ingrid guerra azevedo - UFRN

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Centro de Ciências da Saúde

Departamento de Fisioterapia

Programa de Pós-graduação em Fisioterapia

RELAÇÃO ENTRE HISTÓRIA REPRODUTIVA E PROLAPSO DE

ÓRGÃOS PÉLVICOS SINTOMÁTICO COM FORÇA MUSCULAR

RESPIRATÓRIA EM MULHERES DE MEIA-IDADE E IDOSAS

RESIDENTES NA COMUNIDADE

INGRID GUERRA AZEVEDO

NATAL-RN

2017

15

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Centro de Ciências da Saúde

Departamento de Fisioterapia

Programa de Pós-graduação em Fisioterapia

RELAÇÃO ENTRE HISTÓRIA REPRODUTIVA E PROLAPSO DE

ÓRGÃOS PÉLVICOS SINTOMÁTICO COM FORÇA MUSCULAR

RESPIRATÓRIA EM MULHERES DE MEIA-IDADE E IDOSAS

RESIDENTES NA COMUNIDADE

INGRID GUERRA AZEVEDO

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como pré-requisito à obtenção do Grau de Doutor em Fisioterapia. Área de concentração: Avaliação e Intervenção em Fisioterapia Saúde da Mulher. Orientadora: Profa. Dra. Elizabel de Souza Ramalho Viana. Co-orientadora: Profa. Dra. Saionara Maria Aires da Câmara.

NATAL-RN

2017

16

17

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Centro de Ciências da Saúde

Departamento de Fisioterapia

Programa de Pós-graduação em Fisioterapia

Coordenador do programa de Pós-graduação em Fisioterapia:

Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel

iii

18

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Centro de Ciências da Saúde

Departamento de Fisioterapia

Programa de Pós-graduação em Fisioterapia

RELAÇÃO ENTRE HISTÓRIA REPRODUTIVA E PROLAPSO DE

ÓRGÃOS PÉLVICOS SINTOMÁTICO COM FORÇA MUSCULAR

RESPIRATÓRIA EM MULHERES DE MEIA-IDADE E IDOSAS

RESIDENTES NA COMUNIDADE

BANCA EXAMINADORA:

Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel - UFRN

Profa. Dra. Lilian Lira Lisboa - UFRN

Profa. Dra. Ana Tereza do Nascimento Sales Figueiredo Fernandes - UEPB

Profa. Dra. Saionara Maria Aires da Câmara – Presidente da Banca – FACISA-

UFRN

Profa. Dra. Silvana Loana de Oliveira Sousa - Universidad Miguel de Hernández

iv

19

DEDICATÓRIA

À minha querida família, fonte de amor,

perseverança e honestidade,

em especial a Agostinho Nunes Guerra e

Francisca Campêlo Guerra.

v

20

AGRADECIMENTOS

Neste espaço destinado a agradecimentos, notei a necessidade de procurar a

origem das palavras que remetem a “agradecer”. Descobri, então, que “obrigado (a)”

origina-se do latim obligatus, particípio do verbo obligare, o qual significa ligar ou

amarrar. Quando ficamos devedores a alguém, tornamo-nos, mesmo que por um

breve espaço de tempo, ligados àquela pessoa ou situação, ou seja, criamos um elo,

mesmo que momentâneo. Já a palavra “gratidão” vem do latim gratia, que significa

graça, ou gratus, que se traduz como agradável. É uma emoção que envolve um

sentimento e, portanto, não há obrigações, ligações ou amarrações.

Gratidão é o sentimento maior que invade meu coração hoje. Sinto-me grata

ao meu passado, por ter me tornado a nova pessoa que sou e honrada pelas lições

que me impôs; dentre as pessoas que nele estiveram, algumas foram chamadas às

estrelas, mas permanecem me dando forças, e outras permanecem aqui, embora

seguindo em outros caminhos da mesma trilha a qual todos nós precisamos

caminhar. Todo meu maior agradecimento a cada uma delas. Elas foram

necessárias no meu caminho (e eu, certamente, no delas), e contribuíram

significativamente para minha evolução científica e pessoal.

Espreitando a plenitude do presente, hoje, saboreio este presente junto a

pessoas que, como um quebra-cabeça, se juntaram perfeitamente à minha história,

fazendo com que este dia chegasse. Obrigada aos professores da banca pelas suas

contribuições, que são todas bem-vindas. À professora Dra. Elizabel Viana, palavras

nunca seriam suficientes para expressar o quanto me sinto grata ao seu “sim”

naquela reunião em 14 abril de 2015. Senti como se sua coragem se parecesse com

a minha, pois para colocar minha pós-graduação em cheque naquela situação,

intimamente eu parecia ter a certeza que nada estava perdido, mas que haveria um

recomeço. E nos seus olhos, dias depois, quando nos encontramos, a confiança que

vi

21

me depositou, dizendo que sabia que tudo daria certo, me mostrou, mais uma vez,

que o caminho a ser percorrido teria que ser mudado. Muito obrigada seria pouco!

Desejo a você que essa coragem perdure por toda sua vida, e que sua honestidade

nunca se perca. Isso sim, acima de qualquer ciência, faz diferença na vida de outras

pessoas!

Meus agradecimentos ao professor Dr. Ricardo Guerra, por ter me acolhido

como um verdadeiro pai em março de 2015, e não como, naquele momento,

coordenador da pós-graduação. Pra mim, as maiores contribuições que o senhor

tem deixado desde a graduação não são somente suas aulas e artigos publicados,

mas sim, seu bom humor, sua leveza e seu comprometimento com tudo o que faz.

Obrigada pelo exemplo de profissional e de homem que és!

Sou grata ao professor Dr. Álvaro Campos pela confiança ao me sugerir um

caminho que se fez mais fácil de ser percorrido, pela objetividade quando minha

ansiedade precisava ser controlada, assim, colocando meus pés no chão, e por me

disponibilizar um grupo de mulheres batalhadoras e inteligentes para me ajudar. À

professora Dra. Saionara Aires, pela ajuda de sempre, pela paciência, pelas

oportunidades, pelos inúmeros ensinamentos, pelas orientações e também pelas

conversas quando eu achava que estava tudo fora do lugar e na verdade, ela me

mostrava que estava tudo onde realmente deveria estar. Além disso, agradeço à

amiga de longa data, que voltei a ter por perto numa situação delicada, me fazendo

ver que o que vale a pena nessa caminhada árdua de aquisição de um título não é o

título em si, mas o que nós conquistamos junto com ele.

À Mariana Vieira, Mayle Moreira, Rafaella Silva e Rafaela Andrade, muito

obrigada por terem deixado suas atividades em Natal e terem ido comigo até Santa

Cruz, fazendo com que esse sonho fosse passo-a-passo, construído. Sem vocês

seria tudo muito mais difícil. Em particular, à amiga Rafaela Andrade, por aguentar

vii

22

tanto choro e tanta reclamação e, mesmo assim, nunca mudar seu discurso em

dizer: “Amiga, já deu certo. Você vai conseguir!”. Ao grupo de acadêmicos de

iniciação científica (Bruno, Jailma, Letícia, Pedro, Edeildo, Natália, Maria Helena e

Luiz) e às mestrandas Luana Cortez e Sabrina Gabrielle, por todo apoio nas coletas.

Sozinha nada disso seria possível! Vocês foram essenciais para esta conquista! Às

professoras Silvana Loana e Catherine Pirkle, agradeço pela oportunidade de

trabalharmos juntas. Foi certamente um grande aprendizado. À Juliana Fernandes e

Cristiano Gomes, pelo companheirismo e por tanta ajuda com a famigerada

Estatística sempre que precisei.

À professora Dra. Silvana Alves, enquanto chefe do setor de pesquisa e

inovação tecnológica do HUAB, que gentilmente, desde o início, se dispôs a

contribuir com este projeto, disponibilizando, inclusive, recursos próprios sem nada

em troca, me fazendo questionar se aquilo realmente estava acontecendo ou o que

eu teria que fazer para pagar. Em especial, agora, à grande amiga, que se tornou

um dos meus exemplos de perseverança, inteligência e fonte de energias positivas

que quero ter sempre por perto. À eterna professora Dra. Lilian Lira, pelas infinitas

discussões e tantas conversas, pela ajuda de sempre, e por me lembrar que tenho

uma missão nesse caminho que resolvi trilhar.

Agradeço aos bioquímicos e técnicos do laboratório do HUAB, e em

particular, à Ana Cristina Fernandes, então chefe deste setor, que fez com que 208

exames de 5 tipos fossem realizados, me apoiando desde o início. Sem vocês este

projeto não seria concluído! À Lukandda Cury Castro, enquanto chefe do unidade

de reabilitação do HUAB, que fez com que minha escala fosse adequada às

necessidades das coletas de dados por 4 meses, e aos colegas do HUAB, pela

torcida constante. Obrigada pela compreensão de sempre! À enfermeira Amanda

Umbelino, que me ajudou recrutando tantas senhoras para que a amostra do estudo

viii

23

vfosse fechada e a Luiz Fernando, que tanto me ajudou com o AGHU, sistema

através do qual conseguimos os contatos das mulheres que haviam sido atendidas

no HUAB. Estendo agradecimentos aos agentes de saúde do município de Santa

Cruz, os quais se empenharam na divulgação do projeto.

Algumas pessoas, mesmo fisicamente distantes, me fizeram manter firme nos

meus propósitos, ao saber que para o que precisasse elas estariam ali. Gabriela

Raulino, grande amiga, incentivadora, e se tivesse uma plateia para aplaudir minhas

conquistas, tenho certeza que ela estaria na primeira fila. Quantas conversas

edificantes tivemos durante essa nossa jornada de doutorandas. Você falando de

Karl Marx e Christian Fuchs, no Rio ou em Londres, e eu, das mulheres santa-

cruzenses e do envelhecimento, mas na intenção sempre, de nos tornarmos

pessoas melhores. Obrigada por compartilhar desta vida comigo! Kalianny Queiroz e

Danielly Melo, corações amigos que, perto ou longe, estão comigo pro que der e

vier, há tanto tempo! Agradeço ainda, à Ana Kelly Almeida, por ser semanalmente

minha dose de equilíbrio e de força, me fazendo enxergar a vida além de um título.

Sou grata à cidade de Santa Cruz e aos tantos ensinamentos que um só lugar

me trouxe, em particular, às 208 mulheres que compuseram a amostra. Esta

pesquisa foi realizada por vocês e para vocês, e eu gostaria muito de oferecer os

benefícios desta ciência gradualmente construída como retorno à esta população,

mesmo que não às mesmas pessoas. Agradeço ainda aos funcionários da FACISA

e HUAB, que permitiram que a coleta de dados fosse possível.

À minha família, por chorarem meu choro e sorrirem meu sorriso, pelo apoio

de sempre e por serem meus exemplos de trabalho digno. Em especial, aos meus

avós Francisca Campelo e Agostinho Guerra, em nome de quem todas minhas

vitórias, desde sempre, serão destinadas. É por vocês que tento ser um ser humano

melhor a cada dia. Meus pais, Ilma Guerra e Francisco Azevedo, pelo dom da vida e

ix

24

por nunca deixarem de acreditar em mim, não medindo esforços para que eu tivesse

tudo o que vocês não tiveram. Ao meu irmão, Igor Guerra Azevedo, por me permitir

ter muito mais que um irmão de sangue, mas um irmão de alma, sendo, por vezes,

meu equilíbrio, minha razão e minha inspiração.

Por fim, agradeço imensamente à toda essa inteligência do universo, que

escreve nossa vida como ela realmente precisa ser. Todas as peças de tantos

questionamentos hoje se juntaram, e tantas respostas tenho de que teria que ser

realmente assim. E ao futuro, a confiança de que todo o porvir é justo e necessário.

Foi esta a minha maior lição, e será nisso que seguirei acreditando!

x

25

Sumário

Lista de figuras xii

Lista de tabelas xiii

Lista de abreviaturas xiv

Lista de apêndices xv

Resumo xvi

Abstract xviii

1. INTRODUÇÃO 21

2. JUSTIFICATIVA 30

3. OBJETIVOS 33

4. MATERIAS E METODOS 35

4.1. Caracterização da pesquisa 36

4.2. Local do estudo 36

4.3. Aspectos éticos 37

4.4 População e amostra 37

4.4. Critérios de elegibilidade 37

4.5. Variáveis do estudo 38

4.6. Instrumentos equipamentos e procedimentos 39

5. RESULTADOS E DISCUSSAO 47

6. CONCLUSÕES 102

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS 104

8. REFERÊNCIAS 107

9. APÊNDICES 126

xi

26

Lista de Figuras

Figura 1: Mapa da localização do município de Santa Cruz

xii

27

Lista de tabelas

Tabela 1. Lista das variáveis independentes 38

Tabela 2. Lista das variáveis dependentes 39

Artigo 1

Tabela 1. Características das participantes de acordo com a categoria gestações 73

Tabela 2. Pressões Respiratórias Máximas de acordo com as características das

participantes 74

Tabela 3. Modelos de regressão linear para pressão inspiratória máxima 76

Tabela 4. Modelos de regressão linear para pressão expiratória máxima 77

Artigo 2

Tabela 1. Características das participantes de acordo com prolapso de órgãos

pélvicos 100

Tabela 2. Análise de regressão linear univariada e multivariada para variáveis

associadas à força muscular inspira 101

Tabela 3. Análise de regressão linear univariada e multivariada para variáveis

associadas à força muscular expiratória 101

xiii

28

Lista de abreviaturas e siglas

DIEESE Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Econômicos

DMRA Diástase dos músculos retos abdominais

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

FMR Força Muscular Respiratória

CVF Capacidade Vital Forçada

VEF1 Volume Expiratório Forçado no 1º Segundo

FEF Fluxo Expiratório Forçado

CRF Capacidade Residual Funcional

VRE Volume de Reserva Expiratório

PImáx Pressão Inspiratória Máxima

PEmáx Pressão Expiratória Máxima

POP Prolapso de Órgão Pélvico

VVM Ventilação Voluntária Máxima

IMC Índice de Massa Corpórea

FACISA Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi

HUAB Hospital Universitário Ana Bezerra

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Kg Kilograma

OMS Organização Mundial de Saúde

FPP Força de Preensão Palmar

cmH20 Centímetros de água

CPT Capacidade Pulmonar Total

VR Volume Residual

ANOVA Análise de Variância

xiv

29

Lista de Apêndices

Apêndice A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............................127

Apêndice B Ficha de Avaliação ......................................................................130

xv

30

Resumo

Introdução: A história reprodutiva feminina e disfunções do assoalho pélvico tem

contribuído para as alterações físicas que aparecem no envelhecimento, como as

alterações precoces na capacidade funcional de mulheres. Desta forma, investigar a

história reprodutiva feminina e prolapso de órgãos pélvicos (POP) sintomático, e sua

relação coma força muscular respiratória se torna de grande necessidade para a

instituição de tratamento e acompanhamento adequado dessa musculatura.

