TETANOSUL
Genaralitati: Tetanosul toxiinfectie acuta grava data de
infectia cu Clostridium Tetani (bacil titanic, anaerob, gram
pozitiv, ciliat, sporulat). Clostridium Tetani se gaseste in natura
sub forma de spori in organismul uman pierde caracterul sporulat si
emite o toxina neurotropa care se fixeaza pe filamentele nervoase
difuzand pee le pana la nevrax simptomatologie nervoasa a bolii.
Sporul se gaseste in pamant si praf. Poarta de intrare (locul unde
se cantoneaza B. Tetanic si de unde difuzeaza toxina): 1. Plagile
Tetanigene - Sunt plagi anfractuase, murdare, in special cele
produse in razboi - Plagile care retin in ele materiale textile,
pamant 2. Leziunile cronice: - Ulceratiile cronice - Radiodermitele
- Fistulele osoase persistente - Exemele cronice - Erizipelul
recidivant 3. Avortul: permite patrunderea germenilor cand sunt
folosite instrumente abortive empirice, inadecvate 4. Tetanosul
post operator (nu se datoreaza introducerii germenului prin actul
operator, ci unu germen intrad dinainte) apare dupa interventiile:
- Pe oase, pentru leziuni cronice in care pot exista forme
sporulate de B. Tetanic - Extractia de corpi straini intrati
accidental in organism (schije) 5. Tetanosul post injectional
(conditii de injectare necorespunzatoare mai ale autoinjectiile
toxicomanilor) Simptomatologia. De la momentul intrarii germenului
active este o perioada de incubatie variabila de la 3-4 zile pana
la 30 de zile inainte de aparitia simptomatologiei. Aceasta este cu
atat mai scurta cu cat locul de intrare este mai aproape de SNC. -
Perioada de stare caracterizata prin aparitia semnelor neurologice:
Semnul capital contractura: - Este continua - Poate avea momente
paroxistice - Poate interesa diferite grupe musculare - Manifestari
diverse in functie de muschi afectate: - Mm masticatori trismus
(imposibilitatea deschiderii arcadelor dentare) - Mm mimicii risus
sardonicus
Mm extensori ai jghiaburilor vertebrale opistotonus Mm peretelui
thoracic rigiditate, modificarea miscarilor respiratorii,
insuficienta respiratorie acuta - Mm laringelui contractia lor
spasmotica duce la sufocare - Exagerarea amplitudinii reflexelor
osteotendinoase - HTa si tahicardie datorate necesitatii crescute
de O2 (consum mare in muschi) - Hiperemie (arderi musculare
interne) Evolutie. Dupa debut intensitatea simptomelor creste
(maxim in a patra zi) apoi scad progresiv in intensitate vindecarea
survine in 20-30 de zile Complicatii cu potential fatal pentru
bolnav: - Insuficienta respiratorie acuta o Contractura mm
respiratori o Spasm laringian - Insuficienta circulatorie acuta
(sincopa tetanica) - Stare febrila in afara hiperemiei (secundara
unei infectii datorate stazei in anumite teritorii) o Pulmonar (nu
poate tusii) o Urinar o Glande parotide Dupa vindecare pot ramane
sechele secundare contracturii prelungite (retractie musculara si
tendinuase). Recidiva este posibila daca focarul de intrare nu a
fost bine asanat. Forme particulare de tetanus: 1. Tetanosul
cefalic. Afecteaza nervii cranieni: - n.facial asimetrii ale fetei
(hemispasm cu risus sardonicus de o singura parte) - n.oculomotor
afectat dupa plagile tetanigene din regiunea orbitala sau
palpebrala sindromul Bernar Horner : mioza enoftalmie ptoza
palpebrala - n.hipoglos tulburari de deglutitie (risc de a inghitii
pe cale traheala) 2. Tetanosul membrelor (forma mai rara). -
Initial crampe musculare in apropierea unei zone unde se gaseste o
plaga tetanigena - Ulterior contractura muschilor care mentin:
Mebrul superior in flexie Memrul inferior in extensie 3. Forma
toraco-abdominala probleme de diagnostic diferential cu abdomenul
acut chirurgical
Tratamentul tetanosului Nu exista tratament impotriva toxinei
tetanice o data ajunsa in SNC Trebuie luate masuri impotriva
germenilor care sunt in curs sa elibereze toxina si impotriva
efectelor toxinei. Organismul invinge singur boala daca timp de 2-3
saptamani sunt sustinute functiile fitale Tratamentul poate fi:
Curativ Profilactic obisnuit Profilactic de urgenta Tratamentul
curativ al tetanosului Combaterea actiunii toxinei se face prin: 1.
Seroterapia specifica ce are drept scop neutralizarea toxinelor
circulante (nu si a celor din SNC). Se administreaza 50.000 UI ser
antitetanic numai dupa desensibilizare si urmarirea reactiilor
adverse de tip histaminic (destul de frecvente) 2. Asanarea
chirurgicala a plagilor tetanigene. Se face toaleta foarte atenta a
plagii eliminarea tuturor zonelor necrozate si in special a
factorilor aducatori de bacilli (resturi de imbracaminte, pamant,
corpi straini). In anumite situatii asanara neceista ridicarea
organului purtator al plagii ( de ex. in avort histerectomie). 3.
Asigurarea unei bune ventilatii, acesti bolnavi avand un risc major
de moarte prin asfixie. Bolnavul se intubeaza si se metine cu
respiratie asistata timp indelungat, pana la disparitia fenomenelor
de contracture la nivelul muschilor respiratori. Intubatia poate
fi: - orotraheala are dezavantajul ca, datorita timpului indelungat
de mentinere, exista riscul infectarii pulmonare din cauza
traseului lung pe care il parcurge tubul in cavitatea bucala,
faringe si laringe; - traheostomia este mai indicate la bolnavii cu
tetanos. 4. Asigurarea nutritiei acestor bolnavi. O posibilitate
este nutritia pareterala prin injectarea de: o solutii de glucoza o
solutii perfuzabile de lipide si aminoacizi Dar deoarece solutiile
de lipide si aminoacizi sunt foarte scumpe, nu pot fi asigurate pe
intreaga perioada de 2-3 saptamani. Bolnavii vor primii substantele
alimentare prin sonda nazo-gastrica mentinuta timp mai indelungat.
5. AB-terapia. Se administreaza Penicilina in doze mari
(10-12.000.000 UI) la care bacilul este relative sensibil, fara
inca ca acest tratament sa poata asana focarul tetanigen. 6.
Sedarea bolnavului este necesara datorita hiperexicitabilitatii
neuromusculare a acestor bolnavi. Mijloacele utilizate variaza in
functie de severitatea bolii. i. in formele usoare se administreaza
Diazepam i.v. 100-200 mg. Acesta asigura:
1. un grad de relaxare musculara; 2. un somn profound al
bolnavului respective; ii. in formele medii se administreaza
barbiturice (Fenobarbital in doze mari); iii. in formele
paroxistice se administreaza Petidina; iv. in formele foarte grave,
cu contracture exagerata, se administreaza curarizante; acesti
bolnavi trebuie sa fie obligatoriu asistati respirator Tratamentul
profilactic Profilaxia obisnuita. Se face la intreaga populatie a
tarii. Consta in administrarea de anatoxina tetanica purificata si
adsorbita (ATPA). Ca urmare se formeaza anticorpii specifici in
organism. Vaccinarea antitetanica se face tuturor copiilor intre 12
si 18 luni, cu un rapel la 1 an, apoi inca doua rapeluri.
