STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKITINSTALASI GAWAT DARURAT:
a. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat:JudulWaktu
Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Dimensi MutuKeselamatan dan Efektivitas
TujuanTerselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi OperasionalKecepatan pelayanan dokter di Gawat Darurat
adalah sejak pasien itu datang sampai mendapat pelayanan dokter
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode Analisa
NumeratorJumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan
semua pasien yang disampling secara acak sampai dilayani dokter
DenominatorJumlah seluruh pasien yang disampling (minimal
n=50)
Sumber DataSample
Standar 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala IGD/Tim Mutu/Panitia
Mutu
b. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat:
JudulKepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Dimensi MutuKenyamanan
TujuanTerselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi OperasionalKepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat
Darurat yang disurvei
DenominatorJumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang disurvei
(minimal n=50)
Sumber DataSurvei
Standar 70 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala IGD/Tim Mutu/Panitia
Mutu
c. Kematian Pasien 24 jam di Gawat DaruratJudulKematian Pasien
24 jam di Gawat Darurat
Dimensi MutuKeselamatan dan Efektivitas
TujuanTerselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi OperasionalKematian Pasien 24 jam di Gawat Darurat
adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien
datang
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap tiga bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah pasien yang meninggal dalam periode 24 jam sejak
pasien datang
DenominatorJumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat
Darurat
Sumber DataRekam Medik
Standar 2 perseribu
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala IGD
PELAYANAN RAWAT JALAN:a. Waktu Tunggu di Rawat Jalan:
JudulWaktu Tunggu di Rawat Jalan
Dimensi MutuAkses
TujuanTersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari
kerja di setiap RS yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Definisi OperasionalWaktu tunggu adalah waktu yang diperlukan
mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvei
DenominatorJumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
Sumber DataSurvei pasien rawat jalan
Standar 60 menit
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Seksi Rawat Jalan/Tim
Mutu/Panitia Mutu
b. Kepuasan Pasien pada Rawat Jalan:JudulKepuasan Pasien pada
Rawat Jalan
Dimensi MutuKenyamanan
TujuanTerselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu
memberikan kepuasan pada pasien
Definisi OperasionalKepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat
jalan yang disurvei
DenominatorJumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
(minimal n= 50)
Sumber DataSurvei
Standar 90 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Seksi Rawat Jalan/Tim
Mutu/Panitia Mutu
KEPERAWATANa. Angka Kejadian Decubitus
JudulAngka Kejadian Decubitus
Dimensi MutuKeselamatan Pasien
TujuanTergambarnya pelayanan keperawatan yang aman dan nyaman
bagi pasien
Definisi OperasionalDecubitus adalah istilah yang digunakan
untuk menggambarkan gangguan integritas kulit. Terjadi akibat
tekanan, gesekan dan atau kombinasi di daerah kulit dan jaringan di
bawahnya. Jumlah kejadian decubitus adalah merupakan jumlah
kejadian baru decubitus yang terjadi selama periode waktu
tertentu
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap hari
Periode AnalisaSetiap bulan
NumeratorJumlah kejadian baru decubitus selama dalam perawatan
(insiden)
DenominatorJumlah pasien berisiko terjadi decubitus, yaitu
jumlah pasien yang mempunyai risiko terjadi decubitus selama
periode waktu tertentu. Pasien yang berisiko terjadi decubitus
adalah pasien baru setelah dilakukan pengkajian memiliki satu atau
lebih faktor risiko sbb:
a. Usia lanjut
b. Ketidakmampuan bergerak pada bagian tertentu dari tubuh tanpa
bantuan, seperti pada cedera medula spinalis atau cedera kepala
atau mengalami penyakit neuromuskular
c. Malnutrisi/status gizi
