IMPLIKASI BEDAH PADA PENYAKIT HEMATOLOGI (Hematologi ilmu yang
mempelajari seluk beluk darah=ilmu darah red) Ahli hematologi dan
ahli bedah anak sering berinteraksi satu sama lain untuk mengatur
pasien bedah anak secara komprehensif. Evaluasi dan manajemen
anemia, trombositopenia (trombositopenia = Jumlah platelet yang
lebih rendah dari normal dalam darah-red), disfungsi platelet
(platelet = potongan kecil dari sebuah sel yang ditemukan dalam
darah-red), faktor berkurangnya pembekuan darah, dan trombosis
adalah hubungan yang mendasar, di samping itu, pemeliharaan tempat
jalur vena pusat dan bijaksana dalam menggunakan terapi transfusi
sering menimbulkan pertanyaan menarik bagi kedua kelompok dokter
ini. Pertimbangan yang paling penting dalam setiap bidang ini
dibahas di sini.
AnemiaKetidakcukupan jumlah sel darah merah (RBCs= red blood
cell ), menyebabkan ketidakcukupan pengiriman oksigen ke jaringan,
dapat terjadi karena tiga alasan patofisiologis utama.1 Kekurangan
produksi atau pematangan sel darah merah di sumsum tulang
(misalnya, anemia Diamond- Blackfan, erythroblastopenia pada masa
kanak-kanak ), kehilangan massa sel darah merah akibat dari
perdarahan (misalnya , kehilangan darah dari gastrointestinal
Meckel divertikulum ) atau penyerapan limpa (seperti yang terlihat
pada penyakit sel sabit), atau (3) kehancuran RBC (gangguan
hemolitik).1 Secara jelas, melalui riwayat dan pemeriksaan fisik
menghasilkan data tidak berharga ketika merencanakan pemeriksaan
untuk anak yang pucat atau untuk evaluasi terhadap rendahnya
konsentrasi hematokrit atau konsentrasi hemoglobin pada jumlah sel
darah lengkap (CBC=complete blood cell). Dalam pengobatan pediatrik
dan operasi, sejarah individu dan keluarga sangat relevan karena
frekuensi anemia bawaan dan genetik.Dalam mengambil riwayat medis ,
item penting termasuk bukti perdarahan intrauterin pada ibu atau
hemolisis neonatal/kelahiran baru (misalnya, masing-masing dari
plasenta atau eritroblastosis fetalis), riwayat penyakit kuning
neonatal atau perdarahan neonatal, laju perkembangan kepucatan
(muka pucat), keberadaan icterus scleral, dan riwayat perdarahan
rektum. Riwayat keluarga relevan untuk mengidentifikasi anggota
keluarga yang lain dengan riwayat anemia atau pengobatan untuk
anemia, splenectomy, atau cholecystectomy. Pemeriksaan fisik
lengkap meliputi penilaian untuk penyakit kuning dan derajat pucat,
dokumentasi ukuran limpa dan kelenjar getah bening , evaluasi untuk
tanda-tanda perdarahan (termasuk pengujian feses untuk darah ) ,
dan penilaian stabilitas kardiovaskular.CBC menghasilkan banyak
informasi mengenai penyebab anemia. CBC menyediakan informasi
mengenai dua garis keturunan di samping garis keturunan sel darah
merah yakni: sel putih (myeloid) dan platelet (megakaryocytic).
Keterlibatan lebih dari satu garis keturunan hematopoietik sering
menunjukkan masalah produksi yang terjadi di sumsum tulang, maka,
aspirasi dan biopsi tulang sum-sum biasanya dilakukan di awal
pemeriksaan anak-anak dengan beberapa cytopenias. Rata-rata volume
corpuscular (MCV) memungkinkan klasifikasi anemia ke dalam kategori
mikrositik, normositik, dan makrositik, ini dapat menjadi petunjuk
diagnostik yang berguna dan dapat membantu pemeriksaan. Demikian
pula, rata-rata konsentrasi hemoglobin sel hidup yang melebihi 36
sangat sugestif dari kehadiran sejumlah besar spherocytes, seperti
yang terlihat dalam keturunan spherocytosis.2 Indeks lebar
distribusi RBC memberikan informasi tentang ukuran distribusi
sirkulasi sel darah merah, yang memungkinkan dokter mengkategorikan
populasi sel darah merah sebagai homogen kecil atau besar atau
heterogen. Informasi ini, ketika digabungkan dengan MCV,
memungkinkan biaya pemeriksaan lebih efektif.
Gambar 11-1. Menyediakan algoritma untuk pemeriksaan pasien
penderita Anemia.
NON HEMOLITIK ANEMIARendahnya produksi sel darah merah karena
kegagalan sumsum atau sebagai akibat dari kekurangan nutrisi
penting, seperti zat besi, adalah mekanisme umum yang dapat
menyebabkan anemia parah/berat. Anemia yang parah tersebut dapat
menyebabkan dilema ketika mengevaluasi pasien untuk prosedur
bedah.
Kegagalan Sum-sumSalah satu petunjuk utama adanya kegagalan
sumsum tulang adalah adanya beberapa keturunan cytopenias.
Keberadaan anemia dengan neutropenia atau rombocytopenia
menunjukkan (1) adanya kegagalan sum-sum primer akibat anemia
aplastik konstitusional (Fanconi anemia) atau mengalami anemia
aplastik atau (2) kegagalan sumsum tulang akibat penyakit
infiltratif, yang terjadi dalam kasus-kasus leukemia akut atau
neuroblastoma metastatik. Aspirasi dan biopsi sum-sum tulang
seringkali cepat mengatasi ketidakpastian mengenai diagnosis.
Gambar 11-1 Algoritma untuk pemeriksaan pasien dengan anemia .
Asp / Bx , aspirasi / biopsi, CBC, hitung darah lengkap, DB,
Diamond- Blackfan, Def, kekurangan, HS, turunan spherositosis, MCV,
rata-rata volume corpuscular, Nl, normal, PK def, defisiensi
piruvat kinase, Retic , retikulosit ; TEC , erythroblastopenia masa
kanak-kanak, W/U, hasil pemeriksaan.Anemia Fanconi (anemia
fanconi=) ditularkan dengan pola autosomal resesif dan mempengaruhi
anak laki-laki sedikit lebih sering dibandingkan anak perempuan (
1.2:1 ).3 Kejadiam Hematologi beragam, awalnya sering melalui garis
keturunan sel tunggal, kemudian berevolusi menjadi beragam turunan
anemia aplastik (anaemia alastik=keadaan dimana sum-sum tulng
sebagai produsen sel-sel darah tidak mampu menggantikan sel-sel
darah yang telah mati-red). Anemia Fanconi terjadi pada kisaran
usia saat lahir hingga 55 tahun (median, 6,5 tahun).3 Pasien yang
terkena anemia Fanconi sering mengalami cacat bawaan (misalnya ,
hiperpigmentasi kulit, anomali dari ibu jari dan sisi radial lengan
bawah , microsomy, retardasi mental ).4 Anemia fanconi cenderung
menjadi ganas ( misalnya , leukemia dan tumor hati ) sebagai
konsekuensi dari kerusakan kromosom.5-7 Sindrom cytopenic genetik
tambahan dapat berkembang, dan dengan demikian pertimbangan ketika
membahas aplasia, adalah trombositopenia amegakaryocytic bawaan (
CAMT ), Shwachman -Diamond neutropenia , dan dyskeratosis
bawaan.3Anemia aplastik idiopatik dalam setidaknya 50 % kasus;
asosiasi yang teramati umumnya meliputi kejadian setelah hepatitis
B atau setelah penggunaan obat-obatan seperti kloramfenikol ,
sulfonamid , fenotiazin , dan anticonvulsants.8 Meskipun pemberian
steroid anabolik ( Oxymetholone ) dapat menyebabkan peningkatan
jumlah darah pasien penderita anemia Fanconi,3 penggunaannya
sekarang sebagian besar terbatas pada pasien yang bukan kandidat
untuk transplantasi sel induk karena kekhawatiran adanya dampak
negatif pada hasil transplantasi.9 beragam agen terapi
imunosupresif siklosporin dan antithymocyte intravena globulin,
dengan atau tanpa kortikosteroid, menghasilkan respon ketahanan
(tahan lama) sekitar 75 % dari pasien penderita anemia aplastik
berat,10,11 Untuk anak-anak penderita anemia Fanconi atau anemia
aplastik berat, transplantasi sel induk hematopoietik alogenik
menawarkan pilihan pengobatan kuratif,9,11 Granulosit colony-
stimulating factor ( G - CSF ) bermaanfaat pada pasien neutropenia
penderita anemia Fanconi, 3 sedangkan maanfaat penggunaannya pada
pasien dengan anemia aplastik berat belum pasti (tidak
jelas-red).12 Anemia yang berhubungan dengan turunan-tunggal
erythroid hipoplasia ditandai dengan jumlah sel darah putih dan
platelet normal, jumlah retikulosit rendah ( < 1,0 % ) , dan
tidak adanya tanda eritroid pada cairan sumsum. Dua kondisi akan
terlintas di pikiran jika kita berhadapan dengan gambaran klinis
ini : anemia Diamond- Blackfan ( anemia hipoplasia bawaan ) dan
erythroblastopenia sementara pada masa kanak-kanak ( TEC ). Keadaan
sebelumnya ditandai oleh unsur-unsur eritropoiesis janin secara
terus-menerus, seperti tingginya persentase hemoglobin janin pada
elektroforesis hemoglobin, peningkatan aktivitas deaminase adenosin
eritrosit, mempertahankan ekspresi janin antigen sel darah merah i,
dan tinggi MCV sel darah merah.13 Pasien yang mengaalaami TEC
biasanya tidak menunjukkan cii-ciri ini.14 TEC sembuh dalam waktu 2
sampai 8 minggu, yang konsisten dengan penekanan karena dianggap
menyebabkan virus.15 - 17 Kortikosteroid merupakan terapi utama
anemia Diamond- Blackfan; awalnya digunakan prednison 2 mg / kg per
hari, kemudian dosis harian dikurangi atau di kurangi pemberiannya
sesuai kondisi pasien.13 Pasien penderita anemia Diamond- Blackfan
kadang-kadangtergantung pada transfusi, dalam kasus yang jarang
terjadi, pasien memerlukan transplantasi sumsum tulang alogenik.18
- 20 Meskipun transfusi RBC kadang-kadang diperlukan untuk pasien
TEC, paling banyak tidak memerlukan terapi karena pemulihan cukup
cepat.
