INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN NIOS
La pielonefritis aguda es la infeccin bacteriana grave ms comn
en la infancia; muchos nios afectados, en particular los nios,
tienen sntomas graves. La mayora de los casos se tratan con
facilidad, siempre diagnstico es rpido, aunque en algunos nios la
fiebre puede tomar varios das para abatir.
Aproximadamente el 7 y el 8% de las nias y el 2% de los nios
tienen una infeccin del tracto urinario durante los primeros 8 aos
de infecciones de las vas urinarias febriles vida.1,2 tienen la
incidencia ms alta durante el primer ao de vida en ambos sexos,
mientras que las vas urinarias no febriles infecciones ocurren
predominantemente en nias mayores de 3 aos.2 despus de la infancia,
las infecciones del tracto urinario confinados a la vejiga son
acompaados generalmente por sntomas localizados y son fciles de
tratar. En contraste, la presencia de fiebre aumenta la
probabilidad
de la implicacin del rin (sensibilidad, de 53 al 84%,
especificidad, de 44 a 92%) 3 y se asocia con una mayor
probabilidad de anomalas urolgicas Nephro subyacentes y un mayor
riesgo de scarring.4 renal consiguiente
Cicatrizacin renal relacionada con la infeccin del tracto
urinario se ha considerado una causa de considerable morbidity.5
largo plazo Por lo tanto, los nios con infecciones probadas han
sido intensamente evaluado y tratado, y que a menudo han sido
sometidos a ciruga o han recibido prophylaxis.3 antibiticos a largo
plazo, 6 Estos planteamientos han sido questioned.7,8
Una serie de ensayos se han realizado o estn en curso para
determinar enfoques ptimos
para la evaluacin y el tratamiento de las infecciones del tracto
urinario febriles iniciales y las intervenciones posteriores para
ellos. Esta revisin resume los diversos puntos de vista sobre este
tema controversial.
ANTECEDENTES
El tratamiento con antibiticos de los nios con infecciones
urinarias febriles casi se ha eliminado el riesgo de muerte, que
fue de aproximadamente 20% entre los nios hospitalizados por
pielonefritis aguda en los primeros 20 century.9 Hace unos 50 aos,
un estudio describi la lesin del parnquima renal en 210 de 597 nios
tratados por urinaria recurrente infections.10 Otro estudio en la
poca inform sobre un 11 a 27-yearfollow en marcha de 72 nios
hospitalizados por infecciones de las vas urinarias; 18% haba
muerto, el 8%
tena insuficiencia renal progresiva, y el 22% tenan infection.11
no tratada o recurrente persistente Ambos estudios asumieron que el
dao renal se refera nicamente a la infeccin del tracto urinario,
con vistas a la posibilidad de que las anomalas renales congnitas
contribuyeron a estos resultados. A principios de la dcada de 1970,
la evolucin del concepto de nefropata por reflujo ligado reflujo
vesicoureteral de pielonefritis y scarring.12 renal tarda
En consecuencia, los nios que haban tenido infecciones urinarias
febriles fueron evaluados de forma rutinaria para detectar anomalas
de las vas urinarias y con frecuencia recibieron prophylaxis10,13
antibiticos a largo plazo; correccin quirrgica del reflujo
vesicoureteral se convirti en la atencin estndar. En la dcada de
1980, dos estudios aleatorizados y controlados
la comparacin de la profilaxis con antibiticos a solas con
correccin quirrgica sola o en combinacin con
profilaxis adyuvantes tuvieron resultados similares en el
groups.15,16 mdico y quirrgico Uno de ellos
Los estudios mostraron una alta prevalencia de cicatrices (38%)
antes del tratamiento comenz, mientras que las tasas de nuevas
cicatrices y la progresin de las cicatrices existentes fueron bajas
(2% y 9%, respectivamente) y fueron
no relacionadas con reflujo persistente o infections.15 avance
Estos resultados ponen de relieve un importante
tema: la distincin entre el dao renal primaria que precede a la
infeccin y cicatrices relacionado con
infeccion de vias urinarias. Dao renal primario est vinculado a
la obstruccin antes, los factores genticos y de desarrollo que
resultan en trastornos del desarrollo (hipoplasia) del tracto
urinario, o ambos. Sin embargo, los procesos inflamatorios
(pielonefritis) que se producen en el contexto de la infeccin
tambin pueden producir cicatrices.