Objetivo: Avaliar a relação da força muscular respiratória com variáveis da história

reprodutiva e POP sintomático, em mulheres de meia idade e idosas residentes na

comunidade. Métodos: Foram estudadas 208 mulheres entre 41-80 anos, nas

cidades de Santa Cruz - RN. Os sujeitos foram recrutados por conveniência e após

consentimento, a avaliação foi realizada. Foram coletados dados sociodemográficos,

medidas antropométricas, hábitos de vida, história reprodutiva, alterações de

assoalho pélvico (todas essas variáveis por questionário estruturado para esta

pesquisa), avaliação do desempenho físico (através do IPAQ – versão curta) e

avaliação da força muscular respiratória (manovacuometria), através das pressões

inspiratória máxima (PImáx) e expiratória máxima (PEmáx). Resultados: Mais de

noventa porcento (90,4%) das mulheres com com sete ou mais filhos tiveram menos

que escolaridade básica, enquanto 80,8% desse grupo recebiam menos que três

salários mínimos. Aproximadamente 44,1% da amostra tiveram três gestações ou

menos, 30,4% tiveram 4-6 gestações e 25,5% tiveram mais que sete gestações. As

mulheres com sete gestações ou mais são mais velhas que as mulheres do grupo

com três filhos ou menos gestações. Quanto à PImáx, aquelas que tiveram sete ou

mais gestações tinham mais de 12 cmH2O a menos quando comparadas a aquelas

que tiveram sete gestações ou mais (β=-12,29; p=0,233). Considerando a PEmáx,

aquelas que tiveram sete ou mais gestações tinham mais de 21 cmH2O a menos

xvi

31

quando comparadas a aquelas que tiveram sete gestações ou mais (β= -21,69;

p<0,001). Com relação ao POP, 14,7% das mulheres apresentaram prolapso de

órgão pélvico (POP) sintomático. O POP sintomático não foi associado à PImáx. As

variáveis idade, escolaridade, IMC, tabagismo e paridade foram associadas à PImáx

na análise univariada, mas apenas idade, IMC e tabagismo são determinantes de

PImáx no modelo multivariado. No modelo univariado, POP sintomático, idade,

escolaridde, IMC e paridade foram associados à PEmáx. As mulheres com POP

sintomático apresentaram PEmáx mais baixa quando comparadas às mulheres sem

esta condição (β = -14,78; p = 0,014). As mulheres com maior idade e maior número

de filhos (≥ 5 crianças) obtiveram piores valores de PEmáx, e aquelas com maior

IMC e mais anos de estudos (> 7 anos), valores mais elevados, na análise

univariada. No modelo multivariado, apenas idade, IMC e POP sintomático são

determinantes para a PEmáx. Conclusão: Este estudo traz evidências de que as

múltiplas gestações e POP sintomático influenciam a força muscular respiratória,

uma vez que mulheres com maior número de gestações e com POP sintomático têm

valores mais baixos de pressões respiratórias máximas. Ainda, outras variáveis,

como o IMC e o tabagismo possuem relação com a capacidade de gerar pressões

respiratórias.

Palavras-chave: História reprodutiva, prolapso de órgãos pélvicos, força muscular

respiratória, epidemiologia, envelhecimento.

xvii

32

Abstract

Background: Female reproductive history and pelvic floor dysfunction have

contributed to the physical changes that appear in aging, such as early changes in

the functional capacity of women. Thus, investigating the female reproductive history

and symptomatic pelvic organ prolapse (POP), and its relationship with respiratory

muscle strength, becomes a great necessity for the institution of treatment and

adequate monitoring of this musculature. Objective: To assess the relationship of

respiratory muscle strength with variables of reproductive history and pelvic floor

prolapse in middle-aged and elderly women living in the community. Methods: A

total of 208 women aged 41-80 years were studied in the cities of Santa Cruz - RN.

The subjects were recruited for convenience and after consentment, the evaluation

was performed. Socio-demographic data, anthropometric measures, life habits,

reproductive history, pelvic floor changes (all variables by structured questionnaire

for this research), physical performance evaluation (through IPAQ - short version)

and respiratory muscle strength (manovacuometry), through maximal inspiratory

pressure (MIP) and maximal expiratory pressure (MEP). Results: More than ninety

percent (90.4%) of the women with seven or more children had less than basic

education, while 80.8% of this group received less than three minimum wages.

Approximately 44.1% of the sample had three pregnancies or less, 30.4% had 4-6

pregnancies and 25.5% had more than seven pregnancies. Women with seven or

more pregnancies are older than women in the group with three children or fewer

pregnancies. As for MIP, those who had seven or more pregnancies had more than

12 cmH2O less when compared to those who had seven or more pregnancies (β = -

12.29; p = 0.233). Considering MEP, those who had seven or more pregnancies had

more than 21 cmH2O less when compared to those who had seven or more

xviii

xviii

33

pregnancies (β = -21.69, p <0.001). Regarding POP, 14.7% of the women presented

symptomatic POP, which was not associated with MIP. The variables age, schooling,

BMI, smoking and parity were associated with MIP in the univariate analysis, but only

age, BMI and smoking are determinants of MIP in the multivariate model. In the

univariate model, symptomatic POP, age, schooling, BMI and parity were associated

with MEP. Women with symptomatic POP presented lower MEP when compared to

women without this condition (β = -14.78; p = 0.014). Women with greater age and

greater number of children (≥ 5 children) had worse values of MEP, and those with

higher BMI and more years of studies (> 7 years), higher values, in the univariate

analysis. In the multivariate model, only age, BMI and symptomatic POP are

determinants for MEP. Conclusion: This study provides evidence that multiple

pregnancies and symptomatic POP influence the respiratory muscle strength, since

women with more gestations and with symptomatic POP have lower values of

maximum respiratory pressures. Still, other variables such as BMI and smoking are

related to the capacity to generate respiratory pressures.

Keywords: Maximal respiratory pressures; childbearing; pelvic organ prolapse;

aging; global health.

xix

34

1. INTRODUÇÃO

21

1.1 O Envelhecimento Populacional e a Feminização da população idosa

Segundo os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE), 2013, no Brasil, o segmento populacional que mais cresce é o de

idosos, com taxas de crescimento de mais de 4% ao ano, no período de 2012

a 2022. A população com 60 anos ou mais de idade passa de 14,2 milhões

em 2000, para 19,6 milhões em 2010, devendo atingir 41,5 milhões em 2030,

e 73,5 milhões em 2060 (IBGE, 2013). Espera-se, para os próximos 10 anos,

um incremento médio de mais de 1,0 milhão de idosos anualmente (IBGE,

2013).

Essa situação de envelhecimento populacional é consequência,

primeiramente, da rápida e contínua queda da fecundidade no país, além de

ser também influenciada pela queda da mortalidade em todas as idades (WHO,

2015). Em 2000, a expectativa de vida aos 60 anos de idade era 18,9 anos

para ambos os sexos (IBGE, 2013). É estimado que em 2030 haja um

acréscimo de 25,6 anos, atingindo, em média, a idade de 85,6 anos. Se

homem, a sobrevida média aos 60 anos passará de 16,9 anos para 23,2 anos.

Se mulher, passará de 20,7 anos para 27,9 anos (IBGE, 2013).

O processo de envelhecimento é dinâmico e progressivo, influenciado

pela idade, por fatores fisiológicos, sociais e biológicos (SANTOS et al., 2011).

Entre 2000 e 2050, a proporção da população mundial acima de 60 anos vai

dobrar de cerca de 11% para 22% (WHO, 2015). Nesse período, é esperado

um aumento de 605 milhões para 2 bilhões de pessoas com 60 ou mais anos

(WHO, 2015).

Atrelado ao processo de envelhecimento, ocorre o aparecimento de

doenças e agravos crônicos, isolados ou associados (comorbidades). Tais

22

condições crônicas podem afetar a funcionalidade do idoso, dificultando o

desenvolvimento das atividades de vida diária (AVDs), de forma independente

e influenciando diretamente na sua qualidade de vida (INOUYE et al., 2007). A

possibilidade de incapacidade e dependência funcional está relacionada, entre

outros fatores, com a redução da massa muscular – denominada sarcopenia –

que acontece lenta e progressivamente durante o processo de envelhecimento

(JANSEN; ROSS, 2005; SILVA et al., 2006).

Como supracitado, o aumento da população idosa, no Brasil, se dá de

forma rápida e progressiva, sendo maior o número de idosas que de idosos

(IBGE, 2013). Já no cenário mundial, quando o sexo feminino constitui maioria

das pessoas idosas, mesmo que a velhice não seja universalmente feminina,

possui um forte componente desse gênero (CARVALHO; WONG, 2008).

Em 2000, para cada 100 mulheres idosas, havia 81 homens idosos no

Brasil (CARVALHO; WONG, 2008). Estima-se que, em 2050, essa relação será

de 100 idosas para 76 idosos do sexo masculino. Entre os mais idosos,

aqueles com 80 anos ou mais, essa diferença se torna mais evidente, uma vez

que para cada 100 mulheres, o número de homens deverá cair entre 2000 e

2050, de 71 para 61 (CARVALHO; WONG, 2008). Haveria, portanto, em

meados do século, quase duas mulheres para cada homem, entre os idosos

mais idosos (CARVALHO; WONG, 2008).

Apesar da população feminina apresentar maior expectativa de vida se

comparada à população masculina, ela vive mais tempo com situações

crônicas, o que limita sua capacidade física e, consequentemente, sua

qualidade de vida (SANTOS et al., 2011). Com o envelhecimento, o gênero

feminino é mais afetado que o masculino, tornando-se as mulheres mais

23

vulneráveis, não apenas aos problemas de saúde, mas ao isolamento social e

a transtornos emocionais, devido a aspectos como a aposentadoria, a viuvez e

às alterações fisiológicas (LIMA, 2009). Tal fato aponta que há peculiaridades

no envelhecimento feminino, as quais precisam de atenção por pesquisadores

e profissionais de saúde (LIMA, 2009).

Alguns fatores conseguem explicar as diferenças existentes no

envelhecimento entre os gêneros, como os diferentes hábitos de vida entre

homens e mulheres, os valores e comportamentos que contribuem para as

diferenças de nível de escolaridade e, consequentemente, de condição

socioeconômica, a diferença na prática de atividade física ao longo da vida, o

tabagismo e hábitos alimentares, que podem predispor as mulheres à

decadência física e incapacidade (GREGORY, 2013; GREGORY, 2011).

Além de uma pior qualidade de vida (SANTOS et al., 2011), a força e

massa muscular começam a apresentar certa debilidade, de maneira mais

precoce nas mulheres, quando comparadas aos homens (HANSEN et al.; et

al., 2011). É apontado que questões hormonais, em particular, os hormônios

sexuais, tem forte influência sobre a força muscular esquelética, o que poderia

explicar a diferença de gênero no declínio da força muscular periférica

(SOWERS et al., 2007). Sabendo-se que o envelhecimento feminino é

caracterizado por grandes alterações hormonias, torna-se de grande

importância, além da musculatura periférica, investigar a força muscular

respiratória e sua realação com fatores que podem influenciá-la. A FMR está

associada com a mobilidade (BUCHMAN et al., 2008) e a fatores adversos

realcionados à saúde no processo de envelhecimento (FRAGOSO; GILL,

2012). Portanto, necessita ser investigada a fim de se evidenciar maneiras de

24

intervir e melhorar sua associação com o envelhecimento.

1.2 Relações da força muscular respiratória com o envelhecimento

Dentre as várias alterações que o processo de envelhecimento ocasiona

no organismo, há mudanças consideráveis no sistema respiratório (OSKVIG,

1999), podendo levar ao declínio da capacidade vital forçada (CVF), volume

expiratório forçado no 1º segundo (VEF1) e fluxo expiratório forçado (FEF), bem

como aumento na capacidade residual funcional (CRF) e volume de reserva

expiratório (VRE). Estes parâmetros se relacionam com a redução no

recolhimento elástico pulmonar e com a diminuição da complacência da caixa

torácica (MATSUDO, 1992; JANSSENS, 1999; VAN GEEL et al., 2009).

Além das alterações supracitadas, em se tratando do sistema

musculoesquelético, há alterações na força muscular com hipotrofia da

musculatura esquelética, o que compromete, principalmente, as fibras tipo II

(fibras de força) (NAIR, 2005; TOLEP, 1995). Desta forma, seguindo o

processo de envelhecimento e atrelado a todas as demais alterações

volumétricas e torácicas que acontecem no idoso, a força muscular respiratória

também diminui (OFIR, 2008; SIMÕES, 2010; WATSFORD, 2005). Tolep e

colaboradores (1995) relataram, ainda, uma redução de até 25% na força

diafragmática de idosos, comparados com adultos jovens.

É conhecido que alguns fatores influenciam a FMR. Sabe-se que existe

diferença entre os gêneros, quando os homens apresentam valores superiores

de pressões respiratórias máximas (OFIR, 2008). Além disso, tais valores são

maiores em pessoas mais jovens e não obesas, evidenciando relação negativa

entre a idade e a FMR (ENRIGHT et al., 1994; JENSEN, 2009; NEDER et al.,

25

1999; OFIR, 2008), bem como com a obesidade (JENSEN, 2009). Ofir e

colaboradores, em 2008, avaliaram 73 sujeitos saudáveis, com idade entre 40-

80 anos, e observaram diferenças significativas nas forças musculares

expiratória e inspiratória entre homens e mulheres, separados em grupo de 40-

59 anos e 60-80 anos. As forças musculares respiratórias foram maiores no

gênero masculino (p< 0,0005) e no grupo de indivíduos mais jovens (p= 0,003).

Pesquisas tem mostrado que a redução nos níveis de estrógeno faz com

que as mulheres tenham um declínio acelerado da força, na época da

menopausa, sugerindo que os hormônios sexuais podem ser o ponto mais

importante para a diferença de gênero na força muscular periférica (SOWERS

et al., 2007). Corroborando com esta hipótese, evidências identificaram que há

uma influência positiva dos hormônios sexuais femininos sobre a função

pulmonar (LIEBERMAN et al., 1995; SHARMA; GOODWIN, 2006). Ainda

considerando questões hormonais, mulheres de baixa renda tendem a entrar

na menopausa mais precocemente, o que pode ser consequência da

desregulação do balanço hormonal reprodutivo da mulher promovida pelo

aumento da secreção de glicocorticoides, em resposta a agentes estressores

(VÉLEZ et al., 2010).

A gravidez, por exemplo, causa alterações à fisiologia da mulher e

aumenta as demandas metabólicas no corpo (KING, 2000). Adicionalmente, há

consequências fisiológicas e sociais relacionadas à história reprodutiva,

contribuindo para o aumento de agentes estressores a serem enfrentados ao

longo da vida pela mulher (VÉLEZ et al., 2010), o que reflete diretamente a

influência de variáveis da história reprodutiva sobre o organismo feminino.

Múltiplos partos ou uma gravidez ainda durante o período da adolescência,

26

alteram a fisiologia da mulher (PIRKLE et al., 2014). Isto pode levar a

alterações nas musculaturas das regiões abdominal e em torno dos quadris,

contribuindo para a maior dificuldade na realização de atividades funcionais e

geração de força muscular (WALL, 1999). Porém, a influência direta dessas

variáveis sobre a FMR ainda é desconhecida, o que requer, portanto,

investigação.

1.3 Impacto da história reprodutiva feminina no estado de saúde,

funcionalidade e força muscular respiratória

Evidências apontam que aspectos da história reprodutiva da mulher,

como a o número de filhos e a idade que a mulher teve seu primeiro parto,

apresentam impacto na saúde e capacidade funcional dessa população

(CÂMARA et al., 2015; PIRKLE et al., 2014). Câmara e col. (2015), em uma

população com 473 mulheres de meia-idade do município de Parnamirim, RN,

concluíram que aquelas cujo primeiro filho nasceu antes de seus 18 anos, ou

que tiveram mais de 3 filhos, apresentaram pior desempenho físico quando

comparadas com as demais.

Além de pior desempenho físico, um estudo prévio encontrou que

mulheres que tiveram seu primeiro filho precocemente (ainda na fase da

adolescência) apresentam maior risco de desenvolver doenças crônicas em

idades mais avançadas (PIRKLE et al., 2014). O estudo de PIRKLE et al.,

2014, que avaliou mulheres de localidades com diferentes condições

socioeconômicas (Canadá, Albânia, Colômbia e Brasil), evidenciou que

variáveis da história reprodutiva feminina aumenta o risco de desenvolver

27

doenças crônicas, incluindo doença pulmonar crônica, e evidencia maiores

limitações funcionais durante fases mais avançadas da vida.

