Inicio del TARVLa mayora de los casos de Transmisin Vertical del
VIH se producen durante el parto y/o en las ltimas semanas de
gestacin y, solo un nmero pequeo de casos de comunicado durante las
primeras semanas de gestacin, y se ha detectado la presencia del
virus en el lquido amnitico.As por un lado, parecera lgico iniciar
TARV en fases avanzadas de la gestacin pero, por otro lado, un
inicio precoz del mismo ayudara a evitar, tericamente, esa
transmisin en fases tempranas de la gestacin.Por otra parte, el
desarrollo embrionario finaliza en torno a las 12 semanas y despus
de este perodo la posibilidad de eventuales efectos teratgenos
disminuye.
Por lo tanto, en una embarazada sin terapia previa, se
recomienda lo siguiente:Si la mujer cumple los criterios clnicos
y/o inmunolgicos para inicio de tratamiento, debe comenzar el TARV
lo antes posible.
Si la mujer no es elegible para tratamiento por su propia salud,
debe comenzar TARV comoprofilaxis de la Transmisin Materno Infantil
del VIH lo antes posible despus de la semana 14.La embarazada que
cuenta ya con un TARV previo, debe valorarse su continuidad con los
ARV, ms indicados.Antes de iniciar la administracin de terapia
antirretroviral, se deben realizar las laboratorio va indicadas,
incluyendo el recuento de linfocitos CD4+ y cuantificacin carga
viral, si el tiempo lo permite.Medicamentos Antirretrovirales
(ARV)Los criterios para el uso de medicamentos antirretrovirales en
la mujer embarazada son similares los de cualquier adulto en cuanto
a tratamiento segn datos clnicos, inmunolgico y virolgicos; sin
embargo, difieren respecto a las recomendaciones vlidas para el
adulto cuanto a que debe considerarse la seguridad de la madre y
del nio y por tanto deben evitarse frmacos potencialmente
teratgenos como el efavirenz (EFV) que est totalmente
contraindicado en el primer trimestre del embarazo.
Se emplearn aquellos frmacos de los que se dispone mayor
experiencia en cuanto a seguridadComo norma general no se usarn
antirretrovirales con pocos datos conocidos en la gestacion.
El ARV disponible con mayor experiencia en embarazadas es la
zidovudina (AZT) debe formar parte de cualquier esquema de TARV
siempre que sea posible, excepto si existe documentada,
intolerancia o toxicidad del mismo, debido a las claras ventajas
que esta ofrece, como ser: excelente paso trasplacentario, buena
tolerancia v necesidad de varias genticas para inducir
resistencia.
La lamivudina (3TC), aunque tiene tambin un adecuado pas
trasplacentario y es bien tolerada, tiene el inconveniente que solo
se requiere una mutacin gentica para inducir resistencia la cual se
presenta rpidamente en presencia de replicacin viral cuando se usa
sola o en combinacin con zidovudina por lo que se recomienda
utilizarla nicamente en terapia triple.La nevirapina (NVP), es otro
de los ARV ms utilizados en la gestacin por que atraviesa
adecuadamente la barrera placentaria. Posee una frgil barrera
gentica que favorece el desarrollo de mutaciones que confieren
resistencia cruzada al Efavirenz; presentndose esta situacin con un
20% de frecuencia en individuos expuestos a su administracin como
por lo que su administracin solo se indica en terapia triple.Deben
evitarse medicamentos antirretrovirales con conocida
teratogenicidad como el efavirenz o el indinavir. No obstante, se
los puede considerar y utilizarlos a partir del segundo trimestre.