d. Berbaring lama, mengalami penekanan di salah satu/lebih area
tubuh lebih dari 2 jam di tempat tidur/penggunaan kursi roda
e. Mengalami kondisi kronik seperti DM, penyakit vaskuler
f. Inkontinen urin dan feses, yang dapat menyebabkan iritasi
kulit akibat kulit yang lembab
Sumber DataSurvei
Standar0 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Bidang Keperawatan
b. Angka kejadian kesalahan pada pemberian obat oleh perawat
JudulAngka kejadian kesalahan pada pemberian obat oleh
perawat
Dimensi MutuKeselamatan Pasien
TujuanTergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Definisi OperasionalKejadian kesalahan yang terjadi dalam
pengobatan pasien di rawat inap dapat mengakibatkan keadaan fatal
atau kematian. Kejadian nyaris cedera (KNC) pada pasien (near
miss), kejadian ini sebagai tanda bahwa adanya kekurangan dalam
sistem pengobatan pasien dan mengakibatkan kegagalan dalam keamanan
pasien
FormulaAngka KTD dalam pemberian obat:
Jumlah pasien yg terkena KTD dlm pemberian obat x 100% Jumlah
pasien pada hari tersebutAngka KNC dalam pemberian obat:
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap hari
Periode AnalisaSetiap bulan
NumeratorJumlah pasien yang mengalami kejadian pada kesalahan
pemberian obat adalah jumlah insiden Kejadian Tidak Diharapkan(KTD)
atau kejadian nyaris cedera(KNC) yang terjadi dalam 1 hari
DenominatorJumlah pasien dalam sehari adalah jumlah pasien yang
dihitung berdasarkan sensus
Sumber DataSurvei
Standar0 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Bidang Keperawatan
c. Angka kejadian pasien jatuh
JudulAngka kejadian pasien jatuh
Dimensi MutuKeselamatan Pasien
TujuanTergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Definisi OperasionalPasien jatuh adalah jatuhnya pasien di unit
perawatan pada saat istirahat maupun saat pasien terjaga yang tidak
disebabkan oleh serangan stroke, epilepsi, seizure, bahaya karena
terlalu banyak aktivitas. Angka kejadian pasien jatuh adalah
persentase jumlah insidensi pasien jatuh yang terjadi di unit
perawatan pada periode waktu tertentu setiap bulan
Formula Jumlah pasien jatuh x 100%
Jumlah pasien yang berisiko jatuh
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap hari
Periode AnalisaSetiap bulan
Numerator Jumlah pasien jatuh adalah total/jumlah pasien jatuh
yang dirawat di unit perawatan selama waktu tertentu setiap
bulan
DenominatorJumlah pasien yang berisiko jatuh dirawat adalah
total/jumlah pasien yang berisiko jatuh (faktor intrinsik dan
ekstrinsik) yang dirawat di unit perawatan selama periode waktu
tertentu setiap bulan
Sumber DataSurvei
Standar0 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Bidang Keperawatan
d. Angka kejadian cidera akibat restrainJudulAngka kejadian
cidera akibat restrain
Dimensi MutuKeselamatan Pasien
TujuanTergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Definisi OperasionalCedera akibat restrain adalah cedera berupa
lecet pada kulit, terjatuh atau aspirasi yang diakibatkan oleh
pemasangan restrain. Pengecualiannya adalah semua pasien yang sudah
cedera sebelum dilakukan pemasangan restrain, seperti lecet atau
luka
Formula Jumlah pasien dengan cedera akibat restrain x 100%
Jumlah pasien yang dipasang restrain
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap hari
Periode AnalisaSetiap bulan
Numerator Jumlah pasien cedera akibat pemasangan restrain adalah
jumlah pasien yang cedera saat dipasang restrain
DenominatorTotal pasien yang dipasang restrain adalah semua
pasien yang terpasang restrain pada periode waktu tertentu
Sumber DataSurvei
Standar0 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Bidang Keperawatan
e. Tingkat Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap Pelayanan
Keperawatan
JudulTingkat Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap Pelayanan
Keperawatan
Dimensi MutuKepuasan pasien
TujuanTerselenggaranya pelayanan keperawatan yang mampu
memberikan kepuasan pada pasien dan keluarga
Definisi OperasionalKepuasan pasien adalah:
a. Terpenuhinya kebutuhan pasien/keluarga terhadap pelayanan
keperawatan yang diharapkan
b. Persentase kepuasan pasien terhadap pelayanan keperawatan
Elemen indikator adalah kriteria yang memperlihatkan tingkatan
kepuasan pasien.