La mejora de las tcnicas ecogrficas prenatales se han traducido
en el reconocimiento frecuente de anomalas renales y del tracto
urinario en el tero. A mediados de la dcada de 1980, defects17
renal importante y riones hypodysplastic, que a menudo se acompaan
de reflujo vesicoureteral, pudo ser identificado
antes birth.18-20 Ahora, en contraste con estudios5 anterior que
sugera que adquiri daos pyelonephritisassociated fue la causa ms
comn de enfermedad renal crnica en los nios, los estudios
ecogrficos prenatales adecuados muestran que la enfermedad
intrnseca fue probablemente involucrados. Los estudios basados en
la poblacin en la poca actual, en la que los estudios ecogrficos
prenatales son comunes, identifican un nmero creciente de nios con
anomalas renales congnitas y reflujo.
CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO
Aproximadamente el 60% de los nios con infecciones urinarias
febriles, si evaluaron durante o justo
despus de la infeccin, tener defectos de fotones visibles en los
estudios gammagrficos renales con tecnecio-99m
cido marcado dimercaptosuccnico (DMSA) - hallazgos considerados
evidencia de localizacin parenquimatosa (pielonefritis). De stos,
10 a 40% tendr la cicatrizacin renal permanente, no relacionado con
4,25
age.26,27 Los riesgos mdicos a largo plazo de cicatrizacin
relacionada Infeccin en los riones previamente sanos
no estn totalmente aclarados. Pocas basados en la poblacin, los
estudios de seguimiento han sido performed.28,29
Un estudio28 sueco dio seguimiento a 57 nios con dao renal
obstructiva y 51 sujetos de la misma
sin cicatrices renales en el examen urogrfica, de 16 a 26 aos
despus de una primera urinaria sintomtica
infeccin de las vas. Los nios con cicatrices unilaterales y los
que no tenan cicatrices de filtracin glomerular similares
tasas al final del seguimiento; sin embargo, la tasa de
filtracin glomerular mediana de cada siete nios
con cicatrices bilaterales disminuyeron de 94 ml por minuto por
1,73 m2 de superficie corporal a 84 ml por
minuto por 1,73 m2. No se encontraron diferencias en la presin
arterial ambulatoria de 24 horas entre los nios con cicatrices y
los que no tienen scars.29 Los pocos estudios prospectivos que han
sido
realizado mostr una baja tasa de consecuencias a largo plazo. En
el Estudio Internacional de reflujo en
Los nios, la hipertensin se inform en 4 de 252 pacientes (1,6%)
con reflujo, principalmente de grado IV, un seguimiento prospectivo
de 10 aos.30 (La clasificacin de reflujo vesicoureteral se explica
en la Fig. 1.)
Uno de los 133 nios cuya tasa de filtracin glomerular se midi
tena una altura libre que tena
cado por debajo del nivel mnimo de ingreso en el estudio de 70
ml por minuto por 1,73 m2.30 La mayor parte de la prospectiva
estudios estn limitados por relativamente corto seguimiento
up.30,31
En contraste, los estudios retrospectivos han sugerido que la
cicatrizacin renal relacionada con las vas urinarias
infeccin conlleva un riesgo clnicamente significativo, con altas
tasas posteriores de la enfermedad renal crnica
(Hasta 20%), hipertensin (20 a 40%), y preeclampsia (10 a 20%).
32-34 Tales estudios retrospectivos estn limitados por el sesgo de
referencia en que los centros especializados pueden no ver la gran
mayora de los nios, que tienen infecciones urinarias febriles no
complicadas del tracto.
Adems, algunos estudios retrospectivos reclutaron pacientes
antes de la amplia disponibilidad
de screening.32-34 ecogrfico prenatal
Por otra parte, otros estudios asumieron que todos los pacientes
con enfermedad renal crnica y vesicoureteral
reflujo haba tenido infecciones urinarias indocumentados en los
past.32-34
Registries19,21,35 de los nios con enfermedad renal en etapa
terminal o con trasplantes en general la lista primaria
enfermedades renales. Los ensayos de Amrica del Norte Peditrica
renales y de Colaboracin estudios21 lista primaria
diagnostica por 9.854 nios que haban recibido trasplantes en los
ltimos 20 aos -
16% tenan hipoplasia, 16% uropata obstructiva, y 5% nefropata
por reflujo. Estos datos ponen de relieve el reconocimiento de daos
congnita como causa de la enfermedad renal crnica. Sin embargo,
estos registros no se refieren especficamente infecciones urinarias
febriles como un factor de riesgo para la enfermedad renal crnica,
y los datos sobre las enfermedades primarias son retrospectivos y
no son el diagnstico uniforme
Figura 1. Clasificacin Internacional de reflujo
vesicoureteral.
