infeksi kaki diabetik 150515.ppt

LAPORAN PASIEN BARU

JAGA 15 MEI 2015

Identitas Pasien

• Nama : Tn. R• Umur : 54 tahun• Alamat : Semarang • Pekerjaan : Sopir• No. CM : C535101• Tanggal MRS : 15 Mei 2015• Ruang : Rajawali lt 3B

2

Anamnesis Keluhan Utama: Luka di kaki kiri RPS:

1 minggu luka di kaki kiri jari ke 1 dan 2 tiba-tiba, awalnya dirasakan bengkak dan gatal kemudian oleh pasien digaruk-garuk sehingga 3 hari ini luka dirasakan semakin luas dan sulit sembuh.

Luka di kaki terasa nyeri membuat pasien kesulitan berjalan

Demam (+), lemas (+), Batuk (-), mual (+), muntah (-), sesak nafas (-), berat badan turun (+) namun tidak tahu berapa kilogram, nafsu makan turun, mudah haus, sering buang air kecil (+), buang air besar tidak ada keluha

3

4

RPDKencing manis(+) 5 tahun hanya membeli obat di apotik

saja tanpa kontrol ke dokter (metformin 500mg 2x1)Riwayat opname di RS. William Both 2013Darah tinggi (-)

Riwayat Penyakit keluarga• Darah tinggi (-)• Kencing manis (-)

Riwayat Psikososial• Pasien seorang kepala rumah tangga, pembiayaan BPJS

PEMERIKSAAN FISIK

• Kesadaran : CM, dyspneu (-)• Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit, reguler RR : 18x/menit Suhu : 38 oC (aksiller)

• Kulit : turgor cukup (+), • Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), • THT : discharge (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-) • Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-)• Leher : JVP R+ 0 cm, Trachea deviasi (-), pembesaran

nnll. Coli -/-, • Thorak : Simetris , retraksi (-).• Pulmo depan/belakang : I : simetris statis/dinam

Pa : SF ka = ki Pe : Sonor / sonor A : SDV / SDV, ST (-)

• Cor : Ictus cordis teraba di SIC V LMCS , pulsasi Parasternal (-), Pulsasi epigastrial (-), Sternal Lift

(-), BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)• Abdomen :

Inspeksi : cembungAuskultasi : BU (+) 7 x/menitPe : timpani, PS (+) normal, PA (-),

undulasi (-), area traube timpani, nyeri ketok costo-vetebra -/-

Pa : supel, Nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas superior inferior

Oedem -/- -/-

Akral Dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Puls. A. dorsalis pedis

+ / +↓

7

Status LokalisEkstremitas Sinistra:P: pulsasi a. dorsalis pedis kiri <

kanan, a.poplitea normal, a.femoralis normal

E : ulkus, jaringan nekrotik diameter 1cm-3cm, hiperemis, perabaan hangat

D : subcutan-tulangI : Pus +S : sensibilitas menurun ABI Sinistra : 80/110 = 0,72ABI Dextra : 100/120 = 0,83 Kesan : PAD ringan-sedang sinistra

et dekstra

8

Pemeriksaan penunjang

9

Laboratorium 15/5/2015 SATUAN NILAI NORMAL

Hemoglobin 10.6 gr% 13.00 – 16.00

Hematokrit 32.3 % 40 – 54

Eritrosit 3.96 Juta/mmk 4.4 – 5.9

MCH 27 pg 27.00 – 32.00

MCV 81.8 fL 76.00 – 96.00

MCHC 32.7 gr/dL 29.00 – 36.00

Leukosit 18.7 ribu/mmk 4.00 – 11.00

Trombosit 390 ribu/mmk 150.0 – 400.0

GDS 331 mg/dL 80 – 140

Ureum 101 mg/dL 15 – 39

Kreatinin 2.2 mg/dL 0.5 – 1.5

Natrium 129 mmol/L 136 – 145

Kalium 5.3 mmol/L 3.5 – 5.1

Chlorida 98 mmol/L 98 – 107

Albumin 3.6 g/dL 3,4-5,0

Daftar abnormalitas1. Infeksi kaki diabetik2. Lemas3. Demam4. Riwayat DM 5 th5. Leukositosis6. Anemia Normositik Normokromik7. Azotemia8. Hipoalbumin

10

NO Masalah Aktif Tgl N

o

Masalah Non Aktif Tgl

1 Infeksi kaki diabetik PEDIS III 15/5/2015

2 DM tipe 2 15/5/2015

3 Azotemia 15/5/2015

Daftar Masalah

11

Rencana Pemecahan MasalahProblem 1 : Infeksi Kaki Diabetik PEDIS IIIAssessment : Etiologi kuman

Komplikasi : Peripheral arterial disease, Rencana AwalDx: Kultur dan sensitivitas serta pengecatan gram dan pus

Angiografi, Rx: NaCl 0.9% 30 tpm

Inj Ciprofloksasin 2 x 400 mg (IV) Clyndamicin tab 2 x 300 mg (PO)Metronidazole 3x500mg drip (IV)Rawat luka dan ganti balut tiap hariDiet DM 1700 kkal

Mx: Lebar dan luas ulkus, pulsasi a.dorsalis pedisEx: menjaga agar luka tetap kering

12

13

Problem 2. DM tipe 2Assessment. Status Glikemia

Faktor resiko lainnya : dyslipidemia, hiperurisemi Komplikasi : retinopati, nefropati, neuropathiRencana Awal

Dx : GD I/II, HbA1C, Kol.Total, TG, LDL, HDL, as.urat, funduscopy, protein urin, EMGRx : Insulin Sliding scale

Inf NaCl 0.9% 30 tpm Diet DM 1700 kkal

Mx : GDS / jamEx : cukup makan dari yang disediakan dari rumah sakit

14

Problem 3. AzotemiaAssessment: nefropati DM?

AKIIP Dx : USG abdomenIP Rx : Diet biasa DM 1700 kkal , protein 0,8 gr/kgbb/hari, rendah ureaIP Mx : balance cairan/24jam, ureum, creatininIP Ex : tampung kencing, minum sesuai jumlah kencing

Terima Kasih