Kehilangan Darah Anemia merupakan manifestasi penting dari
perdarahan akut dan kronis. Perdarahan akut yang signifikan
biasanya disertai dengan tanda-tanda tekanan kardiovaskular, yang
terdiri dari vasokonstriksi perifer, hipotensi , tachycardia, dan
oliguria.21 Jika pasien kehilangan lebih dari 30 % total volume
darah, sering terjadi syok hipovolemik. Setelah perdarahan akut ,
mungkin diperlukan waktu beberapa jam sebelum seluruh efek pada
hemoglobin dan kadar hematokrit dapat dinilai, penurunan yang cepat
terhadap nilai-nilai ini dalam 1 hingga 2 jam terjadinya perdarahan
biasanya menunjukkan angka kehilangan darah lebih dari 20 % dari
total volume.22Sebaliknya, kehilangan darah kronis akibat tingkat
rendah, perlahan, atau perdarahan intermiten biasanya tidak terkait
dengan gejala stres kardiovaskular. Pasien penderita anemia kronis
sering menunjukkan gambaran kompensasi yang mungkin tidak
memerlukan intervensi transfusi. Ketika transfusi tidak dapat
dihindari, pendekatan yang bijaksana harus diambil karena beberapa
transfusi diketahui memiliki risiko, terinfeksi virus 23 dan
hemosiderosis transfusi.24Penyerapan darah di limpa merupakan
mekanisme kehilangan darah lainnya yang signifikan yang dapat
menyebabkan anemia.25 Splenomegali disebabkan oleh anemia
hemolitik, anomali vaskular portal, atau kondisi patologis utama
dari hati dapat menyebabkan penyerapan darah dalam sinusoid limpa
yang membesar.Pendekatan terapi untuk pengelolaan pasien penderita
anemia yang disebabkan oleh hilangnya darah bergam sesuai dengan
tingkat perkembangan anemia. Untuk mengembalikan volume darah dan
kapasitas oksigen kepada pasien yang telah kehilangan sejumlah
besar darah, mungkin diperlukan transfusi darah dengan cepat. Hal
ini biasanya dapat dicapai dengan aman, bahkan pada anak-anak,
selama 15 - 30 menit, asalkan volume dan tingkat pengiriman
disesuaikan dengan ukuran anak dan perkiraan jumlah kehilangan
darah. Ekspansi volume yang berlebihan biasanya dapat dicegah
melalui pemantauan yang cermat terhadap denyut jantung, tekanan
darah arteri, tekanan vena, serta suhu inti dan sekitar.21 Pasien
penderita anemia kronis yang secara bertahap mencapai tingkat
cardiopulmonary dengan status yang membahayakan harus menerima
transfusi sel darah merah dalam jumlah yang sesuai untuk
mengembalikan fungsi cardiopulmonary ke tingkat semula (normal).
Kelebihan trannsfusi harus dihindari, hal ini sangat relevan untuk
anak-anak penderita anemia kronis yang membutuhkan transfusi
berulang. Untuk anak-anak tersebut, transfusi yang sering dapat
mengakibatkan hemosiderosis transfusi, semakin besar jumlah unit
RBC yang ditransfusi , semakin besar beban besi yang
ditransfusikan. Setelah tingkat serum ferritin melebihi 1000 mg /
L, transferin menjadi jenuh , dan pasien beresiko mengalami
deposition zat besi pada jantung dan hati24, pasien ini harus
dipertimbangkan untuk menjalani terapi khelasi dengan deferoxamine
intravena atau subcutaneous24 atau deferasirox oral (Exjade) .26
Pasien yang sedang menhgalami perkembangan anemia dari kehilangan
darah atau hemolisis agresif harus menjalani transfusi lambat untuk
kembali ke tingkat dasar dalam aliquot masing-masing 5 sampai 10 mL
/ kg lebih dari 2 jam, dengan waktu yang diperbolehkan antara
aliquots untuk kesetimbangan dan penilaian ulang terhadap status
jantung pasien.Nutrisi/Gizi Anemia Anemia kekurangan zat besi
terjadi karena kurangnya asupan zat besi, penyerapan yang buruk,
kesalahan pemanfaatan akibat kerusakan transportasi, kehilangan zat
besi melalui perdarahan, atau penyerapan zat besi di lokasi/tempat
khusus (misalnya, paru-paru dalam kasus hemosiderosis paru-paru).
Usia pasien mempengaruhi apakah dia kekurangan zat besi. Pada bayi,
yang mengalami ekspansi volume darah yang cepat selama pertumbuhan,
30% zat yang besi dibutuhkan untuk produksi hemoglobin harus
berasal dari makanan. Pada pria dewasa , hanya 5 % berasal dari
makanan, 27 dan sisanya dihasilkan oleh degradasi RBC.American
Academy of Pediatrics28 merekomendasikan asupan zat besi 1,0 mg /
kg per hari sampai maksimal 15 mg / hari untuk bayi, dimulai pada
usia 3 bulan. Bayi prematur dengan berat antara tahun 1500 dan 2500
g membutuhkan 2 mg/kg per hari yang bersumber dari makanan dan
suplemen hingga maksimum 15 mg/hari, dimulai selambat-lambatnya
pada usia 2 bulan. Rekomendasi untuk bayi yang berat saat lahir
sangat rendah bahkan lebih tinggi : 4 mg / kg per hari untuk bayi
yang berat kurang dari 1500 gram saat lahir . Pada anak-anak yang
lebih tua dan orang dewasa, kebutuhan zat besi bervariasi,
tergantung pada pertumbuhan dan jenis kelamin :4 sampai 10 tahun :
10 mg / hari11 sampai 16 tahun : 18 mg / hariPria dewasa : 10 mg /
hariWanita dewasa : 18 mg / hariPuncak rentang usia untuk
perkembangan kekurangan zat besi gizi adalah 6 bulan sampai 2 tahun
. Selama periode ini , anak-anak melakukan transisi dari yang
tergantung pada ASI atau susu formula yang diperkaya zat besi ke
makanan campuran susu (sering susu sapi ) dan makanan padat.
Ketergantungan pada makanan yang dikonsumsi anak, makanan yang
mengandung zat besi mungkin memadai atau tidak memadai. Anak-anak
yang sangat tergantung pada susu sapi , dengan mengorbankan makanan
padat, sangat rentan terhadap anemia kekurangan zat besi.
Presentasi khas untuk anak-anak tersebut adalah pengembangan
kepucatan secara bertahap, dengan konsentrasi hemoglobin dari 3,0
sampai 6,0 g / dL , dan MCV dari 45 sampai 60 fL . Orang yang lebih
tua jauh lebih kecil kemungkinannya untuk mengalami anemia
defisiensi besi, terutama dari makanan yang tidak memadai, kecuali
mereka melaksanakan diet.Konsumsi susu sapi yang belum diproses
oleh bayi , infestasi parasit usus, dan pra-terjadi kekurangan zat
besi dapat menyebabkan usus kehilangan darah. Penggunaan aspirin
atau aspirin yang mengandung obat dapat meningkatkan kehilangan
darah dalam usus yang cukup untuk menyebabkan anemia. Sumber
anatomi lainnya untuk kehilangan darah dan defisiensi besi adalah
sebagai berikut: (1) dalam periode perdarahan perinatal janin -
ibu, cedera plasenta saat melahirkan, dan transfusi twin- to- twin
melalui hubungan plasenta, (2) pada anak lebih tua - Meckel
divertikulum , duplikasi usus , hemoragik telangiectasia , dan,
kadang-kadang, perdarahan borok/bisul atau perubahan
gastroesophageal.Diagnosis defisiensi besi dibuat dengan
mengkonfirmasi keberadaan mikrositik, anemia hipokromik dalam
konteks situasi klinis yang menunjukkan kemungkinan penyebab
kekurangannya. MCV yang rendah dan rata-rata konsentrasi hemoglobin
corpuscular harus dikuatkan dengan secara seksama mengkaji noda
darah. Penelitian serum besi yang mengukur level serum besi,
kapasitas total zat besi , dan tingkat feritin serum mengakhiri
diagnosis. Pola khas terdiri dari rendahnya level serum zat besi,
tinggi kapasitas ikatan zat besi, dan rendahnya kadar serum
feritin, konsisten dengan rendahnya jumlah zat besi yang tersimpan
dalam tubuh. Akhirnya percobaan terapi zat besi harus menghasilkan
peningkatan jumlah retikulosit dalam waktu 1 minggu, dan kadar
hemoglobin dan hematokrit harus naik segera setelah itu. Pengobatan
terdiri dari pemberian zat besi secara oral ( ferrous sulfate )
dengan dosis unsur besi 6 mg / kg per hari. Karena ferrous (besi)
sulfate hanya 20 % besi, fakta ini harus dipertimbangkan ketika
menghitung dosis (misalnya, tablet ferrous sulfate 325 mg
mengandung 65 mg elemen besi). Zat besi harus dilanjutkan selama 3
sampai 4 bulan. Koreksi dari anemia, koreksi mikrositosis, dan
ketinggian kadar eritrosit protoporfirin bebas biasanya terjadi
dalam period ini.29ANEMIA HEMOLITIK Penyakit sel sabit,
-thalassemia , sferositosis herediter, dan fosfat glukosa- 6-
dehidrogenase dan kekurangan piruvat kinase semuanya memiliki
konsekuensi untuk ahli bedah anak.PENYAKIT SEL
SABITHemoglobinopathies sabit ada pada awal kehidupan dengan
kondisi gawat yang menyakitkan, sindrom dada akut, bakteremia, dan
sequestration limpa.30 Dalam sebuah laporan dari Penelitian Bersama
Penyakit Sel Sabit, pasien penderita anemia sel sabit homozigot dan
Pasien penderita penyakit sabit sel - hemoglobin C menunjukkan
tingkat insiden kondisi gawat yang menyakitkan, sindrom dada akut ,
dan bakteremia yang signifikan, namun, 20 kematian dalam kohort
dari 694 bayi yang diikuti selama 10 tahun terjadi di antara pasien
penderita anemia sel sabit homozigot.30 Juga jelas dari studi ini
bahwa kebanyakan sindrom tangan-kaki terjadi pada pasien anemia sel
sabit homozigot dalam 3 tahun pertama kehidupan.Beberapa sisa
gejala gangguan sel sabit menarik bagi ahli bedah anak. Krisis
vasoocclusive yang menyakitkan kadang-kadang menyerupai/menyamar
peristiwa sakit perut akut yang biasanya memerlukan intervensi
bedah (misalnya, usus buntu). Karena kondisi gawat yang menyakitkan
biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit, parameter ini
tidak berguna untuk membedakan usus buntu dari kondisi gawat yang
menyakitkan. Rangkaian pemeriksaan dan evaluasi kolaboratif dengan
ahli hematologi yang terampil untuk mengevaluasi pasien penderita
penyakit sel sabit akan mengurangi frekuensi intervensi bedah yang
tidak perlu dan berpotensi berbahaya selama kondisi gawat yang
menyakitkan.Sindrom dada akut mewakili situasi yang mengancam jiwa.
pemulihan sindrom ini membutuhkan transfusi cepat untuk
meningkatkan daya dukung oksigen darah dan menurunkan persentase
hemoglobin S untuk membalikkan proses menyabit, sering hal ini
dilakukan dengan pertukaran transfusi. Untuk pasien mengalami
pengulangan masalah penyerapan limpa, ahli bedah dapat dipanggil
untuk menghilangkan limpa untuk mengurangi risiko penyerapan
berikutnya, yang ditandai dengan cepatnya tetesan dalam konsentrasi
hemoglobin, hematokrit , dan trombosit . Kadang-kadang, penyerapan
progresif dapat menyebabkan syok hipovolemik dan memiliki implikasi
yang mengancam jiwa. Secara historis, splenektomi dibenarkan hanya
setelah dua episode penyerapan karena kepedulian terhadap
splenektomi pada pasien muda ( lebih muda dari 4 tahun ).25 Namun,
hasil kerja terbaru menunjukkan bahwa splenektomi aman dilakukan
setelah satu episode utama sequestration.31 Demikian pula,
perkembangan gejala cholelithiasis biasanya menunjukan bahwa
kolesistektomi dilakukan.32 pasien penderita anemia sel sabit
memiliki insiden tinggi perioperative morbidity.33 peningkatan
komplikasi yang terjadi pada pada pasien penderita penyakit sel
sabit yang menjalani operasi termasuk kondisi gawat yang
menyakitkan , sindrom dada akut, dan reaksi transfusi karena
alloimmunization eritrosit. Pertimbangan lain untuk ahli bedah anak
untuk merawat pasien penderita penyakit sel sabit ini berkaitan
dengan persentase hemoglobin sabit dan keselamatan anestesi umum .
