Infectii neurochirurgicale nespecifice

Dr. Minodora StoiceanuClinica Neurochirurgie II

Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

INFECTII NEUROCHIRURGICALE

NESPECIFICE

INFECTII NEUROCHIRURGICALE NESPECIFICE

• Abcesul cerebral

• Empiemul subdural

• Abcesul extradural cranian

• Abcesul epidural spinal

• Abcese medulare

• Tromboflebitele supurate intracraniene

• Sindromul meningeal in neurochirurgie

ABCESUL CEREBRAL

DEFINITIE

• Colectie purulenta focala, localizata in parenchimul cerebral

• Proces expansiv intracranian septic

FRECVENTA• Incidenta scazuta 0,1 – 1%

• Predomina la copii si tineri intre 20 si 40 de ani (incidenta mai mare a infectiilor otomastoidiene)

• Foarte rar dupa 60 de ani

• Apar la sexul masculin

• Mai ales la cei cu abcese metastatice, posttraumatice

• In emisferul stang

• La imunodeprimati

ETIOPATOGENIE

APAR PRIN CUMULAREA A 3 CONDITII:

• Sursa de infectie

• Calea de propagare

• O regiune de tesut cerebral devitalizata (ischemica)

ETIOPATOGENIE

TIPURI DE ABCESE CEREBRALE:

• Adiacente – de vecinatate

• Metastatice

• Posttraumatice

• Criptogenetice, de cauza necunoscuta

ABCESE CEREBRALE ADIACENTE• Cele mai frecvente

• Sursa de infectie: otite, mastoidite, sinuzite, infectii dentare, osteomielita locala, flebita vaselor emisare, meningita purulenta

• Cale de propagare: prin continuitate sau de la un focar de osteita sau tromboflebita, mai rar din canalul auditiv intern

• Localizare: in functie de sursa de infectie

› Lobul temporal sau cerebel: otita medie, mastoidita

› Lobul frontal, temporal: sinuzita

› Lob frontal: infectii dentare

› Lob frontal, cerebel: meningita

ABCESE CEREBRALE METASTATICE - INFECTII LA DISTANTA DE EXTREMITATEA CEFALICA

• Sursa de infectie: supuratii pulmonare, endocardite bacteriene, cardiopatii congenitale cianogene, infectii digestive si genito-urinare

• Calea de propagare: hematogena

• Localizarea cerebrala: multipla, la jonctiunea dintre substanta alba si cenusie

ABCESELE CEREBRALE POSTTRAUMATICE - INOCULARE DIRECTA

• Sursa de infectie: plagi cranio-duro-cerebrale, fistule LCR postraumatice, postoperator

• Cale de propagare: directa

• Apar imediat, rar tardiv dupa traumatism, pe o cicatrice cerebrala sau in jurul unui corp strain: eschila osoasa, glont

• Localizare: de obicei adiacenta traumatismului

NECUNOSCUTA - ABCESE CRIPTOGENETICE

• Cale de propagare: hematogena

• Localizare cerebrala multipla

AGENTI PATOGENI• abcesele otogene au flora mixta de obicei:

• Streptococi aerobi si anaerobi

• Bacteroides

• Enterobacteriacee

• patogeni mai rar identificati:

• Stafilococ in abcesele posttraumatice sau postoperatorii

• Fungi la pacientii imunodeprimati: Candida albicans, Nocardia asteroides, Aspergillius, Mycobacterium, Toxoplasma gondii (SIDA)

• la sugari: germeni Gram -

• culturi sterile in pana la 25 % din cazuri

MORFOPATOLOGIE – 4 STADII:

• 1. Encefalita presupurativa - zilele 1-3

• ramolisment venos septic (mai rar arterial)

• centru necrotic inconjurat de infiltrat inflamator

• slab delimitat

• 2. Encefalita supurativa (abces necolectat) - zilele 4-9

• focare purulente neconfluente

• fibroblaste, retea de fibre de reticulina

• edem perilezional

MORFOPATOLOGIE – 4 STADII:

• 3. Abces colectat (confluent) - zilele 10-13

• focarele purulente conflueaza

• colectie purulenta inconjurata de infiltrat inflamator

• 4. Abces incapsulat - capsula apare intre saptamanile 3-8

• centru necroticopurulent inconjurat de o capsula colagenica

• 3 straturi ale capsulei:

• intern - granulos

• intermediar - colagen

• extern - vase de neoformatie

MORFOPATOLOGIE

• localizare: peretele periventricular este mai subtire datorita vascularizatiei deficitare

• medicatie: antibioticele si corticosteroizii intarzie formarea capsulei

MORFOPATOLOGIE

• Abcese multiple

• Abcese multiloculate

TABLOU CLINIC

• Triada Bergman:1. sd. infectios

2. sd. HIC

3. sd. neurologic

1. SINDROM INFECTIOS

• local: tumefactia regiunii retroauriculare, durere spontana si la palpare, otoree,

• general: febra, frisoane, alterarea starii generale,

2. SINDROM DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIANA:

• cefalee

• greturi, varsaturi

• edem papilar

• sindrom meningian

• hernia de uncus hipocampal - complicatie majora cu risc vital

3. SINDROMUL NEUROLOGIC DE LOCALIZARE

• Modificari de camp vizual: cvadranopsie, hemianopsie homonima

• Pareza de nerv oculomotor comun: anizocorie cu midriaza ipsilaterala, ptoza palpebrala, strabism divergent. Semn de gravitate - iminenta de hernie uncala

• Tulburari de limbaj - afazie Wernicke - in emisferul dominant

• Crize partiale complexe - epilepsie de lob temporal

• Tulburari de echilibru, vertij

• Alterarea starii de constienta: stare confuzionala, agitatie psihomotorie, obnubilare, somnolenta, coma

EVOLUTIE CLINICA• Forme evolutive:

• evolutie acuta

• evolutie subacuta

• evolutie cronica

• Debutul simptomatologiei:

• intre 2 si 3 saptamani

• istoric de supuratie otomastoidiana

• febra - la copii

• semne de hipertensiune intracraniana: cefalee, varsaturi

• crize comitiale

• alterarea progresiva a starii de constienta

• insidios

EVOLUTIE CLINICA

• Agravare, complicatii:• efractie in ventriculul lateral - ventriculita

• efractie in spatiul subarahnoidian - meningita purulenta

• angajare de uncus hipocampic

• tromboza septica a sinusului transvers

INVESTIGATII PARACLINICE• Analize de laborator

• Sindrom inflamator biologic

• LCR: PUNCTIA LOMBARA NU ESTE RECOMANDATA

• Serologie HIV

• Bacteriologie• Cultura din materialul bioptic

• Hemocultura

• Culturi din secretiile otomastoidiene

• Identificarea agentului patogen prin amlificarea si secventializarea ARN ribozomal

IMAGISTICA• CT cerebral

• faza de encefalita presupurativa: arie hipodensa imprecis delimitata, fara priza de contrast

• faza de encefalita supurativa: hipodensitate centrala cu priza periferica imprecis delimitata; edem perilezional

IMAGISTICA• CT cerebral

• faza de abces colectat: hipodensitate centrala inconjurata de margine hiperdensa postcontrast bine delimitata

• faza de abces incapsulat: centru hipodens, capsula groasa, spontan hiperdensa mult accentuata cu contrast

IMAGISTICA• CT cerebral

• edemul perilezional, abcesele multiple sau multiloculate, efectul de masa

• leziunile distructive ale stancii temporalului, corpi straini, solutii de continuitate osoasa

• Scintigrafia cerebrala cu leucocite marcate cu Indiu-111

• SPECT cu Thalium-201

• Angiografia cerebrala

• Radiografii de craniu, stanci temporale, SAF

IMAGISTICA• RM cerebral

• fazele de encefalita: hiposemnal T1, hipersemnal T2

• fazele de abces colectat:

• centrul: hipoT1, hiperT2

• capsula: hiperT1, priza de contrsat

• edemul perilezional: hipoT1, hiperT2

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL• Procese expansive intracraniene

• tumori: glioame (GBM), metastaze, limfoame (priza periferica de contrast)

• hematoame spontane, posttraumatice

• ramolisment postoperator

• parazitoze

• Supuratii intracraniene• abces epidural

• empiem subdural

• meningita purulenta

• Altele:• AVC ischemice

• encefalita herpetica

TRATAMENT

• Antibioterapie• unic tratament pentru abcesele unice sau multiple de

maxim 2,5 cm diametru, localizari profunde, sub 2 saptamani de la debutul bolii

• tratament prelungit - 6-8 saptamani

• sensibilitatea in vitro poate diferi de cea in vivo: hipoxie locala, pH acid, permeabilitatea barierei hemato-encefalice