Elemen indikator pada survei terdiri atas:
a. Kelengkapan dan ketepatan informasi
b. Penurunan kecemasan
c. Perawat trampil profesional
d. Pasien merasa nyaman
e. Terhindar dari bahaya
f. Perawat ramah dan empati
Formula Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap yankes x
100%
Jumlah pasien yang dilakukan survei pada periode tertentu
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah pasien pulang yang menyatakan puas terhadap
pelayanan keperawatan yang diberikan
DenominatorJumlah pasien yang dilakukan survei pada periode
tertentu. Kriteria pasien yang dilakukan survei adalah setiap
pasien baru yang telah dirawat:
Selama 3 hari
Tidak pulang paksa
Pulang hidup
Sumber DataSurvei
Standar 90 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Bidang Keperawatan/Tim
Mutu/Panitia Mutu
PELAYANAN RAWAT INAP:a. Kejadian Infeksi Pasca
Operasi:JudulKejadian Infeksi Pasca Operasi
Dimensi MutuKeselamatan, kenyamanan
TujuanTergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
operasi yang bersih sesuai standar
Definisi OperasionalInfeksi Pasca Operasi adalah adanya infeksi
nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di RS dan ditandai oleh rasa panas(kalor),
kemerahan(rubor), pengerasan(tumor) dan keluarnya nanah(pus) dalam
waktu lebih dari 3 x 24 jam
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi
dalam satu bulan
DenominatorJumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu
bulan
Sumber DataRekam Medis
Standar 1,5 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataTim Mutu/Panitia Mutu
b. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial:
JudulAngka Kejadian Infeksi Nosokomial
Dimensi MutuKeselamatan Pasien
TujuanMengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial RS
Definisi OperasionalInfeksi nosokomial adalah infeksi yang
dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di RS yang
meliputi decubitus, phlebitis, sepsis dan infeksi luka operasi
setelah lebih dari 3 x 24 jam
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi
nosokomial dalam satu bulan
DenominatorJumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber DataSurvei, laporan infeksi nosokomial
Standar 1,5 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataTim Mutu/Panitia Mutu
c. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat
Kecacatan/Kematian:
JudulTidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat
Kecacatan/Kematian
Dimensi MutuKeselamatan Pasien
TujuanTergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Definisi OperasionalKejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien
jatuh selama dirawat, baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar
mandi,dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau
kematian
DenominatorJumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Sumber DataRekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar100 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKordinator Rawat Inap &
Kepala Keperawatan
d. Kematian Pasien > 48 Jam:JudulKematian Pasien > 48
Jam
Dimensi MutuKeselamatan dan Efektivitas
TujuanTergambarnya pelayanan rawat inap di RS yang aman dan
efektif
Definisi OperasionalKematian pasien > 48 Jam adalah kematian
yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk
RS
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa
NumeratorJumlah kejadian kematian pasien rawat inap> 48 jam
dalam satu bulan
DenominatorJumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber DataRekam Medis
Standar 0,24 %/ 2,4/1000(internasional) (NDR 25/1000,
Indonesia)
Penanggung Jawab/Pengumpul DataPanitia Mutu/Tim Mutu
e. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap:
JudulKepuasan Pelanggan Rawat Inap
Dimensi MutuKenyamanan
TujuanTergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan
rawat inap
Definisi OperasionalKepuasan pelanggan adalah pernyataan puas
oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang
disurvei (dalam prosen)
DenominatorJumlah total pasien yang disurvei (minimal n=50)
Sumber DataSurvei
Standar 90 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataPanitia Mutu/Tim Mutu
PELAYANAN BEDAH SENTRAL:
a. Waktu Tunggu Operasi Elektif:
JudulWaktu Tunggu Operasi Elektif
Dimensi MutuEfektivitas kesinambungan pelayanan, efisiensi
TujuanTergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan
bedah
Definisi OperasionalWaktu tunggu operasi elektif adalah tenggang
waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana
dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
Sumber DataRekam Medis
Standar 2 hari
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Instalasi Bedah Sentral
& Kasie OK
b. Kejadian Kematian Di Meja Operasi:
JudulKejadian Kematian Di Meja Operasi
Dimensi MutuKeselamatan, Efektivitas
TujuanTergambarnya efektivitas pelayanan bedah sentral dan
anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi OperasionalKematian di meja operasi adalah kematian
yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung
yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan
pembedahan
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan dan Sentinel Event
Periode AnalisaTiap bulan dan Sentinel Event
NumeratorJumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu
bulan
DenominatorJumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
dalam bulan tersebut
Sumber DataRekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar 1 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Instalasi Bedah
Sentral
c. Tidak adanya kejadian operasi salah sisiJudulTidak adanya
kejadian operasi salah sisi
Dimensi MutuKeselamatan Pasien
TujuanTergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi OperasionalKejadian salah operasi salah sisi adalah
kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya
yang semestinya dioperasi pada sisi kanan ternyata yang dilakukan
pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan dan Sentinel Event
Periode AnalisaTiap bulan dan Sentinel Event
NumeratorJumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang dioperasisalah sisi dalam waktu satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber DataRekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar100 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Instalasi Bedah
Sentral
d. Tidak adanya kejadian operasi salah orangJudulTidak adanya
kejadian operasi salah orang
Dimensi MutuKeselamatan Pasien
TujuanTergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi OperasionalKejadian operasi salah orang adalah kejadian
dimana pasien dioperasi pada orang yang salah
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan dan Sentinel Event
Periode AnalisaTiap bulan dan Sentinel Event
NumeratorJumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber DataRekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar100 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Instalasi Bedah
Sentral
e. Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan pada Operasi:
JudulTidak Adanya Kejadian Salah Tindakan pada Operasi
Dimensi MutuKeselamatan Pasien
TujuanTergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaian nya tindakan operasi dengan rencana yang telah
ditetapkan
Definisi OperasionalKejadian salah tindakan pada operasi adalah
kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan
yang direncanakan
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan dan Sentinel Event
Periode AnalisaTiap bulan dan Sentinel Event
NumeratorJumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami slah tindakan operasi dalam satu
bulan
DenominatorJumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber DataRekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar100 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Instalasi Bedah
Sentral
f. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh
pasien setelah operasiJudulTidak adanya kejadian tertinggalnya
benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
Dimensi MutuKeselamatan Pasien
TujuanTergambarnya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam
melaksanakan tindakan operasi
Definisi OperasionalKejadian tertinggalnya benda asing adalah
kejadian dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan
operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan pembedahan
Frekuensi Pengumpulan DataSatu bulan dan Sentinel Event
Periode AnalisaSatu bulan dan Sentinel Event
NumeratorJumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh
akibat operasi dalam satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber DataRekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar100 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Instalasi Bedah
Sentral
g. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan
salah penempatan endotracheal tubeJudulKomplikasi anestesi karena
overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal
tube
Dimensi MutuKeselamatan Pasien
TujuanTergambarnya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring
pasien selama proses pembedahan berlangsung
Definisi OperasionalKomplikasi anestesi adalah kejadian yang
tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain
karena overdosis,reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal
tube
Frekuensi Pengumpulan DataSatu bulan dan Sentinel Event
Periode AnalisaSatu bulan dan Sentinel Event
NumeratorJumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam
satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber DataRekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar100 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Instalasi Bedah
Sentral
PERSALINAN DAN PERINATOLOGI:
a. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan:
JudulKejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
Dimensi MutuKeselamatan
TujuanMengetahui Mutu Pelayanan RS Terhadap Pelayanan Kasus
Persalinan
Definisi OperasionalKematian ibu melahirkan yang disebabkan
karena pendarahan, pre eklampsia, eklampsia, partus lama dan
sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas
Pre eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan
trimester kedua, preeklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan dari
dua dari tiga tanda yaitu: >tekanan darah sistolik> 160 mmHg
dan diastolik> 110 mmHg;> proteinuria> 5 gr/24 jam 3+/4+
pada pemeriksaan kualitatif;> oedema tungkai
Eklampsia adalah tanda pre elampsia yang disertai dengan kejang
dan atau penurunan kesadaran
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan
aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh
pasien atau penolong Partus lama adalah..
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiap tiga bulan
NumeratorJumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan,
preeklampsia/eklampsia, sepsis( masing-masing penyebab)
DenominatorJumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan,
preeklampsia/eklampsia dan sepsis
Sumber DataRekam Medis
StandarPendarahan 1 %; Pre eklampsia 30 %; Sepsis 0,2 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataTim Peningkatan Mutu RS/Komite
Medis
b. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio
Cesaria:JudulPertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria
Dimensi MutuKeselamatan, Efektivitas dan Efisiensi
TujuanTergambarnya pertolongan persalinan di RS yang sesuai
dengan indikasi dan efisien
Definisi OperasionalSeksio Cesaria adalah tindakan persalinan
melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam satu
bulan
DenominatorJumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan tersebut
Sumber DataRekam Medis
Standar 20 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKomite Medis
c. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
JudulKemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
Dimensi MutuEfektivitas dan keselamatan
TujuanTergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani
BBLR
Definisi OperasionalBBLR adalah bayi yang lahir dengan berat
badan 1500 gr-2500 gr
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani
DenominatorJumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang
ditangani.