Di masa lalu, transfusi RBC untuk menurunkan persentase hemoglobin
sabit hingga kurang dari 30 % merupakan pendekatan yang lebih
diminati. Namun, data menunjukkan bahwa pasien melakukan pendekatan
yang lebih konservatif sama baiknya dengan tujuan untuk mencapai
tingkat hemoglobin pra-operasi 10 g / dL, tetapi mereka tidak
berusaha untuk menurunkan tingkat hemoglobin S dibawah titik
batas.34 tindakan harus diambil untuk memastikan oksigenasi darah
yang cukup/memadai selama prosedur operasi, tapi transfusi yang
berlebihan juga harus dihindari.Selanjutnya, mengurangi transfusi
pra operasi mengurangi risiko reaksi alloimmunization dan
transfusi. Perkembangan antibodi non - ABO eritrosit terjadi pada 8
% sampai 50 % pasien penderita penyakit sel sabit, bervariasi
dengan jumlah penggunaan transfusi RBC.35 Jelaslah, pengembangan
antibodi ini menambah kompleksitas prosedur pembedahan dan
meningkatkan risiko reaksi dengan transfusi berikutnya. Fnotif RBC
dengan pencocokan terhadap antigen E, C, dan kelompok Kell
dianjurkan karena mengurangi risiko alloimmunization.36,37 Beberapa
publikasi penelitian telah mempertanyakan manfaat dari transfusi
agresif pra-operasi, menunjukkan bahwa pasien muda yang menjalani
operasi beresiko rendah tidak memerlukan transfusi.34,38 Bagi yang
lain, rejimen transfusi konservatif dirancang untuk meningkatkan
konsentrasi hemoglobin plasma hingga 10 g / dL memberikan banyak
manfaat seperti rejimen agresif yang ditujukan untuk menurunkan
konsentrasi hemoglobin S, dengan risiko komplikasi lebih
rendah.Komplikasi pascaoperasi operasi bervariasi, tergantung pada
jenis prosedur bedah yang dilakukan, usia pasien, status aktivitas
penyakit dan disfungsi organ - penyakit yang berhubungan, adanya
infeksi, bukti penyakit paru-paru kronis, kehamilan pada pasien
wanita, dan bentuk genetik penyakit sel sabit.33 penilaian
pra-operasi fungsi paru-paru dengan rontgen dada, penentuan
saturasi oksigen, dan tes fungsi paru-paru , dan fungsi ginjal
dengan serum nitrogen urea darah dan pengukuran kreatinin,
pengukuran tekanan darah, dan skrining untuk infeksi saluran kemih
dan proteinuria, menawarkan strategi yang berguna untuk mengurangi
risiko pada saat operasi. - Thalassemia - Thalassemia ditandai oleh
ketidakmampuan untuk mensintesis jumlah normal rantai- polipeptida
hemoglobin,39 yang mengakibatkan eritropoiesis tidak efektif. Sejak
lahir (awal hidup) pasien penderita homozigot b - thalassemia
menjadi tergantung pada transfusi RBC. Sebagai konsekuensi dari
hematopoiesis extra medullary, splenomegali adalah penemuan yang
sering diperoleh. Penyerapan limpa RBC sering mengarah pada
peningkatan kebutuhan transfusi. Ketika kebutuhan transfusi RBC
melebihi 250 mL / kg per tahun, splenektomi harus dipertimbangkan
karena RBC sering mengurangi kebutuhan transfusi.41
Turunan Sperositosis dan Kekurangan Enzim eritrosit Turunan
spherocytosis dan kekurangan enzim RBC, seperti dehidrogenase
glucose-6-phosphate dan kekurangan kinase piruvat yang
mengakibatkan anemia hemolitik, sering dikaitkan dengan pembentukan
batu empedu. Ketika cholelithiasis merupakan gejala, diperlukan
kolesistektomi. Dalam kasus turunan sperositosis, ketika pasien
mempertahankan jumlah retikulosit yang relatif tinggi ( > 10 % )
dengan adanya anemia sedang hingga berat, maka splenektomi harus
dipertimbangkan ketika pasien mencapai usia 5 sampai 6 tahun.41
Splenektomi mengurangi risiko perkembangan batu empedu, dan
meminimalkan kemungkinan penurunan konsentrasi hemoglobin secara
cepat ketika seorang pasien penderita herediter sferositosis
mengalami infeksi virus. Bagian splenectomymay menawarkan
alternatif di masa depan, dengan risiko yang pasti and keuntungan
belum ditentukan, mungkin uji coba klinis secara acak.42 Nilai
terapi splenektomi juga perlu dipertimbangkan pada pasien dengan
jenis anemia hemolitik lainnya, seperti kekurangan kinase piruvat
dan anemia hemolitik autoimune yang sukar
dissembuhkan.Trombositopenia dan Gangguan Fungsi
plateletManifestasi Perdarahan disebabkan platelet dapat terjadi
karena dari jumlah platelet yang terlalu sedikit, (misalnya
trombositopenia), atau jumlah platelet yang abnormal (yaitu
disfungsional platelet). Trombositopenia didefinisikan sebagai
jumlah trombosit kurang dari 150.000 / L. meskipun manifestasi
klinis yang signifikan umumnya hanya terlihat pada jumlah trombosit
yang kurang dari 100.000 / L. Trombositopenia mencakup genetik atau
asal-usul.GENETIKA TROMBOSITOPENIA Meskipun jarang, beberapa
kondisi genetik harus dipertimbangkan ketika trombositopenia
didiagnosis pada awal kehidupan. Baik trombositopenia tanpa
jari-jari (TAR) dan CAMT muncul pada saat lahir baru dan diwariskan
dalam mode resesif autosomal dengan ukuran trombosit normal.
Seperti namanya, TAR adalah diagnosis klinis berdasarkan keragaman
trombositopenia, mulai dari 10.000 sampai 100.000 / mL yang
hubungan dengan kelainan cabang, yang paling umum radius aplasia.43
tidak ada mekanisme molekuler untuk TAR yang telah diidentifikasi.
Trombositopenia umumnya membaik selama tahun pertama kehidupan,
hanya membutuhkan perawatan pendukung dengan transfusi
trombosit/pletelet, dan jarang terjadi kegagalan perkembangan
sumsum tulang. Meskipun trombositopenia diharapkan disembuhkan
dalam tahun pertama, perlu dicatat bahwa dalam rangkaian kasus awal
dari pasien TAR yang diterbitkan pada tahun 1969, 35 % angka
kematian terjadi karena pendarahan intrakranial dan
gastrointestinal, dengan sebagian besar kematian terjadi sebelum
usia 1 tahun.44 Selain itu, banyak kelainan macrocephaly-rangka
(tubuh) serta non rangka lainnya, perawakan pendek, dysmorphism
wajah , malformasi ginjal, kelainan jantung , dan kapiler
hemangioma - adalah hal umum pada pasien penderita TAR dan sering
memerlukan perawatan lebih khusus. Sebaliknya , CAMT sering muncul
dalam awal tahun pertama kehidupan dengan trombositopenia lebih
berat dan kadar serum thrombopoietin yang tinggi, dan sedikit
perbedaan megakaryocytes di sumsum tulang tanpa adanya kesalahan
bentuk bawaan lainnya.43,45 Kebanyakan pasien penderita CAMT
mengalami kegagalan sumsum tulang dalam beberapa tahun pertama
kehidupan, pasien juga mengalami peningkatan risiko myelodysplasia
dan leukemia akut. Transplantasi sumsum tulang, sebaiknya dari
donor saudara kandung yang cocok, dan merupakan satu-satunya
pengobatan yang tepat/pasti untuk CAMT. Sindrom kegagalan sumsum
tulang lainnya, khususnya anemia Fanconi, dapat terjadi sebagai
trombositopenia yang terisolasi dalam masa pertumbuhan sebelum
berkembang menjadi keadaan aplastik lengkap. Namun, stigma fisik
klasik dari anemia Fanconi (yaitu , anomali lengan bawah dan ibu
jari, serta analisis kerusakan kromosom dengan diepoxybutane atau
pengujian nitrogen C) biasanya memungkinkan perbedaan dalam
diagnosa.3 Selain itu, famili trombositopenia, termasuk kondisi
pengurangan atau peningkatan ukuran trombosit, dapat dinilai pada
anak usia dini. Sindrom Wiskott - Aldrich adalah hubumgan famili
microthrombocytopenia-X karena cacat dalam protein WAS, yang
bermanifestasi sebagai trombositopenia dengan platelet- volume
kecil, eksim, dan sering infeksi akibat kelainan limfosit-T dan
kekurangan immunoglobulin M.46,47 Keadaan autoimun dan keganasan,
khususnya diskrasia sel-B, umumnya pada pasien penderita sindrom
Wiskott - Aldrich.48 Macrothrombocytopenias yang lebih jarang dapat
berhubungan dengan entitas penyakit lain (misalnya , sindrom
velocardiofacial atau penyakit von-semu Willebrand ) atau
macrothrombocytopenia 9-MYH terisolasi dengan inklusi leukosit ,
gangguan pendengaran , atau nefritis , atau kombinasi dari keadaan
ini.49 CARA MENDAPATKAN TROMBOSITOPENIA Trombositopenia diperoleh
dari sejumlah sumber, misalnya, paparan intrauterin ke antibodi ibu
dengan kekhususan antigen permukaan antiplatelet yang timbul dari
paparan terapi obat-obatan tertentu, berbagai infeksi virus, atau
keberadaan autoimun ibu. Demikian juga , kelas-kelas obat-obatan
tertentu lebih mungkin untuk menginduksi trombositopenia, termasuk
obat antibakteri (misalnya, trimethoprim - sulfamethoxazole ), obat
antikonvulsan ( misalnya , phenytoin , carbamazepine ), dan
obat-obatan antipsikotik (misalnya , chlorpromazine ). Tiga
gangguan yang layak disebutkan secara khusus : trombositopenia
aloimun kelahiran baru/bayi, kekebalan thrombocytopenic purpura,
dan heparin - induced trombositopenia (HIT).Aloimun trombositopenia
kelahiran baru/bayi ( NAIT ) paling umum disebabkan dari
trombositopenia berat pada janin dan kelahiran baru/bayi.50 NAIT
terjadi ketika ibu seorang bayi menjadi peka terhadap antigen
trombosit ayah asing yang diwarisi oleh bayi dan diekspresikan pada
platelet selama kehamilan. Sang ibu mengembangkan sebuah titer IgG
antiplatelet ketika penghalang darah ibu-janin rusak, yang
memungkinkan platelet bayi memasuki sirkulasi ibu; antibodi IgG
kemudian melintas kembali melalui plasenta ke bayi. Jumlah platelet
kurang dari 50.000 / mL harus meminta pertimbangan untuk
penyaringan untuk NAIT. Antigen platelet yang paling sering
bertanggung jawab atas sensitisasi adalah PLA1, antigen yang 98 %
dari populasi adalah positif. Transfusi trombosit acak umumnya
tidak memberikan kenaikan berkelanjutan terhadap jumlah platelet
bayi, terutama ketika antigen yang umum, seperti PLA1, menyebabkan
sensitisasi, transfusi trombosit tersebut cepat rusak. Meskipun
kerusakan yang cepat , donor platelet acak mungkin berguna jika
pengobatan lainnya tidak tersedia, terutama jika perdarahan yang
mengancam jiwa. Dengan demikian mereka umumnya pada baris pertama
pengobatan dalam kasus dugaan NAIT. Sebaliknya, penggunaan platelet
ibu (yaitu, PLA1 atau antigen - negatif platelet spesifik lainnya)
biasanya menyebabkan kenaikan berkelanjutan dalam jumlah platelet
bayi; ketika ibu dalam kondisi postpartum memungkinkan pheresis
platelet, ini bisa menjadi intervensi menyelamatkan nyawa.