Este grados de clasificacin de reflujo vesicoureteral como
sigue: grado I, el reflujo en un urter dilatado solamente; grado
II, reflujo
en la pelvis renal y los clices sin dilatacin; grado III, el
reflujo en un urter ligera a moderadamente dilatado y renal
pelvis con ninguna o slo un ligero despunte de fondos de saco;
grado IV, dilatacin moderada y tortuosidad del urter y renal
pelvis, con obliteracin del ngulo agudo de los fondos de saco,
pero el mantenimiento de las impresiones papilares en la mayora de
los clices;
y el grado V, la dilatacin y tortuosidad bruto del urter, pelvis
renal y clices con la prdida de las impresiones papilares
FISIOPATOLOGA DE PIELONEFRITIS Y la formacin de cicatrices
Los riones y las vas urinarias son generalmente libre de
grmenes.
Cuando la bacteria entra, una serie de condiciones se puede
desarrollar. Algunos nios tendrn asintomtica
bacteriuria y algunos cistitis con la inflamacin, principalmente
en la mucosa de la vejiga, pero unos pocos nios
tendrn infecciones urinarias febriles, con la activacin sistmica
del proceso.9 inflamatoria
La mayora de los nios con enfermedades de inmunodeficiencia
primaria no parecen ser propensos a las vas urinarias
infecciones. Incluso los nios con estados antibodydeficiency
primarios, que tienen frecuentes infecciones bacterianas, as como
aquellos con graves sndromes de inmunodeficiencia combinada que
afectan tanto a las clulas T y la funcin de clulas B, tienen pocas
infecciones del tracto urinario.
Cuando las infecciones del tracto urinario se desarrollan en
estos nios, anomalas de las vas urinarias asociada
por lo general parecen jugar un papel, 37,38 lo que indica que
el flujo de orina adecuada y uroepitelio intacta son
clave en la prevencin de las infecciones del tracto
urinario.
Ciertas bacterias tienen caractersticas que favorecen el
establecimiento de la infeccin. Por ejemplo,
La bacteria Escherichia coli tienen fimbrias P que facilitar la
unin uroepiteliales, incluso en presencia
de flow.39 orina adecuada En los nios con malformaciones
renales, que pueden tener urinaria anormal
flujo, orina residual despus de la miccin, o ambos, bacterias
incluso nonattaching pueden causar infection.40
Cuando las bacterias invaden el rin, inflamacin localizada
desarrolla, lo que provoc la respuesta inmune innata
sistema a travs de mltiples vas. Es bien reconocido que la
sealizacin de Toll-like receptor despus de
reconocimiento de bacteria41 inicia una respuesta inmune que
implica factor nuclear kappa B y la produccin de citoquinas y
chemokines42,43 (Fig. 2).
Si una infeccin del parnquima renal es limitada en alcance y
duracin, se puede producir una recuperacin total. Sin embargo,
inflamacin continua puede conducir a la cicatrizacin, aunque los
factores predisponentes no estn bien
entendido. Aunque los polimorfismos en el factor de crecimiento
endotelial vascular y la transformacin
crecimiento 1,44 factor tambin como grupo tnico, 45 se han
propuesto como factores de riesgo para el anillo de cicatriz renal,
los estudios no son concluyentes y carecen de conjuntos de
validacin.
Una mejor comprensin de la patognesis de la cicatrizacin renal
relacionada con la infeccin del tracto urinario
lgicamente conducir al desarrollo de estrategias de tratamiento
adyuvante. Los estudios en animales
models46 han demostrado que los glucocorticoides inhiben la
cicatrizacin renal relacionada con la infeccin. Un estudio que
incluy
nios con pyelonephritis47 aguda mostraron que la dexametasona
redujo significativamente urinaria
niveles de interleuquina-6 y la interleucina-8, lo que sugiere
un posible papel de los glucocorticoides en el
prevencin de la formacin de la cicatriz. Sin embargo, los
estudios definitivos se carece.