Outras evidências apontam que a idade materna precoce com que se

tem o primeiro filho, e a quantidade de filhos que se tem, podem predispor o

organismo feminino a uma situação crônica de estresse, o que pode contribuir,

então, para o risco de doenças cardiovasculares e diabetes (MUELLER et al.,

2013; PARIKH et al., 2010). Alguns estudos observaram associações entre

eventos reprodutivos femininos, como idade materna precoce no primeiro

nascimento, com a função respiratória (HERENTTA, 2007; PIRKLE et al, 2014),

mas apenas relataram os resultados com poucas observações sobre os

possíveis motivos do observado nas associações.

A maioria dos estudos que investiga a relação da história reprodutiva

com a funcionalidade feminina leva em consideração o desempenho da

musculatura periférica (membros superiores e inferiores) (CÂMARA et al.,

2015; CHENG et al., 2009; PIRKLE et al., 2014; TSENG et al., 2012). Apenas

poucos estudos trazem a relação entre a história reprodutiva e variáveis

pulmonares, como as capacidades e volumes pulmonares (BEN SAAD et al.,

2006) e as doenças respiratórias (HENRETTA, 2007; KRZYZANOWSKI et al.,

1986).

BEN SAAD et al. (2006) estudaram mulheres tunisianas acima de 45

anos com o objetivo de analisar os fatores que influenciam a função pulmonar e

a força muscular inspiratória, em mulheres saudáveis e, em particular,

determinar o efeito da paridade sobre as variáveis respiratórias. Esses autores

concluíram que as variáveis da função pulmonar diminuem com o aumento da

paridade, e atribuem essa associação a muitas causas possíveis associadas a

28

gravidezes múltiplas. Dentre as possíveis causas, estão as alterações

hormonais cumulativas (por exemplo, o aumento do cortisol), modificações

anatômicas no tórax e nos músculos respiratórios, derivados do aumento

repetitivo do útero, sendo todas essas alterações resultantes de gestações

repetidas.

Sabe-se que, durante a gravidez, o aumento do volume uterino leva a

uma alteração na configuração do tórax e, consequentemente, há uma

alteração da biomecânica dos músculos respiratórios (GILORY et al., 1988). Os

efeitos destas alterações podem ser combinados com as repetidas gravidezes,

interferindo, pois, na função pulmonar e força muscular respiratória (BEN SAAD

et al., 2006). Além disso, mulheres que começam precocemente a ter filhos, e

que geram várias crianças, acumulam excesso de peso durante o curso da sua

vida, além do acúmulo de estresse, que leva a alterações fisiológicas, como

aumento de massa gorda, disfunção metabólica, resistência à insulina,

dislipidemia e inflamação (KAAJA; GREER, 2005), contribuindo para o

aumento da mortalidade em decorrência de doenças pulmonares (HENRETTA,

2007).

Dentre as várias condições de saúde às quais estão relacionadas, a

multiparidade e a obesidade estão associadas ao aparecimento de disfunções

do assoalho pélvico, como o prolapso de órgão pélvico (GIRI et al, 2017; WU et

al, 2014). Há uma maior prevalência deste transtorno com o aumento da

paridade (WU et al, 2014). Adicionalmente, mulheres com sobrepeso e

obesidade têm maior probabilidade de prolapso de órgãos pélvicos (GIRI et al,

2017).

29

Embora a causa do prolapso do órgão pélvico seja multifatorial, ela está

principalmente associada a episódios sustentados de aumento da pressão

intra-abdominal, o que acontece em repetidas gestações e em casos de

obesidade, além de tosse crônica e constipação (IGLESIA; SMITHLING, 2017).

Considerando que os músculos do assoalho pélvico são parte de um conjunto

de músculos chamado core (AKUTHOTA; NADLER, 2004) e que alterações em

qualquer um deles pode alterar a função um do outro (AKUTHOTA; NADLER,

2004), torna-se importante investigar a influência de distúrbios do assoalho

pélvico, como o prolapso de órgãos pélvicos sintomático, na força muscular

respiratória, sobre a qual o diafragma e os músculos abdominais, também parte

do core, tem participação primária (WEST, 2013).

Partindo do pressuposto que a história reprodutiva e queixas urinárias

estão associadas à capacidade funcional de mulheres de meia idade e idosas

(DA CÂMARA et al., 2015; PIRKLE et al., 2014; SANSES et al., 2016) e

sabendo-se que a FMR é um dos fatores que pode influenciar a funcionalidade

no processo de envelhecimento (BUCHMAN et al., 2008; SIMÕES et al., 2010),

torna-se importante investigar como esses fatores estão associados com a

capacidade de gerar pressões respiratórias mais tarde no curso da vida.

30

2. JUSTIFICATIVA

31

Sabe-se que o processo de envelhecimento ocasiona um declínio geral

na capacidade funcional e qualidade de vida dos indivíduos. O envelhecimento

feminino, em si, deve ser estudado de forma diferenciada, visto que esta

população é submetida a várias alterações fisiológicas com o fenômeno da

menopausa e de sua história reprodutiva. As mulheres são a maior parte da

população idosa mundial e, embora vivam por mais tempo, quando

comparadas ao gênero masculino, apresentam piores resultados de saúde e de

desempenho físico.

Desta forma, torna-se necessário conhecer fatores que possam interferir

especificamente no processo de envelhecimento feminino e, particularmente,

na força muscular respiratória, visto que muitas são as consequências

originadas de um quadro de fraqueza desse grupo específico de músculos.

No que diz respeito à musculatura periférica, já é bem estabelecido em

diferentes populações que há alterações na capacidade funcional feminina, em

associação com a história reprodutiva. Porém, no que se trata de musculatura

respiratória, poucos estudos trazem a associação de variáveis de força

muscular respiratória com variáveis da história reprodutiva, como o número de

gestações e a idade com que a mulher teve seu primeiro filho. Dessa forma,

estudar esse público, de forma a avaliar tais variáveis e, assim, evidenciar

associações com as pressões respiratórias, oferece à comunidade científica o

conhecimento de como abordar integral e especificamente as condições que

interferem no processo de envelhecimento, no que diz respeito não somente à

musculatura periférica, mas também, a respiratória.

Sendo assim, considerando que no Brasil e no mundo, a população

idosa é predominantemente feminina, que as mulheres compõem as principais

32

usuárias de serviços de saúde, gerando impactos consideráveis na sua

qualidade de vida, torna-se de extrema importância o estudo desses fatores,

objetivando traçar estratégias para prevenção e tratamento de condições

específicas direcionadas a esta população em particular.

Deste modo, pesquisas que abordem essas possíveis associações entre

o envelhecimento feminino e a força muscular respiratória devem ser

estimuladas e fomentadas, contribuindo assim, para o avanço dessa temática.

Diante da escassez de estudos que evidenciem essas relações, em mulheres,

tem-se a necessidade de estudar mais profundamente essa população e,

assim, evidenciar pontos ainda não esclarecidos, relacionados ao impacto da

história reprodutiva, disfunções do assoalho pélvico (prolapso de órgãos

pélvicos) e condição socioeconômica. Desta forma, espera-se obter evidências

que ajudem a embasar e estabelecer estratégias de intervenção voltadas para

esta população.

33

3. OBJETIVOS

34

3.1. Objetivo Geral

Avaliar a relação da força muscular respiratória com variáveis da história

reprodutiva e prolapso de órgãos pélvicos sintomático, em mulheres de meia

idade e idosas residentes na comunidade.

3.2. Objetivos Específicos

3.2.1. Comparar a força muscular respiratória de mulheres de meia idade e

idosas com diferentes números de gestações;

3.2.2. Avaliar a relação entre a força muscular respiratória e as variáveis

socioeconômicas, variáveis de saúde e hábitos de vida;

3.2.3. Verificar as relações entre a força muscular respiratória e prolapso de

órgãos pélvicos sintomático em mulheres de meia-idade e idosas;

3.2.4. Avaliar se a relação entre prolapso de órgãos pélvicos sintomático e

história reprodutiva com a força muscular respiratória se mantém após o

controle por variáveis de confundimento.

35

4. MATERIAIS E MÉTODOS

36

4.1 Caracterização da pesquisa

Esta pesquisa caracteriza-se por ser do tipo observacional analítica e

tem caráter transversal.

4.2 Local da pesquisa

A pesquisa foi desenvolvida na cidade de Santa Cruz/RN, localizada a

120km de Natal, capital do estado (figura 1). A coleta dos dados foi realizada

na Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (FACISA) e no Hospital

Universitário Ana Bezerra (HUAB), ambos localizados no município de Santa

Cruz/RN. A cidade de Santa Cruz possui uma população de cerca de 40,000

habitantes, segundo a projeção para 2017 (IBGE), apresentando

aproximadamente 624,356 km2 (IBGE).

Figura 1: Mapa da localização do município de Santa Cruz.

37

4.3 Aspectos Éticos

Esta pesquisa faz parte de um estudo observacional longitudinal

denominado “Influência do status menopausal e dos níveis hormonais na

funcionalidade, força muscular e composição corpórea: um estudo longitudinal”.

O presente estudo obteve aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa, com

parecer n. 1.875.802, estando de acordo com a resolução 466/12 do Conselho

Nacional de Saúde. Todos os sujeitos receberam esclarecimentos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e

esclarecido (TCLE) (Apêndice A).

4.4 População e Amostra

A presente pesquisa se propôs a avaliar mulheres com idade entre 40 e

80 anos, residentes no município de Santa Cruz-RN. Para composição da

amostra, foi realizada divulgação do projeto nas unidades básicas de saúde,

no HUAB, bem como centros comunitários, convidando as mulheres a

participar. Após a avaliação dos critérios de elegibilidade descritos abaixo, 208

mulheres (sendo 104 mulheres de 41-60 anos e 104 mulheres de 61-80 anos)

foram selecionadas para fazerem parte do estudo.

4.5 Critérios de Elegibilidade

4.5.1 Critérios de Inclusão

Foram incluídas no estudo mulheres com idade entre 41-80 anos,

residentes no município de Santa Cruz/RN, com capacidade de se deslocar até

o local da avaliação.

38

4.5.2. Critérios de Exclusão

Foram considerados critérios de exclusão não completar todas as etapas

do processo de avaliação ou desistência, mulheres com alterações motoras

e/ou doenças degenerativas que impedissem a realização dos testes e com

alterações cognitivas identificadas por 4 erros ou mais na Prova Cognitiva de

Leganés (DE YEBENES et al., 2003).

4.6. Variáveis do estudo

Tabela 1. Lista das variáveis independentes

Nome Descrição Tipo

Idade Idade da voluntária em anos,

coletada através do registro de

identidade.

Quantitativa

contínua

Renda familiar

Categorizada em < 3 salários

mínimos ou ≥ 3 salários mínimos

Categórica ordinal

Escolaridade Coletada em anos de estudo e

categorizada em: até 7 anos ou 8

anos ou mais de estudo.

Categórica ordinal

IMC Quociente do peso pela altura

elevada ao quadrado, em

quilogramas por metro quadrado

(Kg/m2)

Quantitativa

contínua

Tabagismo Autorrelato de ser ex-fumante, ser

fumante atual ou nunca ter fumado.

Após relato, foi categorizada em:

1) Nunca fumou

2) Ex-fumante/fumante atual

Categórica

nominal

Caminhada por

semana

Categorizada em < 90min/semana

ou ≥ 90 min/semana, coletado a

Categórica ordinal

39

partir do questionário IPAQ, versão

curta

Tempo sentada por

dia

Categorizado em até 4h/dia ou mais

de 4h/dia, a partir de coleta pela

versão curta do IPAQ

Categórica ordinal

Gestações Autorrelato da quantidade de filhos,

sendo categorizada em: ≤3

gestações; 4-6 gestações ou ≥7

gestações

Categórica ordinal

Idade materna ao

primeiro filho

Autorrelato da idade que tinha ao

parir o primeiro filho, sendo

categorizada em:

Nulípara; < 18 anos de idade; ≥18

anos de idade.

Categórica ordinal

Prolapso de órgão

pélvico

Autorrelato da sensação de peso na

vagina, categorizada em “sim” ou

“não”.

Categórica

nominal

Paridade Autorrelato da quantidade de filhos,

sendo categorizado em:

Menos que cinco filhos; cinco filhos

ou mais.

Categórica ordinal

Tabela 2. Lista das variáveis dependentes

Nome Descrição Tipo

Pressão

inspiratória

máxima (PImáx)

Medida através de um

manovacuômetro digital (cmH2O)

Quantitativa

contínua

Pressão expiratória

máxima (PEmáx)

Medida através de um

manovacuômetro digital (cmH2O)

Quantitativa

contínua

4.7 Instrumentos, Equipamentos de Medida e Procedimentos

40

Antes de iniciar a coleta de dados, foi realizado treinamento com os

entrevistadores (estudantes de graduação e pós-graduação em Fisioterapia)

dos protocolos de avaliação, quando todos os questionários e procedimentos

foram uniformizados.

Posteriormente à etapa de treinamento, realizou-se a divulgação do

projeto no Hospital Universitário Ana Bezerra, nas Unidades Básicas de Saúde

do município de Santa Cruz e na Clínica Escola da FACISA. Após contato

inicial com as mulheres, elas foram instruídas quanto aos procedimentos a

serem executados e objetivos da pesquisa, além de convidadas a assinarem o

TCLE.

Uma vez concordando em participar do estudo, as voluntárias foram

avaliadas por meio de um questionário estruturado, desenvolvido para esta

pesquisa (APÊNDICE B), seguindo os procedimentos descritos a seguir.

4.7.1 Dados sociodemográficos e antropométricos

Inicialmente, as voluntárias foram avaliadas quanto aos dados

sociodemográficos como idade, escolaridade e renda familiar. A idade foi

autorrelatada, mas conferida através do documento de identificação. A

escolaridade, por sua vez, foi coletada em anos de estudo e categorizada em

até sete anos de estudo ou mais que sete anos de estudo, como forma de

dividir aquelas que tiveram menos que o ensino fundamental como

escolaridade das demais. Já a renda familiar foi coletada em valores brutos e

categorizada tomando como base o salário mínimo brasileiro do momento da

entrevista, valor assinalado na corrente moeda brasileira de R$ 880,00

(Oitocentos e oitenta reais). A partir disto, a renda familiar foi categorizada em

41

menos que três salários mínimos (SM) ou três salários mínimos ou mais. As

categorias para renda de menos de três SM ou três/mais SM se deu na

tentativa de separar aquelas mulheres que possuíam renda insuficiente para

atender as necessidades de uma família das demais. Segundo o DIEESE

(Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Econômicos) o valor do

salário mínimo na época da entrevista deveria ser pelo menos quatro vezes

maior para poder atender as necessidades básicas de uma família no Brasil em

relação à alimentação, moradia, higiene e transporte (BRASIL, 2017).

Posteriormente, as voluntárias foram avaliadas quanto ao peso e altura.

Para a medida de peso (kg) foi utilizada uma balança digital, de fabricação

nacional, da marca Welmy®, Modelo W100H, e estadiômetro para registro da

altura (m), que foram utilizados para o cálculo do IMC (kg/m2).

4.7.2 Hábitos de vida

As mulheres foram questionadas sobre os seus hábitos de vida, como

tabagismo e prática de atividade física. As questões sobre tabagismo estão

presentes no questionário estruturado usado para esta pesquisa, como

anteriormente mencionado. Desta forma, as mulheres foram categorizadas e

dois grupos: ex-fumantes e/ou fumantes atuais ou nunca fumantes.

