BAB I PENDAHULUAN 1.1 Lata r Belak ang Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan salah satu penyakit infeksi yang sering pada anak selain infeksi saluran nafas atas dan diare. ISK perlu mendapat perhatian para dokter maupun orangt ua karena berbagai alasan, antara lain ISK sering sebagai tanda adanya kelainan pada ginjal dan saluran kemih yang serius seperti refluks vesiko-ureter (R!) atau uropati obs tr ukt if , ISK adal ah sa la h sa tu penyebab ut ama gagal gi nj al te rminal, da n IS Kmen yeb abka n gejala yang ti dak men yen angk an bagi pas ien. "ip erkirakan #$% kas us konsultasi pediatri terdiri dari kasus ISK dan pielonefritis kronik. & 'anifestasi klinis ISK sangat bervariasi dan tergantung pada umur, mulai dengan asimtomatik hingga gejala yang berat, sehingga ISK sering tidak terdeteksi baik oleh tenaga medis maupun oleh orangtua. Kesalahan dalam menegakkan diagnosis ( underdiagnosis atau overdiagnosis ) akan sangat merugikan. Underdiagnosis dapat berakibat penyakit berlanjut ke arah kerusaka n ginjal karena tidak diterapi . Sebalikny a over diagnosis menyebabkan anak akan menjalani pemeriksaan dan pengobatan yang tidak perlu. ila diagnosis ISK sudah ditegakkan, perlu ditentukan lokasi dan beratnya invasi ke jaringan, karena akan menentukan tata laksana dan morbiditas penyakit.&-"iagnosis dan tata laksana ISK yang adekuat bertujuan untuk men*egah atau mengurangi risiko terjadinya komplikasi jangka panjang seperti parut ginjal, hipertensi, dan gagal ginjal kronik. &,# 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
/ermukaan ginjal pada fetus dan anak-anak tidak teratur. Sebuah lobulus ginjal adalah
unit fungsional yang lebih ke*il yang terdiri dari nefron dan berkas medulla yang
bermuara kedalamnya dan lanjutan berkas dalam piramid ginjal.,1,
Gamar 2.1 Glandula Suprarenal
• T!!l!" Urini#er!"
+injal dapat dianggap sebagai kelenjar tubulosa kompleks yang mensekresi urin,
masing-masing ginjal mengandung sejumlah besar tubulus uriniferus. 4ubulus
uriniferus terdiri dari nefron dan duktus koligens. Kedua bangunan ini membentuk
tubulus. 5efron berfungsi mensekresi urin dan duktus koligens merupakan saluran
keluar yang mengalirkan urin ke pelvis.,1
Ne#ron $Unit ginjal%
"idalam tiap ginjal terdapat & juta atau lebih nefron, setiap nefron hanya
merupakan saluran panjang yang dibatasi epitel, yang mulai buntu dan ujungnya
menyatu dengan saluran keluar, akan tetapi nefron itu sangat berkelok-kelok dan ber*ampur baur sehingga sajian histologi tidak menunjukkan gambaran jelas
mengenai bentuknya. Setiap nefron terdiri atas beberapa bangunan dengan fungsi
berbeda dan tiap bangunan terdapat pada tempat tertentu dalam korteks dan
o Sekresi ialah perpindahan molekul dari H=S ( Hairan =kstra Sel ) ke lumen tubulus
nefron.o Sekresi bergantung pada sistem transport membran, merupakan transport aktif karena
melaan gradien konsentrasi sebagian besar melalui transport aktif sekunder.o /roses sekresi6 difusi <at dari kapiler peritubulus ke interstisium <at menuju lumen
tubulus dengan menyeberangi tight junction antar sel (jalur paraselular) atau meleati
membran basolateral A membran apikal (jalur transelular).o ahan-bahan terpenting yang disekresikan oleh tubulus adalan ion hidrogen (:7), ion
kalium (K7) , serta anion dan kation organik, yang banyak diantaranya adalah senyaa
yang asing bagi tubuh
#. De#ini"i ISK &,#
Infeksi saluran kemih (ISK) adalah bertumbuh dan berkembang biaknya kuman atau
mikroba dalam saluran kemih dalam jumlah bermakna. eberapa istilah yang sering
digunakan dalam klinis mengenai ISK.