Esquemas de tratamiento recomendadosMujeres embarazadas con VIH que
inician TARV para Profilaxis de Transmisin Vertical: En el embarazo
se deben utilizar los esquemas triples de terapia antirretroviral
ya sea como "lento o como profilaxis de transmisin vertical. En
general, estos esquemas estarn amados por dos frmacos del grupo de
Inhibidores de la transcriptasa Inversa Anlogos Nuclesidos (ITRN) y
otro frmaco del grupo de Inhibidores de la Transcriptasa Inversa No
Nuclesidos (ITRNN) o del grupo de Inhibidores de la Proteasa (IP)
de acuerdo a la valoracin dual de cada caso.La combinacin de ITRN
de eleccin para las mujeres embarazadas es AZT + 3TC. El AZT ha
ampliamente estudiado en embarazadas y lactantes, y se ha
demostrado su seguridad y Lacia para reducir el riesgo de TMI. Por
consiguiente durante el embarazo y siempre que posible, debera
incluirse AZT en el tratamiento y asociarlo con 3TC. El abacavir
(ABC), la didanosina (ddl)1, el tenofovir (TDF)2 y la estavucina
(d4T)1,3 representan los ITRN opcionales.La NVP es el ITRNN de
eleccin para el TARV durante el embarazo debido a la considerable
enca disponible por su uso en embarazadas y a su eficacia para
reducir la Transmisin Materno Infantil. Debe tenerse en cuenta la
potencial toxicidad, en especial la hepatitis, en las es que
comienzan TARV con un recuento mayor de 250 linfocitos CD4/mm3. El
EFV no debe utilizarse durante el primer trimestre del embarazo.El
esquema conformado por zidovudina, lamivudina y nevirapina o
efavirenz (AZT + 3TC + NVP o EFV) se considera de primera lnea y
generalmente es bien tolerado.Cuando se recurra a la inclusin de un
IP, la alternativa, es el esquema conformado por zidovudina,
lamivudina y Lopinavir/ritonavir (AZT + 3TC + LPV/r).Los regimens
de primera lnea para mujeres embarazadaque inician TARV para PTMI
del VIH
de eleccin: AZT + 3TC + NVP o EFV*o Alternativa: AZT + 3TC + IP
(LPV/r)
EFV solo despus del tercer trimestre del embarazo semana14
No obstante, por el riesgo de hepatoxicidad de la NVP, en
mujeres con CD4+ mayor de 250 cel/mm1, no es recomendable
utilizarla y es preferible sustituirla por otro ITRNN (EFV). Si
solo se dispone de NVP y la embarazada tiene un nmero de linfocitos
CD4+ arriba de 250 cel/mm ', al utilizarla es necesario un
monitoreo estrecho en busca de manifestaciones clnicas o de
laboratorio que sugieran este efecto adverso. El monitoreo consiste
en alertar a la mujer acerca de los sntomas que requieren atencin
urgente (como ictericia, erupcin cutnea, fiebre y dolor abdominal),
programar citas cada 2 semanas y evaluar enzimas hepticas al inicio
del tratamiento v cada 4 semanas durante las primeras 12 semanas de
terapia. En el caso de ser imprescindible la suspensin ' temporal
del TARV, por ejemplo por hipermesis gravdica que justifique esto,
los frmacos antirretrovirales debern ser suspendidos considerando
que, cuando se est utilizando NVP como parte del esquema de terapia
antirretroviral, esta debe suspenderse 7 a 10 das antes del resto
de frmacos .para evitar la aparicin de resistencias. Mujeres que
quedan embarazadas mientras reciben TARV:La consideracin principal
con las mujeres que quedan embarazadas mientras reciben TARV es
mantener su estado de salud y asegurar que reciban un tratamiento
adecuado. En estas circunstancias, se debe valorar la edad
gestacional del embarazo, la situacin clnica de la mujer la
necesidad de realizar cambios en el tratamiento. Cuando se reconoce
un embarazo durante el primer trimestre debern tenerse en cuenta
los potenciales beneficios y riesgos de los frmacos
antirretrovirales tanto para la mujer como para el futuro nio (el
riesgo de transmisin y los efectos teratogenicos de los ARV). Como
precaucin, no se debera utilizar EFV en las mujeres en edad frtil
en quienes no se pueda asegurar el uso de un mtodo anticonceptivo
eficaz, a fin de evitar el riesgo de teratogenicidad en caso de un
futuro embarazo. a. Cuando se reconoce un embarazo durante el
primer trimestre en una mujer que recibe EFV se debe sustituirlo
por NVP1, o por un IP2 ~ o por otro ITRN-3 como abacavir. Cuando se
utiliza NVP para sustituir al EFV se debe realizar un monitoreo
cuidadoso durante las primeras 12 semanas de tratamiento, en