As voluntárias foram também questionadas sobre a realização de

caminhada e tempo gasto por dia na posição sentada, como forma de

caracterizar a atividade sedentária. Tais dados foram coletados seguindo as

orientações do questionário IPAQ versão curta (anexado à ficha de avaliação

do APÊNDICE B) (CRAIG et al., 2003; MATSUDO et al., 2001). Para a variável

caminhada por semana, as mulheres foram instruídas a relatar quantos dias, e

42

quanto tempo por dia, elas caminharam por mais de dez minutos sem parar,

durante a última semana, seja como forma de ir de um lugar a outro ou como

exercício físico. A partir das suas respostas, as voluntárias foram alocadas

dentro de uma das duas categorias: menos de 90 min/semana e 90

min/semana ou mais (CÂMARA et al., 2015). Para o tempo sentada por dia, as

mulheres foram solicitadas a informar quanto tempo, em um dia normal, elas

ficavam sentadas, seja em casa ou no trabalho, descansando, assistindo

televisão ou lendo, e a variável foi dicotomizada em 4 h/dia ou menos, e mais

do que 4 h/dia (CÂMARA et al., 2015; GÓMEZ-CABELLO et al., 2012). De

acordo com GÓMEZ-CABELLO et al., 2012, ficar sentado por mais de 4 horas

por dia aumenta o risco de sobrepeso, obesidade e obesidade central,

independente das horas caminhadas. As categorias de variáveis ‘tempo de

caminhada por semana’ e ‘tempo sentada por dia’ foram baseadas em achados

de uma amostra de mulheres entre 40-65 anos, realizado no município de

Parnamirim, no Rio Grande do Norte, do qual este estudo faz parte (CÂMARA

et al., 2015).

4.7.3 História reprodutiva

As variáveis ‘idade materna no primeiro parto’ e ‘número de gestações’

foram coletadas por autorrelato. O número de gestações foi categorizado como

≤3 gestações, 4-6 gestações ou ≥7 gestações. A categorização desta variável

foi baseada em estudos que avaliaram a paridade. As mulheres com 3 ou mais

filhos apresentam pior desempenho físico (CÂMARA et al., 2015) e maior

chance de desenvolver doenças crônicas (PIRKLE et al., 2014). Além disso,

existe uma associação positiva entre o número de gestações e o risco de

43

doença coronariana (PARIKH et al, 2010). Uma vez que 25% de nossa amostra

relatou ter tido mais de 7 gestações ao longo da vida (TOOHEY et al., 1995),

utilizamos esse ponto de corte para a criação da terceira categoria. Estudos

sugerem (RAYAMAJHI; THAPA; PANDE, 2006; ABU-HEIJA; CHALABI, 1998)

que mulheres com mais de 5 filhos (grande multíparas) apresentam um risco

ainda maior de resultados adversos para a saúde.

A fim de categorizar se a mulher teve seu primeiro filho quando

adolescente ou idade adulta, sua idade quando teve o primeiro filho foi dividida

como <18 anos ou ≥ 18 anos (CÂMARA et al., 2015), ou ainda, se não teve

filhos foi considerada como nulípara. A gravidez na adolescência está

relacionada a uma maior ocorrência de complicações obstétricas e pode causar

danos à vida da mulher, uma vez que ocorre em uma fase da vida em que elas

ainda podem não ter acumulado reservas fisiológicas suficientes para a

gravidez e parto saudáveis (ALLAL et al., 2004).

4.7.4 Força Muscular Respiratória

A força muscular respiratória pode ser diretamente medida usando

pressões estáticas máximas (pressão inspiratória máxima – PImáx e pressão

expiratória máxima – PEmáx) ou, ainda, pode ser inferida por manobras

dinâmicas, como a ventilação voluntária máxima (VVM) (BLACK E HYATT,

1969; RUPPEL, 1994). A determinação de PImáx e PEmáx trata-se de um

método simples, prático e eficaz para a avaliação da musculatura respiratória,

sendo uma ferramenta importante no cotidiano do fisioterapeuta

pneumofuncional (FREITAS, 2010).

44

PImáx e PEmáx são, respectivamente, a maior pressão que pode ser

gerada, durante uma inspiração e expiração máximas, contra uma via aérea

ocluída por meio de um clipe nasal (NEDER et al., 1999; SOUZA, 2002).

Ambas podem ser medidas por meio do manovacuômetro, instrumento clássico

para avaliar a força dos músculos respiratórios em nível da boca. Os valores de

PImáx e PEmáx são dependentes não apenas da força dos músculos

respiratórios, mas também do volume pulmonar em que são realizadas as

medidas e do correspondente valor da pressão de retração elástica do sistema

respiratório (SOUZA, 2002).

Nesta amostra, a força dos músculos respiratórios foi avaliada utilizando-

se um manovacuômetro digital, da marca GlobalMed, Porto Alegre, Rio Grande

do Sul, Brasil (MVD 300® -300 a +300 cmH20). Os testes foram realizados com

as voluntárias sentadas. Antes de cada teste, as participantes foram

detalhadamente orientadas sobre os procedimentos, e os resultados obtidos

foram avaliados nos seus valores absolutos. Para obtenção da força muscular

expiratória, foi solicitado que elas realizassem uma inspiração máxima (próximo

à capacidade pulmonar total - CPT) seguida de uma expiração máxima

(próxima ao volume residual - VR). Para obtenção da força muscular

inspiratória, foi solicitado que realizem uma expiração máxima (próximo à VR),

seguida de uma inspiração máxima (próximo a CPT) (ATS/ERS, 2002). Para

cada avaliação, foi considerado o valor máximo obtido em no máximo cinco

provas, desde que este valor não fosse superior a 10% entre as três melhores

provas (ATS/ERS, 2002).

4.7.5 Análise Estatística

45

A análise estatística deste estudo será dividida em artigo 1 e artigo 2,

uma vez que os principais resultados desta tese serão apresentados sob a

forma de dois artigos científicos:

Análise Estatística - Artigo 1

A análise dos dados foi desenvolvida através do software SPSS, versão

20.0 (SPSS, Chicago, IL, EUA). A normalidade dos dados foi verificada através

do teste de Kolmogorov-Smirnov. A estatística descritiva para todas as

variáveis foi apresentada de acordo com a variável “gestações” e analisada

com análise de variância (ANOVA) e post hoc de Tukey para variáveis

contínuas. Para as variáveis categóricas, utilizaram-se os testes de qui-

quadrado para comparação de proporções.

Para cada categoria de variáveis independentes, foram apresentados os

valores médios e desvios padrão de PImáx e PEmáx, e comparados através de

teste t de Student e ANOVA, com post hoc de Tukey.

Análises de regressão linear múltipla foram realizadas para modelar o

efeito da história reprodutiva sobre a PImáx e PEmáx, e ajustados para as

covariáveis que apresentaram associações com as pressões respiratórias, com

p <0,20 na análise bivariada (Idade, renda familiar mensal, escolaridade,

tabagismo, IMC, tempo sentada por dia e caminhada). As variáveis idade e

IMC foram centradas. A primeira foi centrada como idade do participante

menos a idade mínima na amostra, que foi de 41 anos, e a variável IMC foi

centrada como o IMC da participante menos o IMC médio da amostra,

equivalente a 29,06 Kg/m2. Os diagnósticos de regressão foram conduzidos

para todas as análises lineares, incluindo testes de colinearidade, e não foram

observados desvios.

46

Análise Estatística - Artigo 2

Foram apresentadas estatísticas descritivas para todas as variáveis de

acordo com a variável prolapso de órgão pélvico e analisadas utilizando teste t

independente. Para variáveis categóricas, foi utilizado teste de qui-quadrado

para comparação de proporções. Os modelos de regressão linear univariada

foram utilizados para determinar a associação entre as características dos

participantes, o prolapso de órgãos pélvicos e a força muscular respiratória. Foi

utilizado o método "backward" e variáveis com associações estatisticamente

significativas (p <0,05) com o prolapso de órgãos pélvicos e PImáx ou Pemáx

permaneceram no modelo multivariado.

Todas as análises foram realizadas usando o Statistical Package for the

Social Sciences (SPSS), versão 19.0, IBM SPSS, Chicago, IL, EUA.

47

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO

48

Neste tópico serão apresentados os principais resultados analisados

neste estudo até o presente momento, sob a forma de dois artigos científicos

produzidos com os dados coletados, cujos títulos são:

Artigo 1: Multiple childbearing is associated with respiratory muscle

strength in Brazilian women: A cross-sectional community-based study.

Artigo 2: Relationship between symptomatic pelvic organ prolapse and

respiratory muscle strength in middle-aged and elderly women in Northeast

Brazil: A cross-sectional study.

O artigo 1 encontra-se submetido à revista BMC Pulmonary Medicine,

que possui fator de impacto 2.435, e é classificada como A1 pelo web-qualis da

área 21 da CAPES. O artigo 2, após devidos ajustes, será submetido à Revista

Brasileira de Fisioterapia, que possui fator de impacto 1.27, e é classificada

como A2 pelo web-qualis da área 21 da CAPES.

49

ARTIGO 1

Multiple childbearing is associated with respiratory muscle

strength in Brazilian women: A cross-sectional community-

based study

Ingrid Guerra Azevedo – PhD Student - Physiotherapy Department,

Universidade Federal do Rio Grande do Norte/ Empresa Brasileira de Serviços

Hospitalares - Hospital Universitário Ana Bezerra - Praça Tequinha Farias, 13

Santa Cruz- RN –Brasil. 59.200-000. Email: [email protected]

Saionara Maria Aires da Câmara - Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi -

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - R. Teodorico Bezerra, 2-122,

Santa Cruz - RN, 59200-000, Brasil. Email: [email protected]

Catherine McLean Pirkle – University of Hawaii at Manoa - Office of Public

Health Studies - 1960 East-West Road, BioMed D104-H Honolulu, HI 96822-

2319 - U.S.A. Email: [email protected]

Álvaro Campos Cavalcanti Maciel - Departamento de Fisioterapia. Centro de

Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN.

Av. Senador Salgado Filho, 3000. Caixa Postal 1524 - CEP: 59072-970. Email:

[email protected]

Elizabel de Souza Ramalho Viana - Departamento de Fisioterapia. Centro de

Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN. Av.

Senador Salgado Filho, 3000. Caixa Postal 1524 - CEP: 59072-970. Email:

[email protected]

Abstract

Background: Multiple childbearing is common in low-income settings and it is

related to chronic conditions among women. This study aimed to investigate

50

associations between the number of lifetime pregnancies and maximal

inspiratory/expiratory pressures (MIP and MEP). Methods: Women aged 41-80

years-old who were residents of the rural community of Santa Cruz – RN –

Brazil, composed the sample. They were recruited by advertisements in primary

care and community centers. Data regarding demographics, socioeconomic

characteristics, health behaviors, and reproductive history were collected with a

questionnaire. A digital manometer was used to take maximal respiratory

pressures (MRP); height and weight were also taken. Multiple linear regression

analyses were performed to model the effect of multiple childbearing on MRP,

adjusting for covariates. Results: 204 women comprised the study sample.

44.1% had ≤3 pregnancies, 30.4% had 4-6 pregnancies and 25.5% had >7

pregnancies. In the unadjusted analyses, MIP varied considerably according to

education, income, BMI, smoking, sitting time per day and childbearing, and for

MEP values, there were differences according to age, education, BMI and

childbearing. According to the multiple linear regression, the higher the number

of pregnancies, the lower MIP, but these values were non-significant when

adjusted for age, age at first birth, education, income, smoking, BMI, sitting time

per day and walking. For MEP values, associations remained statistically

significant after adjustment. Conclusion: Multiple childbearing appears to

influence respiratory muscle strength; women with a higher number of lifetime

pregnancies have lower values of MRP, especially expiratory muscular

strength. This association may be due to biomechanical changes in the

respiratory muscles promoted by multiple pregnancies.

Keywords: Maximal respiratory pressures; childbearing; aging; global health.

51

Background

Aging is a dynamic and progressive process, influenced by chronological

age, physiological, socioeconomic, and biological factors [1,2]. Among

physiological factors linked to aging, numerous alterations in the respiratory

system, negatively impact respiratory volumes and capacities [3] contributing to

morbidities commonly observed in the elderly, such as chronic obstructed

pulmonary disease (COPD). In fact, it is estimated that by 2020 COPD will rank

5th in terms of worldwide burden of disease [4]. In the United States, it is already

the 3rd leading cause of morbidity and mortality [5].

Aging-associated alterations in the respiratory system include pulmonary

volumetric and thoracic changes that can contribute to respiratory muscle

strength decline [6-8]. Also, it is known that aging is associated to a reduction in

muscle mass and strength [9,10], which can weaken peripheral (limbs) and

respiratory muscle systems. Reduction in peripheral muscle strength with

increasing chronological age is well documented in the literature [11-13].

Moreover, a reduction of up to 25% in the diaphragmatic strength of elderly

when compared to young adults has already been reported [10]. In elderly men

and women, some evidence points to an association between respiratory

muscle strength and physical function [14,15], as measured with lower limb

speed tests [16]. In addition, respiratory muscle strength is also associated with

mobility decline in older persons independent of lower extremity strength and

physical activity [15,17].

Studies about respiratory muscle strength according to gender or

socioeconomic status are largely lacking. There is a large body of evidence that

documents that female sex and socioeconomic adversity contribute to reduced

52

physical function in older adults [2,18,19]. Nevertheless, these associations

have usually been assessed only in peripheral muscles, such as in the legs.

Much less work explores associations between social risk factors and

respiratory function.

Based on previous robust evidence of associations between

socioeconomic measures and physical function assessed in the peripheral

muscles [2,18,19] and some very limited evidence of female-specific risks (e.g.

reproductive variables), we would expect associations between female

reproductive, socioeconomic and respiratory measures. Yet, this avenue of

investigation is all but absent in the literature. To our knowledge, only one study

investigated the association between the aforementioned factors and

respiratory outcomes, and found that multiparity was associated with a

decrease in respiratory muscle strength, mainly among women aged 60 years

and over [20]. However, these authors did not investigate maximal expiratory

pressure (MEP), but rather, only maximal inspiratory pressure (MIP). Through

MEP, it is possible to evaluate the expiratory muscles, which are responsible,

besides breathing, for helping the intestinal transit and also cleaning the airways

through cough [21].

Female reproductive history indicators such as age at first childbirth,

together with the effects of menopause, appear to contribute to the physical

alterations that coincide with aging, such as earlier declines in female functional

capacity, when compared to men at similar ages [22-24]. Studies indicate that

women with early childbearing and/or who had three or more childbirths present

worse physical performance, measured primarily through tests of the lower

53

limbs, when compared to others women who had children after 20 years of age

and fewer children [23-25].

A couple of studies have observed associations between female

reproductive events with respiratory function [23,26], like early maternal age at

first birth and chronic lung disease, but only reported the results as surprising

findings with little investigation of the potential reasons for the observed

associations. Thus, more research is need to corroborate (or not) these

findings. This research should be informed by considerations of socioeconomic

and lifestyle factors likely associated with both female reproductive histories and

respiratory function later in life.

This study aims to investigate whether there are associations between

female reproductive history indicators and respiratory muscle strength, in

addition to socioeconomic factors, such as income and educational levels, in

women from a rural community in Northeast Brazil.

Methods

Population and sample

The study sample is composed of women aged between 41-80 years old,

living in the rural community of Santa Cruz, located 120km from Natal, the

capital of the state of Rio Grande do Norte (RN), Brazil. This community has a

population of about 36,000 inhabitants, over a landmass of approximately

624,356 km2. This is a relatively homogeneous area, with most of the

population considered lower-middle class. Santa Cruz is ranked 3393 of 5565

Brazilian municipalities with Human Development Index (HDI) scores, which

works as a comparison index among different population, being an important

54

measure of progress, being a composite index of life expectancy, years of

schooling and income [27]. This means that Santa Cruz has an HDI of 0.635,

measured in 2010 [28], which is considered medium in the HDI classification

system [27]. According to the last census data from 2010, approximately 60% of

the population is considered vulnerable to poverty [28], which means “those

who are below or at risk of falling below a certain minimally acceptable

threshold of critical choices across several dimensions, such as health,

education, material resources, security” [27].