&. ISK uncomplicated (sederhana), yaitu ISK pada pasien tanpa disertai kelainan anatomi
maupun kelainan struktur saluran kemih.#. ISK complicated (rumit), yaitu ISK yang terjadi pada pasien yang menderita kelainan
anatomis; struktur saluran kemih, atau adanya penyakit sistemik. Kelainan ini akan
menyulitkan pemberantasan kuman oleh antibiotika.. First infection (infeksi pertama kali) atau isolated infe*tion, yaitu ISK yang baru pertama
kali diderita atau infeksi yang didapat setelah sekurangkurangnya bulan bebas dari ISK.1. Infeksi berulang, yaitu timbulnya kembali bakteriuria setelah sebelumnya dapat dibasmi
dengan pemberian antibiotika pada infeksi yang pertama. 4imbulnya infeksi berulang ini
dapat berasal dari re-infeksi atau bakteriuria persisten. /ada re-infeksi kuman berasal dari
luar saluran kemih, sedangkan bakteriuria persisten bakteri penyebab berasal dari dalam
. /ielonefritis akut adalah infeksi yang menyebabkan invasi bakteri keparenkim ginjal.. /ielonefritis kronik. Istilah ini sebaiknya dipakai untuk kepentingan histopatologik
kelainan ginjal dengan ditemukannya proses peradangan kronis pada interstisium ginjal
dan se*ara radiologik ditemukan gambaran parut ginjal yang khas pada kalises yangtumpul. 3ebih dikenal dengan istilah nefropati refluks, meskipun tidak selalu ditemukan
refluks pada saat parut ginjal terdeteksi.. Sistitis akut adalah infeksi yang terbatas pada invasi kandung kemih.0. Asymtomatic significant bacteriuria (8S), yaitu bakteriuria yang bermakna tanpa
disertai gejala.
#.1 E&i+emiologi ISK &,#
ISK merupakan penyakit yang relatif sering pada anak. Kejadian ISK tergantung pada
umur dan jenis kelamin. /revalensi ISK pada neonatus berkisar antara $,&% hingga &%, dan
meningkat menjadi &1% pada neonatus dengan demam, dan ,% pada bayi. /ada bayi
asimtomatik, bakteriuria didapatkan pada $, hingga $,1%.& Risiko ISK pada anak sebelum
pubertas -% pada anak perempuan dan &-#% pada anak laki. /ada anak dengan demam
berumur kurang dari # tahun, prevalensi ISK -%. "ata studi kolaboratif pada rumah sakit
institusi pendidikan dokter spesialis anak di Indonesia dalam kurun aktu tahun (&C01-
&C0C) memperlihatkan insidens kasus baru ISK pada anak berkisar antara $,&%-&,C% dari
seluruh kasus pediatri yang diraat.& "i RSH' 2akarta dalam periode tahun (&CC-&CC)
didapatkan #&# kasus ISK, rata-rata $ kasus baru setiap tahunnya.&
tidak dikhitan. Sesudahnya, infeksi lebih banyak pada anita. Infeksi saluran kemih
simtomatis dan asimtomatis terjadi pada &,# J &,C% anak perempuan usia sekolah dan paling
banyak pada umur -&$ tahun.
ISK terutama disebabkan oleh bakteri kolon. /ada anita -C$% dari semua infeksi
disebabkan oleh Escherichia coli, diikuti oleh Klebsiella dan Proteus. eberapa laporan
menyatakan baha pada anak laki-laki yang berumur lebih dari & tahun, infeksi akibat
Proteus sama banyaknya dengan Escherichia coli . ilapenyebabnya Prote!"> perlu di*urigai
kemungkinan batu struvit (magnesium ammonium-fosfat) karena kuman /roteus
menghasilkan en<im urease yang meme*ah ureum menjadi amonium, sehingga p: urinmeningkat menjadi 0-0,. /ada urin yang alkalis, beberapa elektrolit seperti kalsium,
magnesium,dan fosfat akan mudah mengendap. Staphylococcus saprophyticus terbukti
merupakan patogen pada kedua jenis kelamin.
/enyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya
penghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. "ari gram negatif tersebut, ternyata
Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh 6
• Proteus sp
• Klebsiella
• Enterobacter
• Pseudomonas
erma*am-ma*am mikro organisme dapat menyebabkan ISK, antara lain dapat dilihat
3aktor &re+i"&o"i"i yang mempermudah untuk terjadinya ISK, yaitu 6#,,&$&) endungan aliran urin (8nomali kongenital, atu saluran kemih dan 9klusi ureter
(sebagian atau total)#) Refluks vesikoureter ) !rin sisa dalam buli-buli karena 6 - Neurogenic bladder , Striktura uretra, dan
:ipertrofi prostat1) "iabetes 'elitus) Instrumentasi (Kateter, "ilatasi uretra, dan Sitoskopi) Kehamilan dan peserta K) @aktor statis dan bendungan0) /: urin yang tinggi sehingga mempermudah pertumbuhan kumanC) Senggama
#. Patogene"i" +an Patologi&,#,0
Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih
dan berkembangbiak di dalam media urin. 'ikroorganisme memasuki saluran kemih melalui
1 *ara, yaitu 6
&) 8s*ending
#) :ematogen
) 3imfogen
1) 3angsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen sebagai
4erjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara
mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih
sebagai host. +angguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari
host yang menurun atau karena virulensi agent yang meningkat.
