ki-67 bajo• Ki-67 alto/p53 positiva. Antimitóticos. • R. Andrógenos. Subgrupo de mejor pronóstico• Carcinomas metaplásicos• Linfocitos intraepiteliales: “medular like”

Inmunofenotipos versus PAM50

IHQ

(n=560)

% RPC % PAM50

n=247

% RPC

RE+/Her-2 -/grado bajo/Ki-67 bajo

38/32 2,3/3,9 L-A 33 4,9

RE+/Her-2 -/grado alto/Ki-67 alto

8,6/13 14,6/5,5 L-B 20 8,2

RE+/Her-2 + 12 30,8 Her-2 17 48,8

Her-2 + /RE- 10 55,4

TN 27 36,2 Basal 19 41,7

“Normal” 11 19,2

Lips EH et al. BCRT 2013

RE Ki67 p53Her-2

(Mama derecha, BAG 14G)• Carcinoma infiltrante NOS (ductal)• Grado histológico: 3 (3-3-2)• RE 100%, positivo• RP 70%, positivo• Her-2, negativo• Ki67 40%, alto• PAAF GL: negativa

• Inmunofenotipo: luminal B-like Her2 negativo

• Neoadyuvancia: Adriamicina, taxanos• Respuesta patológica completa esperable: 15-25 %

En resumen:• Mejorar la obtención y reproductibilidad de las

variables patológicas (criterios histológicos precisos)• Identificar nuevos subtipos y conocer sus

implicaciones pronósticas y terapéuticas• Cuidar la fase “preanalítica” (recepción y

procesamiento)• Inmunohistoquímica/FISH. Guías. Seguimiento de

calidad. Acreditación • Incorporación racional (eficiente) de las

herramientas moleculares validadas, en el contexto de la patología

Reflexión finalEl patólogo debe implicarse en las decisiones terapéuticas a través del diagnóstico, con criterios de eficacia y eficiencia

Debe valorar y dimensionar su trabajo de forma objetiva y disponer de los recursos necesarios

Debe participar en el diseño y ejecución de los ensayos clínicos (en adyuvancia y neoadyuvancia)

Debe hacerse visible dentro y fuera del hospital (proyección a la sociedad)

¡Muchas gracias!