particular en aquellas mujeres con una buena respuesta inmunolgica
(CD4 >250 linfocitos/mm3) al esquema basado en EFV. En estos
casos se debe iniciar directamente con una dosis de NVP de 200 mg
dos veces al da, ya que la dosificacin escalonada se ha asociado a
concentraciones subterapeticas del frmaco.b. Cuando el embarazo se
detecta despus del primer trimestre, se sugierecontinuar el lento
con EFV, dado que el perodo de alto riesgo ya ha pasado.En aquellas
mujeres que reciben un TARV que no contiene EFV, debera continuarse
dicho tratamiento, la que la suspensin del mismo producir un rebote
de la carga viral (aumentando el riesgo de transmisin) y una
disminucin de los linfocitos CD4+, con el consiguiente aumento de
riesgo de complicaciones para la madre. En aquellas mujeres que
reciben TDF' en un esquema de segunda lnea no se recomienda su
sustitucin.En todo los casos debe intentarse incluir AZT en el
esquema.En el intraparto, independientemente de la va de eleccin de
parto, ademsse administrar.Cuando no est disponible para infusin se
utilizara por va oralhasta el momento del nacimiento.En los recin
nacidos de madres VIH+, se debe iniciar TARV de maneraprofilctica
dentro de manera 8 horas, tratamiento con AZT en solucin oralpor 6
semanas en todos los casos; aadirse otro antirretroviral en
casosespecficos.Dosis de ARV utilizados para la Prevencin de la
Transmisin Materno Infantil del VIH (PTMI)En el siguiente cuadro se
presentan las dosis de los frmacos antirretrovirales que ms se
utilizan la PTMI de VIH durante la gestacin, parto y posparto, para
la embarazada y el recin nacido.
Medicamentos para la embarazada utilizados para PTMI
MedicamentoPresentacinDosis
Zidovudina/Lamivudina AZT/3TCTableta de 300/150 mg300/150mg/12
horas
Nevirapina (NVP)Tableta de 200mg200mg/1 2 horas
Efivarenz(EFV)Tableta de 600 mg600mg/da
Lopinavir/Ritonavir (LPV/r)Tableta de 200/50mg400/1 00mg/1 2
horas
Zidovudina (AZT) I.V.Frasco ampolla de 20 ml con una
concentracin de 10mg/ml. 1.2 mg/kg durante la primera hora de
infusin; 1 mg/kg/hr. durante las siguientes horas hasta el momento
de ligar el cordn umbilical
Efectos adversos de los medicamentos ARV Toxicidad de los ITRNEl
efecto adverso ms importante asociado a esta clase de
antirretrovirales es la toxicidad mitocondrial que puede tener una
serie de manifestaciones clnicas incluyendo esteatosis heptica y
acidosis lctica.
Hay estudios que demuestran que la frecuencia de alteraciones
clnicas de toxicidad mitocondrial es baja utilizando frmacos como
la AZT o la 3TC, pero es mayor cuando se usan otros como d4T en
especial si se combina con ddl por lo que esta combinacin debe
evitarse durante el embarazo siempre que sea posible.Otras
alteraciones comunes con el uso de estos frmacos son: anemia,
neutropenia, nuseas, cefalea, insomnio, dolores musculares,
astenia, diarrea. Otros menos comunes incluyen pancreatitis,
reacciones de hipersensibilidad.Toxicidad de los ITRNN
Es posible la aparicin de toxicidad asociada al uso de
nevirapina en la embarazada, especialmente en mujeres que comienzan
a tomarlo durante la gestacin. Los casos ms graves que se han
publicado son hepatotoxicidad (incluyendo hepatitis fulminante) y
reacciones cutneas de hipersensibilidad (incluyendo el sndrome de
Stevens-johnson).El riesgo de hepatoxicidad depende del nmero de
linfocitos CD4+, encontrando en diversos estudios que las mujeres
con un conteo mayor de 250 clulas/mm3 demostraron en un estudio
tener 9.8 ms probabilidades de padecerla que aquellas con un conteo
inferior a esto.Otros efectos adversos que se pueden presentar con
este grupo de ARV son: nuseas, fiebre, cefalea y pruebas de funcin
heptica alteradas. Toxicidad de los IPLos IP pueden desencadenar
una diabetes o exacerbar una diabetes preexistente.Por otra parte,
la gestacin es una situacin de riesgo para el desarrollo de
hiperglucemia por lo que en embarazadas tratadas con IP se debe
vigilar estrechamente la glucemia. Algunos de los efectos
colaterales adversos de esta clase de frmacos son: diarrea, nuseas,
dolores abdominales, astenia o exantemas. A largo plazo pueden
ocasionar: hepatitis, aumento del colesterol y triglicridos,
diabetes, lipodistrofia, disfuncin sexual.