For this cross-sectional study, we aimed to sample around 50 women for

each group of 10 years (41-80 years old). Half of the sample was over 60 years

old and half was below. This was done so that there was a relatively equal

representation of participants across the age range of interest. Without

deliberate sampling of older age categories, the sample would have been

skewed to the younger categories, as it is easier for younger women to travel to

the evaluation site in central Santa Cruz.

We were able to recruit 208 women by advertisements in primary health

care units and community centers across the city, according to the following

inclusion criteria: aged between 41-80 years, living in Santa Cruz. We excluded

women with neurological impairments, degenerative diseases, or any chronic

condition that could compromise the respiratory muscle strength evaluation. We

also excluded women with severe cognitive impairment, defined as four or more

errors in the orientation scale of the Leganes Cognitive Test [29], as this is

considered indicative of being unable to complete the study protocols.

Nevertheless, we excluded four presumably eligible women since they could not

55

follow the instructions for developing a maximal respiratory pressure as

required. Thus, 204 women comprised our final sample.

Procedures & Measures

All participants were evaluated by trained interviewers at the Faculty of

Health Sciences of Trairi, which is a Campus of the Federal University of Rio

Grande do Norte located in the city of Santa Cruz.

Outcome

Maximal Respiratory Pressure:

Respiratory muscle strength was assessed using an electronic

manometer MVD 300® (-300 a +300 cmH20) (Globalmed®, Porto Alegre, Rio

Grande do Sul, Brazil), supervised by a trained interviewer. Individuals were

positioned in a sitting position and asked to perform a maximal expiration (near

to the residual volume) followed by a maximal inspiration (near to total lung

capacity) for the maximal inspiratory pressure (MIP) assessment. A maximal

inhalation (near to total lung capacity) followed by a forced expiration was

performed for the maximal expiratory pressure (MEP) assessment. The highest

value obtained in up to five maneuvers was chosen for MIP and MEP, since in

none of the participants did the values of the best three trials differ by more than

10% from each other [30].

Exposure

Reproductive History:

The variables maternal age at first childbirth and number of pregnancies

were self-reported. Lifetime childbearing was categorized as three pregnancies

56

or fewer, four to six children, or seven pregnancies or more. This variable was

created based on the literature related to lifetime parity. The first category was

based in previous studies indicating that women with three or more children

have a worse physical performance [24] and a greater chance of developing

chronic diseases [23]. Since 25% of our sample matched the definition of seven

or more childbearing [31]. Studies suggest that women with more than 5

children (large multiparous women) present an even greater risk of adverse

health outcomes [32, 33].

In order to categorize whether the woman had her first child as a

teenager or adult, her age at when she first gave birth was divided into less than

18 years-old and 18 years or more, or if she did not have children, she was

considered nulliparous [24]. Eighteen is the age of majority in Brazil.

Potential confounders

Age: age was considered a covariate in these analyses because it is

related to respiratory muscle strength [3] and to childbirth [20].

Body mass index (BMI): greater number of children is associated with

greater body weight [24, 34]. BMI was also already associated to both higher

[35] and lower respiratory muscle strength [36]. Measures of height (m) and

weight (kg) were taken using a scale with an estadiometer (WELMY®, W100H,

model R-110, Santa Bárbara d'Oeste, Brazil), and used to calculate the BMI

(kg/m2).

Socioeconomic position: family income and education were considered

as potential confounders as both are associated to reproductive history [23, 37]

and respiratory muscle strength [17]. Income and educational data were also

57

self-reported. Income was categorized using the Brazilian minimum monthly

wage (MW) as a reference, which is defined as the lowest remuneration that

workers can receive as payment for their jobs per month. The definition of

minimum wage states that it is an amount that should be able to supply the

normal basic needs for a family. At the time of the interview, the MW was equal

to R$ 880.00 (around 250.00 US dollars). Nevertheless, according to the

Statistics and Socioeconomic Studies Department of Brazil (DIEESE) [38], the

sufficient minimum salary to meet this is definition, at the time of data collection,

should be more than four times the value established by the Brazilian

government. In our study, family income was thus dichotomized as less than

3MW and 3MW or more, as a way to distinguish those who are under of this

proper amount [37]. Educational data were categorized into less than seven

years (less than basic education) or more than seven years (basic education of

more) [37].

Physical activity: physical activity measures are associated to both

reproductive history [18, 20] and respiratory measures [20]. To assess physical

activity, we asked the participants about how many days and how much time

per day they had walked for more than ten minutes, without stopping, during the

last week. This measure included walking as a way to go from one place to

another, or as physical exercise. Subsequently, participants were categorized

into one of two categories: less than 90 min/week and 90 min/week or more

[37]. To evaluate the time per day spent in sedentary activity, women were

asked to report how much time in a normal day they stay seated, and the

variable was dichotomized at 4 h/day or less, and more than 4 h/day [37, 39].

58

Smoking: women with high lifetime pregnancies are more likely to be

smokers [18], and also tobacco use is associated to respiratory muscle strength

[40, 41]. We asked the participants about their habits in relation to smoking

(current smoker, previous smoker or never smoker). Since only few women

reported being current smokers (N=13; 6.4%), we dichotomized the women into

two groups: ever smoked and never smoked.

Data Analysis

Data analyses were conducted using SPSS software, version 20.0

(SPSS, Chicago, IL, USA). Descriptive statistics for all variables were presented

according to the variable pregnancies and analyzed using analysis of variance

(ANOVA) and post hoc Tukey tests for continuous variables. For categorical

variables, Chi-square tests were used for comparison of proportions. Means

and standard deviations of MIP and MEP were presented for each category of

the independent variables and compared using t-tests and ANOVA.

Multiple linear regression analyses were performed to model the effect of

multiple childbearing on MIP and MEP adjusted for all potential confounders.

Three models were performed to evaluate the association of the variables of

respiratory muscle strength and lifetime pregnancy after controlling for each

group of covariates: in model 1, the associations between pregnancies and the

outcome variables were adjusted for age and age at first birth; in model 2, we

added the variables related to socioeconomic position (education and family

income); in model 3, the variables associated to lifestyle (smoking, sitting time

per day and walking) and BMI were included. We centered the variables age

(participant’s age minus the minimum age in the sample, 41) and BMI

59

(participant’s BMI minus the sample mean BMI, 29.06 Kg/m2). Regression

diagnostics were conducted for all linear analyses, including tests of collinearity,

and no major deviations were noted.

Ethics

All participants were informed of the objectives and procedures of the

research study at first contact and signed a consent form. The study protocol

received ethics approval by the Ethics and Research Committee of the Federal

University of Rio Grande do Norte (approval number 1.875.802).

Results

Sample characteristics are presented according to pregnancies category

(Table 1). There was a significant difference in mean age across pregnancy

groups: women who had more than seven pregnancies were older than the

women from the other groups, and also women who had between four to six

pregnancies were older than those who had less than three pregnancies.

Educational attainment and income differed significantly across pregnancy

categories. Greater proportions of women with lower levels of education and

income were observed for the groups with higher numbers of lifetime

childbearing. Compared to women who had three or fewer pregnancies, those

with seven children or more were marginally more likely to have ever smoked

(38% versus 54%, p= 0.09). In contrast, those reporting seven or more

pregnancies were significantly less sedentary than the lower pregnancy groups.

Finally, for the age at first birth variable, there was a gradient for the proportion

of women reporting early first childbirth (before 18 years-old) across pregnancy

60

categories; the proportion increased significantly with greater number of

pregnancies (from 11% to 54%).

---Insert table 1 here---

Unadjusted analyses for MIP and MEP values according to the study

covariates are shown in table 2. Mean MIP values differed significantly across

education, smoking, sitting time per day and pregnancy categories. The mean

MIP among those who had given birth to fewer than three children was

approximately 21 cmH2O greater than those who had given birth to seven

children or more. A similar difference was observed for those with greater levels

of education compared to lower educational attainment. When considering MEP

values, there were significant differences according to education and

pregnancies. As for MIP, those who had given birth to three or fewer children

had 20 cmH2O more on average than those who had delivered seven children

or more. The difference between educational groups was not as great as for

MIP (12 cmH2O), but in the same direction.

---Insert table 2 here---

Table 3 shows the multiple linear regression results for MIP outcome.

The reproductive history variables were not associated with MIP after controlling

for the covariates. Increasing age was significantly associated with lower mean

MIP values in models 1 and 2, but not in the 3rd model that included BMI and

health behaviors. In model 3, those who reported never smoking and limited

sedentary behavior had significantly higher mean MIP values. Table 4 shows

the results of the multiple linear regression for MEP. A significant relationship

between pregnancies and MEP was observed, even in the fully adjusted model.

Compared to those women who had three or fewer pregnancies, those who had

61

had four to six children and seven pregnancies or more had significantly lower

mean MEP values (-12.5 cmH2O and -17.8 cmH2O, respectively). No significant

relationship was observed between MEP and age at 1st childbirth. For both MIP

and MEP, greater mean BMI was associated with significantly greater values.

---Insert table 3 & 4 here---

Discussion

The results of this study suggest that childbearing is associated to

respiratory muscle strength, especially for the MEP, since the association was

maintained even after extensive adjustment for covariates in the linear

regression models. Briefly, women with a greater number of lifetime

pregnancies performed worse on the evaluation of respiratory pressures than

women reporting fewer children. The mean difference between the low and high

pregnancy group was around 18 cmH20 for MEP. It has already been reported

that increasing 1 unit in the respiratory muscle strength is enough to reduce

around 35% the rate of mobility decline associated to aging [17], which shows

the clinical relevance of the large differences observed between the different

parity categories.

To our knowledge, research investigating the relationship between

respiratory muscle strength and reproductive characteristics is almost entirely

absent from the literature. In a rare exception, researchers examining healthy

Tunisian women aged ≥45 observed an association between multiparity and

lung function, evaluated by spirometry, as well as inspiratory muscle strength

[20]. The authors concluded that lung function declines with increasing parity,

and they attribute this association to many possible causes associated to

multiple pregnancies, including cumulative hormonal changes (e.g. cortisol

62

secretion), and anatomical modifications in the thorax and respiratory muscles,

derived from the repetitive augmentation of the uterus.

According to our results, there is a clear and strong gradient of lower

expiratory muscle strength with higher lifetime pregnancies. Physiologically, this

association may be explained by alterations in abdominal muscle biomechanics

after bearing multiple children. During pregnancy, it is common that the two

sides of the recti abdominal muscle become distant from each other, known as

recti diastasis, which may reduce abdominal strength subsequent to pregnancy

[42]. Additionally, considering our findings, it is possible that the effect of

abdominal recti and the respiratory muscle strength is more evident with the

cumulative effect of many pregnancies on the muscles’ biomechanics, since the

association is strongest in the group with the highest number of children.

In addition to abdominal muscles alterations, the increased uterine

volume following pregnancy conduces a change in the configuration of the

chest and, then, of respiratory muscles [43]. These changes may accumulate

after repeated pregnancies [20], leading to a reduction in respiratory muscle

strength.

The associations observed between number of pregnancies and MIP

were not sustained after adjustments for the covariates in the linear regression

models. Possibly, the differences in MIP among the groups were not big enough

to be detected in a relatively small sample. Furthermore, in our results, women

with higher BMI present higher values for MIP. Some theories support

increased respiratory muscle strength in obese individuals, which have an

excess of adipose tissue in the thoracic cavity and abdomen, and can be

explained by an adaptation to chronic overload that is accompanied by obesity

63

[35]. It is possible that the increased volume of the abdominal area during

several pregnancies promotes a similar effect on the inspiratory muscles,

leading to a less expressive loss in MIP over the aging process. More studies

are necessary to clarify such associations.

An alternative explanation for our findings may have to do with hormonal

changes related to multiple pregnancies across the lifecourse. Multiple

pregnancies and multiparity may predispose the female organism to a chronic

stress situation [44], which is associated to higher levels of cortisol secretion

[45]. Considering that elevated levels of cortisol are associated to a reduction in

muscle strength [45], it is possible that this hormone is an intermediate factor in

the relationship between the number of pregnancies and respiratory muscle

strength.

The findings of this study point suggest that health professionals,

especially physiotherapists, should promote the safe exercise of respiratory

muscles, especially the abdominal ones, among parous women from the

prenatal to postpartum period. Weaker expiratory muscles are associated to

ineffective coughing [21], impaired intestinal transit [21], atelectasis [6] and

mobility decline [15, 17], which can lead to adverse health outcomes and poor

quality of life. This is even more significant considering among low-income

populations, since they are more likely to start childbearing earlier [23, 24], tend

to have multiple children [23], and also to have greater losses in muscle

function with aging [17, 46]. In this perspective, this study brings evidence of the

need to consider reproductive variables when assessing the respiratory system,

especially in aging populations.

64

This study has some limitations. The sample may not have been

sufficiently powered to detect small differences in MIP and MEP values across

covariates. It is possible that the difference in MIP values across groups of

number of pregnancies was not big enough to be detected with this relatively

small sample. Additionally, women from this sample were recruited through

convenience sampling, which may limit the external validity of the study.

However, this sample presents similar socioeconomic characteristics (family

income and education) to the population of women from Santa Cruz according

to the last census data [28]. Finally, some information was collected by self-

reporting and misclassification bias may occur for those with lower education.

Nonetheless, self-reported questionnaires are a typical method employed in

health literature [47]. Furthermore, we used objective and validated measures of

respiratory muscle strength and bias related to recall of the exposure and

covariates measures would most likely be non-differential, as it is unlikely that

reporting would differ systematically across MIP/MEP values.

Conclusion

This study provides evidence that multiple pregnancies influence

respiratory muscle strength, since women with a higher number of pregnancies

have lower mean values of maximal respiratory pressures. However, when

adjusted for confounding variables, this relation is only maintained for the

expiratory muscular strength. The relationship between MEP and this

reproductive variable may be explained by biomechanical changes in the

respiratory muscles promoted by multiple pregnancies. If corroborated by

others, our findings indicate a need to motivate pregnant women, from the

65

prenatal to postpartum period, to safely exercise their respiratory muscles,

particularly abdominal ones.

List of Abbreviations: MIP: Maximal Inspiratory Pressure; MEP: Maximal

Expiratory Pressures; MRP: Maximal Respiratory Pressure; COPD: Chronic

Obstructed Pulmonary Disease; BMI: Body Mass Index; HDI: Human

Development Index; RN: Rio Grande do Norte; MW: Monthly Wage; DIEESE:

Statistics and Socioeconomic Studies Department of Brazil; ANOVA: Analysis

of Variance.

Declarations

Ethics approval and consent to participate: The study protocol received

ethics approval by the Ethics and Research Committee of the Federal

University of Rio Grande do Norte (approval number 1.875.802). All participants

were informed of the objectives and procedures of the research study at first

contact and signed a consent form.

Consent to publish: Not applicable.

Availability of data and materials: The datasets used and/or analysed during

the current study are available from the corresponding author on reasonable

request.

Competing interests: The authors declare that they have no competing

interests.

Funding: Not applicable.

Authors’ contributions: IGA, SMAC, ESRV and ACCM contributed to the

conception and design of the present study and analysis plan. SMAC, CP and

66

IGA analyzed the data with feedback from all authors and wrote the manuscript.

IGA and SMAC contributed to the acquisition of data. All authors contributed to

the interpretation of the data and to critical review of the manuscript. All authors

read and approved the final manuscript.

Acknowledgements: The authors are grateful to the students from

FACISA/UFRN who contributed in the data collection process, to all participants

of this study for being part in this research, and also to the University Hospital

Ana Bezerra for contributing to the development of this research.