TRATAMIENTO DE UN EPISODIO AGUDO
El tratamiento con antibiticos es la piedra angular del
tratamiento para las infecciones del tracto urinario agudas y es
importante
para la prevencin del parnquima localizacin de la infection.48
Hasta mediados de la dcada de 1990, hubo
poco acuerdo en cuanto a las opciones de los antibiticos, el
modo de administracin, y la duracin de therapy.49
Entre 1995 y 2001, cuatro estudios compararon cursos ms largos
(de 7 a 14 das) de tratamiento antibitico intravenoso con cursos ms
cortos (3 a 4 das), seguido de treatment.50-53 oral de una revisin
sistemtica de estos estudios no mostraron diferencias en las tasas
de la posterior dao renal, independientemente de
la duracin de therapy.49 intravenosa En un estudio de 1999,
Hoberman et al25 compararon 3 das de cefotaxima intravenosa
seguidos por 11 das de cefixima oral con 14 das de cefixima oral
sola en
306 nios de 1 a 24 meses de edad; no hubo diferencia en el
resultado. Un estudio ms reciente que involucr a 502 nios de 1 mes
para menores de 7 aos de edad tena results.54 similares en ambos
estudios, 25,54 tratamiento se administra despus de una primera
infeccin urinaria febril. As pues, parece que los antibiticos
orales pueden ser apropiados en nios mayores de 1 mes de edad que
han tenido una primera infeccin urinaria febril.
La Academia Americana de Pediatrics3 actualmente recomienda que
el tratamiento antibitico parenteral
y hospitalizacin ser considerada para nios que parecen estar
gravemente enfermo o deshidratado o
que son incapaces de mantener la ingesta oral. La organizacin
sugiere considerar parenteral ambulatoria
antibiticos cuando un nio est vomitando, pero no aparece
"txicos", o cuando la falta de adherencia es un
concern.3 La eleccin del antibitico depende de los patrones de
resistencia en una institucin o regin.
Las cefalosporinas y amoxicilina-cido clavulnico son los
antibiticos orales ms frecuentemente used.3,7 Cuando
se requiere un tratamiento por va intravenosa, ningn antibitico
particular ha demostrado ser superior7; Se recomienda con
frecuencia cefalosporinas y aminoglucsidos.
La Tabla 1 enumera los antibiticos comnmente utilizados para las
infecciones urinarias febriles.
INTERVENCIONES AF TER infeccin del tracto urinario
Profilaxis antibitica
La profilaxis antibitica se utiliz primero empricamente en la
dcada de 1950, 10 pero los ensayos controlados primero de la
profilaxis no se produjo hasta finales de 1960. Tres pequeos
profilaxis studies56-58 en comparacin con placebo o ningn
tratamiento; resultados fueron inconclusive.59
Entre 2006 y 2010, seis ensayos prospectivos, aleatorizados y
controlados que compararon la profilaxis
sin tratamiento fueron publicados. Importante en la consideracin
de estos estudios es el grado de reflujo vesicoureteral (Fig. 1).
Cuatro estudios incluyeron un total de 899 nios asignados a la
profilaxis o
ninguna profilaxis durante 12 a 24 meses; la mayora no tienen
reflujo vesicoureteral o tena reflujo hasta
grado III.60-63 Los cuatro studies60-63 mostr que las tasas de
recurrencia, urinaria sintomtica
infecciones fueron similares en los dos grupos, 64 y dos de los
estudios mostraron que el grado III de reflujo
se asoci con una tendencia hacia una mayor probabilidad de
infecciones urinarias recurrentes en
los grupos no-profilaxis; Sin embargo, los estudios fueron
insuficientemente alimentados para un anlisis en funcin del grado
de reflux.61,63 En dos de los cuatro estudios, cicatrices de
pielonefritis recurrente
ocurrido durante el seguimiento en el 1,4 hasta el 5,9% de la
poblacin al azar. Los cuatro estudios
63 eran de poca potencia y no ciego. Por otra parte, los
resultados no se pueden generalizar a
nios con grado III a V de reflujo.