Profilaxia de urgenta. Se face in situatiie potential tetanigene
(avort septic sau alta plaga). Exista trei variante: 1. cand
persoana respective a fost prcis vaccinate, este suficienta
adminsitrarea unui rapel cu o fioala de ATPA (0,5 ml S.C) 2. daca
nu exista informatii despre vaccinare, se considera ca nu a fost
vaccinat si se administreaza vaccinul, cu rapel dupa 14 zile 3. la
politraumatizati se administreaza si seroterapie antitetanica, dar
in doze mult mai mici decat in timpul bolii (1500 UI), dupa
desensibilizare specifica, + Penicilina sau Tetraciclina. Toaleta
chirurgicala a plagilor tetanigene- excizie, debridare, lavaj.
GANGRENA GAZOASA
Definitie si etiologie Gangrena gazoasa este un flegmon necrozat
al tesuturilo musculare si fasciale care evolueaza rapid si
extensive si care se datoreaza unor germeni anarobi din grupul
clostridiilor. Alte afectiuni asemanatoare, dar care nu sunt
cangrena gazoasa: - inflamatia tesutului subcutanat (celulita
extensiva) - inflamatia exclusiv a tesutului fascial (fasciita
necrozata) Agentii etiologici sunt germeni Gram pozitivi anaerobi,
telurici, sporulati, producatori de gaze, care cresc pe medii
speciale (tioglicolat), iar gravitatea leziunilor depinde de tipul
de germen care le produce: 1. Clostridium oedematies (C. novyi) da
formele cel mai putin grave;
2. Clostridium perfringens; 3. Clostridium septicum da formele
cele mai grave Acesti germeni elibereaza toxine dintre care cea mai
importanta este o toxina cu actiune de lecitinaza. Prin actiunea
ei, aceasta toxina distruge membranele celulare, si din interiorul
tesuturilor crescand foarte mult permeabilitatea pentru apa a
tesutului respectiv, ceea ce duce la instalarea unui edem. Alte
toxine: - produc necroza progresiva a tesutului; - realizeaza o
productie patologica de gaz (nu este obligatore). Sursa infectarii
poate fi: - din mediul ambient; - din interiorul organismului.
Admisia exogena este posibila in conditiile accidentelor care
produc plagi zdrobite, anfractuoase, murdarite in special cu pamant
(accidente, plagi de razboi) Admisia endogena este mult mai rara si
se produce in timpul interventiilor chirurgicale in care inciziile
parietale au fost infectate cu germeni Gram pozitiv anaerobi
proveniti din organe septice care s-au deschis. De ex: o operatii
pe colon insufficient pregatit; o operatii pe apendice; o operatii
pentru peritonita. Evitarea admisiei endogene se face printr-o
perfecta pregatire a intestinului si prin respectarea regulilor de
asepsie si antisepsie: - izolarea plagilor cu campuri sterile; -
aruncarea instrumentelor folosite in timpul septic; - AB-terapia
preventive executata transoperator in momentul de maxim atac
bacterian asupra peretelui impregnarea cu AB (peniciline,
cefalosporine in doze mari) care se administreaza la inceputul
interventiei chirurgicale
Anatomia patologica si manifestari clinice Recunoasterea
gangrenei gazoase este foarte importanta, deoarece aceasta boala
poate duce la deces in cateva ore. Exista semne si simptome care au
la baza, fiecare dintre ele, un fenomen morfopatologic si care sunt
definitorii pentru gangrene gazoasa. a) Edemul. Se datoreaza
cresterii permeabilitatii capilare datorita actiunii lacitinazei si
este un edem important si foarte rapid, survenind ca prim simptom
al bolii. Bolnavul sesizeaza o senzatie constrictiva afirmand ca il
strange pansamentul. Pielea regiunii este: lucioasa; intinsa;
foarte palida (fenomene ischemice date de comprimarea vaselor de
snag de catre edem).
Rapid (in zeci de minute) acest edem tumefiaza intreaga zona si
produce o compresie vasculara importanta care accentueaza ischemia.
b) Fenomenele ischemice. Pielea,initial palida, devine brun-roscata
cu pete livide si mici flictene cu lichid rozat. Tegumentele
regiunii respective sunt insensibile, tot datorita fenomenelor
ischemice, dar la apasare exista o durere profunda, rau definite si
care reprezinta de fapt tensiunea musculara. c) Necroza muschilor
si fasciilor. Necroza este impresionanta, regiunea avand uneori la
sectiune aspect de carte fiarta. Din interstitii se exteriorizeaza
o secretie in care pot exista bule de gaz. d) Productia de gaz. Nu
este obligatorie, dar cand exista este patognomonica pentru
gangrena gazoasa. Initiala productia de gaz nu se percepe clinic,
dar daca se face o radiografie apare un aspect characteristic de
vatuit. Ulterior, productia de gaz devine evidenta si clinic prin
palparea blanda a regiunii; senzatia resimtita este de crepitatii
(ca sic and s-ar apasa zapada proaspata). Aceasta productie de gaz
depaseste mult in lateral zona ischemica. Semnele generale sunt de
gravitate extraordinara si, la fel ca si cele locale, sunt rapid
progresive datorita actiunii neurotoxice si hemolizante. Semnele
generale la inceput sunt: - tulburari grave de comportament
(agitatie sau somnolenta); - febra mare sau hipotermie; -
tahicardie (superioara celei determinate numai de febra); - hTA,
colaps; - oligurie/anurie; - icter hemolitic rapid instalat. Daca
nu se iau masurile de urgenta se produce moaprte in cateva ore prin
soc toxicoseptic. Datorita introducerii AB-terapiei massive,
prognosticul gangrenei gazoase s-a ameliorat. Exista variante
clinice / anatomopatologice / prognostice in functie de germenele
implicat. - Infectiile cu C. oedematiens sunt: mai blande;
necaracterizate de producere de gaz; cu necroza mai limitata. -
Infectiile cu C. septicum: predomina formele generale (de soc
toxico-septic); prognostic foarte grav. Important este sa se
recunoasca gangrene gazoasa pe baza acestor semne si a cunoasterii
focarului initial. Tratamentul gangrenei gazoase Tratamentul
chirurgical. Este neaparat necesar din primle minute ale
diagnosticului. Uneori se mai face anestezie. (tegumentele sunt
insensibile) Tratamentul consta in:
- practicarea de incizii multiple; - excizia tuturor zonelor
necrozate pana la tesut sanatos; - spalarea aceste zone cu H2O2 in
irigatie continua. Plaga se lasa larg deschisa, combatandu-se si pe
aceasta cale infectia cu germeni anaerobi. Daca gangrene gazoasa
este localizata la nivelul membrului se pocedeaza la amputatia
membrului respectiv. Tratamentul medical general. a) AB-Terapia. Se
administreaza AB bactericide active pe germenii Gram pozitivi
anaerobi in doze mari si i.v. Se administreaza: i. PENICILINA
12-20.000.000 UI/ 24 h , sau ii. CEFALOSPORINE (generatia II, III)
4g/24h + METRONIDAZOL 1,5-2 g / 24 h b) Seroterapia
antigangrenoasa. Se administreaza ser antigangrenos polivalent
60100 ml o data, repetat dupa 24 h + infiltrare perilezionala. c)
Terapia de sustinere a functiilor vitale ale organismului: i.
administrarea sangelui: ii. administrarea de solutii cristaloide
(solutie Ringer, Dextran); iii. tratament de desocare (HHC) iv.
tonicardiace si diuretice Oxigenoterapia administrarea de O2 direct
in campul gangrenei gazoase: - spalarea cu H2O2 risc de embolie
gazoasa - oxigenoterapia hiperbara
Antiseptice locale
Infectii localizateABCESUL (Abcesul cald) Def. colectie
purulenta localizata ce se poate dezvolta la nivelul oricarui
segment al corpului, este bine delimitat si are continut lichidian
purulent. Etiopatologie. Poarta de intrare poate fi: - Cutanata,
cand se produc abcese superficiale; - Profunda, cand se produc
abcesele viscerale. Germenii incriminati in aparitia abceselor: -
Streptococii (in 80% din cazuri); - Stafilococii; - Pneumococii; -
Colibacilul; - Germeni anaerobi.