Transfusi trombosit lebih direkomendasikan, bayi cukup bulan dengan
jumlah platelet kurang dari 30.000 / L dan untuk bayi prematur
dengan jumlah trombosit kurang dari 50.000 / L . Pada bayi dengan
perdarahan intrakranial, tujuannya meningkatkan jumlah platelet
lebih besar dari 100.000 / L. Selain transfusi platelet,
imunoglobulin intravena ( IVIG ) 1 g / kg per hari selama 1 sampai
3 hari tergantung pada respon, tambah / kurang intravena ( IV )
methylprednisolone 1 mg / kg ( maksimal 30 mg ) setiap 8 jam, dapat
diberikan untuk menandai thrombocytopenia.51 NAIT biasanya sembuh
dalam 2 sampai 4 minggu. Perlu dicatat bahwa tidak seperti penyakit
Rh, NAIT dapat terjadi pada kehamilan pertama ibu, dan tidak ada
tindakan pencegahan yang mirip dengan Rh immune globulin (Rhogam).
Seperti halnya penyakit Rh, namun, NAIT diperkirakan akan lebih
buruk pada setiap kehamilan berikutnya.51 kekebalan
thrombocytopenic purpura terjadi pada anak-anak dan remaja segala
usia, namun sebagian besar pasien berusia antara 2 dan 10 tahun.
Hal ini sering terjadi setelah infeksi virus dan diyakini
disebabkan oleh respon kekebalan anti virus yang salah arah, dengan
reaksi silang-antibodi dengan platelet-platelet dan menyebabkan
pemakaian limpa.52 rreaksi silang adalah diagnosis klinis yang
didasarkan pada kondisi akut trombositopenia terisolasi yang sering
bersamaan dengan kejadian petechiae, memar, atau perdarahan selaput
lendir , atau kombinasi dari kondisi ini yang mendadak terjadi,
pada anak yang sehat. Tidak seperti orang dewasa , sebagian besar
anak-anak akan memiliki remisi spontan, dengan setidaknya dua
pertiga pasien memiliki platelet normal yang di hitung dalam waktu
6 bulan.53 Namun, karena beratnya trombositopenia (sering <
10.000 / mL platelet) dan kecil, kurang dari 1 %, risiko yang
terkait perdarahan intrakranial, 54 banyak anak yang diobati dengan
IVIG 0,8-1 g / kg IV, imunoglobulin anti-D 75 mg / kg, atau
prednisone oral.55 Ketiga perawatan dapat menghasilkan peningkatan
jumlah platelet sementara. Satu hal yang perlu dicatat bahwa
imunoglobulin anti-D dilaporkan menyebabkan hemolisis secara cepat
yang mengarah ke gagal ginjal langka atau kematian, sehingga
perawatan harus dilakukan untuk menghasilkan hidrasi yang memadai
dan untuk memantau hemoglobinuria.56 Sebelum prednisone digunakan,
harus dipertimbangan untuk melakukan aspirasi sumsum tulang untuk
menyingkirkan leukemia, karena leukemia mungkin sebagian, tapi
tidak cukup, diobati dengan prednison. Transfusi platelet secara
klinis terlihat dalam situasi perdarahan-yang mengancam jiwa dan
harus digunakan bersamaan dengan IVIG 0,8-1 g / kg IV dan
methylprednisolone 30 mg / kg ( maksimal 1 g ) IV. Pada anak-anak
yang mengalami refraktori, gejala kekebalan thrombocytopenic
purpura, dapat dipertimbangkan splenektomi atau rituximab. HIT
merupakan kekebalan-memediasi efek samping dari terapi heparin yang
ditandai dengan trombositopenia dan paradoks yang meningkatkan
risiko trombosis. Meski sebelumnya dianggap langka pada kelahiran
baru/bayi dan anak-anak, HIT saat ini diakui terjadi pada 1 %
hingga 2 % populasi pasien pediatrik tertentu, khususnya mereka
yang melakukan operasi jantung atau perwatan di unit gawat darurat
( ICU ), atau keduanya.57 Trombositopenia biasanya terjadi 5 sampai
10 hari setelah heparin dilaksanakan, meskipun dapat terjadi dalam
48 jam pertama jika pasien sebelumnya telah menerima heparin.58
Tidak seperti kebanyakan trombositopenia akibat obat lain, yang
secara klasik jumlah trombosit rendah kurang dari 10.000 /L, HIT
biasanya menjatuhkan jumlah trombosit sebesar 50 % , dengan jumlah
trombosit yang dihasilkan mulai dari 20.000 hingga 150.000 / L ,
dengan jumlah trombosit rata-rata 50.000 /L.59 Perlu dicatat bahwa
10% dari pasien penderita HIT memiliki nadir platelet di kisaran
normal60, namun demikian, jumlah trombosit normal tidak meniadakan
diagnosis HIT. Trombosis juga bisa mendahului thrombocytopenia.60
Risiko HIT lebih besar dengan terapi daripada dosis profilaksis
heparin , untuk sapi - daripada babi yang diturunkan heparin, dan
untuk yang tak terpecah sebagai lawan molekul - rendah - berat
heparin ( LMWH ).61 Diagnosa HIT, didasarkan pada ciri-ciri klinis
dan laboratorium yang muncul yaitu: agen pemicu (yaitu: bentuk
heparin ), penurunan yang signifikan pada jumlah platelet dengan
waktu tertentu, dan identifikasi antibodi tergantung-heparin.
Usulan adanya penilaian klinis untuk menilai kemungkinan pra uji
HIT.62 sering digunakan meskipun tidak divalidasi dalam populasi
pediatrik. Pengobatan HIT memerlukan penghentian segera heparin
pada saat terdapat kecurigaan (terjadinya) HIT. Selain itu, karena
risiko trombosis yang signifikan , disarankaan transisi ke
antikoagulan alternatif. Warfarin tidak boleh digunakan sebagai
pengganti heparin selama episode HIT akut karena dapat
mengakibatkan penurunan mendadak kadar/tingkat protein C, sehingga
pasien memiliki resiko lebih besar mengalami komplikasi
trombotik.63 LMWH untuk menggantikan heparin utuh juga harus
dihindari karena akan terjadi reaksi-silang yang cukup besarantara
dua agen. Sebaliknya, harus dipertimbangkan agen alternatif seperti
danaparoid,64 lepirudin,57 argatroban65 atau fondaparinux66.
GANGGUAN FUNGSI PLATELETPada Perdarahan kulit atau selaput
lendir meskipun jumlah platelet normal tapi hal ini menunjukkan
adanya gangguan fungsi platelet, yang mungkin diakuisisi atau
diwariskanPengobatan (obat) adalah penyebab umum dari cacat fungsi
platelet. Aspirin, meskipun jarang digunakan pada anak-anak karena
risiko sindrom Reye, namun baik dipakai untuk menghambat perubahan
siklooksigenase platelet, sehingga kekurangan tromboksan A2 dan
mencegah pengguulan platelet.67 Karena platelet tidak dapat
mensintesis protein baru, tindakan aspirin permanen dan berlangsung
selama kehidupan platelet. Tidak seperti aspirin , ibuprofen adalah
penghalang baliknya siklooksigenase, dan meskipun data terbatas
teradapat beberapa bukti yang menunjukkan bahwa fungsi platelet
dapat normal dalam waktu 24 jam setelah penggunaan ibuprofen di
hentikan.68Dari gangguan disfungsi trombosit yang diwariskan, yang
paling lazim adalah penyakit von Willebrand.69 gangguan ini
ditandai dengan perdarahan mukosa yang disebabkan oleh kelainan
adhesi platelet dan agregasi yang timbul pada tingkat dibawah
normal dari aktivitas faktor VIII dan faktor von Willebrand.
Sejumlah varian penyakit von Willebrand yang diketahui ada,
kebanyakan ditularkan dengan cara yang autosomal dominan.
Rekombinan Faktor VIII / faktor von Willebrand konsentrat adalah
pengobatan pilihan untuk menormalkan hemostasis. Desmopressin (
DDAVP ), suatu analog sintetis dari hormon antidiuretik vasopresin,
yang secara temporer meningkatkan kadar faktor VIII dan faktor von
Willebrand dengan melepaskan mereka dari kolam/tempat penyimpanan
dalam darah juga dapat digunakan untuk meminimalkan pendarahan.
Perawatan harus dilakukan dengan penggunaan desmopressin karena
pasien beresiko mengaalami perkembangan hiponatremia dan kejang.