#. Hematogen&,#
Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh yang
rendah, karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau pada pasien yang mendapatkan pengobatan imunosupresif. /enyebaran hematogen bisa juga timbul akibat adanya fokus
infeksi di tempat lain, misalnya infeksi S aureus pada ginjal bisa terjadi akibat
penyebaran hematogen dari fokus infeksi di tulang, kulit, endotel, atau tempat lain. !
"uberculosis# Salmonella, pseudomonas, $andida, dan Proteus sp termasuk jenis
bakteri; jamur yang dapat menyebar se*ara hematogen. alaupun jarang terjadi,
penyebaran hematogen ini dapat mengakibatkan infeksi ginjal yang berat, misal infeksi
Staphylo*o**us dapat menimbulkan abses pada ginjal.
3aktor 'o"t&,#,0
Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih
disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain 6
- /ertahanan lokal dari host- /eranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral.
lebih faktor risiko tersebut maka sensitivitas untuk kemungkinan ISK men*apai C% dengan
spesifisitas &%.
#.C ani#e"ta"i Klini",0,C
+ambaran klinis infeksi saluran kemih sangat bervariasi mulai dari tanpa gejala hingga
menunjukkan gejala yang sangat berat. +ejala yang sering timbul ialah disuria, polakisuria,
dan terdesak ken*ing yang biasanya terjadi bersamaan, disertai nyeri suprapubik dan daerah
pelvis. +ejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi, yaitu 6&) /ada ISK bagian baah, keluhan pasien biasanya berupa nyeri supra pubik, disuria,
frekuensi, hematuri, urgensi, dan stranguria#) /ada ISK bagian atas, dapat ditemukan gejala demam, kram, nyeri punggung,
muntah, dan penurunan berat badan.
Gamar 2.12
+ejala klinik ISK pada anak sangat bervariasi, ditentukan oleh intensitas reaksi
peradangan, letak infeksi (ISK atas dan ISK baah), dan umur pasien. Sebagian ISK pada
anak merupakan ISK asimtomatik, umumnya ditemukan pada anakumur sekolah, terutama
anak perempuan dan biasanya ditemukan pada ujitapis ( screening programs). ISK
asimtomatik umumnya tidak berlanjut menjadipielonefritis dan prognosis jangka panjang
baik.&,#,,0,C
/ada masa neonatus, gejala klinik tidak spesifik dapat berupa apati, anoreksia, ikterus
atau kolestatis, muntah, diare, demam, hipotermia, tidak mau minum, oliguria, iritabel, atau
distensi abdomen. /eningkatan suhu tidak begitu tinggi dan sering tidak terdeteksi. Kadang-
kadang gejala klinik hanya berupa apati dan arna kulit keabu-abuan ( grayish colour ).
/ada bayi sampai satu tahun, gejala klinik dapat berupa demam, penurunan berat badan,gagal tumbuh, nafsu makan berkurang, *engeng, kolik, muntah, diare, ikterus, dan distensi
abdomen. /ada palpasi ginjal anak merasa kesakitan. "emam yang tinggi dapat disertai
kejang.
/ada umur lebih tinggi yaitu sampai 1 tahun, dapat terjadi demam yang tinggi hingga
menyebabkan kejang, muntah dan diare bahkan dapat timbul dehidrasi. /ada anak besar
gejala klinik umum biasanya berkurang dan lebih ringan, mulai tampak gejala klinik lokal
saluran kemih berupa polakisuria, disuria, urgency, fre(uency, ngompol, sedangkan keluhan
sakit perut, sakit pinggang, atau pireksia lebih jarang ditemukan.
/ada pielonefritis dapat dijumpai demam tinggi disertai menggigil, gejala saluran *erna
seperti mual, muntah, diare. 4ekanan darah pada umumnya masih normal, dapat ditemukan
nyeri pinggang. +ejala neurologis dapat berupa iritabel dan kejang. 5efritis bakterial fokalakut adalah salah satu bentuk pielonefritis, yang merupakan nefritis bakterial interstitial yang
Anti coated bacteri (8H) dalam urin yang diperiksa dengan menggunakan
fluores*ein labelled anti immunoglobulin merupakan tanda piolonefritis pada remaja
dan deasa muda, namun tidak mampu laksana pada anak.
• /emeriksaan darah 6 3eukositosis, peningkatan laju endap darah (3="), peningkatan nilai
absolut neutrofil, $ reactive protein (HR/) positif merupakan indikator ISK atas non
spesifik. Kadar prokalsitonin yang tinggi dapat digunakan sebagai prediktor valid untuk
pielonefritis akut pada anak dengan ISK febris ( febrile urinary tract infection) dan skar
ginjal. Sitokin merupakan protein ke*il yang terpenting dalam proses inflamasi.
/rokalsitonin dan sitokin proinflamatory (45@G, I3,I3&N) meningkat pada fase akutinfeksi, termasuk pada pielonefritis akut.