Anatomie patologica. Abcesul este alcatuit din perete si
continut. Peretele abcesului: - bariera ce separa continutul
abcesului de tesuturile invecinate - este trilaminar: - membrana
interna, fibroasa, piogena; - tunica mijlocie, conjunctiva; -
tunica externa, dura, scleroasa. - Existenta peretelui explica
inutulitatea antibioterapiei pe cale generala imposibilitatea
patrunderii substantelor bactericide (cu unele exceptii) Lichidul
din interiorul abcesului: - Puroi: - Tesuturi sfacelate; -
Neutrofile; - Germeni vii sau morti. - In puroi pot pluti bucati de
tesut (sfaceluri) impreuna cu puroiul realizeaza o magma.
Diagnosticul abcesului. Semnele clinice locale (roseata, durere,
temperatura locala crescuta) si impotenta functionala regional.
Punctia executata in locul de maxima fluctuenta extrage puroi.
Tendinta naturala a abcesului este de a se dezvolta spre periferie
tendinta la fistulizare spontana fenomenele clinice prezinta o
cedare spontana in momentul fistulizarii (scade temperature locala,
scade durerea si roseate). Fistulizarea spontana nu reprezinta o
modalitate de vindecare. (orificiul fistulos este prea mic pentru a
evacua in totalitate intreaga membrana piogena, fistulizarea se
produce in locul de maxima bombare nu in portiunea decliva a
abcesului). In lipsa tratamentului chirurgical complet si correct
abces fistulizat cronic tesut inflamator cronic + tesut de
granulatie puseuri inflamatorii repetitive. Diagnosticul
diferential: - Abcesul rece (TBC); - Tumori (carcinoame). Forme
particulare: - Abcesul fesier para-terapeutic; - Abcesul mamar de
lactatie; - Abcesul perianal. Tratamentul abcesului. Este exclusiv
chirurgical ubi pus, ibi vacuo. Tratamentul medicamentos indicat in
formele incipiente, neabcedate (nu s-a constituit cavitatea cu
puroi) sau in formele complicate SIRS, Sepsis
Tratamentul patologiilor asociate ce sunt decompensate datorita
starilor septice: DZ, ICC, etc. Tratamentul chirurgical. Anestezia
- Nu este indicata anestezia locala - Dificil de executat (edemul
din jurul abcesului); - Riscul de diseminare a microbilor in
regiunea invecinata prin infiltrarea anestezica - Se face anestezie
generala de scurta durata (Ketamina i.v.) sau rahianestezie.
Obiective: - Evacuarea puroiului - Excizia tesuturilor necrozate -
Prevenirea recidivei Incizia trebuie sa aiba urmatoarele
caracteristici: - Sa fie larga permite explorarea cavitatii
(debridarea) si drenajul corespunzator - Axata pe punctul de maxima
fluctuenta (decliva); - Sa respecte plicile determinate de fortele
de tensiune asupra asupra pielii. Dupa incizie se practica
recoltarea de puroi obligatory examen organoleptic, bacterioscopic,
culturi, antibiograme. Evacuarea si explorarea cavitatii cu excizia
tesuturilor necrozate. Incizia nu se sutureaza plaga se lasa
deschisa vindecare prin cicatrizare dinauntruinafara. ABCESUL
Supuratie circumscrisa In tesut grasos Semne locale Tumefactie cu
fluctuenta Tendinta la fistulizare - cronicizare Incizie, drenaj
FLEGMONUL Def. supuratie difuza, prost delimitate, cu tendinta la
necrozare progresiva si extensie periferica. Etiopatogenie Factorul
microbian: - streptococul beta hemolitic - germeni anaerobi -
cultura plurimicrobiana (spre deosebire de abces monomicrobiana)
Factorul topographic: - inocularea in tesut grasos tendinta de
extensie limitata produce mai frecvent abces FLEGMONUL Supuratie
difuza, fara perete In tesuturi musculare Semne generale Tumefactie
fara fluctuenta Tendinta la extensie Incizii multiple, excizii
Apare la tarati
inocularea in tesut muscular numeroase fascii longitudinale
produce mai frecvent flegmon tendinta la extensie Factorul gazda: -
capacitatea organismului de a se opune agresiunii formarea
peretelui despartitor - tendinta aparitiei flegmoanelor la
pacientii tarati, varstnici, imunodeprimati, diabetici. Anatomie
patologica Localizat de obicei la nivelul membrelor, in spatiile
conjunctive superficiale sau profunde, disociind fasciile
musculare. Tesuturile cuprinse de flegmon sunt necrozate, sfacelate
progresiv si extensiv. Supuratia progreseaza prin locurile de
minima rezistenta Gravitate data de : o extensia locala o extensia
generala capacitate mare de a disemina germenii in circulatie
Diagnostic. La flegmon, spre deosebire de abces, predomina semnele
generale: - febra constanta, cu caracter septic, diferente mari
intre valorile diurne si vesperale - frisoanele - agitatie,
confuzie - tahicardie. Local semnele celsiene mult mai diminuate
decat la abces (tumefactie difuza, fara fluctuenta, tegumente
rosii, cu zone livide (tromboze parcelare), uneori zone de necroza
tegumentara, adenopatie inflamatorie (caracteristica flegmonului)
Diagnosticul diferential: o abcesul cald o limfangita o erizipelul
flegmonos trebuie diferentiat de un flegmon de membru (bureletele
periferic) o tumori infectate (sarcoame) o gangrena gazoasa
Forme particulare (in fct. de localizare): - flegmonul difuz
cervical - flegmonul difuz cervico-toracal evolutie catre
mediastinita in general este fatala - flegmonul lemnos (flegmonul
lui Reclus) apare frecvent la nivelul gatului tendinta la evolutie
lenta (subacuta) o catre suprafata, spre tegumente microfistule
trenante o catre profunzime edem dublat de o reactive fibroasa
compresiva sufocarea elementelor vasculare si aerice
Tratamentul flegmonului. Tratament energic, bipolar
(medicamentos & chirurgical) Tratamentul medicamentos
obligatoriu boala cu rasunet sistemic. Tratamentul chirurgical
incizii multiple, explorarea tuturor fuzeelor, necrectomii.
Inciziile: - largi - paralele - intre ele punti de tegument de
minim 2cm (atentie la vascularizatie)
LIMFANGITA Def. Inflamatia acuta a vaselor limfatice ce poate
fi: o reticulara intereseaza vasele de calibru mic si mijlociu
(apare in aproprierea abceselor, flegmoanelor) o tronculara
intereseaza vasele mari converg spre ganglionii limfatici regionali
Aparitia limfangitei / limfadenitei expresia unei virulente
crescute sau a unei reactii de aparare scazuta. Etiopatogenie.