Sumber DataRekam medis
Standar100 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKomite Medis/ Panitia Mutu
PELAYANAN INTENSIF
a. Rata-rata Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif dengan
Kasus yang Sama
< 72 Jam:JudulRata-rata Pasien yang Kembali ke Perawatan
Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam
Dimensi MutuEfektivitas
TujuanTergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi OperasionalPasien kembali ke perawatan intensif dari
ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 Jam
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
DenominatorJumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
dalam 1 bulan
Sumber DataRekam Medis
Standar 3 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKomite Medis/Panitia Mutu
b. Pemberi Pelayanan Unit Intensif:
JudulPemberi Pelayanan Unit Intensif
Dimensi MutuKompetensi Teknis
TujuanTersedianya pelayanan intensif dengan tenaga yang
kompeten
Definisi OperasionalPemberi pelayanan intensif adalah dokter
SpAn dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani;
Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah tenaga dokter SpAn dan dokter spesialis yang
sesuai dengan kasus yang ditangani. Perawat D3 dengan sertifikat
perawat mahir ICU/setara yang melayani pelayanan perawatan
intensif
DenominatorJumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang
melayani perawatan intensif
Sumber DataHRD/Personalia
Standar100 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKomite Medis/ Panitia Mutu
RADIOLOGI
a. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto
JudulWaktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto
Dimensi MutuEfektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
TujuanTergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi OperasionalWaktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
adalah tenggang waktu mulai pasien difoto sampai dengan menerima
hasil yang sudah diekspertise
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax
foto dalam satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan
tersebut
Sumber DataRekam Medis
Standar 3 jam
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Instalasi Radiologi
b. Kepuasan Pelanggan
JudulKepuasan Pelanggan Radiologi
Dimensi MutuKenyamanan
TujuanTergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan
radiologi
Definisi OperasionalKepuasan pelanggan adalah pernyataan puas
oleh pelanggan terhadap pelayanan radiologi
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
DenominatorJumlah total pasien yang disurvei (minimal n=50)
Sumber DataSurvei
Standar 80 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataPanitia Mutu/Tim Mutu
c. Pelaksana Ekspertise Hasil Pemeriksaan Rontgen
JudulPelaksana Ekspertise Hasil Pemeriksaan Rontgen
Dimensi MutuKompetensi Teknis
TujuanPembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosa
Definisi OperasionalPelaksana ekspertise rontgen adalah dokter
spesialis radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan
pembacaan foto rontgen hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan
dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis
radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada
dokter yang meminta
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh
dokter spesialis radiologi dalam satu bulan
DenominatorJumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu
bulan
Sumber DataRegister di Instalasi Radiologi
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Radiologi
d. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
JudulKejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
Dimensi MutuEfektivitas dan efisiensi
TujuanTergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan
rontgen
Definisi OperasionalKegagalan pelayanan rongent adalah kerusakan
foto yang tidak dapat dibaca
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam satu
bulan
DenominatorJumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber DataRegister radiologi
Standar 2 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Instalasi Radiologi
LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
a. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
JudulWaktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Dimensi MutuEfektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
TujuanTergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium
Definisi OperasionalPemeriksaan yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah.Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil
sampel sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertise
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien yang disurvei dalam satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang diperiksa laboratorium yang
disurvei dalam bulan tersebut
Sumber DataSurvei
Standar 140 menit (manual)
Penanggung JawabKepala Instalasi Laboratorium
b. Kepuasan Pelanggan
JudulKepuasan Pelanggan Laboratorium
Dimensi MutuKenyamanan
TujuanTergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan
laboratorium
Definisi OperasionalKepuasan pelanggan adalah pernyataan puas
oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam prosen)
DenominatorJumlah total pasien yang disurvei (minimal n=50)
Sumber DataSurvei
Standar 80 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Laboratorium
c. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
JudulTidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Dimensi MutuKeselamatan
TujuanTergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi OperasionalKesalahan penyerahan hasil laboratorium
adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam
satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah
orang dalam satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam
bulan tersebut
Sumber DataRekam Medis
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Laboratorium
REHABILITASI MEDIKa. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan
Rehabilitasi yang Direncanakan
JudulKejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi
yang Direncanakan
Dimensi MutuKesinambungan Pelayanan dan Efektivitas
TujuanTergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai
yang direncanakan
Definisi OperasionalDrop out pasien terhadap pelayanan
rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia
meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan
Frekuensi Pengumpulan Data3 bulan
Periode Analisa6 bulan
NumeratorJumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
DenominatorJumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi
medik dalam 3 bulan
Sumber DataRekam Medis
Standar 50 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Rehabilitasi Medik
b. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi
MedikJudulTidak Adanya Kejadian Tindakan Rehabilitasi Medik
Dimensi MutuKeselamatan dan Kenyamanan
TujuanTergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi
medik
Definisi OperasionalKesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah
memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang
diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak
sesuai dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiap bulan
NumeratorJumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik
dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
DenominatorJumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi
medik dalam satu bulan
Sumber DataRekam Medis
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Rehabilitasi Medik
c. Kepuasan PelangganJudulKepuasan Pelanggan
Dimensi MutuKenyamanan
TujuanTergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
rehabilitasi medik
Definisi OperasionalKepuasan pelanggan adalah pernyataan puas
oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei( dalam persen)
DenominatorJumlah seluruh pasien yang disurvei(n minimal 50)
Sumber DataSurvei
Standar80 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Rehabilitasi Medik
FARMASIa. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
JudulWaktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
Dimensi MutuEfektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
TujuanTergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi OperasionalWaktu tunggu pelayanan obat jadi adalah
tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat jadi
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang disurvei dalam satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
Sumber DataSurvei
Standar 30 menit
Penanggung JawabKepala Instalasi Farmasi
b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
JudulWaktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
Dimensi MutuEfektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
TujuanTergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi OperasionalWaktu tunggu pelayanan obat racikan adalah
tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat racikan
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
pasien yang disurvei dalam satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
Sumber DataSurvei
Standar 60 menit
Penanggung JawabKepala Instalasi Farmasi
c. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
JudulTidak Adanya Kejadian Kesalahan pemberian obat
Dimensi MutuKeselamatan dan Kenyamanan
TujuanTergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi OperasionalKesalahan pemberian obat meliputi:
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan dalam pemberian
obat
DenominatorJumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
disurvei
Sumber DataSurvei
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Farmasi
d. Kepuasan Pelanggan
JudulKepuasan Pelanggan
Dimensi MutuKenyamanan
TujuanTergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
farmasi
Definisi OperasionalKepuasan pelanggan adalah pernyataan puas
oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei( dalam persen)
DenominatorJumlah seluruh pasien yang disurvei(n minimal 50)
Sumber DataSurvei
Standar80 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Farmasi
e. Penulisan Resep sesuai Formularium
JudulPenulisan Resep sesuai Formularium
Dimensi MutuEfisiensi
TujuanTergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi OperasionalFormularium obat adalah daftar obat yang
digunakan di rumah sakit
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai
formularium dalam satu bulan
DenominatorJumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel
dalam satu bulan
Sumber DataSurvei
Standar100%
Penanggung JawabKepala Instalasi Farmasi
GIZIa. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
JudulKetepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Dimensi MutuEfektivitas, akses, kenyamanan
TujuanTergambarnya efektivitas pelayanan instalasi gizi
Definisi OperasionalKetepatan waktu pemberian makanan kepada
pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai
dengan jadwal yang telah ditentukan
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat
makanan tepat waktu dalam satu bulan
DenominatorJumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber DataSurvei
Standar90%
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Instalasi Gizi/kepala
instalasi rawat inap
b. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
JudulSisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dimensi MutuEfektivitas dan efisiensi
TujuanTergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan instalasi
gizi
Definisi OperasionalSisa makanan adalah porsi makanan yang
tersisa yang tidak dimakan oleh pasien(sesuai dengan pedoman asuhan
gizi rumah sakit)
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang
disurvei dalam satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber DataSurvei
Standar20 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Instalasi Gizi/kepala
instalasi rawat inap
c. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
JudulTidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dimensi MutuKeamanan, efisiensi
TujuanTergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi
gizi
Definisi OperasionalKesalahan pemberian diet adalah kesalahan
dalam memberikan jenis diet
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi jumlah
pemberian makanan yang salah diet
DenominatorJumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber DataSurvei
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Gizi/kepala instalasi rawat
inap
TRANSFUSI DARAHa. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap
pelayanan transfusiJudulPemenuhan kebutuhan darah bagi setiap
pelayanan transfusi
Dimensi MutuKeselamatan dan Kesinambungan pelayanan
TujuanTergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam
menyediakan kebutuhan darah
Definisi OperasionalCukup jelas
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
DenominatorJumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber DataSurvei
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Patologi Klinik & Pelayanan
Darah
c. Kejadian Reaksi Transfusi
JudulKejadian Reaksi Transfusi
Dimensi MutuKeselamatan
TujuanTergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisi OperasionalReaksi transfusi adalah kejadian yang tidak
diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk
reaksi alergi,infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan
darah tidak sesuai atau gangguan sistem imun sebagai akibat
pemberian transfusi darah
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah kejadian reaksi transfusi darah dalam 1
bulan
DenominatorJumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi darah
dalam 1 bulan
Sumber DataRekam medik
Standar0,01 %
Penanggung JawabKepala UTD
REKAM MEDIKa. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
JudulKelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
Dimensi MutuKesinambungan pelayanan dan keselamatan
TujuanTergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
Definisi OperasionalRekam medik yang lengkap adalah rekam medik
yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang
diisi lengkap
DenominatorJumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber DataSurvei
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Rekam Medik/Direktur Medis
b. Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi
yang jelas
JudulKelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi
yang jelas
Dimensi MutuKeselamatan
TujuanTergambarnya tanggung jawab dokter dalam memberikan
informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan
tindakan medik yang akan dilakukan
Definisi OperasionalInformed consent adalah persetujuan yang
diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvei yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
DenominatorJumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvei dalam 1 bulan
Sumber DataSurvei
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Rekam Medik
c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
jalan
JudulWaktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
jalan
Dimensi MutuEfektivitas, kenyamanan, efisiensi
TujuanTergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat
jalan
Definisi OperasionalDokumen rekam medis rawat jalan adalah
dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan
pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan
oleh petugas
Frekuensi Pengumpulan Datatiap bulan
Periode AnalisaTiap 3 bulan
NumeratorJumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
rawat jalan yang diamati
DenominatorTotal sampel penyediaan rekam medis yang diamati( N
tidak kurang dari 100)
Sumber DataHasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat
jalan untuk pasien baru/di ruang rekam medis untuk pasien lama
Standarrerata 10 menit
Penanggung JawabKepala Instalasi Rekam Medik
c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
inapJudulWaktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
inap
Dimensi MutuEfektivitas, kenyamanan, efisiensi
TujuanTergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat
inap
Definisi OperasionalDokumen rekam medis rawat inap adalah
dokumen rekam medis pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat
inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
adalah mulai dari pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter
sampai rekam medis rawat inap tersedia bangsal pasien
Frekuensi Pengumpulan Datatiap bulan
Periode AnalisaTiap 3 bulan
NumeratorJumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat
inap yang diamati
DenominatorTotal penyediaan rekam medis rawat inap yang
diamati
Sumber DataHasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat
inap
Standarrerata 15 menit
Penanggung JawabKepala Instalasi Rekam Medik
ADMINISTRASI MANAJEMENa. Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil
Pertemuan Tingkat Direksi
JudulTindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat
Direksi
Dimensi MutuEfektivitas
TujuanTergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan
pelayanan di rumah sakit
Definisi OperasionalTindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
tingkat direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus
dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau
keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan
permasalahan pada bidang masing-masing
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorHasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti
dalam satu bulan
DenominatorTotal hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti
dalam satu bulan
Sumber DataNotulen rapat
Standar100%
Penanggung JawabDirektur RS
b. Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
JudulKelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
Dimensi MutuEfektivitas, efisiensi
TujuanTergambarnya kepedulian administrasi RS dalam menunjukkan
akuntabilitas kinerja pelayanan
Definisi OperasionalAkuntabilitas kinerja adalah perwujudan
kewajiban RS untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan
pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang
telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik.
Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja
yang memuat pencapaian indikator-indikator yang ada pada
SPM(standar pelayanan minimal), indikator-indikator kinerja pada
rencana strategik bisnis RS, dan indikator-indikator kinerja yang
lain yang dipersyaratkan oleh RS. Laporan akuntabilitas kinerja
minimal dilakukan 3 bulan sekali
Frekuensi Pengumpulan Data1 tahun
Periode Analisa1 tahun
NumeratorLaporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan
dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahun
DenominatorJumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun
dalam satu tahun
Sumber DataBagian Tata Usaha
Standar100%
Penanggung JawabDirektur RS
c. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
JudulKaryawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per
tahun
Dimensi MutuKompetensi teknis
TujuanTergambarnya kepedulian RS terhadap kualitas sumber daya
manusia
Definisi OperasionalPelatihan adalah semua kegiatan peningkatan
kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun di
luar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal
per karyawan 20 jam per tahun
Frekuensi Pengumpulan Data1 tahun
Periode Analisa1 tahun
NumeratorJumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam
per tahun
DenominatorJumlah seluruh karyawan RS
Sumber DataHRD
Standar60 %
Penanggung JawabHRD
d. Cost Recovery
JudulCost Recovery
Dimensi MutuEfisiensi, efektivitas
TujuanTergambarnya tingkat kesehatan keuangan RS
Definisi OperasionalCost recovery adalah jumlah pendapatan
fungsional dalam periode waktu tertentu dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
DenominatorJumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber DataBagian Keuangan
Standar40 %
Penanggung JawabKepala Bagian Keuangan
e. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
JudulKetepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Dimensi MutuEfektivitas
TujuanTergambarnya disiplin pengelolaan keuangan RS
Definisi OperasionalLaporan keuangan meliputi realisasi anggaran
dan arus kas. Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tang gal
10 setiap bulan berikutnya
Frekuensi Pengumpulan Data3 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tang
gal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
DenominatorJumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam
tiga bulan
Sumber DataBagian Keuangan
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Bagian Keuangan
f. Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien
rawat inap
JudulKetepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien
rawat inap
Dimensi MutuEfektivitas, kenyamanan
TujuanTergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran
pasien rawat inap
Definisi OperasionalInformasi tagihan pasien rawat inap meliputi
semua tagihan pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan waktu
pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai
pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi
tagihan diterima oleh pasien
Frekuensi Pengumpulan Datatiap bulan
Periode AnalisaTiap 3 bulan
NumeratorJumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan
pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
DenominatorJumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam
satu bulan
Sumber DataHasil pengamatan
Standar 2 jam
Penanggung JawabKepala Bagian Keuangan
PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKITa. Kecepatan waktu
menanggapi kerusakan alat
JudulKecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Dimensi MutuEfektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
TujuanTergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam penanganan
kerusakan alat di RS
Definisi OperasionalKecepatan waktu menanggapi alat yang rusak
adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima
sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang
rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit
harus sudah ditanggapi
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang
atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan
DenominatorJumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu
bulan
Sumber DataCatatan laporan kerusakan alat
Standar 80 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Pemeliharaan Sarana
RS(IPSRS)
b. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
JudulKetepatan waktu pemeliharaan alat
Dimensi MutuEfektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
TujuanTergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan
alat di RS
Definisi OperasionalWaktu pemeliharaan alat adalah waktu yang
menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat
sesuai ketentuan yang berlaku
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah alat yang dilakukan pemeliharaan(service) tepat
waktu dalam satu bulan
DenominatorJumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam satu bulan
Sumber DataRegister pemeliharaan alat
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Pemeliharaan Sarana
RS(IPSRS)
c. Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang
terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasiJudulPeralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang
terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Dimensi MutuKeselamatan dan Efektivitas
TujuanTergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Definisi OperasionalKalibrasi adalah pengujian kembali terhadap
kelayakan peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas
Kesehatan (BPFK) atau badan lain yang diakui
Frekuensi Pengumpulan Data1 tahun
Periode Analisa1 tahun
NumeratorJumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat
waktu dalam satu tahun
DenominatorJumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam
satu tahun
Sumber DataBuku registrasi
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Laboratorium
PELAYANAN LAUNDRYa. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
JudulTidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi MutuEfisiensi dan efektivitas
TujuanTergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi OperasionalTidak ada
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa1 bulan
NumeratorJumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam
satu bulan
DenominatorJumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling
tersebut
Sumber DataSurvei
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Laundry
b. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen untuk Ruang Rawat Inap
JudulKetepatan Waktu Penyediaan Linen untuk Ruang Rawat Inap
Dimensi MutuEfisiensi dan efektivitas
TujuanTergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi OperasionalKetepatan waktu penyediaan linen adalah
ketepatan penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa1 bulan
NumeratorJumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen
tepat waktu
DenominatorJumlah hari dalam satu bulan
Sumber DataSurvei
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Laundry