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Table 1: Participant characteristics according to childbearing categories (N=204)

Childbearing

3 or fewer 4 to 6 7 or more p-value

N (%)/ Mean (SD)

Age (years) 55.6 (10.6) 59.6 (10.4) 68.7 (8.6) p<0.01a

Education

p<0.01b

Less than basic education (0-7 years)

22 (24.4%)

40 (64.5%)

47 (90.4%)

Basic education or more (≥ 8 years)

68 (75.6%) 22 (35.5%) 5 (9.6%)

Income

0.02b

<3MW 56 (62.2%)

49 (79.0%)

42 (80.8%)

≥3MW 34 (37.8%) 13 (21.0%) 10 (19.2%)

BMI (kg/m2) 29.60 (4.6) 29.43 (4.7) 27.57 (4.0) 0.02c

Smoking

0.09b

Ever 34 (37.8%)

22 (35.5%)

28 (53.8%)

Never 56 (62.2%) 40 (64.5%) 24 (46.2%)

Walking (min/week)

0.25b

<90 min

85 (94.4%)

54 (87.1%)

46 (88.5%)

≥90min 5 (5.6%) 8 (12.9%) 6 (11.5%)

Sitting time per day

p<0.01b

4h or less

54 (60.0%)

26 (41.9%)

37 (71.2%)

>4h

36 (40.0%) 36 (58.1%) 15 (28.8%)

Age at first child p<0.01b

Nulliparous 11 (12.2%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

< 18 years old 10 (11.1%) 19 (30.7%) 28 (53.8%)

≥ 18 years old 69 (76.7%) 43 (69.3%) 24 (46.2%)

Total 90 (44.1%) 62 (30.4%) 52 (25.5%)

MW: Minimum wage; BMI: Body Mass Index; Min: Minute; SD: standard deviation.

74

a: p value for ANOVA: 3 or fewer ≠ 4 to 6 ≠ 7 or more b: Chi-square test c: p value for ANOVA: 3 or fewer ≠ 7 or more

Table 2: Means of MIP and MEP according to participant characteristics (N=204)

MIP (cmH2O) (mean, SD)

p-value

MEP (cmH2O) (mean, SD)

(mean, SD)

p-value

Education

p<0.01

p<0.01

Less than basic education (0-7 years)

98.7 (42.1)

92.4 (30.6)

Basic education or more (≥ 8 years)

118.3 (50.0)

104.9 (29.0)

Income

0.41

0.14

<3MW

106.2 (43.7)

96.3 (30.6)

≥3MW

112.2 (54.3) 103.3 (29.7)

Smoking

0.01

0.07

Ever 98.6 (45.1)

93.8 (27.8)

Never

114.4 (47.2)

101.5 (32.0)

Walking (min/week)

0.84

0.35

<90 min

108.1 (47.0)

98.9 (31.0)

≥90min 105.9 (47.6) 92.3 (26.6)

Sitting time per day

p<0.01

0.58

4h or less 115.5 (49.8)

99.3 (27.7)

>4h

97.6 (40.6) 96.9 (34.0)

Age at first child 0.74 0.91

Nulliparous 98.0 (49.4) 100.7 (30.1)

< 18 years old 109.2 (54.2) 99.2 (30.7)

≥ 18 years old 108.2 (43.6) 97.7 (30.6)

Number of lifetime pregnancies

0.03a p<0.01b

3 or fewer 115.5 (49.0) 107.2 (30.0)

75

4 to 6 107.9 (43.0) 94.4 (28.8)

7 or more 94.5 (46.0) 87.0 (29.4)

MW: Minimum wage; BMI: Body Mass Index; MIP: Maximal Inspiratory Pressure; MEP: Maximal Expiratory Pressure. a: 3 or fewer > 7 or more b: 3 or fewer > 4 to 6 > 7 or more

Table 3: Linear regression models to assess the relationship between reproductive history characteristics and MIP (N=204).

Model 1 Model 2 Model 3

Variables β (CI 95%) p value β (CI 95%) p value

β (CI 95%) p value

Intercept 134.79 (117.08 : 152.51) <0.001 135.85 (115.51: 156.18) <0.001 106.50 (74.82 : 138.18) <0.001

Number of lifetime pregnancies

7 or more -12.29 (-32.54 : 7.96) 0.233 -9.47 (-30.86 : 11.94) 0.383 -7.13 (-28.11 : 13.85) 0.503

4 to 6 -6.11 (-22.10 : 9.86) 0.451 -3.87 (-20.74 : 13.00) 0.651 -0.39 (-16.92 : 16.13) 0.962

3 or fewer 0 0 0 0

Age at first child

Nulliparous -15.95 (-49.03 : 17.11) 0.342 -16.38 (-49.67 : 16.90) 0.333 -14.20 (-46.21: 17.79) 0.382

≥ 18 years old -4.77 (-20.41 : 10.86) 0.548 -5.24 (-20.97 : 10.49) 0.512 -2.52 (-17.69 : 12.64) 0.743

< 18 years old 0 0 0 0 0

Age -0.93 (-1.59 : -0.27) 0.006 -0.82 (-1.56 : -0.08) 0.029 -0.60 (-1.31 : 0.11) 0.101

Education

0-7 years -6.47 (-24.72 : 11.78) 0.485 -0.86 (-16.38 : 14.66) 0.913

≥ 8 years 0 0 0

Income

<3MW -1.14 (-16.91 : 14.62) 0.886 0.091 (-15.29: 15.47) 0.991

≥3MW 0 0 0 0

BMI 2.05 (0.68 : 3.42) 0.003

Smoking

Never 13.46 (0.41: 26.50) 0.043

Ever 0 0

Walking (min/week)

<90 min 1.19 (-20.03 : 22.43) 0.912

≥90min 0 0

Sitting time per day

4h or less 20.81 (8.00 : 33.61) 0.002

>4h 0 0 BMI: Body mass index; MW: Minimum wage; CI: Confidence interval. Age was centered by subtracting the minimum age of the sample from the participant’s actual age. BMI

was centered by subtracting the sample’s BMI mean from the participant’s actual BMI.

77

Table 4: Linear regression models to assess the relationship between reproductive history characteristics and MEP (N=204).

Model 1 Model 2 Model 3

Variables β (CI 95%) p value β (CI 95%) p value β (CI 95%) p value

Intercept 118.31 (106.90 : 129.72) <0.001 120.51 (107.41 : 133.61) <0.001 107.19 (86.07 : 128.31) <0.001

Number of lifetime pregnancies

7 or more -21.69 (-34.73 : -8.64) 0.001 -20.65 (-34.43 : -6.88) 0.003 -17.79 (-31.78 : -3.79) 0.013

4 to 6 -14.27 (-24.56 : -3.97) 0.007 -13.37 (-24.24 : -2.49) 0.016 -12.46 (-23.48 : -1.43) 0.027

3 or fewer 0 0 0 0 0

Age at first child

Nulliparous -13.76 (-35.07 : 7.53) 0.204 -13.50 (-34.94 : 7.94) 0.216 -11.57 (-32.91 : 9.76) 0.286

≥ 18 years old -8.35 ( -18.43 : 1.71) 0.103 -8.51 (-18.65 : 1.61) 0.099 -7.15 (-17.26 : 2.96) 0.165

< 18 years old 0 0 0 0

Age -0.13 (-0.62: 0.21) 0.342 -0.19 (-0.66 : 0.28) 0.426 -0.13 (-0.61 : 0.34) 0.583

Education

0-7 years -0.92 (-12.68 : 10.83) 0.877 -0.92 (-12.59 : 10.74) 0.876

≥ 8 years 0 0 0 0

Income

<3MW -3.32 (-13.48 : 6.82) 0.519 -2.21 (-12.47 : 8.04) 0.671

≥3MW 0 0 0 0

BMI 1.13 (0.22 : 2.04) 0.015

Smoking

Never 5.33 (-3.36 : 14.03) 0.228

Ever 0 0

Walking (min/week)

<90 min 4.99 (-9.16 : 19.15) 0.487

≥90min 0 0

Sitting time per day

4h or less 3.07 (-5.46 : 11.60) 0.479

>4h 0 0

78

BMI: Body mass index; MW: Minimum wage; CI: Confidence interval. Age was centered by subtracting the minimum age of the sample from the participant’s actual age. BMI

was centered by subtracting the sample’s BMI mean from the participant’s actual BMI.

ARTIGO 2

Relationship between symptomatic pelvic organ prolapse and

respiratory muscle strength in middle-aged and elderly women

in Northeast Brazil: A cross-sectional study

Ingrid Guerra Azevedo – PhD Student - Physiotherapy Department,

Universidade Federal do Rio Grande do Norte/ Empresa Brasileira de Serviços

Hospitalares - Hospital Universitário Ana Bezerra - Praça Tequinha Farias, 13

Santa Cruz- RN –Brasil. 59.200-000. Email: [email protected]

Silvana Loana de Oliveira Sousa - Universidad Miguel de Hernández

Facultad de Medicina - Departamento de Patología y Cirugía (Grado en

Fisioterapia) Crta. Nacional 332, s/n

Sant Joan D'Alacant – 03550 – Espanha. Email: [email protected]

Elizabel de Souza Ramalho Viana - Departamento de Fisioterapia. Centro de

Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN. Av.

Senador Salgado Filho, 3000. Caixa Postal 1524 - CEP: 59072-970. Email:

[email protected]

Diego de Sousa Dantas - Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi -

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - R. Teodorico Bezerra, 2-122,

Santa Cruz - RN, 59200-000, Brasil. Email: [email protected]

Álvaro Campos Cavalcanti Maciel - Departamento de Fisioterapia. Centro de

Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN.

Av. Senador Salgado Filho, 3000. Caixa Postal 1524 - CEP: 59072-970. Email:

[email protected]

80

Saionara Maria Aires da Câmara - Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi -

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - R. Teodorico Bezerra, 2-122,

Santa Cruz - RN, 59200-000, Brasil. Email: [email protected]

Abstract

Background: Pelvic organ prolapse (POP) is associated with conditions that

lead to an increase of intra-abdominal pressures. This study aims to investigate

whether there are associations between POP and respiratory muscle strength.

Methods: Women aged 41-80 years-old who were residents of the community

of Santa Cruz – RN – Brazil were included in the sample. Data regarding

demographics, socioeconomic characteristics, health behaviors, reproductive

history and symptomatic POP were collected through a structured

questionnaire, when women self-related this dysfunction. A digital manometer

was used to take maximal respiratory pressures (MRP); height and weight were

also taken. Multiple linear regression analyses were performed to model the

effect of POP on MRP, adjusting for covariates. Results: 204 women

comprised the study sample. For MEP values, associations remained

statistically significant after adjustment. Conclusion: Symptomatic POP

influences expiratory muscle strength. Our findings indicate a need to include

respiratory muscle training as part of the therapy for women with symptomatic

POP, particularly expiratory strengthening.

Keywords: Maximal respiratory pressures; Pelvic organ prolapse; global health.

81

Background

Pelvic organ prolapse (POP) is defined as the descent of one or more of

the anterior vaginal wall, posterior vaginal wall, uterus, or apex of the vagina

(ABRAMS et al., 2003) that is more common with aging (DIETZ, 2008;

BUREAU; CARLSON, 2017). Given the population aging, POP prevalence is

estimated to increase substantially between 2010 and 2050 in the US (from a

minimum of 46%, or 3.3 to 4.9 million women, up to 200% or 9.2 million

women), bringing important implications for public health (WU et al., 2009).

The main symptom of POP is the vaginal bulge (TAN et al., 2005), and

women with this condition usually suffer from physical and emotional distress

(LOWDER et al., 2011). They are more likely to feel isolated, less feminine and

less attractive, which greatly affect their professional and personal activities

(LOWDER et al., 2011). Functional limitations (especially in strength and body

mobility domains) are also highly prevalent in women with POP, particularly in

older ones (aged ≥ 65 years) (SANSES et al., 2016).

POP is a multifactorial event that involves failure of support and

suspension mechanisms of the pelvic organs, as well as alterations of

synergism between the abdomen and the pelvic floor (IGLESIA; SMITHLING,

2017). In this sense, it is associated with sustained episodes of increased intra-

abdominal pressure, such as multiple pregnancies, chronic cough, repeated

heavy lifting, obesity, constipation and other causes that result in less function

of the pelvic floor, as macrosomia and vaginal deliveries (RODRIGUES et al.,

2009; RESENDE et al, 2010; IGLESIA; SMITHLING, 2017).

82

Moreover, previous studies have showed an association between POP

and pulmonary ventilation function among pre and postmenopausal women

(STRINIC et al., 1997; STRINIC et. al., 2002), and, although not measuring

respiratory muscle strength, these authors have suggested a weakness of

respiratory muscles in women with this dysfunction (STRINIC et al., 1997).

However, to the best of our knowledge, the association between specific

measures of respiratory muscle strength and the pelvic organ prolapse has not

been examined previously.

Across the adult life span, there are reductions in several respiratory

variables, including respiratory muscle strength, which contributes to adverse

health outcomes among older people (FRAGOSO; GILL, 2012), and to

reduction in functional capacity (BUCHMANN et al., 2008). Understanding the

relationship between the pelvic organ prolapse and respiratory variables may

provide important information to help clinicians to handle both conditions among

women during their aging process.

Thus, this study aims to investigate whether there is an association

between symptomatic POP and respiratory muscle strength in middle-aged and

elderly women.

Methods

This is a cross-sectional study that took place in Santa Cruz, a city from

Northeast Brazil. Santa Cruz is located in the Rio Grande do Norte state and it

is 120km far from Natal (capital of the state). Its population is of about 36,000

inhabitants and most of them is considered lower-middle class, according to the

Brazilian Institute of Geography and Statistics.

83

Population and sample

The sample for this study was composed of women aged between 41-80

years old, living in the community of Santa Cruz, located 120 km far from the

capital of the state of Rio Grande do Norte, Natal. The sample consists of 208

women recruited through advertisements placed in the primary health care units

and community centers across the city. Exclusion criteria consisted of

neurological impairments, and degenerative diseases that could compromise

the respiratory muscle strength evaluation; and cognitive impairment defined as

four or more errors in the orientation scale of the Leganes Cognitive Test (DE

YÉBENES et al., 2003), considered indicative of being unable to complete the

study protocols (SOUSA et al., 2014). Additionally to these criteria, for the

present study we excluded four subjects that could not follow the instructions for

developing maximal respiratory pressures as required. Our final sample was

comprised of 204 women.

Procedures & Measures

All the sample assessment was conducted by trained interviewers at the

Faculty of Health Sciences of Trairi, which is a Campus of the Federal

University of Rio Grande do Norte, located in the city of Santa Cruz. The

standardized protocols are described below.

Outcomes

Maximal Respiratory Pressure:

84

An electronic manometer MVD 300® (-300 a +300 cmH20) (Globalmed®,

Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil) was used to assess respiratory muscle

pressures. The individuals were positioned in a sitting position and asked to

perform a maximal expiration (near to the residual volume) followed by a

maximal inspiration (near to total lung capacity) for the maximal inspiratory

pressure (MIP) assessment. A maximal inhalation (near to total lung capacity)

followed by a forced expiration was performed for the maximal expiratory

pressure (MEP) assessment. The highest value obtained in up to five

maneuvers was chosen for MIP and MEP, since in none of the participants the

values of the best three trials differed more than 10% from each other

(ATS/ERS, 2002).