Perhatian khusus harus diberikan terhadap jumlah cairan
perioperatif yan diterima pasien, dan kadar serum natrium harus
diukur selama periode perioperatif. Jika konsentrat faktor VIII /
faktor von Willebrand tidak tersedia, kriopresipitat dapat
digunakan. Setiap unit kriopresipitat mengandung 80 hingga 100 U
faktor VIII dan 80 U faktor von Willebrand. Dosis kriopresipitat
sebesar 10 U faktor VIII / kg berat badan umumnya cukup untuk
mencapai hemostasis yang memadai untuk operasi. Perlu dicatat bahwa
kriopresipitat adalah agen lini kedua, karena selama pengolahan
kriopresipitat tidak ada inaktivasi virus. Kegagalan untuk
memperbaiki kekurangan penyakit vonWillebrand sebelum pasien
menjalani operasi meningkatkan risiko perdarahan atau perdarahan
formucosal permukaan , atau keduanya.Dua waisan/turunan gangguan
disfungsi platelet lainnya yang langka adalah sindrom Bernard -
Soulier dan Glanzmann thrombasthenia.69 Kedua keadaan ini
disebabkan oleh cacat dalam adhesi platelet dan dapat mengakibatkan
pendarahan hebat. Dalam sindrom Bernard Soulier, cacat terjadi pada
permukaan platelet kompleks GPIb - IX - V, sedangkan di Glanzmann
tromboastenia cacat terjadi dalam membran platelet kompleks GPIIb -
IIIa . Kedua diagnosa ini dapat dibedakan dengan pengujian agregasi
platelet, sindrom Bernard - Soulier secara klasik menunjukkan tidak
ada aglutinasi dalam menanggapi ristocetin tetapi menunjukkan
aglutinasi normal, tapi tromboastenia Glanzmann menunjukkan respon
ristocetin yang normal meskipun tidak ada respon terhadapagen lain.
Untuk kejadian perdarahan, transfusi konsentrat trombosit adalah
ukuran koreksi yang tepat. Namun, pasien dengan cepat menjadi
resisten terhadap transfusi platelet karena tingginy risiko
alloimmunization.Gangguan KoagulasiDalam mengevaluasi anak-anak
terhadap kecendrungan perdarahan, dokter harus mulai mengkaji
hal-hal yang relevan dengan sejarah perdarahan. Secara khusus, hal
ini termasuk bertanya tentang seberapa sering terjadinya, besar
memar (ukuran lebih dari seperempat) di tempat-tempat yang tidak
biasa atau setelah trauma ringan, mengalir atau perdarahan frank
dari puntung tali pusat, gusi berdarah, epistaksis, hemartrosis,
menorrhagia, hematuria, perdarahan gastrointestinal , atau
perdarahan intrakranial. Selain itu, gejala perdarahan dari
prosedur ( seperti hematoma dengan suntikan intramuskular ) dan
sejarah perdarahan saat sunat, ekstraksi gigi, atau prosedur bedah
lainnya harus dipastikan.Harus diketahui riwayat penggunaan
antikoagulan ( misalnya , aspirin , heparin , enoxaparin [ Lovenox
], warfarin). Akhirnya, penting mendapat informasi riwayat keluarga
akan kecenderungan perdarahan, dan sejarah yang dapat meningkatkan
atau mengurangi kemungkinan mendiagnosis gangguan perdarahan pada
pasien sedang dievaluasi.Pemeriksaan fisik juga memberikan
informasi penting. Perdarahan di kulit atau selaput lendir
(perdarahan gingiva, petechiae, ekimosis ), jaringan lunak (
hematoma ), sendi, atau pada pemeriksaan funduskopi harus
diperhatikan. Sebuah panel skrining awal laboratorium yang baik
meliputi CBC, waktu protrombin (PT), dan mengaktifkan sebagian
waktu tromboplastin ( aPTT ) ( Tabel 11-1 ). Secara historis ,
waktu perdarahan juga telah terbukti berguna. Namun, karena waktu
perdarahan adalah keragaman yang berhubungan dengan pengalaman
orang yang melakukan pengujian, suhu kulit pasien, serta panjang
dan kedalaman sayatan, saat ini waktu perdarahan jarang digunakan .
Jika digunakan , kisaran normal waktu perdarahan adalah 3,5-11,5
menit. Kisaran waktu antara 12 - 15 menit harus dilihat secara
saksama, sedangkan nilai yang lebih dari 15 menit terlalu panjang
dan abnormal. CBC sanat berguna untuk menentukan adanya jumlah
platelet yang memadai. PT mendeteksi kekurangan faktor VII dan
faktor di jalur umum (Gambar 11-2 ). Kisaran normal untuk PT adalah
11 sampai 12 detik. Yang paling sensitif dari tes skrining global
adalah aPTT. aPTT mendeteksi kekurangan faktor pembekuan dalam
jalur intrinsik dan umum. Namun, kekurangan faktor VIII dan IX
ringan tidak akan diketahui, dan kekurangan faktor VII dan faktor
XIII tidak akan terdeteksi sama sekali oleh aPTT.Pengujian khusus
digunakan untuk menentukan adanya kekurangan faktor tunggal. Jika
kepuasan penetuan tidak dapat dicapai meskipun upaya untuk
mengidentifikasi satu atau lebih faktor kekurangan, maka pencarian
untuk penghambat plasma harus dimulai. Hal ini dapat dicapai dengan
melakukan penelitian campuran dengan aPTT atau PT, tergantung pada
hasil mana yang lebih normal . Untuk penelitian ini, plasma normal
dicampur dengan (pasien) plasma yang kurang dalam berbagai kisaran
rasio ( 1:3, 1:1, 3:1). Kegagalan untuk memperbaiki tes terpenuhi
pada rasio campuran 03:01 ( pasien normal) yang menunjukkan adanya
inhibitor/penghambat. Sebaliknya, faktor kekurangan harus
benar-benar diperbaiki pada campuran 1:03 dan tentu saja pada
campuran 1:1.KEKURANGAN FAKTOR KOAGULASI
(peembekuan/pengentalan)Faktor kekurangan yang paling umum di
wariskam meliputi hemofilia A (kekurangan faktor VIII ) dan
hemofilia B ( kekurangan faktor IX ). Hemofilia terjadi pada 1 dari
5000 anak laki-laki, dengan hemofilia A terhitung 80 % sampai 85 %
dari pasien dan sisanya hemofilia B terhitung 15 % hingga 20%,
tidak ada pilihan etnis.70 Gangguan ini diwariskan sebagai
hubungan-X sifat resesif dan dengan demikian hampir secara
eksklusif mempengaruhi anak laki-laki. Meskipun sebagian besar
pasien akan memiliki riwayat keluarga hemofilia atau riwayat
perdarahan sugestif hemofilia, perlu dicatat bahwa dalam sepertiga
pasien, hasil diagnosia hemofilia merupakan hasil mutasi baru.71
Faktor VIII dan IX penting untuk perkembangan trombin, dengan
demikian, kekurangan menyebabkan manifestasi perdarahan yang
ditandai dengan timbulnya kebocoran atau tertunda perdarahan,
meskipun sumbat trombosit awal mampu terbentuk, pembentukan trombin
beku tertunda dan tidak kuat. Gejala perdarahan biasanya meliputi
perdarahan saat sunat , perdarahan oral ( khususnya pada masa bayi
karena robekan frenulum), mudah memar , hemartrosis, dan perdarahan
intramuskular. Frekuensi dan tingkat keparahan perdarahan sangat
berkaitan dengan tingkat faktor aktif . Untuk hemofilia A dan B ,
level faktor yang kurang dari 3 % berhubungan dengan perdarahan
spontan pada sendi dan jaringan lunak. Pada level faktor umum lebih
besar dari 30 % memiliki hemostasis normal. Untuk perdarahan sendi
dan perdarahan dalam keadaan darurat, seperti perdarahan sistem
saraf pusat ( SSP ) atau perdarahan ke dalam otot psoas, produk
faktor rekombinan yang spesifik harus diberikan dengan cepat untuk
mencapai penggantian faktor sebesar 100 %.Diagnosa kekurangan
faktor VIII dapat dibuat saat lahir dengan aPTT berkepanjangan dan
konfirmasi level rendah faktor VIII. Dalam evaluasi defisiensi
faktor IX , dokter harus mempertimbangkan penundaan fisiologis
untuk mencapai tingkat normal faktor- tergantung vitamin K ( faktor
II , VII , IX , dan X ) pada bayi.GAMBAR 11-2 aliran koagulasi. HK,
kininogen tinggi berat molekul, PK, prekallikrein, PL, fosfolipid,
PT, protrombin, TF, faktor jaringan;Th , trombin. (Dari Schafer AI
: aliran Koagulasi: Sebuah ikhtisar Dalam Loscalzo J , Schafer AI [
eds ] : Thrombosis and Perdarahan Boston , Blackwell Scientific ,
.1994.).Meskipun mengacaukan interpretasi tingkat faktor IX pada
bayi, penundaan fisiologis tidak menyebabkan salah tafsir dari
kekurangan hampir - lengkap terlihat pada hemofilia B berat sampai
sedang. aPTT berkepanjangan dengan tingkat faktor IX berikutnya
kurang dari 10 % konsisten dengan diagnosis hemofilia B. Bayi
dengan kisaran level 10 % sampai 50 % harus diuji ulang pada usia 3
sampai 6 bulan atau lebih awal jika perdarahan yang terjadi secara
klinis signifikan. Semua bayi baru lahir yang diduga menderita
hemofilia harus menjalani ultrasonogram kepala untuk mengevaluasi
perdarahan intrakranial karena 1 % hingga 2 % dari bayi penderita
hemofilia dilaporkan mengalami perdarahan SSP.72,73Setelah
diagnosis hemofilia dibuat, pasien yang membutuhkan operasi harus
menjalani evaluasi pra operasi secara hati-hati, termasuk evaluasi
laboratorium untuk mengetahui perkembangan inhibitor. konsentrat
khusus harus diberikan sebelum operasi untuk mencapai tingkat
faktor VIII sebesar 100 sampai 150 U / dL dan 80 hingga 100 U / dL
untuk faktor IX , kemudian pasca operasi faktor tersebut harus
dijaga pada level 50 sampai 60 U / dL selama 7 sampai 14 hari.70
Dalam skenario trauma tindakan cepat harus diambil untuk memberikan
perbaikan faktor 100 % sebelum pencitraan. Hal ini terutama berlaku
untuk kasus-kasus trauma kepala karena pasien penderita hemofilia
mengalami perdarahan intrakranial 20 sampai 50 kali lebih sering
daripada orang pada umumnya.74 KEKURANGAN UNSUR/ FAKTOR
LAINNYASelain kekurangan faktor VIII dan IX yang umum, kekurangan
faktor lain memang terjadi, seperti kelainan pada fibrinogen,
pelarut fibrin yang terutama dihasilkan di dalam hati.