• iakan urin 6 Hara pengambilan sampel 6 Hhild :ealth 5ation (H:5) #$$# merekomendasikan
metode6aspirasi suprapubik(baku emas menghindari kontaminasi), kateter urin
(terutama pada perempuan, tapi traumatis) ,midstream;pan*ar tengah (metode non
invasif) "istribusi sampel 6 !rin dibiakkan dalam medium '*Honkey pengiriman bahan
biakan ke laboratorium mikrobiologi harus diperhatikan karena apabila biakan
didiamkan dalam suhu kamar selamalebih dari O jam, maka kuman dapat membiak
dengan *epat. !rin dapat disimpan dalam lemari es pada suhu 1$H selama 10-# jam
sebelum dibiak. Interpretasi biakan 6 ergantung pada teknik pengambilan sampel.
a. 8spirasi suprapubik 6 bakteriuri bermakna jika ditemukan kuman berapapun. b. Kateter urin 6 P&$ *fu;ml urin (Kriteria kass)*. 'idstream 6 P&$ *fu;ml urin (Kriteria kass)
2.11 Kla"i#ika"i
ISK diklasifikasikan berdasarkan 6&,#,
&. 8natomia. ISK bagian baah, presentasi klinis ISK bagian baah tergantung dari gender.
Silinder lekosit *ukup spesifik sebagai bukti infeksi di ginjal, tetapi pada leukosituria
yang hebat, silinder ini sering tidak tampak terutama pada urin yang bersifat alkalis sehingga
sensitivitasnya menjadi rendah.
erbagai parameter pemeriksaan serum dapat digunakan untuk membedakan pielonefritis
akut dengan ISK baah, antara lain neutrofil, 3=", HR/, prokalsitonin, I3-&N, I3-, dan
45@-G. /arameter laboratorium ini meningkat pada ISK, tetapi lebih tinggi pada pielonefritis
akut daripada ISK baah dan peningkatan ini berbeda se*ara bermakna.0,&#,#1,#,#0 Kadar
prokalsitonin yang tinggi dapat digunakan sebagai prediktor yang valid untuk pielonefritis
akut pada anak dengan ISK febris ( febrile urinary tract infection)./erlu ditekankan baha tidak satupun dari uji laboratorium tersebut di atas yang dapat
dianggap sebagai baku emas ( gold standard ) untuk membedakan ISK bagian atas dan ISK
bagian baah.
/emeriksaan skintigrafi ginjal )!SA (dimercaptosuccinic acid renal scan* merupakan
baku emas untuk menentukan pielonefritis akut, namun pemeriksaan ini tidak rutin
dilakukan. 0,&&,# Skintigrafi "'S8 mempunyai sensitivitas M C$% dan spesifitas &$$%
dalam mendiagnosis pielonefritis akut.
#.& Tatalak"ana&,#,,0,&$
4ata laksana ISK didasarkan pada beberapa faktor seperti umur pasien, lokasi
infeksi,gejala klinis, dan ada tidaknya kelainan yang menyertai ISK. Sistitis dan pielonefritis
memerlukan pengobatan yang berbeda. Keterlambatan pemberian antibiotik merupakan
faktor risiko penting terhadap terjadinya jaringan parut pada pielonefritis. Sebelum
pemberian antibiotik, terlebih dahulu diambil sampel urin untuk pemeriksaan biakan urin dan
8nak dengan sistitis diobati dengan antibiotik per oral dan umumnya tidak memerlukan
peraatan di rumah sakit,namun bila gejala klinik *ukup berat misalnya rasa sakit yang
hebat, toksik, muntah dan dehidrasi, anak harus diraat di rumah sakit dan diberi pengobatan
parenteral hingga gejala klinik membaik. 3ama pengobatan umumnya J hari, meskipun
ada yang memberikan - hari, atau hari.
!ntuk sistitis akut, direkomendasikan pemberian antibiotik oral seperti trimetoprim-
sulfametoksa<ol, nitrofurantoin, amoksisilin, amoksisilinklavulanat, sefaleksin, dan sefiksim.
+olongan sefalosporin sebaiknya tidak diberikan untuk menghindari resistensi kuman dan
di*adangkan untuk terapi pielonefritis. 'enurut +arin dkk., (#$$), pemberian sefiksim padasistitis akut terlalu berlebihan ISK simpleks umumnya memberikan respon yang baik dengan
amoksisilin, sulfonamid, trimetoprim-sulfametoksa<ol, atau sefalosporin.
Pengoatan &ielone#riti"&,,0
/ara ahli sepakat baha antibiotik untuk pielonefritis akut harus mempunyai penetrasi
yang baik ke jaringan karena pielonefritis akut merupakan nefritisinterstitialis. elum ada
penelitian tentang lamanya pemberian antibiotikpada pielonefritis akut, tetapi umumnya
antibiotik diberikan selama -&$ hari, meskipun ada yang menuliskan -&1 hari.&&,&0 atau
&$-&1 hari.