Poarta de intrare: - directa (traumatisme, microtraumatisme) - la
distanta focar septic germenii pot strabate vasele limfatice fara a
produce reactii sau pot da limfangite reticulare sau tronculare,
sau chiar limfadenite. Evolutie: o rezorbtia inflamatiei (spontana
sau in urma tratamentului) o supuratie locala (microabcese) o
formarea unui flegmon (confluarea microabceselor) o gangrena
extensiva a membrului respective Diagnostic Se pune pe semne locale
- In limfangita reticulara: zona rosie edematiata cu mici linii
rosii fine care se contopesc (diagnostic diferential cu placardul
erizipelului) - Limfangita tronculara treneuri rosii (pleznituri de
bici) cordoane rosii, dure, sensibile, cu edem difuz la periferie
converg spre radacina membrului Diagnostic diferential: - erizipel
/ limfangita reticulara - flebita / limfangita tronculara
Tratamentul In limfangitele reticulare si tronculare aflate in
stadiul edematous tratament conservator:
Masuri locale: o prisnite o radioterapie antiinflamatoare -
Masuri generale: o Tratament antibiotic In complicatii (abcedarea
sau formarea unui flegmon) tratament chirurgical.
-
LIMFADENITA Def. Inflamatia unor limfonoduli secundara unei
limfangite tronculare. Anatomie patologica. a. initial ganglion
marit de volum, edematiat adenita edematoasa b. microabcese
ganglionare adenita supurata c. adenoflegmonul (combinatie dintre
abces si flegmon cu difuzia puroiului in spatiul periganglionar) d.
fistulizarea evacuarea partiala a puroiului adenita scleroasa
(regiunea devine dura si prezinta mici orificii prin care se scurge
rar puroi (reincalzire)) Diagnosticul limfadenitei - evidentierea
focarului supurativ initial si a limfangitei tronculare - rasunetul
general puternic (important in dg diferential cu adenopatiile
neoplazice ce nu au rasunet systemic inflamator) - semne locale: o
unul sau mai multi ganglioni inflamati, cu sau fara fluctuatie o
edem, roseata tegumentelor, eventual fistulizare
Diagnosticul diferential (in functie de localizare) - Ganglionii
inghino-femurali: Hernia femurala strangulate Tromboza cu
tromboflebita a venei safene Cancer anal - Adenita axilara
Hidrosadenita Cancer de san - Adenita cervicala Parotidita Cancer
tiroidian Evolutie. 1. complicatii imediate: a. inflamatia
ganglionilor tromboflebita de vecinatate b. supurati ganglionara cu
necroza hemoragii prin erodarea vaselor din vecinatate
c. posibilitatea descarcarii in circulatia sistemica a
microbilor (risc septicemic mult mai mare decat in abcese sau
flegmoane) 2. complicatii tardive: in urma procesului de scleroza
staza limfatica prin inchiderea cailor de varsare din teritoriul
subiacent edem cronic / elefantiazis Tratament. In primul rand se
trateaza cauza initiala ce a produs limfadenita. In functie de
stadiul evolutiv: - limfadenita edematoasa, congestive prisnite
locale, radioterapie locala antiinflamatorie, antibioterapie; -
limfadenita cu abcedare tratament chirurgical Tratamentul
medicamentos este absolut necesar (boala cu rasunet sistemic
important): - tratament antibiotic - tratamentul tarelor associate
agravate de infectie (DZ, ICC, etc.)
FOLICULITA Def. Inflamatia foliculului pilos (derm) stafilococie
cutanata. Diagnostic. Semne locale secventialitate caracteristica:
- zona hiperemica centrata de un fir de par - bombarea tegumentului
edem, apoi aparitia unei mici colectii purulente - flictena -
fistulizarea flictenei cantitate mica de puroi + firul de par -
scleroza retractile - tendinta de extindere de la un folicul pilos
la altul prinde suprafete mari de tegument Tratamentul conservator
- epilare generala a zonei - aplicare de solutii antiseptice -
proceduri de radiatii UV pentru sterilizarea epidermului
FURUNCULUL
Def. Supuratie cantonata la nivelul foliculului pilos, dar care
cuprinde si glanda sebacee a acestuia (tot stafilococie cutanata ca
si foliculita). Anatomie patologica. Leziunile apar exclusive la
nivelul tegumentelor cu par (deci niciodata in palma!) Edem si
infiltrare a pielii din jur, aspect de coaja de portocala. In
centrul leziunii necroza cu puroi, iar in centrul acesteia sfacel
necrotic numit Burbion (sub forma de dop). Eliminarea acestui
burbion conditioneaza vindcarea leziunii. Complicatii: - limfangita
- erizipel - osteomielita (furunculul osului) - abcese la distanta
(perirenal, pulmonar) Furunculul buzei superioare a fetei forma
topografica particulara cu gravitate foarte mare proximitatea cu
vasele mari tromboflebite ale fetei inflamatie si tromboza
intracraniana (mortala) Furunculoza stafilococie cutanata furuncule
concomitente sau succesive denota rezistenta scazuta (DZ!)
autovaccin, Polidin. Tratament. Tratamentul medicamentos: -
antibioterapie inainte de antibiograma (criterii de probabilitate
stafilococul) - se administreaza Oxacilina - vaccinoterapie o cu
vaccine antistafilococic o cu autovaccin - se poate administra
anatoxina stafilococica cu actiune specifica - radioterapie cu US
Tratamentul chirurgical: - incizie cu evacuare - debridare
esentiala este evacuarea burbionului.
FURUNCULUL ANTRACOID (CARBUNCULUL) Def. Aglomerare de furuncule
intr-o zona bine delimitate, cu rasunet asupra starii generale
(stare septica). Leziunile sunt asemanatoare cu cele din Antrax,
fiind insa boli diferite, produse de germeni diferiti. Regiunile
cele mai expuse: - ceafa
- fata dorsala mana - spatele - zone ce vin in contact cu
hainele Sediul de predilectie este ceafa si spatele. Anatomie
patologica. Tumefactie importanta, edem important, rosu violaceu;
Tegumente groase, multiple flictene, frecvent fistulizate; In
centrul leziunii cavitate purulenta data de contopirea cavitatilor
purulente ale multiplelor furuncule cavitate in care se gaseste un
burbion. Clinic. Leziune de amploare, semne generale accentuate: -
febra ridicata - frison - varsaturi (eventual) Leziune frecventa la
pacienti diabetici si imunodeprimati (atentie la diabetici
dezechilibru nutritional si coma diabetica greu de controlat).
Tratament. Medicamentos Oxacilina injectabil. Chirurgical: o sub
anestezie generala; o anestezia locala este strict contraindicata
deoarece: este insuficienta poate disemina infectia o incizia cu
electrocauterul (zona puternic vascularizata) o incizie in forma de
cruce cu decolarea celor 4 lambouri cu excizia in totalitate a
tesutului necrozat si a marelui burbion o plaga se lasa deschisa
vindecare per secundam.
HIDROSADENITA Def. Infectie acuta stafilococica localizata la
nivelul glandelor sudoripare. Porneste de la nivelul glandelor
sudoripare (axila, areola mamara, perianal) si se extinde la
tesuturile din jur. Cea mai frecventa forma este hidrosadenita
axilara. Agentul etiologic Staphylococus Aureus. Anatomie
patologica. Interesarea glandelor sudoripare succesiva (o glanda
dupa alta) Inflamatia are tendinta necrozanta si invaziva in jur: -
abces - flgmon
-
abces si flegmon concomitant
Leziunea se prezinta ca o placarda dura cu puncte fluctuente,
unele fistulizate, altele pe cale de fistulizare. Clinic. - stare
alterata - febra - frison Diagnostic diferential. - limfadenita
axilara: o limfadenita nu fistulizeaza asa repede si multiplu o
inflamatia glandelor sudoripare este mai superficiala - mastita,
boala Padget (dg diferential cu hidrosadenita areolara) - sifilis,
limfogranulomatoza benigna (boala Nicolas-Favre) Tratament.
