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SEMINARIO 80: INFECCIONES
BACTERIANAS Y EMBARAZO
Drs. Daniela Pesse Bravo, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Zuñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Aris
Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”
Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
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Contenido
Sífilis
Listeria
Chlamydias
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Generalidades
Treponema pallidum, espiroqueta que se adhiere a la superficie celular recubriendose por frinonectina del huesped, lo que la protege de la fagocitosis y lisis por complemento
Incubación promedio de 21 días, depende del inóculo
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Sífilis primaria: chancro en el sitio de la inoculación, adenopatías locales (hasta 6-8 semanas)
Sífilis secundaria: 6-8 semanas post chancro, manifestaciones generales, mucocutaneas y parenquimatosas, manifestaciones de la respuesta inmune, remite en 2-6 semanas y comienza la fase latente, recaídas en un 24 % a los 4 años
Sífilis terciaria: complicaciones cardiovasculares, neurológicas, auditivas, lesiones gomosas en piel, visceras o hueso.
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Sífilis tardía: 33% de los pacientes no tratados, compromete los vasa vasorum de aorta y SNC
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Sífilis congénita
Por contagio en cualquier etapa del embarazo
Precoz: manifestaciones antes de 2 años, similar a sífilis secundaria grave
Tardía: manifestaciones después de 2 años, similar a sífilis terciaria
Perinatal: por contacto con chancro en el canal del parto. Evolución igual al adulto
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Vías de transmisión: contacto sexual (contacto con lesiones 1ras o 2 ras), sanguínea, transplacentaria
Clínica:
Primaria: chancro, adenopatía satélite
Secundaria: exantema polimorfo maculopapular palmo-plantar, placas mucosas, compromiso SNC
Terciaria: cardiovasculares, neurológicas, auditivas, gomas en piel, hígado, hueso y vasos
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Sífilis connatal
Emergencia médica
Riesgo de infección fetal en enfermedad reciente: 75-95%, a los dos años 30%
4-8 casos/100000 NV
El daño se produce en el II trimestre
Mayor frecuencia de contagio (por mayor bacteremia) en el I y II trimestre
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Sífilis connatal
Aborto espontaneo 25%
Mortinato 25%
Sífilis temprana o tardía 50% (mortalidad 20-50%)
Sífilis congénita (temprana o tardía)
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Sífilis congénita
Precoz
Asintomático 2/3 de los casos
Sintomático
Bajo peso al nacer o RCIU 30-70%
Hidrops fetal 5-10%
Periostitis 20-60%
Osteocondritis 80-90%
Ictericia 60-90%
Exantema maculopapular 10-50%
Lesiones bulosas 5-10%
Hepatoesplenomegalia 60-90%
LCR anormal 20-60%
Rinitis purulenta 4-50%
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Hepatoesplenomegalia: refleja falla hepática, hematopoyesis extramedular, falla cardiaca, hidrops
Anemia, trombocitopenia, leucopenia y leucocitosis
Placentomegalia (> 5 cm de grosor)
Hollier L. Fetal Syphilis: Clinical and Laboratory Characteristics. Obstet Gynecol 2001;97:947–53
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Hollier L. Fetal Syphilis: Clinical and Laboratory Characteristics. Obstet Gynecol 2001;97:947–53
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Tardía
Dientes de Hutchinson
Queratitis intersticial bilateral
Neurosífilis: paresias, tabes dorsal
Hipoacusia neural
Artritis de rodillas
Alteraciones esqueléticas
Nariz en silla de montar
Perforación del paladar
Protuberancia frontal
Mandíbula predominante
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Diagnóstico
Microscopía de campo oscuro (lesiones, placenta, secreciones)
Serología
Treponémicas
Absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes: FTA-ABS
Microaglutinación de T. Pallidum: MHA-TP
No treponémicas
VDRL (muy sensible pero inespecífico)
• Falsos negativos por exceso de antígeno
• Falsos positivos: 25% errores técnicos, 75% otras patologías
RPR (cualitativo)
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Abarzúa F et al. Pesquisa de sífilis congénita al momento del parto:¿Suero materno o sangre de cordón? Rev Chil Infect
2008; 25 (3): 155-161
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Diagnóstico de infección connatal
VDRL + en RN > 4 veces el materno
VDRL que permanece en el tiempo o aumente los títulos
VDRL + en LCR
FTA-ABS + o MHA-TP +
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Manejo
Seguimiento serológico materno
I y III trimestre pruebas no treponémicas a toda embarazada
Control post tratamiento a toda embarazada
Con serología +, solicitar prueba treponémica, cuantificar títulos y examen a la pareja
Madre con antecedente de tratamiento y con títulos no treponémicos <1/4 controlar en 1 mes
Biopsias de placenta, cordón en toda madre con serología +
Descartar otras ETS
Notificación obligatoria
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Tratamiento
PNC benzatina 2400000 UI im/semana x 2 veces en sífilis temprana y x 3 veces en sífilis tardía
Eritromicina 2g/día x 14 días (mal paso placentario)
Neonatal
<7 días: PNC G 100000 U/kg/día ev x 10 días
7-28 días: PNC G 150000 U/kg/día ev en 3 dosis x 10 días
28 días: PNC G 200000-300000 U/kg/día en 4 dosis x 10 días
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Listeria