Exposure

Symptomatic Pelvic Organ Prolapse:

Participants were asked: “Do you have a sensation that there is a bulge

in your vagina or that something is falling out from your vagina?” (ROGER,

2013). Those answering “yes” were considering as presenting symptomatic

pelvic organ prolapse. This question was derived of the Pelvic Organ Prolapse

Incontinence Sexual Questionnaire, International Urogynecological Association

-IUGA-revised (PISQ-IR), which was validated and specifically developed for

international use (ROGER et al., 2013; BARBER; EUBAUER; KLEIN-OLART,

2006). It has been reported that feeling a bulge or that something is falling

outside the vagina is 81% predictive of prolapse, and the absence of these

symptoms is 76% predictive of not having prolapse (TAN et al., 2005), showing

that this is a reliable tool for this evaluation.

Other independent variables

85

Age: age was considered a covariate in these analyses because pelvic

organ prolapse is more prevalent in older women (DIETZ, 2008), and because

there is a reduction in the respiratory muscle strength with aging (DE MELO

BARCELAR et al., 2014).

Socioeconomic status: Women with lower poverty status and women

higher educational levels had a lower incidence of pelvic organ prolapse

symptoms when compared to those women with lower or no degree of

education or with a worse economical position (WU et al, 2014; ELBISS;

OSMAN N; HAMMAD, 2015). Moreover, family income and education were also

already associated to respiratory muscle strength (BUCHMAN et al., 2008). To

categorize the family income variable, the Brazilian minimum monthly wage

(MW) was used as a reference. It is defined as the lowest remuneration that

workers can monthly receive as payment for their jobs. At the time of this

study’s interview, the MW in Brazil was equal to R$ 880.00 (around 250.00 US

dollars). Considering that according to the Statistics and Socioeconomic Studies

Department of Brazil (DIEESE, 2017), the sufficient minimum salary to meet the

definition of MW (the amount that should be able to supply the normal basic

needs for a family) should be more than four times the value established by the

Brazilian government, the family income in our sample was dichotomized as

less than 3MW and 3MW or more. Thus, this was a way to distinguish those

who are under of this proper amount (CÂMARA et al., 2015). Educational data

were categorized into less than basic education (less than seven years) or basic

education of more (more than seven years) (CÂMARA et al., 2015).

Body mass index (BMI): greater body weight is associated with pelvic

organ prolapse and respiratory muscle strength. Overweight and obese women

86

are more likely to have pelvic organ prolapse (GIRI et al., 2017; WU et al,

2014). Moreover, BMI was already associated to higher (SANTIAGO-

RECUERDA et al., 2007) and lower respiratory muscle strength (MAFORT et

al., 2016). A scale with a stadiometer (WELMY®, W100H, model R-110, Santa

Bárbara d'Oeste, Brazil) was used to measure height (m) and weight (kg), which

were used to calculate the BMI (kg/m2).

Walking per week: participants were questioned about how many days

and how much time per day they had walked for more than ten minutes in the

past week, and the subjects were categorized into the categories ‘less than 90

min/week’ and ‘90 min/week or more’ (CÂMARA et al., 2015). Physical activity

measures were associated to maximal respiratory pressures in previous studies

(NEDER, 1999; SANTOS et al., 2011). The association between physical

activity and pelvic organ prolapse remains under-studied and still needs more

longitudinal researches (NYGAARD et al., 2014; OUCHI et al., 2017), but we

hypothesized that this condition may limit mobility and, consequently, physical

activity levels.

Smoking: tobacco use was evaluated by self-report. It is associated to

respiratory muscle strength (CHEN, 1988; TANTISUWAT; THAVEERATITHAM,

2014) and to pelvic organ prolapse (RODRÍGUEZ-MIAS et al., 2015), although

some controversial results have been reported (ELBISS; OSMAN N; HAMMAD,

2015). According to smoking status, the sample was categorized in ‘never

smokers’ and ‘current or former smokers’.

Parity: Number of pregnancies is related to pelvic organ prolapse

(HENDRIX et al., 2002; WU et al, 2014) and to respiratory muscle strength

(BEN SAAD et al., 2006). Parity was dichotomized into ‘less than five births’ and

87

‘five births or more’. This cut-off was selected based on the definition of grand-

multipara (five children or more), which is associated to a greater risk of

adverse health outcomes (RAYAMAJHI; THAPA; PANDE, 2006).

For gathering all this information regarding the sample characteristics, as

physical and socioeconomic, physical activity, number of children and pelvic

floor data, volunteers were evaluated through a structured questionnaire

developed for this research.

Ethics

All participants were informed of the objectives and procedures of the

research study at first contact and signed a consent form. The study protocol

received ethics approval by the Ethics and Research Committee of the Federal

University of Rio Grande do Norte (approval number 1.875.802).

Data Analysis

Descriptive statistics for all variables were presented according to the

variable pelvic organ prolapse and analyzed using independent t-test. For

categorical variables, Chi-square tests were used for comparison of proportions.

Univariate linear regression models were used to determine the association

between the participants’ characteristics, pelvic organ prolapse and respiratory

muscle strength (MIP and MEP). For multivariate linear regression models, we

used the “backward” method and variables with statistically significant

contributions (p < 0.05) concerning both, pelvic organ prolapse and MIP or

MEP, remained in the model.

88

All analyses were performed using the Statistical Package for the Social

Sciences (SPSS) software program (SPSS version 19.0; IBM SPSS, Chicago,

IL, USA).

Results

Characteristics of participants are presented according to pelvic organ

prolapse (Table 1). In our sample, 14.7% of the women had symptomatic POP.

There were no significant difference in any of the demographics, socioeconomic

position, anthropometric, clinical and parity variables analyzed with respect to

the presence of pelvic organ prolapse (Table 1).

---Insert table 1 here---

The mean of respiratory pressures achieved by participants was -107,89

cmH2O (SD=46,87) for MIP and 98,31cmH2O (SD=30,47cmH2O) for MEP (data

no exposed). The table 2 shows the univariate and multivariate linear

regression results for MIP outcome. The symptomatic POP was not associated

with MIP. The variables age, education, body mass index (BMI), smoking status

and parity were associated with MIP in the univariate analysis, but only age,

BMI and smoking status are determinants for MIP in the multivariate model.

Older women and smokers or ex-smokers presented lower MIP values, while

those with higher BMI obtained higher MIP.

---Insert table 2 here---

The results of the univariate and multivariate analysis for MEP are

presented in table 3. In the univariate model, symptomatic POP, age, education,

BMI and parity were associated with MEP. Women with symptomatic POP had

lower maximal expiratory pressure (MEP) when compared to women without

89

this condition (β=-14,78; p=0,014). Similar to the results obtained with MIP,

those women with higher age and higher number of children (≥ 5 children)

achieved worse values of MEP, and those with higher BMI and more years of

studies (>7 years), higher values, in the univariate analysis. In the multivariate

model, only age, BMI and symptomatic POP are determinants for MEP.

---Insert table 3 here---

Discussion

In our study, we demonstrated that symptomatic POP is associated with

weaker expiratory muscle strength, despite being adjusted by relevant

confounders, such as age and BMI. For our knowledge, none study has

examined the association between this urogynecological disorder and

respiratory muscle strength, although some studies have suggested this

association to explain the relationship between POP and lower expiratory flows

(STRINIC et al., 1997; STRINIC et al., 2002). In our sample, women with

symptomatic POP presented a reduction of almost 15 cmH2O in the expiratory

muscle strength when compared to women without it. It has been already

reported that the respiratory muscle strength reduces around 0.8 to 2.4 cmH2O

per year in elderly (ENRIGHT et al., 1994). Thus, having POP has a similar

effect on expiratory muscle strength as being 19 years older, according to our

results.

Both abdominal and diaphragm muscles (among other respiratory

muscles) are part of a set of dynamic stabilizers of the spine, called core

(AKUTHOTA; NADLER, 2004), which also includes the pelvic floor and

multifidus muscles. It has been demonstrated that alterations in any of them

may influence each other’s functioning (AKUTHOTA; NADLER, 2004). Thus,

90

the pelvic floor weakness, evidenced in the occurrence of pelvic organ prolapse,

may contribute to abdominal weakness, and consequently to lower MEP.

In a previous study with healthy subjects, the contraction of the pelvic

floor muscles resulted in an increase in dynamic ventilatory maneuvers (PARK

et al., 2015). These results suggest that the contraction of these muscles leads

to an increase in the respiratory muscle recruitment, such as the abdominal

muscles, which is very important in maintaining dynamic breathing and capacity

during daily living activities (PARK et al., 2015).

The contraction of pelvic floor muscles is also associated to a contraction

in the abdominal muscles, such as transversus abdominis and obliquus internus

(NEUMANN; GILL, 2002). Moreover, when abdominal muscles are contracted,

the diaphragm moves upward and the pelvic floor muscles moves downward,

and the increased intra-abdominal pressure induces a contraction of the pelvic

floor muscles as well (CRESSWELL; GRUNDSTRÖM; THORSTENSSON,

1992). This is known as abdominal-pelvic synergy, which influences all core

muscles (NAGIB et al., 2005; NEUMANN; GILL, 2002).

Since the cross-sectional nature of these findings, it was not possible to

stablish causal inferences of this relationship. It is possible that the women with

POP avoid producing greater abdominal muscle contraction, because of the

fear of having the vaginal bulge sensation, and consequently producing lower

maximum expiratory pressures. Similarly, it is possible that a weakness in the

abdominal muscles, as found in those with lower MEP, direct overload the

pelvic floor muscles, due to the abdominal-pelvic synergy, leading to their

weakness over the long term. Longitudinal studies are necessary to elucidate

these hypotheses.

91

The first hypothesis can be refused for a previous study that showed that

during the Valsalva maneuver it occurs a contraction of transversus

abdominals, internal and external oblique muscles and co-contraction of the

pelvic floor muscle, moving cranially, parallel to the diaphragm, in order to resist

the increase of intra-abdominal pressure and to support continence and the

anatomical position of the pelvic organs (TALASZ et al., 2012). Thus, due to the

similarity of the maximal expiratory pressure maneuver with the Valsalva

maneuver (ATS/ERS, 2002), we suggest the first also does not provoke urine

leakage or pelvic organ descent, since they induce co-contraction of pelvic floor,

representing a protective effect on the pelvic floor against the increase of intra-

abdominal pressure (TALASZ et al., 2012).

In this study, only MEP was associated to POP, since the association

between MIP and this gynecological disorder was lost in the multivariate

analysis. Although the diaphragm muscle interferes in the abdominal-pelvic

synergy (PARK et al., 2015; AKUTHOTA; NADLER, 2004), the performance

during MIP evaluation reflects the strength mainly from muscles that are outside

the core group, as sternocleidomastoids and scalenes (YOKOBA, 2003), which

may explain our findings of non-relationship between MIP and POP. In addition,

some other studies evidenced that during the development of MIP maneuver,

there is a decrease of perineal pressure, as well as a reduction in the perineal

and abdominal electromyographic signals (MOREIRA, 2002; NAGIB, 2005).

The results of our study provide important aspects for practice. It is

possible that the pelvic floor muscle training, besides reducing the occurrence

and symptoms of POP (THUBERT; BAKKER; FRITEL, 2015), may also

contribute to a greater capacity of generate expiratory muscle strength. On the

92

other hand, it is also possible that women with POP can be benefited from an

expiratory muscle training program, developed, for example, through respiratory

devices. Additionally, in healthy subjects, voluntary contraction of the abdominal

muscles has come out with an increased pelvic floor muscle activity, showing

that abdominal muscle training can be used to rehabilitate those muscles

(SAPSFORD; HODGES, 2001).

Corroborating to this idea, one method that uses the contraction of

abdominal muscles and respiratory maneuvers for pelvic floor training is the

hypopressive exercise. This exercise involves three steps: first – a slow

diaphragmatic inspiration, followed by total expiration, and diaphragmatic

aspiration – a movement that brings the abdominal wall to the lumbar spine and

lastly, maintenance apnea for any seconds. Nevertheless, previously study did

not show additional benefits with hypopressive exercises when compared to

pelvic floor muscles training (RESENDE et al., 2012).

Limitations

This study has some limitations. It was not possible to perform clinical

evaluation to identify POP, which was evaluated by self-reporting. However, we

used a validated questionnaire for this and there is no reason to think that

people with lower MEP would under report this condition differently, leading to

bias towards no effect. Moreover, the questionnaire we used was able to

identify only symptomatic POP, which represents a more advanced degree of

pelvic floor disorder. Hence, more studies are needed to investigate the

association of lower grades of POP and respiratory muscle strength.

93

Conclusion

This study evidences that symptomatic pelvic organ prolapse influences

expiratory muscle strength, once women with this dysfunction showed lower

mean values of maximal expiratory pressure, in univariate analysis and after

adjusted for confounders, in the multivariate analysis. The relationship between

MEP and symptomatic pelvic organ prolapse may be explained by the

occurrence of an abdominal-pelvic synergy, shown, in this case, mainly

between the pelvic floor and the abdominal muscles. Our findings indicate a

need to include respiratory muscle training as part of the therapy for women

with symptomatic pelvic organ prolapse, particularly expiratory strengthening.

List of Abbreviations: MIP: Maximal Inspiratory Pressure; MEP: Maximal

Expiratory Pressures; MRP: Maximal Respiratory Pressure; POP: Pelvic Organ

Prolapse; BMI: Body Mass Index; MW: Monthly Wage; DIEESE: Statistics and

Socioeconomic Studies Department of Brazil; ANOVA: Analysis of Variance.

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Table 1. Characteristics of the participants according to pelvic organs

prolape (POP)

Variable POP (n=30) Non-POP (n=174) p value

Demographics

Age 60,77 (11,61) 59,83 (11,33) 0,680

Socioeconomic position

Education

- ≤ 7 years 19 (63,3%) 89 (51,1%) 0,150

- > 7 years 11 (36,7%) 85 (48,9%)

Family income

- < 3 MW 25 (83,3%) 121 (69,5%) 0,090

- ≥ 3 MW 5 (16,7%) 53 (30,5%)

Antropometric and Clinical

BMI (kg/m2) 28,16 (3,23) 29,19 (4,75) 0,260

Smoking status

- Never 14 (46,7%) 106 (60,9%) 0,100

- Current or former 16 (53,3%) 68 (39,1%)

Physical activity

- < 90 min/week 27 (90,0%) 157 (90,2%) 0,600

- ≥ 90 min/week 3 (10,0%) 17 (9,8%)

Parity

- 0-4 children 18 (60,0%) 114 (65,5%) 0,350

- ≥ 5 children 12 (40,0%) 60 (34,5%)

Data are presented mean ±SD or n (%)

101

Pelvic organs prolapse (POP)

Brazilian minimum monthly wage (MW)

Body Mass Index (BMI)

Table 2. Univariate and multivariate linear regression for variables

associated with inspiratory muscle strength.

Univariate β coefficient (CI) p

Value

Age -1,13 (-1,68 : -0,58) 0,000

Education ( > 7 years) 19,58 (6,87 : 32,29) 0,003

Family income ( ≥ 3 MW) 5,98 (-8,37 : 20,33) 0,412

BMI (kg/m2) 2,43 (1,05 : 3,82) 0,001

Smoking status (Current or former) -15,80 (-28,80 : -2,80) 0,017

Physical activity ( ≥ 90 min/week) -2,20 (-24,02 : 19,60) 0,842

Parity ( ≥ 5 children) -16,00 (-29,35 : -2,65) 0,026

Pelvic organs prolapse (POP) (yes) -13,66 (-31,88 : 4,55) 0,141

Multivariate

Age -0,91 (-1,47 : -0,36) 0,001

BMI (kg/m2) 2,16 (0,82 : 3,51) 0,002

Smoking status (Current or former) -11,38 (-24,05 : 1,29) 0,078

Brazilian minimum monthly wage (MW)

Body Mass Index (BMI)

Table 3. Univariate and multivariate linear regression for variables

associated with expiratory muscle strength.