Tratamentul medicamentos antibiotice numai in asociere cu semnele
clinice generale Tratamentul chirurgical incizii multiple, paralele
intre ele, plaga se mentine deschisa cu lame de dren din plastic
sau cauciuc. Se poate face excizia leziunii.
ERIZIPELUL Def. Boala infecto-contagioasa produsa de un
streptococ. Are manifestari tegumentare si generale. Este o
infectie generala a organismului, dar in evolutia sa se manifesta
cu fenomene locale, avand frecvent tratament chirurgical. Este o
dermatita streptococica contagioasa. Anatomie patologica. Leziunea
este o dermita acuta care porneste de la limfaticele tegumentare.
La periferia leziunii se gaseste un edem circular care delimiteaza
aceasta leziune, numit burelet. Bureletul defineste plaga
erizipeloida. In centrul acestei leziuni apare o flictena cu
continut seros, la baza ei dermul decolat sufera modigicari
iflamatorii acute (edem, infiltrat inflamator leucocitar)
Simptomatologie tipic boala evolueaza in mai multe faze: I.
Incubatia dureaza circa 4-5 zile II. Debutul manifestarilor
clinice: a. Febra ridicata b. Frison c. Tahicardie d. Dureri
musculare e. Cefalee
III.
IV.
V.
Fenomenele locale se instaleaza la cateva ore de la debutul
manifestarilor clinice plaga erizipeloida. Perioada de stare,
zilele 2-5 de la debut, se caracterizeaza prin: i. Fenomenele
locale se accentueaza, plaga creste in dimensiuni ii. Semnele
generale persista, starea generala a bolnavului se altereaza
Declinul survine de regula dupa 6-8 zile de la debutul bolii: a.
Ameliorarea starii generale b. Scaderea febrei c. Cedarea cefaleei
d. Local: i. Pielea isi recapata coloratia normala ii. Bureletul
dispare iii. Tegumentele afectate se descuameaza la sfarsitul
perioadei Neobligatoriu, in formele cu gravitate locala mare
stadiul sechelar apar si persista fenomene cutanate sechelare: i.
Pahidermita (tegumente groase, edem cronic dureros) ii.
Eritrodermita (persistenta indelungata, luni ani, a unei plagi
rosii violacee)
Erizipelul nu da imunitate, recidivele sunt posibile. Forme
clinice particulare. 1. Erizipelul flictenular (bulos) se
localizeaza preferential la nivelul fetei sau gambei prezenta unor
flictene mar ice conflueaza si se pot infecta. 2. Erizipelul
serpiginos nu respecta evolutia obisnuita, centripeta a leziunii
multiple placarde ce se extind in zone sanatoase. 3. Erizipelul
hemoragic (bronzat) apare la bolnavii cu fragilitate capilara
crescuta (varstnici, cirotici) mici petesii hemoragice pe toata
plaga erizipeloida ce pot conflua formand bule cu continut hematic.
4. Erizipelul flegmonos flegmon extensiv cu punct de plecare zona
de decolare indicatie de tratament chirurgical. 5. Erizipelul
gangrenos cea mai grava forma de erizipel predomina fenomenele
distructive: o apar de la inceput o pot aparea secundar
suprainfectarii flictenei Apare la bolnavi tarati, diabetici.
Tratament. Boala sistemica tratamentul profilactic este esential: o
curatenia plagilor anfractuoase o dezinfectia locala Tratamentul
curativ izolarea bolnavului (boala contagioasa) Administrarea de
antibiotice bactericide in doze mari, associate (Penicilina +
Aminoglicozid Gentamicina, Streptomicina, etc.) Antitermice,
rehidratare, sustinere cardio-pulmonara.
Tratamentul local difera in functie de aspectul local: o
nesupurat o extins edematous o flictenular Se practica badijonare
antiseptica. Complicatiile (flegmonul, gangrena) se trateaza
chirurgical.
ERIZIPELUL ROSENBACH Rujet (branca) transmis de la porci
(Erysipelothrix rhusiopathiae insensibil la antibiotice !!!) Edem
al mainii, prurit, fara afectarea starii generale Vindecare
spontana in 3-4 saptamani Antiseptice locale
PANARITIILE SI FLEGMOANELE MAINIIInfectiile degetelor si mainii
sunt important de cunoscut deoarece: -sunt frecvente -1din 4
persoane a avut sau va avea un panaritiu ; -pot evolua grav daca
sunt tratate incorect si pot duce la complicatii care fac necesare
interventii chirurgicale de mare amploare, cum ar fi amputarea
segmentului respectiv de membru ( de exemplu , pierderea policelui
este o operatie invalidanta , nemaiputandu-se face prehensiunea).
(50% din functionalitatea mainii).PANARITIILE Paranychia
/para-langa \onyx-unghie Definitia si clasificarea panaritiilor
Termenul de panaritiu a fost folosit inca din antichitate pentru a
defini infectiile piogene ale degetelor. In prezent , prin
panaritiu se intelege o supuratie superficiala sau profunda,
limitata sau extensiva a degetelor. In general, termenul este
folosit pentru infectiile membrului superior, dar pot exista si
panaritii ale membrelor inferioare (ale halucelui). Panaritiile
halucelui trebuie diferentiate de infectiile care apar frecvent la
bolnavii diabetici la membrele inferioare si care au cu totul alte
caracteristici: -apar secundar unor necroze; -necroza, la randul
ei, este secundara atacului pe care diabetul il face asupra vaselor
de calibru mic; -reprezinta o entitate numita picior diabetic.
Etiologie stafilococul hemolitic in 90% din cazuri; streptococul
; .Coli; gonococul; bacilul pioceanic; uneori, asocieri de germeni
anaerobi si aerobi. Pentru ca sa se produca infectarea tesuturilor
degetelor, trebuie sa existe o poarta de intrare. Poarta de intrare
este reprezentata de o solutie de continuitate a tegumentelor care
poate fi foarte mica: -o eroziune clavus (durillon) -o intepatura-
este cea mai frecventa cauza deoarece : infecteaza tesuturile din
profunzime, -nu exista posibilitatea drenajului infectiei prin
poarta de intrare foarte mica; -plagi contuze; -muscaturi. Exista
anumite categorii socio-profesionale predispuse sa faca panaritii:
-muncitorii manuali; -muncitorii in medii septice; -cei care
lucreaza cu materiale biologice (cadre medicale, de laborator)
-categoria larga a populatiei care prezinta o imunitate
deficitara-imunodeprimati, diabetici, cirotici, neoplazici.