/emberian antibiotik parenteral selama - &1 hari sangat efektif dalam mengatasi infeksi
pada pielonefritis akut, tetapi lamanya pemberian parenteralmenimbulkan berbagai permasalahan seperti masalah kesulitan teknikpemberian obat, pasien memerlukan
peraatan, biaya pengobatan yang relatifmahal, dan ketidaknyamanan bagi pasien dan
orangtua, sehingga dipikirkanuntuk mempersingkat pemberian parenteral dan diganti dengan
pemberianoral. iasanya perbaikan klinis sudah terlihat dalam #1-10 jam pemberian
antibiotik parenteral. sehingga setelah perbaikan klinis, antibiotik dilanjutkan dengan
pemberian antibiotik per oral sampai selama -&1 hari pengobatan.
Se*ara teoritis pemberian antibiotik yang lebih singkat pada anak mempunyai keuntungan
antara lain efek samping obat lebih sedikit dan kemungkinan terjadinya resistensi kuman
terhadap obat lebih sedikit. /ada kebanyakan kasus, antibiotik parenteral dapat dilanjutkan
dengan oral setelah hari pengobatan bila respons klinik terlihat dengan nyata atau setidak-
tidaknya demam telah turun dalam 10 jam pertama. 4idak ada bukti yang meyakinkan baha
pengobatan &1 hari lebih efektif atau dapat mengurangi risiko kekambuhan.& "ianjurkan pemberian profilaksis antibiotik setelah pengobatan fase akut sambil menunggu hasil
pemeriksaan pen*itraan. ila ternyata kasus yang dihadapi termasuk ke dalam ISK kompleks
(adanya refluks atau obstruksi) maka pengobatan profilaksis dapat dilanjutkan lebih lama.
erbagai penelitian untuk membandingkan pemberian antibioti* parenteral dengan
antibiotik per oral telah dilakukan. :oberman dkk. melakukan penelitian multisenter, uji
klinik tersamar +randomi,ed clinicaltrial* pada $ anak dengan ISK dan demam, yang
diterapi dengan sefiksim oral dan dibandingkan dengan sefotaksim selama hari yang
dilanjutkan dengan sefiksim per oral sampai &1 hari, dan hasil pengobatan tidak berbeda
bermakna. "isimpulkan baha sefiksim per oral dapat direkomendasikan sebagai terapi yang
aman dan efektif pada anak yang menderita ISK dengan demam. 'ontini dkk.,
melaporkan penelitian pada $# anak dengan diagnosis
pielonefritis akut, yang diterapidengan antibiotik ko-amoksiklav peroral ($mg;kgbb;hari dalam dosis) selama &$ hari
dibandingkan dengan seftriaksonparenteral ($ mg;kgbb;hari dosis tunggal) selama hari,
dilanjutkan dengan pemberian ko-amoksiklav peroral ($ mg;kgbb;hari dalam dosis)
selama hari. :asil penelitian menunjukkan baha pada pielonefritis akut, efektivitas
antibiotik parenteral selama &$ hari sama dengan antibiotik parenteral yang dilanjutkan
dengan pemberian per oral.
Pengoatan ISK &a+a neonate"C,&$
/ada masa neonatus, gejala klinik ISK tidak spesifik dapat berupa apati, anoreksia,
ikterus, gagal tumbuh, muntah, diare, demam, hipotermia, tidak mau minum, oliguria,
iritabel, atau distensi abdomen. Kemampuan neonates mengatasi infeksi yang belum berkembang menyebabkan mudah terjadi sepsis atau meningitis, terutama pada neonatus
dengan kelainan saluran kemih.
/engobatan terutama ditujukan untuk mengatasi infeksi bakteri +ram negatif. 8ntibiotik
harus segera diberikan se*ara intravena. Kombinasi aminoglikosida dan ampisilin pada
umumnya *ukup memadai. 3ama pemberian antibioti* pada neonatus dengan ISK adalah &$-
&1 hari. /emberian profilaksis antibioti* segera diberikan setelah selesai pengobatan fase
akut.
Bakteri!ria a"imtomatik C,&$
/ada beberapa kasus ditemukan pertumbuhan kuman M &$ *fu;m3 dalam urin tanpa
gejala klinik, baik gejala klinik ISK baah (disuria,urgency
, dan frekuensi) ataupun gejalaklinik ISK atas seperti demam, menggigil, nyeri sekitar ginjal. akteri pada bakteriuria
asimtomatik biasanya bakteri dengan virulensi rendah dan tidak punya kemampuan untuk
menyebabkan kerusakan ginjal meskipun kuman tersebut men*apai ginjal.
Se*ara umum disepakati baha bakteriuria asimtomatik tidak memerlukan terapi
antibiotik, malah pemberian antibiotik dapat menambah risiko komplikasi antara lain
meningkatkan rekurensi pada 0$% kasus. Kuman komensal dan virulensi rendah pada
saluran kemih dapat menghambat invasi kuman patogen, dengan demikian kuman komensal
tersebut dianggap berfungsi sebagai profilaksis biologik terhadap kolonisasi kuman
pathogen.