Dysfibrinogenemias adalah gangguan fungsi fibrinogen disebabkan
oleh cacat struktural dalam protein, lebih dari 300 kelainan
fibrinogens telah dijelaskan. Sebaliknya, afibrinogenemia adalah
karena tidak lengkapnya fibrinogen. fibrinogenemia biasanya
bermanifestasi pada periode bayi baru lahir, dengan 85 % dari
pasien mengalami perdarahan tali pusar,75 meskipun pada usia
selanjutnya tidak terjadi. Pasien penderita afibrinogenemia sering
memiliki mukosa dan perdarahan lain (misalnya, perdarahan kulit,
saluran pencernaan , dan CNS ) , dimana perdarahan intrakranial
dilaporkan sebagai penyebab utama kematian.76 Hemarthrosis,
bagaimanapun, jarang terjadi ( terutama jika dibandingkan dengan
pasien penderita hemofilia berat ), dengan perdarahan sendi yang
teramati pada 25 % pasien.77 Diagnosa afibrinogenemia terejadi
karena ketiadaan fibrinogen immunoreactive . Waktu parsial
tromboplastin ( PTT ), PT , dan waktu trombin ( TT ) semua akan
erkepanjangan karena semua uji ini bergantung pada pembentukan
fibrin sebagai titik akhir. Secara umum tingkat fibrinogen yang
lebih besar dari 50 mg / dL cukup untuk hemostasis, konsentrat
fibrinogen , kriopresipitat , atau pembekuan plasma segar/baru ,
atau semuanya, dapat digunakan untuk mengganti fibrinogen sesuai
kebutuhan. Tidak seperti afibrinogenemia yang sering terdiagnosa
pada masa kanak-kanak, dysfibrinogenemia sering terjadi hanya di
masa dewasa yakni pada pasien penderita menorrhagia, perdarahan
berkepanjangan dari trauma atau operasi, atau nilai-nilai
laboratorium skrining yang abnormal. Diagnosis dysfibrinogenemia
tergantung pada pengujian yang menunjukkan bahwa kontribusi
fungsional fibrinogen untuk kelainan koagulasi. Kebanyakan pasien
penderita dysfibrinogenemia tidak memerlukan pengobatan, tetapi
konsentrat fibrinogen, kriopresipitat atau plasma beku segar, atau
semuanya, dapat digunakan untuk pasien yang mengalami perdarahan
yang signifikan. Faktor defisiensi pembekuan dan kecenderungan
terjadi perdarahan klinis lainnya tercatat dalam Tabel 11-2.
Kekurangan protrombin (faktor II ), faktor V, dan faktor XI
mempengaruhi kecenderungan perdarahan ringan, sedangkan kekurangan
faktor VII dan X mengakibatkan kecenderungan terjadi beragam
perdarahan, dengan beberapa pasien menunjukkan peristiwa
perdarahaan yang signifikan.
CACAT KARENA KOAGULASIPenyebab paling umum dari cacat hemoragik
adalah perdarahan induksi-obat, penyebaran koagulasi dalam pembuluh
darah (intravascular) ( DIC ), penyakit hati, defisiensi vitamin K,
transfusi masif, dan memerlukan inhibitor untuk koagulasi
proteins.78 Banyak obat-obatan yang berkaitan dengan perdarahan,
yang paling jelas dan merupakan obat antikoagulan terapi (yaitu,
warfarin , heparin , heparin berat molekul rendah) dan agen
antiplatelet ( misalnya , aspirin , clopidogrel ). Kelas obat lain,
yaitu antibiotik - laktam , 79 tricyclic80 dan pilihan penghambat
masuknya serotonin81 antidepresan antagonis reseptor H2 , 82 dan
penghambat saluran kalsium,83 , diantaranya telah diidentifikasi
mengganggu fungsi platelet, tetapi mereka jarang menyebabkan
perdarahan klinis.Pada pasien yang menglami perdarahan klinis
karena cacat hemoragik diinduksi-obat, agen yang dicurigai sebagai
penyebab harus dihentikan . Vitamin K dan plasma beku segar
dipertimbangkan untuk membalikkan warfarin koagulopati . Selain
itu, transfusi platelet harus digunakan untuk perdarahan yang
signifikan atau berkelanjutan, atau keduanya . DIC adalah gangguan
sistemik yang disebabkan oleh aktivasi in vivo dari mekanisme
koagulasi, yang menyebabkan perubahan fibrinogen menjadi fibrin,
sehingga menghasilkan trombus dalam mikrosirkulasi, serta
fibrinolisis sekunder.78 Sebagian besar kasus DIC disebabkan oleh
sepsis dari penyebab infeksi, meskipun leukemia dan keganasan
lainnya seperti, hemangioma kavernosa , anafilaksis akut , gigitan
ular , solusio plasenta , dan trauma bisa menjadi pemicu penyebab.
Diagnosa DIC difasilitasi dengan meninjau apusan darah tepi dan
mengidentifikasi schistocytes dan trombositopenia . Uji
laboratorium pendukung lainnya termasuk PT / aPTT berkepanjangan
dan penurunan fibrinogen dengan peningkatan D - dimer dan degradasi
produk fibrin. Penurunan protein C , protein S , dan antitrombin
III ( ATIII ) juga terlihat.Penyakit hati yang berat sering
dikaitkan dengan berkurangnya faktor pembekuan secara signifikan.
Hati yang sehat adalah tempat sintesis sebagian besar faktor
koagulasi, termasuk fibrinogen, protrombin , faktor V , VII , IX ,
X , XI , XII dan XIII , prekallikrein , dan kininogen tinggi berat
molekul.78, Hati adalah sumber antikoagulan alami antitrombin III ,
protein C , dan protein S , serta inhibitor fibrinolisis ,
antiplasmin dan alpha - 1 antitrypsin. Karena hati juga terlibat
dalam pembersihan faktor aktivasi pembekuan, gagal hati dapat
menyebabkan DIC. Namun, kerusakan atau kegagalan fungsi hati yang
parah biasanya lebih dikaitkan dengan kecenderungan perdarahan
akibat kurangnya produksi faktor pembekuan. Peningkatan
fibrinolisis terjadi akibat penurunan penghambat sintesis hepatik
juga dapat berkontribusi pada kecenderungan hemoragik. Pengukuran
faktor VIII dan faktor tingkat V pada pasien dapat berfungsi
sebagai penanda fungsi hati. Faktor VIII tingkat tinggi
(menunjukkan kurangnya pembersihan hati) dan kadar faktor V rendah
( menunjukkan kurangnya produksi hati) berkaitan dengan fungsi hati
yang buruk. Pengobatan yang didasari kondisi hati dan perawatan
pendukung dengan plasma segar beku atau faktor konsentrat tertentu,
atau keduanya, paling berguna.Simpanan vitamin K berkurang pada
sebagian besar bayi baru lahir normal, kekurangan ini berpotensi
menyebabkan pendarahan diathesis. Tanpa suplementasi dini, bayi
mungkin memar, memiliki cephalohematomas, dan mengalami
gastrointestinal atau perdarahan pusar , dan mengalir dari tempat
tusukan. Level Platelet dan fibrinogen normal pada bayi ini ,
tetapi ditandai perpanjangan PT dan aPTT dicatat karena kekurangan
vitamin K, sehingga mengganggu perkembangan tempat pengikatan
kalsium penting pada fktor-faktor koagulasi tergantung-vit K,93
termasuk faktor II , VII , IX , dan X. Pengaturan parenteral
vitamin K menyebabkan penghentian perdarahan dengan cepat dan
perbaikan hasil uji pembekuan. Menyusui menonjolkan kekurangan
vitamin K karena ASI mengandung jauh lebih sedikit vitamin K ( 2
sampai 15 mg / L ) daripada susu sapi ( 60 mg / L ).94 Penyakit
perdaarahan pada bayi baru lahir dapat dicegah dengan pemberian
vitamin K dalam otot segera setelah lahir. Dianjurkan pemberian
vitamin K1oksida dengan Dosis 0,5 sampai 1,0 mg, dosis ini jauh
melebihi persyaratan 25 mg.78,95 Meskipun bayi yang baru lahir
bergantung pada sumber-sumber vitamin K dari luar, sumber utama
vitamin K bagi bayi yang lebih tua adalah menyerap dari usus besar,
dan sintesis oleh bakteri. Pada anak-anak yang lebih tua dan orang
dewasa, vitamin K diserap dari ileum . Kebutuhan harian Vit K
adalah 1 mg / kg yang berasal dari makanan yakni sayuran berdaun
hijau dan disimpan dalam hati.96 jadi, malabsorpsi terjadi akibat
fibrosis kistik , atresia bilier, anemia hemolitik kronis dengan
cholelithiasis sekunder , dan ikterus obstruktif, serta gangguan
lain yang menyebabkan disfungsi bagian atas usus halus, yang
mengakibatkan defisiensi vitamin K. Selain itu obat luar, seperti
warfarin, dapat menyebabkan kekurangan vitamin K. Pemberian vitamin
K intravena dengan dosis 5 sampai 10 mg menyebabkan perbaikan
klinis dalam beberapa jam dan perbaikan lamanya PT dan aPTT dalam
24 jam.78 Pengobatan tranfusi besar-besaran , yang didefinisikan
sebagai mengganti setidaknya satu volume darah dalam 24 jam, dapat
mengakibatkan perdarahan yang signifikan akibat hipotermia,
disfungsi pengencern koagulasi platelet, fibrinolisis, atau
hypofibrinogenemia.97 Agen seperti aprotinin , penghambat serine
protease yang mengatur respon inflamasi sistemik, telah digunakan
sebagai profilaksis perdarahan yang efektif dalam jantung98 dan
operasi ortopedi/tulang . 99 Aktivasi factor VII telah digunakan
sebagai terapi penyelamatan untuk perdarahan yang mengancam
jiwa.Beberapa inhibitor diketahui dibutuhkan untuk koagulasi
protein, yaitu, inhibitor faktor VIII dan IX, inhibitor dikaitkan
dengan sindrom Willebrand , dan antikoagulan lupus (LA). LAs yang
paling sering diidentifikasi pada anak-anak dan sering diketahui
setelah aPTT berkepanjangan dicatat selama evaluasi pra operasi
secara rutin atau yang berhubungan dengan infeksi.100 LAs adalah
kelompok antibodi terhadap protein yang terikat pada fosfolipid,
mereka dapat diidentifikasi dengan penelitian camputran non
koreksi. Umumnya LAs menghilang secara spontan dalam beberapa hari
sampai beberapa minggu dan tidak memerlukan perubahan dalam rencana
operasi.78
GANGGUAN TROMBOTIK Secara alami antikoagulan ATIII, protein C,
dan protein S mengandung kelebihan in vivo pembekuan darah.
Trombosis sering terjadi ketika aktivitas satu atau lebih
antikoagulan ini menurun. ATIII adalah inhibitor fisiologis trombin
dan faktor aktivasi V. ATIII adalah kofaktor heparin yang penting
untuk terapi heparin dan merupakan inhibitor utama pembekuan darah.