Anatomia patologica Aspectele morfopatologice difera in functie de
tipul morfologic al panaritiului, dar exista caractere comune
determinate de caracterul necrozant al leziunilor. Acest caracter
necrozant se explica prin actiunea exitexinei stafilococice cu
tendinta distructiva locala. In general, un focar de panaritiu are
3 zone dinspre centru spre periferie; -o zona centrala purulenta in
puroi se evidentiaza prezenta germenilor daca se efectueaza un
frotiu; - o zona intermediara devitalizata, cu tendinta la necroza
, - evolutia focarului de panaritiu se face centrifug , cu caderea
tesuturilor devitalizate din zona intermediara in zona centrala; -o
zona periferica cu edem- acesta realizeaza compresia: -vaselor ,
dand o ischemie accentuata cu tendinta la necroza, -nervilor, dand
durerile caracteristice. Clasificarea panaritiilor Panaritiile se
impart in functie de 2 criterii: -topografic; -de intindere a
leziunilor (elementul anatomic maxim interesat)
Panaritiile se clasifica in: -panaritii superficiale- se
limiteaza la infectarea tegumentului; -panaritii ale regiunii
unghiale: - superficiale, - profunde, cu caractere morfologice si
terapeutice deosebite; -panaritiile profunde sunt de mai multe
categorii: -panaritii subcutane - pulpare, - ale segmentului II al
degetelor, -ale segmentului I al degetelor; -panaritii tendinoase
care cuprind tecile sinoviale ale tendoanelor -tecile degetelor II,
III, IV; -tecile degetelor I si V; -panaritii osoase sau osteitice;
-panaritii articulare. Panaritiile superficiale Sunt infectii
localizate la nivelul degetelor care afecteaza si se limiteaza la
straturile tegumentului. Se impart in : - eritematoase localizate
exclusiv la nivelul epidermului -cutanate sau subepidermice,
intereseaza si dermul . In panaritiile cutanate, infectia este
localizata intre cele 2 straturi (epiderm si derm) detasand
epidermul de derm : intre ele se acumuleaza un lichid, initial de
edem , apoi devine purulent si se formeaza o flictena (acest
panaritiu flictenular). Clinic -durerea- este fulguranta, cu
caracter pulsatil; - este mai accentuata in timpul noptii si in
pozitie decliva; -la examenul local se observa o tumefactie a
segmentului respectiv, superficiala, eventual cu o flictena, din
punctia careia se recolteaza un lichid purulent. - in jur exista
treneuri de limfangita si daca este afectata si prima statie
ganglionara, vom constata adenopatia epitrohleana (ulterior si
adenopatie axilara). 2 posibilitati evolutive: -catre suprafata, cu
eroziunea tegumentelor , fistulizare, evacuare; -catre profunzime,
cu perforarea barierei reprezentate de tesutul celular subcutanat
si constituirea unui panaritiu profund in buton de camasa cu o
cavitate superficiala deasupra dermului, - o perforatie in derm ; -
o a doua cavitate in profunzime. Tratamentul - excizia larga a
acestei flictene ( cu anestezie regionala) - explorarea atenta a
patului flictenular pentru a gasi eventuala comunicare cu un
panaritiu profund.
Panaritiile regiunii unghiale Sunt supuratii peri unghiale
datorate microtraumatismelor foarte frecvente in aceastazona si
caracterelor anatomice ale regiunii, aici facandu-se fixarea
patului unghiei la periost. In functie de localizarea colectiei
purulente, panaritiile regiunii unghiale se impart in: - eponichia-
sau panaritiul periunghial; -perinichia- sau panaritiul
laterounghial care cuprinde doar jumatate din circumferinta
unghiei; -abcesul subunghial- cand unchia este decolata de colectia
purulenta; -poate fi asociat cu eponichie sau perinichie;
-supuratia se dezvolta de la margine spre baza unghiei, ulterior
trecand in spatele unghiei si decoland-o de patul unghial. Clinic -
durerea caracteristica lancinanta; -exacerbata in timpul noptii si
in pozitie decliva. Datorita proximitatii imediate a ungiei cu
periostul, aceste panaritii pot foarte usor ataca periostul ultimei
falange dand periostita urmata de osteita ultimei falange care se
poate croniciza cu distrugerea completa falangei respective. In
panaritiile regiunii unghiale trebuie obligatoriu sa se efectueaza
o radiografie care, daca exista inflamatia osteitica a ultimei
falange, arata: -stergerea conturului falangei; -zone de liza
osoasa; -zone de sechestru osos in regiunea de liza; -chiar
distrugerea completa a structurii osoase. Tratamentul este
chirurgical si se executa sub anestezie loco regionala
(infiltratrea substantei anestezice facandu-se la radacina
degetului de o parte si de alta pentru a prinde ambele filamente
nervoase senzitive). In general, un panaritiu periunghial se
trateaza prin deschiderea focarului si extractia unui fragment de
unghie sau a unghiei in totalitate. La panaritiul strict
laterounghial se poate extrage doar jumatatea laterala a unghiei
respective cu atentie sa se scoata si radacina. Daca panaritiul
este circular, se poate extrage doar jumatatea bazala a unghiei
impreuna cu radacina (pentru criteriul estetic), dar este mai
indicat sa se scoata toata unghia. In abcesul subunghial trebuie
scoasa toata unghia impreuna cu radacina .
Panaritiile subcutanate Se dezvolta in regiunile conjunctive de
sub tegument care, la nivelul falangei, sunt compartimentate de o
serie de septuri conjunctive fibroase care se impart in zona
grasoasa de sub tegumente in lojete.
Panaritiul pulpar Este cel mai frecvent panaritiu subcutanat si
are urmatoarele particularitati evolutive: -de cele mai multe ori
este secundar unui panaritiu superficial, evoluat in buton de
camasa; -tinde sa difuzeze prin distrugerea traveelor conjunctive;
-are tendinta de a merge si spre fata dorsala a degetului in jurul
unghiei, dand un panaritiu global al falangei. Cand, in evolutie,
un panaritiu pulpar a cuprins si fata dorsala poate fi confundat cu
un panaritiu unghial, dar scoaterea unghiei nu rezolva problema.
Diagnosticul se pune pe semnele celsiene: -tumefactia este
impresionanta, da o senzatie de tensiune care se adauga durerii;
-durere pulsatila, exacerbata nocturn. Cu timpul, tumefactia
cuprinde intregul segment care este: -rosu; -dur; -dureros. Exista
o colectie purulenta , dar ea este profunda si o putem palpa
(devine fluctuenta) doar cand a distrus aproape in intregime pulpa
degetului. Pentru a pune in evidenta aceasta colectie se practica
expunerea degetului in fata unui bec. Privind prin transparenta
degetului se observa o transiluminare- in centrul degetului trece
lumina mai usor. Tratamentul de electie este chirurgical.
Obiectivele acestui tratament sunt: -expunerea larga a colectiei
purulente; -eliminarea tesuturilor necrozate; -drenajul bun al
colectiei purulente; -o buna cicatrizare. Pentru a avea confort
chirurgical trebuie efectuata o buna anestezie . Anestezia poate
fi: - anestezie generala de scurta durata ; - anestezie
regionala-interceptand cu anestezicul filamentele nervoase
senzitive la oarecare distanta de locul unde se opereaza. Anestezia
locala, in focar, este prohibita in tratamentul chirurgical al
supuratiilor , deoarece exista riscul diseminarii infectiei. Cel
mai frecvent se foloseste procedeul de anestezie Oberst, cu
urmatorii timpi anestezici: -dezinfectia degetului si aplicarea pe
deget a unui garou elastic strans usor si fixat cu o pensa
autostatica; -la baza degetului, pe o parte , intre focarul
supurativ si garou, se intra cu acul inspre directia osului, pe o
adincime de cativa milimetri astfel incat anoul acului sa
depaseasca grosimea tegumentului; -se injecteaza 2-3 ml de
novocaina sau xilina 1-2%; -se repeta de partea opusa.
Este important ca anestezia sa se practice sub protectia
garoului, altfel substanta anestezica difuzeaza si se pierde prin
circulatia sangvina. Bolnavul simte o senzatie de presiune si nu
mai are sensibilitate inferior de infiltratie. Incizia practicata
poate fi de mai multe tipuri: -incizia in semivalva-de o parte si
de alta a extremitatii pulpei cu excizia pielii care deschide larg
focarul supurat. Are avantajul unei luminari bune, -a unui drenaj
bun, dar se cicatrizeaza dificil, eventual cu cicatrice vicioasa la
nivelul pulpei. -incizia laterala- de o parte si de alta a falangei
respective cu realizarea unui tunel intre cele 2 incizii prin care
se evacueaza colectia purulenta si se trece o lama de cauciuc care
asigura tinerea deschisa a plagii pentru evacuarea cavitatii.