Pengoatan "!&orti# &,,0
Selain terapi kausal terhadap infeksi, pengobatan suportif dan simtomatik juga perludiperhatikan, misalnya pengobatan terhadap demam dan muntah. 4erapi *airan harus adekuat
untuk menjamin diuresis yang lan*ar. 8nak yang sudah besar dapat disuruh untuk
mengosongkan kandung kemih setiap miksi. :igiene perineum perlu ditekankan terutama
pada anak perempuan. !ntuk mengatasi disuria dapat diberikan fena<opiridin :Hl
(/yridium) dengan dosis J &$ mg;kgbb;hari. /eraatan di rumah sakit diperlukan bagi
pasien sakit berat seperti demam tinggi, muntah, sakit perut maupun sakit pinggang.
succinic acid ), $"&scan atau magnetic resonance imaging ('RI). ,1, "ulu, /I merupakan
pemeriksaan yang sering digunakan, tetapi belakangan ini tidak lagi rutin digunakan pada
ISK karena berbagai faktor antara lain efek radiasi yang multipel, risiko syok anafilaktik,
risiko nekrosis tubular akut, jaringan parut baru terlihat setelah beberapa bulan atau tahun,
tidak dapat memperlihatkan jaringan parut pada permukaan anterior dan posterior. /Idigunakan untuk kasus tertentu, misalnya untuk melihat gambaran anatomi jika tidak jelas
terlihat dengan !S+ dan skintigrafi "'S8, misalnya ginjal tapal kuda.
erdasarkan studi tentang untung-ruginya pemeriksaan pen*itraan (cost&effectiveness),
Stark (&CC) mengajukan alternatif pilihan pemeriksaan pen*itraan sebagai berikut6
• 8nak yang diduga menderita pielonefritis akut dan semua bayi yang menderita ISK perlu
pemeriksaan !S+ dan 'S!. ila ditemukan R!, pemeriksaan /I atau sintigrafi
"'S8 dapat dilakukan. ila pada pemeriksaan !S+ di*urigai adanya kelainan
anatomik maka /I lebih disarankan.
• 8nak perempuan dengan ISK baah (sistitis) berulang sampai dua atau tiga kali, atau
ISK pertama dengan adanya riayat R! dalam keluarga, diperlakukan seperti pilihan
no. &.• Sebagian besar anak perempuan dengan ISK serangan pertama atau ISK baah saja tidak
memerlukan pemeriksaan pen*itraan. Kelompok ini *ukup dipantau tiap -&# bulan dan
Guideline 88/ (&CCC) merekomendasikan !S+ ginjal dan voiding cyctoureterography
(H!+) atau sistografi radionuklir pada anak kurang dari # tahun setelah ISK pertama.
!ntuk anak yang lebih besar belum ada patokan. "alam algoritme disebutkan bila respons
klinik dalam 10 jam pengobatan tidak nyata maka perlu biakan urin ulangan dan !S+
sesegera mungkin, sedangkan 'S! atau sistografi radionuklid dilakukan setelah kondisi
klinis mengijinkan. ila respons klinik baik maka !S+ maupun 'S!;sistografi radionuklid
dilakukan setelah kondisi klinis memungkinkan. 88/ tidak merekomendasikan pemakaian
/I dalam tata laksana ISK.+oldman dkk. menganjurkan baha !S+ dan 'S! harus dilakukan se*ara rutin pada
ISK bayi laki-laki. Skintigrafi ginjal dipersiapkan bila pada !S+ diduga ada kelainan ginjal
atau bila pada 'S! ditemukan refluks derajat III atau lebih. H:5 guideline
merekomendasikan pemeriksaan !S+ terhadap semua anak dengan ISK pertama kali, dan
terhadap semua anak dengan ISK febris pertama sekali dilakukan pemeriksaan H!+ -&$
hari setelah pengobatan selesai.
"i "epartemen Ilmu Kesehatan 8nak @K!I-RSH', pemeriksaan pen*itraan dibedakan
berdasarkan kelompok umur, yaitu umur Q # tahun, #- tahun, dan di atas tahun. /ada
kelompok umur Q # tahun, dilakukan pemeriksaan !S+ dan 'S!, dan jika ditemukan
kelainan, dilanjutkan dengan /I atau "'S8, Konsensus -nfe.si Saluran Kemih pada
Ana.
sedangkan jika tidak ada kelainan, anak diobservasi saja.. /ada kelompok umur #-tahun, dilakukan pemeriksaan !S+ dan jika ditemukan kelainan, dilanjutkan dengan 'S!,
dan jika dengan 'S! ditemukan kelainan, pemeriksaan dilanjutkan dengan /I atau "'S8.