Kofaktor yang disintesis di hati ini, memiliki waktu paruh biologis
dari 2 sampai 5 hari. Kekurangan bawaan ATIII terjadi pada
frekuensi 1 per 2000-5000 individu.101 Peristiwa Trombotik sering
kali dicatat pada dekade kedua dan ketiga kehidupan. Bedah, trauma,
infeksi, dan kehamilan predisposisi hingga peristiwa trombotik.
Sejumlah besar heparin mungkin diperlukan untuk efektifitas
antikoagulasi pada pasien yang mengalami defisiensi ATIII karena
ATIII diperlukan untuk aktivitas heparin secara penuh. Diagnosa
dibuat melalui alat tes khusus untuk ATIII. Antikoagulan Oral
dengan warfarin telah menjadi andalan terapi. Namun, tersedia
konsentrat ATIII yang dimurnikan dan dapat digunakan dengan dosis
50 IU / kg dalam jangka pendek untuk mencegah trombosis dalam
situasi berisiko tinggi, seperti trombosis akut, selama operasi,
atau selama trimester ketiga kehamilan.102Baik protein C dan
protein S adalah protein plasma yang tergantung paada vitamin K
yang bertindak untuk menonaktifkan prokoagulan, sehingga mengurangi
risiko trombosis. Fungsi protein C dengan menonaktifkan faktor V
dan VIII, dalam bentuk aktifnya, protein C juga secara tidak
langsung membantu gumpalan lysis.103 Defisiensi protein C
diwariskan sebagai sifat dominan autosomal. Keadaan homozigot pada
bayi ditandai dengan purpura fulminans, peristiwa trombotik retina
dengan ablasi retina dan kehilangan penglihatan, serta kejadian
trombotik lainnya.104 Defisiensi heterozigot lain dari protein C
sering tanpa gejala selama masa kanak-kanak, tetapi menyebabkan
trombosis vena pada remaja dan dewasa muda. Heterozigot umumnya
memiliki tingkat sekitar 50%, pada manusia tapi mereka masih
beresiko untuk peristiwa trombotik lainnya. Diagnosis dibuat dengan
alat tes khusus untuk protein C. Meskipun berperan untuk mencegah
trombosis pada individu homozigot yang kekurangan protein C,
warfarin harus digunakan dengan hati-hati, pada individu
heterozigot karena kecenderungan trombotik mereka akan diperburuk
dengan penurunan lebih lanjut vitamin K-tergantung-protein C.
Bahkan, heterozigot sering mengalami purpura, lesi kulit trombotik
saat menerima warfarin, yang kontraindikasi penggunaannya.
Selanjutnya penurunan kadar protein C mungkin menyebabkan efek
samping ini. Heparin harus digunakan untuk mengobati trombosis vena
akut, dan konsentrat protein C yang tersedia untuk memfasilitasi
pengelolaan trombosis akut pada pasien kekurangan protein C.Protein
S bertindak sebagai kofaktor untuk protein C. Defisiensi protein S
dikaitkan dengan kekambuhan trombosis vena. Heterozigot dengan
kisaran 35% sampai 50% dari tingkat normal protein mengalami
kekambuhan trombosis pada masa remaja dan awal menjelang dewasa.105
Pedoman sama untuk penggunaan heparin dalam pengobatan trombosis
vena berlaku untuk pasien yang kekurangan protein S (maupun yang
kekurangan ATIII dan protein C). Harus di perhatikan ketika
warfarin digunakan pada pasien yang kekurangan protein-S.Selain
kekurangan ATIII, protein C, dan protein S, mutasi genetik seperti
faktor V Leiden atau protrombin 20210 berhubungan dengan
peningkatan risiko tromboemboli vena. Bagian lainnya yang terjadi,
seperti peningkatan kadar faktor VIII dengan infeksi yang
signifikan atau inflamasi, defisiensi protein antikoagulan karena
konsumsi dalam proses seperti DIC, dan produksi antibodi
antifosfolipid parainfeksi, semua bisa berkontribusi untuk
prothrombotic. Salah satu faktor risiko terbesar untuk trombosis
vena adalah adanya kateter vena sentral. Terdapat lebih dari 50%
trombosis vena pada anak-anak dan lebih dari 80% pada bayi lahir
baru berhubungan dengan kateter vena sentral.105.106 Tanda-tanda
dan gejala tromboemboli vena tergantung pada lokasi dan kronisitas
bekuan darah. Contohnya, ekstremitas trombosis vena akut terjadi
dengan pembengkakan tungkai unilateral, sedangkan trombosis vena
kava superior akut dapat mengakibatkan pembengkakan pada wajah dan
leher. Namun, tromboemboli vena kronis mungkin tidak memiliki
tanda-tanda atau gejala-gejala atau mungkin memiliki cukup dilatasi
vena superfisial atau bukti stasis vena. Venography adalah standar
emas untuk diagnosis bekuan, namun karena sifat invasif venography,
kompresi ultrasonografi dengan Doppler, tomography yang terhitung,
dan ekokardiografi digunakan secara rutin untuk diagnosa dan
mengikuti trombus. Setelah diagnosis tromboemboli vena akut
diidentifikasi, terapi antikoagulan awal yang paling sering
bergantung pada heparin tak terpecah/utuh atau LMWH. Yang terakhir
semakin disukai karena dosis subkutan, penurunan kebutuhan untuk
fekuensi pemantauan darah, dan penurunan risiko untuk pengembangan
HIT. Dosis awal LMWH non-neonatal umumnya dimulai pada 1 mg / kg
tanpa pemberian bolus. Pada bayi cukup bulan, dosis LMWH umumnya
meningkat menjadi 1,5 mg/kg.107 Dosis LMWH harus dititrasi untuk
mencapai level anti-Xa terapi dari 0,5 hingga 1.0.78 Heparin yang
tidak pecah, bagaimanapun, mungkin lebih disukai pada pasien dengan
peningkatan risiko perdarahan atau status klinis labil. Nonneonates
sering diberikan dosis hepari tidak pecah 50 hingga 75-U/kg,
diikuti dengan infus 15 sampai 25 U/ kg per jam. Neonatus penuh
umumnya memerlukan peningkatan dosis. Kisaran terapi anti-Xa untuk
heparin tak pecah adalah 0,3 hingga 0.7.78 Pasien yang diketahui
beresiko klinis, penyebuhan faktor risiko umumnya memerlukan
pengobatan selama 3 hingga 6 bulan, pasien tanpa faktor risiko
klinis membutuhkan 6 sampai 12 bulan pengobatan, dan pasien dengan
faktor risiko kronis atau trombofilia bawaan mungkin memerlukan
pengobatan tidak terbatas.78
Terapi TransfusiAksesibilitas yang lebih besar untuk
meningkatkan produk darah telah meningkatkan kelangsungan hidup
pasien sakit kritis yang membutuhkan peningkatan pengiriman
oksigen, ekspansi volume intravaskular, dan peningkatan
koagulabilitas. Perkiraan volume darah untuk bayi dan anak-anak
dengan berat 10 sampai 30 kg adalah sekitar 75,4 mL / kg, 108
sedangkan untuk anak-anak dan remaja adalah 55 sampai 75 mL/kg.109
Transfusi RBC harus digunakan untuk memperbaiki kejadian
patofisiologis yang menyebabkan kekurangan pengiriman oksigen dan
hipoksia jaringan yang dihasilkan. Keputusan untuk melakukan
transfusi sel darah merah harus didasarkan pada beberapa faktor:
tanda-tanda hipoksia jaringan (takikardia, takipnea), tingkat
kehilangan darah, tingkat di mana anemia telah berkembang, usia
pasien, dan stres fisiologis secara bersamaan bahwa pasien mungkin
dipaksa untuk menjalani (misalnya, infeksi, kompromi paru,
operasi). Sel darah merah yang ditransfusikan bertahan untuk waktu
yang relatif lama, kurang dari 1% jumlah yang ditransfusi hancur
setiap hari.110Biasanya, jumlah sel yang ditransfusikan dalam
sirkulasi penerima terus menurun pada 110 sampai 120 hari. Secara
historis, seluruh darah merupakan produk pilihan untuk transfusi
pada pasien yang kehilangan darah akut parah. Namun, dengan
meningkatnya penggunaan fraksinasi darah untuk menghasilkan
beberapa produk dari setiap unit darah, penekanan yang lebih besar
saat ini pada penggunaan sel darah merah dalam hubungannya dengan
pengganti plasma, jika perlu. Untuk perdarahan parah, sel darah
merah dikemas efektif sebagai sitrat seluruh blood.108 Untuk
perdarahan yang parah, pengganti plasma diperlukan ketika sel darah
merah ditransfusi untuk mencegah peningkatan level hematokrit yang
tidak diterima.110Untuk mengembalikan daya dukung volume darah dan
oksigen untuk pasien yang telah kehilangan sejumlah besar darah,
mungkin diperlukan transfusi satu unit darah dengan cepat. Hal ini
biasanya dapat dicapai dengan cara yang sama seperti yang dibahas
sebelumnya di bagian kehilangan darah akibat anemia. Ketika
penggantian kurang mendesak, 10 sampai 15 mL / kg yang ditransfusi
selama 1 hingga 2 jam. Transfusi masif yang melibatkan pergantian
jumlah darah yang sama dengan volume darah pasien dalam 24 jam
membawa risiko toksisitas sitrat, ketidakseimbangan elektrolit,
penurunan pelepasan oksigen ke jaringan akibat berkurangnya
kandungan RBC 2,3-bisphosphoglycerate, microembolism paru,
penurunan suhu inti (jika sejumlah besar darah dingin
ditransfusikan), dan trombositopenia atau DIC. Pencegahan dan
keberhasilan pengobatan dari efek samping oleh transfusi masif
memerlukan penilaian ulang secara hati-hati terhadap pasien selama
dan setelah transfusi.Berbagai pengganti plasma, seperti dekstran,
cairan gelatin, dan HES, telah digunakan untuk memperluas volume
plasma pada pasien hipovolemik. Namun, kemungkinan reaksi alergi
dan kelainan perdarahan telah meningkatkan antusiasme untuk
digunakan. Senyawa perfluorokarbon, di mana oksigen sangat mudah
larut, terlihat bertindak sebagai pengganti darah yang efektif
untuk pengiriman oksigen pada hewan.111 Namun, efek samping,
termasuk penurunan jumlah platelet,112 berkurangnya fungsi
makrofag, 113 dan aktivasi komplemen dengan perubahan paru yang
dihasilkan , 114 sangat menghambat penggunaan senyawa ini, mereka
telah menjalani evaluasi dalam uji klinis dan saat ini tidak
direkomendasikan untuk penggunaan klinis.