Cambios de medicamentos antirretroviralesLos cambios de terapia
antirretroviral durante el embarazo van a estar condicionados por
la aparicin de efectos adversos o por falta de eficacia.Sin
embargo, si el diagnstico del embarazo acontece en una mujer que ya
estaba recibiendo terapia, la primera medida ser la sustitucin de
los frmacos con potencial teratognico (no ministrar EFV durante el
primer trimestre del embarazo) y, la evaluacin de continuidad de
los frmacos no recomendados (tenofovir, atazanavir) por otros que
brinden mayor seguridad durante el embarazo. Atencin del Parto:
Evaluacin de la Va de NacimientoSe sabe que aproximadamente el 50%,
de los casos de transmisin vertical se producen durante nacimiento,
por lo que la adecuada valoracin de la va de nacimiento, influir
directamente el resultado perinatal de dicha transmisin. Durante el
parto, el feto se ve expuesto a la sangre y a las secreciones
maternas que pueden contener el VIH.Aunque el mecanismo exacto por
el que se produce la transmisin vertical no ha sido identificado,
las posibles causas incluyen las micro transfusiones sanguneas que
suceden durante las contracciones, el ascenso del virus a travs de
la vagina y el crvix una vez que las membranas se han roto, y la
absorcin del virus a travs del tracto digestivo del nio.El factor
aislado que mejor predice la transmisin vertical es la Carga Viral
Plasmtica mientras que niveles altos incrementan el riego, los
niveles bajos reducen el mismo. En distintos estudios, realizados
desde 1998, se ha demostrado una reduccin de hasta el 50% en las
tasas de transmisin, cuando se realiza una cesrea electiva; esto
es, antes del inicio del parto y antes de que se produzca la rotura
de las membranas ovulares.Por ello, las principales intervenciones
estn dirigidas a la reduccin de la carga viral plasmtica materna y
a la programacin de la va del nacimiento ms adecuada.Para hacer una
adecuada valoracin de la va del parto, es necesario realizar una
cuantificacin de la carga viral plasmtica entre las 34 y 35 semanas
de gestacin. Existen dos situaciones posibles ante esta
cuantificacin: Carga Viral mayor o igual a 1.000 copias/ml. Para
estos casos, la seleccin ms adecuada de la de nacimiento es la
cesrea, ya que ofrece mayor seguridad en cuanto al riesgo de
transmisin vertical. Carga Viral menor de 1.000 copias/mI. En estos
casos, la cesrea electiva no parece ofrecer disminucin de la
transmisin vertical, por lo que si la paciente rene las condiciones
obsttricas para elegir la va vaginal, se debe considerar esta
va.
Si no es posible realizar la cuantificacin de Carga Viral,
aunque exista un conteo previo a estas semanas, se considera como
carga viral desconocida en trminos de la decisin de la va del
parto.CRITERIOS PARA LA ELECCION DE LA VIA DE PARTO EN MUJERES CON
VIH
Cesrea programada a las 38 semanas a aquellas mujeres que: No
tengan una carga viral hecha en el tercer trimestre del embarazo;
Tengan una carga viral >1.000 copias/ml.
Ofrecer parto vaginal a aquellas mujeres: Sin indicacin
obsttrica de cesrea, en TARV estable, buena adherencia y Carga
Viral realizada en el ltimo trimestre del embarazo