/ada kelompok umur M tahun, dilakukan !S+ dan jika terdapat kelainan, dilanjutkan
dengan /I atau "'S8, kemudian dengan 'S! jika hasilnya abnormal.
"alam kaitannya dengan pen*itraan, 3ambert dan Houlthard (#$$) membagi anak dalam
kelompok yaitu $-& tahun, &-1 tahun, dan anak yang lebih besar,dan tidak menganurkan
pemeriksan /I. /ada $-& tahun, dilakukan pemeriksaan !S+ untuk mengetahui gambaran
anatomi, skintigrafi "'S8 untuk mendeteksi jaringan parut, dan 'S! untuk mendeteksi
refluks vesiko-ureter serta gambaran anatomi kandung kemih dan uretra. /ada kelompok
umur &-1 tahun, tidak ada konsensus pemeriksaan yang tegas. !S+ dan skintigrafi "'S8
merupakan pemeriksaan yang sering digunakan. 'S! dilakukan jika terdapat ke*urigaanterhadap R! misalnya terdapat riayat keluarga dengan R! atau pada pemeriksaan
antenatal terdapat dilatasi ginjal. /ada anak besar, dianjurkan hanya dengan !S+, sedangkan
pemeriksaan skintigrafi "'S8 dan 'S! dilakukan atas indikasi.
Sebelum tahun #$$, perhimpunan dokter anak merekomendasikan pemeriksaan H!+
dilakukan se*ara rutin pada semua anak dengan ISK febris pertama kali. "engan
pemeriksaan ini, R! ditemukan pada #$-1$% pasien dan sebagian besar di antaranya R!
derajat rendah.
erdasarkan State of art $onference Sedia, pada anak di atas # tahun, skintigrafi
"'S8 dengan !S+ merupakan pemeriksaan yang dianjurkan. H!+ hanya dilakukan jika
skintigrafi "'S8 abnormal.
/ada #$$, N-$E
mendefinisikan anak dengan risiko tinggi yaitu6 &. 8nak dengan prokalsitonin yang tinggi karena sensitivitas yang tinggi terhadap refluks derajat berat, #.
bayi kurang dari bulan dengan demam tinggi, ISK berulang, dan gejala klinis berupa
gangguan aliran air kemih atau ginjal yang teraba, infeksi dengan organisme atipik,
bakteremia atau septikemia, manifestasi klinik yang lama dan tidak memberikan respon
terhadap antibiotik dalam aktu 10- # jam> presentasi klinis yang tidak la<im seperti anak
lelaki yang lebih tua atau dengan abnormalitas saluran kemih pada saat pemeriksaan !S+
antenatal. 8nak dengan risiko tinggi tersebut perlu diperiksa !S+ dan H!+ pada episode
pertama ISK. 5IH= membuat rekomendasi pemeriksan pen*itraan pada anak dengan ISK,
yang dibedakan menjadi rekomendasi untuk bayi Q bulan, untuk bayi bulan hingga
tahun, dan untuk anak M tahun. 'asing-masing kelompok umur dibedakan lagi menjadi
ISK yang memberikan respon yang baik terhadap antibiotik dalam aktu 10 jam, ISK atipik,
dan ISK berulang;rekuren. /ada semua kelompok umur yang memberikan respon yang baikterhadap antibioti* dalam aktu 10 jam, tidak diperlukan pemeriksaan pen*itraan ke*uali
pada kelompok umur Q bulan, yaitu pemeriksaan !S+ dalam aktu minggu. /ada
kelompok umur Q bulan, dilakukan pemeriksaan !S+, "'S8, dan 'S! baik pada ISK
atipik maupun ISK berulang. /ada kelompok umur bulan J tahun, baik pada ISK atipik
maupun berulang dilakukan pemeriksaan !S+ dan "'S8, dan jika perlu dilakukan
pemeriksaan 'S!. /ada kelompok umur M tahun, pada ISK atipik dilakukan pemeriksaan
!S+, sedangkan pada ISK berulang dilakukan !S+ dan "'S8.&,0
effectiveness), faktor tekanan psikologik terhadap anak dan orangtua akibat pemeriksaan
invasif, bahaya radiasi, dan sebagainya dibandingkan dengan manfaatnya untuk tindakan
pengobatan, pen*egahan infeksi berulang, terutama pen*egahan timbulnya parut ginjal.:ingga saat ini belum ada kesepakatan tentang seberapa jauh pemeriksaan pen*itraan
perlu dilakukan. /ara klinikus mengakui tidak ada satupun metode pen*itraan yang se*ara
tunggal dapat diandalkan untuk men*ari fa*tor predisposisi ISK. 'asing-masing
kasus per kasus. Risiko terjadinya ISK pada bayi laki-laki yang tidak disirkumsisi meningkat
-& kali dibandingkan dengan bayi laki-laki yang sudah disirkumsisi. 4indakan sirkumsisi
pada anak laki telah terbukti efektif menurunkan insidens ISK.