La prevencin de la recurrente infeccin del tracto urinario en
nios con reflujo vesicoureteral y
Normal estudio renales Tracts (PRIVENT; australiano de Nueva
Zelanda de Ensayos Clnicos nmero del Registro,
ACTRN12608000470392), 65 en el que 576 nios fueron asignados al
azar para recibir profilaxis o placebo durante 12 meses, se dirigi
a muchos defectos inherentes en los ensayos anteriores. El
resultado primario fue una infeccin urinaria sintomtica.
Infeccin urinaria recurrente fue diagnosticada en el 13% del
grupo con antibiticos y el 19% de
el grupo de placebo, y diferencias significativas entre los
grupos se observaron tanto para sintomtico y
infecciones de las vas urinarias febriles. Los autores afirman
que a los 12 meses, la profilaxis habran sido
necesaria en 14 pacientes (95% intervalo de confianza [IC],
9-86) para prevenir una infeccin del tracto urinario.
Sin embargo, el 17% de los participantes en el estudio no se
evaluaron para el reflujo, y el 49% de los que estaban
no tenan reflujo. Adems, hubo un poder estadstico inadecuado
para evaluar a los nios de acuerdo a
el grado de reflujo. Por lo tanto, tal como se reconoce por los
autores, 65 el beneficio de la profilaxis en la prevencin
dao renal sigue siendo especulativa, dada la modesta reduccin en
el riesgo de infeccin del tracto urinario
y bajo riesgo de daos despus de una sola infeccin.
Figura 2. Fisiopatologa de la pielonefritis aguda.
La pielonefritis aguda se produce cuando las bacterias ascienden
a los riones, causando infeccin intrarrenal. Bacterias Escherichia
coli con fimbrias P se adhieren a las clulas uroepiteliales y no
pueden ser expulsadas. La endotoxina (lipopolisacrido) de las
bacterias se une a CD14 en la superficie celular, la activacin de
Toll-like receptor (TLR) 4. A travs de las etapas posteriores, esto
activa el factor de transcripcin factor nuclear kappa B (NF-kB),
que migra hacia el ncleo de la clula, estimular la produccin de
factores inflamatorios, incluyendo citocinas, quimiocinas, xido
ntrico, y la transformacin de factor de crecimiento. Estos
mediadores inducen una respuesta inflamatoria, que aumenta la
permeabilidad vascular y el reclutamiento de neutrfilos para
resolver la infeccin, pero los mediadores tambin son responsables,
en parte, para la cicatrizacin renal subsiguiente. COX-2 denota la
ciclooxigenasa-2, I-kappa B inhibidora kappa B de protenas, TGF-
transformar factor de crecimiento, y TNF- factor de necrosis
tumoral .
resultado fue una infeccin urinaria sintomtica. Infeccin
urinaria recurrente fue diagnosticada en el 13% del grupo con
antibiticos y el 19% del grupo de placebo, y no se observaron
diferencias significativas entre los grupos para las infecciones
urinarias sintomticas y febriles. Los autores afirman que a los 12
meses, la profilaxis se habra requerido en 14 pacientes (intervalo
de confianza del 95%
[CI], 9 a 86) para prevenir una infeccin del tracto
urinario.
Sin embargo, el 17% de los participantes en el estudio no se
evaluaron para el reflujo, y el 49% de los que estaban no tenan
reflujo. Adems, hubo un poder estadstico inadecuado para evaluar a
los nios de acuerdo con el grado de reflujo. Por lo tanto, tal como
se reconoce por los autores, 65 el beneficio de la profilaxis en la
prevencin de dao renal sigue siendo especulativa, dada la modesta
reduccin en el riesgo de infeccin del tracto urinario y bajo riesgo
de daos despus de una sola infeccin.
En los ltimos sueco Reflujo Trial 66 203 nios (128 nias) de 1 ao
de edad con grado III o IV de reflujo fueron asignados
aleatoriamente a uno de tres enfoques - profilaxis antibitica,
correccin endoscpica del reflujo, o vigilancia - y seguidos durante
24 meses. Hubo una alta tasa de infecciones urinarias febriles
recurrentes entre las nias (con 67 tales infecciones), pero no
entre los varones (8 infecciones). Las nias que recibieron
profilaxis con antibiticos y los que recibieron tratamiento
endoscpico tenido menores tasas de recurrencia (19% y 23%,
respectivamente) que en los del grupo de vigilancia (57%, p