Panaritiile segmentului II al degetelor Se produc mai rar decat
panaritiile pulpare si pot apare prin: -inoculare directa;
-propagarea unui panaritiu pulpar cu evolutie spre segmentul II
Evolueaza in trei directii: - spre tegumente, cu fistulizare; -in
profunzime spre os; -spre tecile tendineale. Clinic, se observa
semnele celsiene clasice: -cel mai caracteristic este aparitia unei
tumefactii evidente pe fata palmara a degetului; -imobilizarea
degetului in flexie; -eventual cointeresarea tecilor tendinoase cu
durere la nivelul fundului de sac sinovial. Tratamentul este
exclusiv chirurgical si se face sub anestezie regionala. Se
practica 2 incizii de o parte si de alta a segmentului afectat,
prin care se evacueaza puroiul si se trece o lama de dren care
mentine cavitatea deschisa. Drenajul cu lama sau tub de dren care
strabate cavitatea avand ambele capete la exterior se numeste
drenaj in seton. Se face si antibioterapie pe cale generala.
Panaritiile segmentului I Au o serie de caracteristici: -colectia
purulenta dezvoltata la nivelul primei falange trenanta; -colectia
are tendinta de a difuza: -spre fata dorsala a mainii, -spre fata
palmara a mainii-aici intalneste tecile sinoviale, -inspre
articulatiile metacarpo-falangiene, cu formarea unui panaritiu
articular;
-colectia fuzeaza si este mai dezvoltata spre comisura
degetului; -componenta limfatica exprimata prin limfangita este
foarte evidenta; aceste panaritii totdeauna se insotesc si de
adenopatie inflamatorie in ganglionii epitrohleeni si axilari.
Tratamentul este chirurgical, dar nu se poate face sub anestezie
regionala, fiind obligatorie anestezia generala. Tipul inciziei:
longitudinal pe deget se face o incizie care se prelungeste cu alte
2 incizii pe fata volara si pe fata dorsala, astfel se deschide
complet comisura degetului (incizie in Y). Se face obligatoriu
tratament masiv cu antibiotice deoarece tendinta de extindere a
acestui panaritiu este foarte mare.
Panaritiile tendineale Sunt tot panaritii profunde care cuprind
tecile tendoanelor, mai mult pe ale flexorilor si mai putin pe ale
extensorilor, deoarece panaritiile obisnuite, subcutanate se
dezvolta mai mult pe fata volara a degetelor decat pe cea dorsala.
Inflamatia la nivelul tecilor tendinoase cuprinde atat teaca
fibroasa, cat si teaca seroasa sinoviala (cuprinde teaca si se
rasfrange pe tendon). In teaca tendonului se dezvolta puroi;
aceasta fiind o cavitate neintrerupta, continua, puroiul va difuza
pe toata lungimea tecii sinoviale. Dupa caracteristicile tecilor,
exista 2 tipuri de inflamatii: -inflamatia tecilor sinoviale ale
degetelor II, III, IV care reprezinta panaritiile tendineale
tipice; -inflamatie a tecilor sinoviale ale degetelor I si IV care,
datorita faptului ca aceste teci se extind pana la nivelul palmei,
chiar al antebratului, ies din categoria panaritiilor constituind
tenosinovitele supurate ale palmei. Panaritiile tendineale ale
degetelor II, III, IV. In general, aceste panaritii tendineale sunt
secundare: -fie dintr-un panaritiu subcutanat evoluat in
profunzime; -fie dintr-un panaritiu osos evoluat spre suprafata.
Pot fi primare prin insamintarea primara septica a tendonului prin
plagi care deschid aceste cavitati sinoviale si permit infectarea
lor: -plagi intepate; -plagi taiate. Inflamatia tecii poate fi
urmata de afectarea tendonului din interiorul tecii. Este posibil
ca panaritiul tendineal sa se limiteze la un proces supurativ in
interiorul tecii sau , datorita actiunii distructive a
stafilococului, sa se produca si distrugerea tendonului. In
perioada de stare panaritiu constituit-clinica este specifica. Sunt
foarte evidente semnele generale ale infectiei doarece: -este o
infectie extinsa, -infectia vine in contact cu o seroasa (teaca
sinoviala), deci exista o posibilitate septicemica majora.
Semnele generale sunt: -febra mare de tip septic, -frisoane
vesperale, -stare generala alterata, -greturi si varsaturi.
Semiologia locala este dominata, in acest tip de panaritii, de
durere. Durerea: - cuprinde intregul deget; -exista un semn
patognomonic pentru diagnostic durerea este maxima la nivelul
fundului de sac care se destinde de puroi si este palpabil in palma
in dreptul articulatiei metacarpo-falangiene. Se produce si
impotenta functionala degetul este in flexie cu imposibilitatea de
a efectua extensia (s-ar produce intinderea tecii care ar exacerba
durerea). Panaritiul tendineal are o evolutie deosebita . Natural ,
evolueaza in mai multe etape: -catre difuzarea supuratiei in
spatiul subcutanat cu transformarea panaritiului tendineal in
panaritiu global de deget; -catre fistulizare externa, dar aceasta
evolutie , cu toate ca elibereaza puroiul din cavitate si duce la
cedarea partiala a simptomatologiei, nu va produce vindecarea
bolii, ci va creea conditii de cronicizare; -evolutia in profunzime
cu aparitia unui panaritiu osteitic; -daca se cuprinde si o
articulatie- interfalangiana sau metacarpofalangianacu formarea
unei colectii purulente in articulatie si distrugerea capetelor
articulare se produce compromiterea fiziologica si morfologica a
degetului. Tratamentul este in functie de stadiul infectiei. In
stadiile incipiente este posiblia aplicarea unui tratament
conservator. Pentru aceasta este necesar ca diagnosticul de stadiu
incipient sa fie bine stabilit. Tratamentul consta din :
-antibioterapie masiva-insuficienta in cazul existentei unei
colectii purulente constituite; -evacuarea colectiei purulente cu o
punctie a tecii la polul apical sau de preferat, la cel bazal , cu
extragerea puroiului si instilarea unei solutii antiseptice cu
antibiotice in teaca. Aplicarea acestui tratament este riscanta,
deoarece poate sa nu aiba efect si sa se produca agravarea bolii.
Tratamentul mai eficient este cel chirurgical care se practica daca
colectia este constituita. Se fac incizii de drenaj la nivelul
fundului de sac, in dreptul articulatiei metacarpofalangiene.
Inciziile trebuie sa deschida larg teaca permitand: -evacuarea
puroiului, - extragerea tesuturilor necrozate, -executarea unui
drenaj in seton cu contraincizia pe fata dorsala a degetului. In
stadii foarte avansate , in anumite situatii: -tendon compromis,
certificat prin inciziile facute; -certitudinea ca panaritiul a
prins si osul;
-daca panaritiul a evoluat cupranzand articulatia si distrugand
capetele articulare se recurge la amputatia degetului respectiv.
Panaritiul osos Este o inflamatie a osului osteita falangiana.