/emberian antibiotik profilaksis merupakan upaya pen*egahan ISK berulang yang sudah
sejak lama dilaksanakan, namun belakangan ini pemberian antibiotik profilaksis menjadi
kontroversial dan sering diperdebatkan.
Pemerian &ro#ilak"i"
8ntimikroba profilaksis dosis rendah yang diberikan dalam jangka lama telah digunakanse*ara tradisional terhadap pasien yang rentan terhadap berulangnya pielonefritis akut atau
ISK baah. 4erapi profilaksis tersebut sering diberikan pada anak risiko tinggi seperti R!,
uropati obstruktif, dan berbagai kondisi risiko tinggi lainnya. 5amun demikian, efektivitas
antibiotik profilaksis ini sering dipertanyakan dan masih kontroversial.
8ntibiotik profilaksis bertujuan untuk men*egah infeksi berulang dan men*egah
terjadinya parut ginjal. erbagai penelitian telah membuktikan efektivitas antibiotik
profilaksis menurunkan risiko terjadinya ISK berulang pada anak, dan kurang dari $% yang
mengalami infeksi berulang selama pengamatan tahun. 8ntibiotik profilaksis dimaksudkan
untuk men*apai konsentrasi antibiotik yang tinggi dalam urin tetapi dengan efek yang
minimal terhadap flora normal dalam tubuh. eberapa antibiotik dapat digunakan sebagai
profilaksis./emberian profilaksis menjadi masalah karena beberapa hal antara lain kepatuhan yang
kurang, resistensi kuman yang meningkat, timbulnya reaksi simpang (gangguan saluran
*erna, s.in rashes, hepatotoksik, kelainan hematologi, sindrom Stevens-2ohnson), dan tidak
nyaman untuk pasien.
eberapa penelitian akhir-akhir ini menyebutkan baha pada R! derajat rendah, tidak
terdapat perbedaan bermakna dalam risiko terjadinya ISK pada kelompok yang mendapat
antibiotik profilaksis dengan yang tidak diobati. "engan demikian, antibiotik profilaksis
tidak perlu diberikan pada R! derajat rendah.
"he -nternational /U0 Study of $hildren melakukan penelitian untuk membandingkan
efektivitas pemberian antibiotik profilaksis jangka lama dengan tindakan operasi pada anak
dengan R! derajat tinggi untuk men*egah penurunan fungsi ginjal. :asilnya menunjukkan baha tidak terdapat perbedaan pada kedua kelompok tersebut dalam hal terjadinya parut
ginjal dan komplikasinya. :al ini menunjukkan baha pemberian antibiotik profilaksis pada
R! derajat tinggi ternyata efektif.
'ontini dan :eitt (#$$C) melakukan revie terhadap berbagai penelitan tentang
pemberian antibiotik profilaksis dan membuat beberapa kesimpulan, meskipun masih banyak
hal-hal yang belum dapat disimpulkan. &. 8ntibiotik profilaksis tidak terindikasi pada ISK
demam yang pertama kali +first febrileU"- ) yang tidak disertai R! atau hanya R! derajat
I dan II. 8da alasan terhadap kesimpulan ini yaitu6 a. penelitian metaanalisis menunjukkan
tidak ada keuntungan pemberian antibiotik profilaksis. b. terdapat risiko meningkatnya
tinggi, tidak dapat diambil kesimpulan yang jelas, dengan alasan6 a. persentase reinfeksi lebihtinggi pada R! derajat III dibandingkan dengan derajat $, I, dan II. b. penelitian
metaanalisis membuktikan baha dengan antibiotik profilaksis tidak terdapat keuntungan
yang bermakna pada kelompok ini, namun jumlah pasien yang diikutkan dalam penelitian
tersebut tidak men*ukupi.
5IH= (#$$) merekomendasikan baha antibotik profilaksis tidak rutin diberikan pada
bayi dan anak yang mengalami ISK untuk pertama kali. 8ntibiotik profilaksis
dipertimbangkan pada bayi dan anak dengan ISK berulang. Selain itu direkomendasikan juga
baha jika bayi dan anak yang mendapat antibioti* profilaksis mengalami reinfeksi, maka
infeksi diterapi dengan antibiotik yang berbeda dan tidak dengan menaikkan dosis antibiotik
profilaksis tersebut.&,0
elum diketahui berapa lama sesungguhnya jangka aktu optimum pemberian antibiotik profilaksis. 8da yang mengusulkan antibiotik profilaksis diberikan selama R! masih ada
dan yang lain mengusulkan pemberian yang lebih singkat. /ada ISK kompleks pemberian
profilaksis dapat berlangsung - 1 bulan. ila ternyata kasus yang dihadapi termasuk ke
dalam ISK kompleks (adanya refluks atau obstruksi) maka pemberian profilaksis dapat