TRANSFUSI PADA PENDERITA KANKER ATAU KEKURANGAN KEKEBALAN TUBUH
Prinsip dasar dari transfusi untuk memperbaiki perubahan
hemodinamik dan ketidakcukupan pengiriman oksigen berlaku ketika
merawat pasien imunodefisiensi dan penderita kanker. Tidak ada
nilai pasti konsentrasi hemoglobin darah perifer atau hematokrit di
bawah ini yang diamanatkan transfusi. sebenarnya, kriteria ambang
batas absolut untuk terapi transfusi sedang ditinggalkan di banyak
pusat-pusat (kesehatan) sebagai akibat dari kekhawatiran tentang
risiko transfusi, tingginya biaya terapi transfusi, dan persepsi
yang berkembang bahwa banyak pasien dapat mentolerir nilai
hemoglobin lebih rendah daripada yang diyakini sebelumnya tanpa
efek fisiologis yang merugikan. Jelas, usia pasien, taraf di mana
nilai hemoglobin atau hematokrit jatuh/turun, dan masalah bersama
yang mempengaruhi keputusan untuk transfusi. Anak-anak yang lebih
muda dari 10 tahun mentolerir nilai hemoglobin serendah-rendahnya 6
sampai 7 g / dL tanpa efek samping. Namun demikian, penurunan yang
cepat ke tingkat ini biasanya membutuhkan transfusi sel darah
merah. Demikian pula, infeksi bersamaan, penyakit paru menempati
ruang, efusi pleura, kardiomiopati, CNS, atau cedera pada organ
utama mungkin mandat transfusi sebelumnya. Keadaan kekebalan pasien
sering menjadi pertimbangan khusus terkait dengan jenis produk RBC
yang dipilih dan penanganan produk tersebut. Banyak pasien
penderita imunodefisiensi primer dan orang-orang yang mengalami
penurunan kekebalan sekunder terhadap terapi harus menerima produk
darah yang telah disinari pada level 2500-3000 cGy untuk mencegah
penyakit graft/cangkokan-versus-host/tuan rumah.116 Selain itu,
pasien yang mengalami masalah kekebalan berat, seperti
transplantasi sumsum tulang penerima, yang secara serologis
cytomegalovirus (CMV) negatif pada saat harus menerima transfusi
darah CMV-negatif atau CMV-aman (kekurangan-leukosit). Bahkan,
banyak bank darah hanya mengeluarkan produk sel kekurangan leukosit
untuk semua penerima transfusi.
PILIHAN PRODUK SEL DARAH MERAH Darah segar seluruhnya merupakan
pilihan yang cocok digunakan dalam pertukaran transfusi ketika
seluruh darah yang dikeluarkan pasien diganti (mili liter untuk
mili liter) dan ketika pasien yang kehilangan darah secara masif
akibat perdarahan akut dirawat. Untuk pasien yang mengalami
kenaikan volume intravaskular secara berlebihan dalam dapat
menyebabkan masalah, sehingga diplih produk RBC lainnya.Sel darah
merah kemasan adalah produk pilihan bagi pasien yang kehilangan
darah akut atau anemia kronis akibat rendahnya produksi sel darah
merah atau hemolisis. Keuntungan dari sel darah merah kemasan
adalah penghapusan sitrat antikoagulan 60% sampai 70% dari
plasma.117 pertimbangan ini sangat penting bagi pasien yang
kelebihan volume atau fungsi jantung yang buruk, atau keduanya.
Salah satu keuntungan dari sel darah merah yang dicuci adalah bahwa
85% sampai 90% leukosit dan lebih dari 95% plasma telah dihilangkan
117, namun, diperlukan biaya tambahan untuk mempersiapan produk
ini. Sel darah merah yang dicuci dapat digunakan untuk transfusi
pasien dengan riwayat reaksi transfusi nonhemolytic. Lebih dari 90%
dari sel-sel darah putih telah dihilangkan/dihapus dari sel darah
merah deglycerolized beku, dengan retensi plasma minimal (0,5% dari
plasma asli),117 Produk ini sering dipilih untuk pasien yang
membutuhkan transfusi kronis. Sel darah merah-mengurangi
lekosit/sel darah putih relatif bebas dari leukosit (70%
dihapus/dihilangkan)117 dan mungkin kurang kemungkinan untuk
menularkan CMV dan virus lainnya. Produk ini menguntungkan bagi
pasien dengan riwayat reaksi transfusi dan untuk pasien
imunodefisiensi pada risiko penyakit CMV. Setiap produk yang
disebutkan memiliki tempat dalam terapi transfusi. Namun, dokter
yang menggunakan produk ini harus diingat indikasi yang tepat untuk
masing-masing dan meningkatnya biaya yang terkait dengan proses
tambahan sel darah merah (misalnya, mencuci, pembekuan,
thawing).
REAKSI TRANSFUSI, TOKSISITAS, DAN KOMPLIKASI LAINNYA Toksisitas
sitrat akibat transfusi antikoagulan sitrat plasma, yang mengikat
kalsium, dapat bermanifestasi sebagai gejala hipokalsemia.
Pengembangan toksisitas ini adalah kelemahan utama untuk
menggunakan seluruh darah untuk cepat RBC dan penggantian volume.
Reaksi transfusi mengambil beberapa bentuk dan biasanya terjadi
karena paparan pasien terhadap protein dari plasma, sel darah
merah, sel darah putih, atau trombosit yang individu memiliki alam
atau sensitivitas diperoleh. Reaksi terjadi pada 2% hingga 3% dari
transfusi, ini, 41% adalah demam dan nonhemolytic, 58% adalah
urtikaria, dan 1% ditunda hemolytic.118 Untuk pasien dengan
urtikaria berulang, penggunaan sel darah merah dicuci atau beku
dalam hubungannya dengan pretreatment dari penerima dengan
antihistamin atau kortikosteroid dapat mengurangi kejadian
kekambuhan. Reaksi nonhemolytic demam biasanya disebabkan oleh
antibodi yang diperoleh untuk protein plasma atau alloantigens
leukosit dan terjadi secara eksklusif pada pasien dengan riwayat
transfusi atau kehamilan sebelumnya. Pretreatment pasien dengan
agen antipiretik, antihistamin, atau kortikosteroid dapat
mengurangi gejala. Karena tindakan pengendalian mutu canggih saat
ini di tempat di bank darah modern, reaksi hemolitik jarang
terjadi. Demam, menggigil, nyeri di perut dan punggung bawah,
takikardia, hipotensi, hemoglobinuria, gagal ginjal, dan shock
mungkin manifestasi dari reaksi hemolitik yang disebabkan oleh
ketidakcocokan golongan darah utama. Ketika gejala-gejala ini
berhubungan dengan transfusi, infus harus dihentikan, dan sampel
darah pasien harus dikirim ke bank darah bersama dengan sisa unit
RBC dibatalkan. Reaksi transfusi Tertunda terjadi 3 sampai 10 hari
setelah transfusi, disebabkan oleh golongan darah minor sensitisasi
dari transfusi sebelumnya, dan biasanya kurang parah daripada
reaksi karena ketidakcocokan golongan darah utama. Risiko transfusi
agen infeksi dalam produk darah telah ditekankan kembali oleh
immunodeficiency syndrome diperoleh epidemi (AIDS). Meskipun kurang
dari 5% dari kasus AIDS disebabkan oleh transfusi darah, takut
memperoleh human immunodeficiency virus (HIV) dari produk darah
yang ditransfusikan tetap tinggi karena risiko terkait kematian.
Koleksi Preferential produk darah dari donor sukarela dan skrining
HIV telah mengurangi risiko penularan HIV ke 1 di 2,3 juta unit
produk darah transfused.119 Risiko penularan virus tertentu
hepatitis, CMV, dan virus Epstein-Barr juga harus dipertimbangkan
ketika memesan transfusi. Skrining untuk hepatitis B dan hepatitis
C telah memberikan pengaruh positif pada pengurangan risiko
tertular virus ini dari transfusi, hepatitis A tidak dianggap
sebagai risiko transfusi. Dengan menggunakan donor sukarela dan
skrining untuk hepatitis B antigen, kejadian transfusi tertular
hepatitis B telah jatuh ke 1 di 280.000 transfusions.120 Penggunaan
vaksin hepatitis B untuk pasien yang cenderung menerima beberapa
transfusi adalah praktek yang disarankan . Sebuah tes skrining
sekarang digunakan untuk mendeteksi virus hepatitis C dalam darah
donor potensial, dan penggunaan tes ini telah mengakibatkan risiko
dari 1 di 1,8 juta untuk mendapatkan infeksi ini melalui
transfusion.119 CMV dilakukan dalam limfosit transfusi, dan infus
limfosit seperti pada individu imunodefisiensi dapat menyebabkan
infeksi serius. Penggunaan beku atau dicuci sel darah merah, produk
darah dari donor CMV-negatif, atau leukosit-sel darah merah
berkurang mengurangi risiko tertular penyakit CMV-terkait untuk
imunodefisiensi individuals.121, 122 Penyakit graft-versus-host
adalah masalah-transfusi terkait potensi individu imunodefisiensi.
Gangguan ini, yang didokumentasikan terjadi setelah transplantasi
sumsum tulang alogenik, telah diakui dalam peningkatan jumlah
pasien imunodefisiensi menerima transfusi dan pada pasien lain yang
kebetulan berbagi haplotype HLA dengan donor.
Transfusion-associated graft-versus-host penyakit (TA-GVHD) telah
dilaporkan dari berbagai negara dan centers.123, 124 Demam tinggi,
bersisik ruam makulopapular eritematosa, diare, kerusakan
hepatoseluler dengan elevasi morbid dari tingkat enzim hati, dan
pansitopenia ciri TA-GVHD . Gangguan tersebut biasanya terjadi pada
orang dewasa 8 sampai 12 hari setelah transfusi, sedangkan pada
bayi baru lahir TA-GVHD biasanya muncul sebagai demam pada hari ke
28 setelah transfusion.123 Secara keseluruhan angka kematian tetap
lebih besar dari 90%, dengan sebagian besar kematian terjadi dalam
waktu 1 bulan onset.123, 124 Steroid , antithymocyte globulin,
siklofosfamid, dan anti-T-sel antibodi monoklonal telah
mengecewakan dalam pengobatan penyakit ini. TA-GVHD adalah mudah
dihindari dengan iradiasi dari semua produk darah seluler akan
ditransfusikan ke pasien imunodefisiensi dan lain-lain beresiko
TA-GVHD. Iradiasi produk seluler dengan dosis 2500-3000 cGy
mematikan kerusakan limfosit tanpa merugikan mempengaruhi fungsi
sel darah merah, trombosit, dan neutrophils.123 produk darah
diperlakukan tidak radioaktif dan dapat ditangani oleh petugas
rumah sakit dengan cara biasa. TA-GVHD belum terbukti secara
definitif terjadi setelah transfusi plasma beku segar atau beku
cedera RBCs.124 Transfusi terkait akut paru (trali) sekarang
menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas terkait transfusi
seluruh dunia, 125.126 diberikan pengurangan dicapai dalam risiko
infeksi dan reaksi transfusi hemolitik. Patofisiologi ini
berhubungan dengan transfusi zat biologis aktif dalam produk darah,
ini termasuk antibodi donor yang bereaksi silang dengan antigen
leukosit di host dan lipid dan pengubah respons biologis lainnya
yang menumpuk di dalam darah selama storage.125