Aceasta osteita poate fi: - primitiva, - secundara. La copii este
posibila aparitia osteitelor primitive in timpul septicemiilor cu
stafilococ. La adult, panaritiul osos este secundar de regula unei
inflamatii mai superficiale panaritiu subcutanat, care, in timpul
evolutiei lor, au progresat catre os cu observatia ca aceasta
progresiune catre os a panaritiilor obisnuite este mai frecventa la
panaritiile segmentului distal al degetului si este posibila si in
timpul evolutiei panaritiilor periunghiale, datorita conditiilor
anatomice ale segmentului distal unde patul nghiei vine in raport
direct cu osul. Clinic, se recunoaste prin faptul ca, in timpul
evolutiei unui panaritiu obisnuit, apar semne de alarma: -durerea
isi schimba caracterul din acuta devine profunda cu exacerbari
nocturne; -cronicizarea tumefctiei; -aparitia unei fistule
trenante, cronica prin care se scurge din cand in cand o secretie,
fara semne inflamatorii foarte evidente; -patognomica este
eliminarea prin fistula cronica a unor fragmente de os = sechestre
(portiuni de os necrozat). Pentru certificarea diagnosticului se
face radiografie. In general, radiografia este obligatorie in
investigarea panaritiilor, cu atat mai mult la cele de la falanga
distala. Radiografia arata semne de osteita: -stergerea conturului
osos; -imagini lacunare la nivelul osului; -imagine de sechestru
intr-o portiune lacunara; -stergerea completa a conturului
osos-expresia distrugerii inflamatorii totale a osului. Tratamentul
este neaparat chirurgical. Se practica: -rezectia falangei
respective. -impreuna cu rezectia capului falangei urmatoare-
deoarece capetele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin,
nevascularizat, care daca este lasat pe loc se necrozeaza. Fiind
vorba de leziuni cronice, care ar fi putut sa se contamineze cu
spori ai bacilului tetanic, inainte de operatie este obligatorie
vaccinarea antitetanica.
Panaritiul articular Este o artrita supurata, fie a articulatiei
interfalangiene, fia a articulatiei metacarpofalangiene. Inocularea
se poate produce: -direct-prin plagi intepate; -prin progresiunea
spre articulatie a unui panaritiu profund. Posibilitatea de a
evolua spre articulatie o au panaritiile osoase sau ce le
tendinoase. Clinic - durere la nivelul articulatiei este maxima
cand executam percutia interliniei articulare, deoarece crestem
presiunea intr-un spatiu foarte mic, si asa aflat in tensiune
datorita existentei puroiului; - articulatia este tumefiata; -
imobilitate articulara. Diagnosticul de certitudine se pune pe
radiografie care arata: -marirea spatiului articular- datorita
existentei puroiului; -stergerea contururilor oaselor care vin in
contact in aceasta articulatie. Tratamentul poate fi, in faza
initiala, conservator: -imobilizarea pe atela Kramer; -punctia
articulatiei cu extragerea puroiului si introducerea de
antibiotice. Tratamentul chirurgical se poate aplica in mai multe
variante: -deschiderea articulatiei pentru drenaj; -deschiderea
articulatiei si rezectia capetelor oaselor urmata de ankiloza
degetului respectiv; -daca este necesar amputatia degetului
respectiv.
Flegmoanele mainii
Definirea si clasificarea flegmoanelor maini Flegmoanele mainii
constau in aparitia unor supuratii datorate, cel mai frecvent, tot
stafilococului, care se dezvolta la nivelul palmei.
Caracteristicile anatomice ale palmei fac ca aceste supuratii care
sunt de tip flegmon sa fie de mai multe genuri topografice, cu
particularitati semiologice si terapeutice.
Exista 4 mari zone ale mainii: 1. loja tenara- cu flegmonul
lojei tenare; 2. loja hipotenara- cu flegmonul lojei hipotenare; 3.
fata dorsala a mainii; 4. loja palmara mijlocie care se imparte la
randul ei in mai multe spatii in care se pot dezvolta flegmoane: i.
flegmon pretendinos; ii. flegmon retrotendinos; iii. flegmonul
tecilor tendinoase; iv. flegmonul comisural in spatiile comisurale
unde se gasesc muschii lumbricali si interososi.
Flegmoanele lojelor tenare si hipotenare
Flegmonul lojei tenare Se dezvolta in spatiul celular din
interiorul lojei tenare situat intre muschii flexor al policelui si
aductor al policelui. Are caracteristic: - existenta unei
tumefactii fluctuente atat pe fata dorsala cat si pe fata volara; -
tumefactia este maxim la nivelul comisurii. Tratamentul consta in
evacuarea acestei colectii printr-o incizie la nivelul comisurii
degetului mare. Flegmonul lojei hipotenare Apare mai rar si este ,
de regula, secundar unor plagi. Clinic , loja hipotenara este
tumefiata, dar nu apare fluctuenta, deoarece puroiul disociaza
planul muscular. Riscurile evolutiei flegmoanelor lojelor tenare si
hipotenare constau in insamantarea tecii flexorilor degetelor I si
V care se continua la nivelul palmei, cu transformarea acestor
flegmoane in tenosinovite supurate ale palmei. Flegmoanele regiunii
palmare mijlocii Aceasta regiune corespunde topografic
metacarpienilor II,III, si IV. In aceasta zona se dezvolta , de
obicei, un flegmon intre aponevroza palmara si tendoane care : -
tumefiaza palma, - produce toate semnele celsiene; - caracteristic
fixeaza cele 3 degete in flexie.
Flegmonul profund este foarte dureros, deoarece puroiul se
dezvolta intr-un spatiu foarte greu extensibil. Aceste flegmoane
pot evolua spre profunzime cu prinderea spatiului interosos si
realizarea unui flegmon difuz de mana. Tratamentul este
chirurgical: -incizii multiple la nivelul palmei cu respectarea
plicilor de flexie; -contraincizia pe fata dorsala a mainii cu
drenaj in seton cu tuburi sau lame de cauciuc, atat a spatiului
palmar profund cat si a spatiului interosos.
Tenosinovitele supurate ale palmei Sunt inflamatii purulente ale
tecilor sinoviale de la nivelul palmei. Exista 2 entitati
patologice distincte; anatomopatologic aceste supuratii se pot
dezvolta in 2 zone: o teaca radiala o teaca cubitala . Teaca
radiala inconjura tendonul lungului flexor al policelui- porneste
de la nivelul policelui strabate eminenta tenara si urca pe
antebrat, fundul de sac fiind la 4-5cm superior de articulatia
radio-carpiana. Teaca cubitala inconjura tendoanele flexorilor
degetelor si comunica cu teaca degetului V. Ea emite prelungiri
inspre palma si urca pe antebrat in dreptul ulnei 3-5cm. Etiologia
tenosinovitelor supurate ale palmei poate fi: -un panaritiu
subcutanat neglijat; -un panaritiu osteitic; -prin insamintarea
tecilor degetelor I si V. Simptomatologia difera in functie de
localizare. Tenosinovita radiala este caracterizata de :
-tumefactia intregii zone radiale - policele, -eminenta tenara,
-jumatatea laterala a antebratului; -limfangita la nivelul
antebratului; -adenopatie; -policele este fixat in flexie; -semnele
celsiene si generale. Tenosinovita cubitala se manifesta prin:
-degetul mic este flectat; -exista o inflamatie la nivelul
eminentei hipotenare si la nivelul palmei care se deosebeste de
simplul flegmon al eminentei hipotenare prin faptul ca inflamatia
urca pana la nivelul antebratului, in zona cubitala.
Tratamentul poate fi conservator cand nu s-au produs leziuni
destructive. Se administreaza antibiotice pe cale generala, se
imobilizeaza palma pe o atela Kramer, se aplica prisnite. In stadii
avansate este obligatoriu tratamentul chirurgical. Acest tratament
consta in 2 incizii: -o incizie palmara-pe marginea eminentei
tenare sau hipotenare in functie de tipul supuratiei; -o incizie pe
antebrat. Nu se face o incizie continua, deoarece trebuie respectat
pliul de flexie al mainii. Se evacueaza puroiul si se aplica tuburi
de dren transfixiante pe care se fac spalaturi si care permit
eliminarea tuturor elementelor septice.