Univariate β coefficient (CI) p

Value

Age -0,56 (-0,93 : -0,20) 0,002

Education (> 7 years) 12,53 (4,26 : 20,80) 0,003

Family income ( ≥ 3 MW) 6,98 (-2,31 : 16,28) 0,140

BMI (kg/m2) 1,42 (0,51 : 2,32) 0,002

Smoking status (Current or former) -7,71 (-16,22 : 0,78) 0,075

Physical activity ( ≥ 90 min/week) -6,61 (-20,76 : 7,54) 0,358

Parity (≥ 5 children) -13,03 (-21,64 : -4,42) 0,003

Pelvic organs prolapse (POP) (yes) -14,78 (-26,52 : - 3,05) 0,014

Multivariate

Age -0,49 (-0,85 : -0,13) 0,007

102

BMI (kg/m2) 1,19 (0,29 : 2,08) 0,009

Pelvic organs prolapse (POP) (yes) -13,10 (-24,48 : -1,73) 0,024

Brazilian minimum monthly wage (MW)

Body Mass Index (BMI)

103

6. CONCLUSÕES

A partir dos achados do presente estudo, pode-se concluir que

mulheres com maiores números de gestações têm menores valores de

pressões respiratórias máximas, quando, após ajustadas por covaráveis,

apenas a pressão expiratória máxima se mantém associada ao número de

gestações. Além disso, mulheres com maiores níveis de escolaridade têm

maiores valores de pressões respiratórias máximas.

As mulheres que apresentam prolapso de órgãos pélvicos sintomático

aprensentam menores valores de pressão expiratória máxima, mas não há

associação entre pressão inspiratória máxima e a ocorrência de prolapso de

órgãos pélvicos sintomático, o que se mantém após ajustadas por covaráveis

Adicionalmente, o maior número de filhos é associado a menores valores de

pressões respiratórias máximas nas mulheres com POP sintomático.

Os achados deste estudo apontam para a necessidade de motivar as

mulheres grávidas, desde o período pré-natal até o pós-parto, a exercitar com

segurança seus músculos respiratórios, particularmente os abdominais. Além

disso, indica-se a importância em se incluir o treinamento muscular respiratório

como parte da terapia para mulheres com prolapso de órgãos pélvicos

sintomático, particularmente o fortalecimento expiratório.

104

105

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo é parte de outro já realizado no município

de Parnamirim, com 500 mulheres, quando foram

evidenciadas associações entre as variáveis da história reprodutiva feminina e

a musculatura periférica. Os achados encontrados no presente estudo

evidenciam, por sua vez, a importância de se considerar a história reprodutiva

e alterações do assoalho pélvico como possíveis fatores que influenciam a

capacidade da mulher em gerar pressões respiratórias máximas.

A força muscular respiratória, estimada através das pressões

respiratórias máximas, está diretamente ligada à capacidade funcional e à

qualidade de vida de indivíduos, como já evidenciado na literatura. Portanto, é

de grande importância seu estudo e instituição de medidas para melhorá-las.

De acordo com as evidências encontradas na amostra estudada, o acréscimo

da avaliação, treinamento e acompanhamento de músculos respiratórios,

incluindo diafragma e abdominais, deve ser uma prática a ser considerada nos

serviços de Fisioterapia que tratam a saúde da mulher.

A construção da tese e dos artigos aqui incluídos me trouxeram

conhecimentos acerca da Epidemiologia e de uma área de Fisioterapia não

anteriormente explorada por mim: a da saúde da mulher. Desta forma,

encontrar associações entre a parte respiratória, a história reprodutiva e

prolapso de órgãos pélvicos nas participantes me mostraram a importância de

se avaliar o indivíduo como um todo, de maneira integral, considerando, além

de outros fatores, a sua história de vida e disfunções do assoalho pélvico. Além

disso, durante a escrita dos artigos, tive a colaboração de duas professoras de

diferentes centros internacionais (University of Hawaii at Manoa, nos Estados

106

Unidos, e Universidad Miguel de Hernández, na Espanha) e de áreas distintas,

me proporcionando um maior conhecimento científico, devido à diversidade da

atuação de ambas.

Neste período de doutoramento, tive a oportunidade de visitar um centro

de pesquisa em Saúde Pública nos Estados Unidos da América (Office of

Public Health Studies - University of Hawaii at Manoa), e trabalhar em dados de

um estudo multicêntrico, além de participar da construção de outro estudo

desenvolvido na cidade de Santa Cruz por nosso grupo de pesquisa, também

com população feminina, com participação de pesquisadores de vários centros.

Desta forma, acredito que neste processo contínuo de aprendizado,

chegar ao fim do Doutorado com essas vivências me proporcionaram um

grande conhecimento acerca da Epidemiologia e da Saúde Pública, o que será

de grande valia para execução de minha profissão e atuação no sistema

público de saúde brasileiro, contribuindo também, para uma melhor formação

de outros profissionais fisioterapeutas. Adicionalmente, considerando o período

de formação que me foi oferecido pelo sistema público brasileiro até hoje, sinto-

me agora, mais que nunca, na obrigação de devolver à sociedade o que em

mim foi investido durante esses anos até o título atualmente alcançado.

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126

8. APÊNDICES

127

APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Prezada participante,

A senhora está sendo convidada a participar de uma pesquisa intitulada

“INFLUÊNCIA DO STATUS MENOPAUSAL E NÍVEIS HORMONAIS NA

FUNCIONALIDADE, FORÇA MUSCULAR E COMPOSIÇÃO CORPÓREA:

UM ESTUDO LONGITUDINAL”. O objetivo desta pesquisa é investigar as

alterações na funcionalidade, na força muscular e na composição corporal em

mulheres na perimenopausa e após a menopausa, bem como a influência dos

hormônios sexuais nessas possíveis alterações. A pesquisa será realizada

durante o período de 2 anos, com a realização de avaliações uma vez por ano.

Em cada avaliação, a senhora irá responder um Protocolo de Avaliação com

perguntas sobre os seus dados pessoais, dados sobre seu histórico

ginecológico e menstrual, também serão feitos exames de sangue para

avaliação de parâmetros bioquímicos e dosagem dos hormônios sexuais, além

de uma avaliação física sobre sua função, força muscular e composição

corporal. Não haverá qualquer procedimento que determine risco à sua vida ou

saúde durante a participação nessa pesquisa, porém você poderá sentir algum

desconforto durante a coleta de sangue devido à picada da agulha. Ainda

assim, na ocorrência de qualquer prejuízo comprovadamente decorrente desta

128

pesquisa, a senhora será indenizada pelos pesquisadores responsáveis. Os

resultados da pesquisa serão divulgados sem a identificação das voluntárias e

serão cumpridas as exigências da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional

de Saúde que trata sobre a bioética, sendo assegurada a sua privacidade

quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Para participar desta

pesquisa é necessário que a senhora autorize assinando este termo de

consentimento. Não haverá compensação financeira para a sua participação,

ela é voluntária. A senhora tem a liberdade de recusar-se a participar ou retirar

seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer penalidade ou

prejuízo à sua saúde. E todos os gastos pertinentes ao desenvolvimento deste

estudo serão de responsabilidade dos pesquisadores. Em caso de dúvidas

sobre a pesquisa ou para qualquer pergunta sobre os seus direitos como

participante deste estudo, entrar em contato com Dr. Álvaro Campos Cavalcanti

Maciel na Universidade Federal do Rio Grande do Norte no endereço: Campus

Universitário, CP 1666 – Natal / RN, CEP: 59078 – 970 ou pelos telefones (84)

3342-2001; (84) 9129-6796, em qualquer momento da pesquisa ou até mesmo

após o término da mesma. Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão

ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN no endereço

Praça do Campus, Campus Universitário, CP 1666 – Natal / RN, CEP: 59078 –

970.

CONSENTIMENTO INFORMADO:

Li e entendi as informações acima. Conheço os objetivos e procedimentos, que

foram explicados pela pesquisadora e lidos posteriormente por mim. Concordo

em participar deste estudo baseado nas informações fornecidas. Sei que

receberei uma cópia assinada e datada deste termo de consentimento.

129

PARTICIPANTE DA PESQUISA:

Nome: ______________________________________________

Local: _______________________ Data: _______/_______/_______

_____________________________________________ Assinatura da participante

130

APÊNDICE B – Ficha de Avaliação

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO

Identificação do entrevistador: ___________ Data: ____/____/_____

1-IDENTIFICAÇÃO DA PARTICIPANTE (No): _____________

Nº Cartão SUS:

Participou da pesquisa anterior? ( ) Sim ( ) Não _____________

Nome:_________________________________________________________________________________________

___________

Data de Nasc.: ___/___/____ Idade:_________ Telefone:_______________________________________

Endereço (ponto de

referência):________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

__

Renda Individual mensal:___________________ Renda familiar

mensal:____________________________

LEGANES

As questões a seguir devem ser respondidas por você sem a ajuda de nenhuma outra

pessoa.”

Qual a data de hoje? Certo 1 Errado 0

Que horas são? Certo 1 Errado 0

Que dia da semana é hoje? Certo 1 Errado 0

Qual seu endereço completo? Certo 1 Errado 0

Em que cidade estamos? Certo 1 Errado 0

Qual a sua idade? Certo 1 Errado 0

Qual sua data de nascimento? Certo 1 Errado 0

Qual era o nome de solteira da sua mãe? Certo 1 Errado 0

4 Erros ou mais significa entrevista excluída.

Quantas pessoas dependem parcial ou totalmente da sua renda individual? (Fora você)___________

Até que ponto sua renda lhe permite atender às suas necessidades?

( 1 )Muito bem ( 2 )Suficiente ( 3 ) Não muito bem ( 4 ) Nem um pouco

Quantos anos de estudo têm o seu pai? ______________________ E a sua mãe? _____________________________

Qual a profissão do seu pai na maior parte da sua infância (primeiros 15 anos)?________________( ) Não sabe ( )

Não trabalhava

E da sua mãe? ______________________ ( ) Não sabe ( ) Não trabalhava

131

Anos de estudo:_____________________ Cor/Etnia (informado pela própria):

_________________

União Estável: ( ) Sim ( ) Não Tempo vida conjugal: ____________ Número de residentes:_______________

Religião:________________________-

DADOS DA BIOIMPEDÂNCIA: Avaliador ___________________ No de

registro:__________________

2- HISTÓRICO GINECOLÓGICO/OBSTÉTRICO

Idade da menarca: ___ anos Gestações:____ Partos:____ Normais: ___ Cesáreas: ____ Abortos:__________

Idade da primeira gestação:__________ Idade da última gestação:__________

Quanto tempo faz da última menstruação:__________________________

Já fez TH? (0) Nunca; (1) Estou usando atualmente; (2) Já usei. Qual a medicação?_______________________

Idade de ocorrência e sintomas climatéricos/menopausa:_________________

Já fez alguma cirurgia? ( ) Não

( ) HISTERECTOMIA (retirada do útero) há________(tempo) ( ) OOFORECTOMIA PARCIAL (1 ovário) há

________(tempo)

( ) OOFORECTOMIA TOTAL (retirada dos dois ovários) há _________(tempo) **EXCLUSÃO

( ) OUTRAS CIRURGIAS – Quais foram e há quanto

tempo?________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

_____________

3- DOENÇAS ASSOCIADAS

Algum médico ou enfermeiro já lhe disse que você possui:

Hipertensão arterial: (0) Não; (1) Sim; (2) Não sei – Usa medicamento? Qual?

_________________________________

Doenças cardíacas (coronária, angina, insuficiência cardíaca): (0) Não; (1) Sim; (2) Não sei – Usa medicamento?

Qual? _________________________________

Diabetes tipo 2: (0) Não; (1) Sim; (2) Não sei – Usa medicamento? Qual?

____________________________________

Câncer: (0) Não; (1) Sim; (2) Não sei – Usa medicamento? Qual? _________________________________

Doença respiratória crônica (bronquite, enfisema, asma, DPOC): (0) Não; (1) Sim; (2) Não sei – Usa medicamento?

Qual? _________________________________

Artrite/Artrose: (0) Não; (1) Sim; (2) Não sei – Usa medicamento? Qual? _________________________________

Depressão: (0) Não; (1) Sim; (2) Não sei – Usa medicamento? Qual? _________________________________

Dislipidemia: (0) Não; (1) Sim; (2) Não sei – Usa medicamento? Qual?

______________________________________

Osteoporose: (0) Não; (1) Sim; (2) Não sei – Usa medicamento? Qual?

______________________________________

Doenças na tireoide: (0) Não; (1) Sim; (2) Não sei – Usa medicamento? Qual?

_________________________________

Labirintite (0) Não; (1) Sim; (2) Não sei – Usa medicamento?

Qual?_________________________________________

Outras:________________________________________________________________________________________

__

132

Você diria que sua saúde é: ( ) excelente ( ) muito boa ( )boa ( )mais ou menos ( )ruim ( )não sei

4–HÁBITOS DE VIDA

Tabagismo: (0) Nunca fumou (1) Fumante atual – Quantos cig./dia?_______ (2) Ex-fumante

OBS: Fumantes são pessoas que fizeram uso de mais de três cigarros por dia por mais de seis meses até

o momento da pesquisa, e ex-fumantes são aqueles que não fumam mais, porém já fumaram em algum

momento da vida por um período > seis meses

Você ingere bebida alcoólica? (0) Não (1) Sim Frequência por mês:_______vezes

Você pratica exercícios físicos regularmente? (0) Não (1) Sim Qual? __________________ Frequência

por semana: ______ vezes duração em minutos da atividade

_______________________________

5- AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA

NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA (IPAQ):

1. a. Em quantos dias da última semana você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos, em casa ou

no trabalho, como meio de transporte para ir de um lugar para outro, por lazer, por prazer ou como forma de

exercício? ____dias/semana ( ) nenhum

1. b. Nos dias em que você caminhou pelo menos 10 minutos contínuos, quanto tempo no total você gastou

caminhando por dia? ____ horas ____minutos

2. a. Em quantos dias na semana você realizou atividades moderadas por pelo menos 10 minutos contínuos,

como por exemplo, pedalar leve na bicicleta, nadar, dançar, fazer ginástica aeróbica leve, jogar vôlei recreativo,

carregar pesos leves, fazer serviços domésticos na casa, no quintal ou no jardim, como varrer, aspirar, cuidar do

jardim, ou qualquer atividade que fez aumentar moderadamente sua respiração ou batimentos do coração (por favor,

não inclua a caminhada)? ____dias/semana ( ) nenhum

2. b. Nos dias em que você fez essas atividades moderadas por pelo menos 10 minutos contínuos, quanto

tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia? _____horas ____minutos

3. a. Em quantos dias da última semana você realizou atividades vigorosas por pelo menos 10 minutos

contínuos, como por exemplo correr, fazer ginástica aeróbica, jogar futebol, pedalar rápido na bicicleta, jogar

basquete, fazer serviços domésticos pesados em casa, no quintal, ou cavoucar no jardim, carregar pesos elevados ou

qualquer exercícios que fez aumentar muito sua respiração ou os batimentos do coração. _____dias/semana (

) nenhum

3. b. Nos dias em que você fez essas atividades vigorosas por pelo menos 10 minutos contínuos, quanto

tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia? _____horas _____minutos

As duas últimas questões são sobre o tempo em que você permanece sentado todo dia, no trabalho,

estudando, assistindo aula, em casa e durante o seu tempo livre. Isso inclui o tempo sentado estudando, descansando,

visitando um amigo, lendo, sentado ou deitado assistindo TV. Não inclua o tempo gasto sentado durante o transporte

em ônibus, trem ou carro.

4. a. Quanto tempo no total você gasta sentado durante um dia de semana? ____horas ____minutos

5. b. Quanto tempo no total você gasta sentado durante um dia de final de semana? ____horas _____minutos

6. MANOVACUOMETRIA – Avaliador_______________ Turno______________

PImáx

PEmáx

133