• urmarire prin CT sau RM seriat

TRATAMENT• Antibioterapie

• Antibioterapie tintita pe baza culturilor si antibiogramei

• Antibioterapie empirica

• Oto-mastoidite, sinuzite, supuratii pulmonare: Cefalosporine de generatia a III-a + Metronidazol

• Posttraumatism sau postoperator: Ab antistafilococice (Vancomicina, Nafcilina) + Cefalosporina de generatia III

• Endocardita bacteriana: Ampicilina + Gentamicina

• Infectii abdomino-pelvine: Cefalosporine de generatia III

• Cloramfenicol + Metronidazol

• Meropenem - alternativa la cefalosporinele de generatia a III-a

TRATAMENT• Tratamentul chirurgical

• Drenaj

• Punctie-aspiratie ghidata stereotactic

• minim invaziva

• valoare diagnostica: culturi si biopsie

• abcese uniloculate in zone profunde sau elocvente

• pacienti tarati, stare generala grava (anestezie locala)

• punctie ghidata prin neuronavigatie, CT sau RM intraoperator (fara cadru de stereotaxie)

• risc de recidiva

TRATAMENT

• Tratamentul chirurgical• Excizia abcesului prin craniotomie

• abcese multiloculate, corpi straini, abcese fungice

• excizia capsulei - scade riscul de recidiva

• craniectomie decompresiva

• tratamentul fistulei LCR

• Dezavantaje: mortalitate si morbiditate crescuta, sechele neurologice, cicatrice corticala epileptogena, insamantarea subarahoidiana sau a plagii operatorii

• Antibioterapie obligatorie 6-8 saptamani postoperator

TRATAMENT• Terapii complementare:

• Oxigenoterapia hiperbara

• Cura focarului septic otomastoidian, sinusal, etc

• Tratament depletiv cerebral

• Manitol, Furosemid

• Corticsteroizii - rol controversat: reduc edemul dar prelungesc evolutia

• Tratament anticomitial

• Sustinerea functiilor vitale, tratament simptomatic

• Urmarirea eficacitatii tratamentului prin CT sau RM seriat • initial la 1-2 sapt, apoi la 2-4 sapt

• ameliorarea clinica devanseaza ameliorarea aspectului imagistic

• se urmaresc: dimensiunea, edemul perilezional, disparitia prizei de contrast si a efectului de masa

PROGNOSTIC• Ameliorarea neta a prognosticului in ultimele

decenii: diagnostic precoce, urmarire imagistica, antibiotice performante, tehnici chirurgicale minim invazive

• Mortalitate: 10% mai mare la copii

• Sechele: 50 % - deficite neurologice focale (hemipareza - 35%), sechele neuropsihice

• Epilepsie: 30-50%

PROGNOSTIC• Recidiva

• 5-10%

• mai crescuta in cazul tratamentului conservator sau al metodelor minim invazive

EMPIEMUL SUBDURAL

DEFINITIE

• Colectie purulenta focala, localizata intre dura mater si arahnoida

• uni sau bilaterala

• La suprafata emisferului cerebral sau interemisferic, bazal, in fosa posterioara

ETIOPATOGENIE

• Vezi abcesul cerebral

TABLOU CLINIC

• Debut brusc

• Sd. Meningian!

EVOLUTIE CLINICA

• Supraacuta

• Acuta

• Subacuta

• Cronica

INVESTIGATII PARACLINICE

• Vezi abcesul cerebral

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Meningoencefalita

• Tromboflebitele cerebrale sau ale sinusurilor durale

• Abcesul cerebral si extradural

• Alte colectii inlocuitoare de spatiu subdurale

TRATAMENT

• Medical

• Chirurgical

ABCESUL EXTRADURAL

DEFINITIE

• Colectie purulenta dezvoltata in spatiul epidural, intre dura si tablia interna a calotei craniene

FRECVENTA

• Rare

• Mai ales la sexul masculin

ETIOPATOGENIE

• Adiacente

• Postraumatice

• Metastatice – foarte rare

TABLOU CLINIC

• Necaracteristic

• Mare urgenta neurochirurgicala!!!

TRATAMENT

• mixt

ABCESUL EPIDURAL SPINAL SI ABCESUL

MEDULAR• Sd. infectios

• Sd. de compresiune radiculara

• Sd. de compresiune medulara