Bacilo gram +
Ampliamente distribuida en la tierra, vegetales, y es parte de la flora fecal de muchos mamíferos
1-15% de portación intestinal
Llega al hombre por ingestión de alimentos contaminados (vegetales, leche y derivados, aves, carnes, etc)
Asintomática o gastroenteritis
Formas severas en inmunodeprimidos y embarazadas (bacteriemia, meningitis y endocarditis
12/100000 embarazadas
17 veces mas frecuente en embarazadasAbarca K. Infecciones en la mujer embarazada transmisibles al feto. Rev Chil Infect 2003; 20 (Supl 1): S41 - S46
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(2006), 55, 1601–1603
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Cuadro clínico
Fiebre
Mialgias
Artralgias
Cefalea
Dolor lumbar
Signos meningeos
SDR
Sepulveda C et al. Síndrome de distrés respiratorio agudo asociado a listeriosis del embarazo. Enferm Infecc Microbiol
Clin 2005;23(10):633-8
Mylonakis E. Listeriosis During Pregnancy a Case Series and Review of 222 Cases. Medicine® 81: 260-69, 2002
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Factores de riesgo
Uso de corticoterapia
Diabetes mellitus
Lupus eritematoso sistémico
VIH
Inmunodepresión
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La bacteria infecta la placenta y pasa a la sangre fetal
Esta en duda la via ascendente, ya que no existe mayor incidencia en mujeres portadoras de listeria vaginal
Se han reportado casos que relacionan la portación de listeria vaginal con aborto
Muerte fetal en el 22% de los casos (24,5-46,5%)
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(2006), 55, 1601–1603
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Granulomatosis infantoséptica (abscesos en hígado, placenta, piel, cerebro, bazo, riñones, pulmones, suprarenales y tracto gastrointestinal)
Fetos que sobreviven tienen riesgo de desarrollar sepsis precoz asociada a PP o sepsis tardía
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Manifestaciones en RN
Precoz: antes de 5 días
Alteraciones de la termorregulación,
SDR
Meningitis
Meconio
Fiebre
Letargia
Ictericia
Rush cutaneo
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Diagnostico mediante hemocultivos, LCR y LA
PCR ha demostrado ser la mejor herramienta diagnóstica, en LA, LCR y sangre
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Tratamiento: ampicilina, a dosis altas, igualmente en el recién nacido, asociado a gentamicina
Cefalosporinas y clindamicina no son efectivos
Prevención:
No comer carne cruda o mal cocida
Lavado cuidadoso de frutas y vegetales
Mantener la carne cruda lejos de otros alimentos
No consumir leche no pasteurizada.
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En las mujeres embarazadas e inmunodeprimidos se agregan:
Evitar el consumo de quesos blandos (tipo Camembert, Roquefort, etc)
Evitar consumo de embutidos y comidas rapidas
Evitar el consumo de delicatessen (o cocinarlas antes de consumir)
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Chlamydia trachomatis
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Chlamydia trachomatis
Prevalencia 2-37%
En Chile 5% de portación en mujeres gestantes y 35% en mujeres que se atienden en centros de ETS
Diagnóstico con cultivo (gold stardard)
Baja sensibilidad (70-85%) y sólo está disponible en centros muy especializados
Técnicas inmunológicas, como IFD (S 60-93% E 94-99% ) o ELISA
Técnicas moleculares
Hibridación con sondas S 77-95% E 98%
PCR S 75 y 97% E 99%
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Cuadro clínico materno
Procesos inflamatorios pelvianos (PIP)
Uretritis
Salpingitis
Embarazos ectópicos
Infertilidad
Endometritis post parto
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Cuadro clínico en el RN
Muerte fetal
Partos prematuros
RCIU
Conjuntivitis
Neumonía
Transmisión al hijo durante el parto, en especial en parto vaginal (transmisión 50-70%) en
cesárea con RPM (transmisión 20%)
Estudiar y tratar a la pareja
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Manejo
Screening anual de las mujeres menores de 25 años sexualmente activas y de las mayores de 25 años con factores de riesgo
Tratamiento:
Azitromicina 1 g por una vez
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 7 días
Terapias alternativas
Eritromicina 500 mg cada 6 horas, ofloxacina 300mg cada 12 horas, levofloxacina 500 mg al día, todos durante 7 días
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Embarazada
Eritromicina o amoxicilina durante 7 días
Eritromicina mitad dosis diaria de durante 14 días o azitromicina en dosis única
En el embarazo están contraindicadas doxiciclina, ofloxacina, levofloxacina y eritromicina estolato.
Azitromicina se considera segura en el embarazo.
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Referencias
1. Hollier L. Fetal Syphilis: Clinical and Laboratory Characteristics. Obstet Gynecol 2001;97:947–53
2. Abarzúa F et al. Pesquisa de sífilis congénita al momento del parto:¿Suero materno o sangre de cordón? Rev Chil Infect 2008; 25 (3): 155-161
3. Yu-Tsung Huang. Molecular evidence for vertical transmission of listeriosis, Taiwan. Journal of Medical Microbiology (2006), 55, 1601–1603
4. Abarca K. Infecciones en la mujer embarazada transmisibles al feto. Rev Chil Infect 2003; 20 (Supl 1): S41 - S46
5. Sepulveda C et al. Síndrome de distrés respiratorio agudo asociado a listeriosis del embarazo. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(10):633-8
6. Mylonakis E. Listeriosis During Pregnancy a Case Series and Review of 222 Cases. Medicine® 81: 260-69, 2002