impaksi 4

PRINSIP MANAJEMEN GIGI IMPAKSI

Gigi impaksi adalah gigi yang gagal untuk erusi ke legkung gigi dalam waktu yang diharapkan. Gigi impaksi terjadi karena erupsi

tertahan gigi di dekatnya, tulang, atau jaringan lunak yang berlebihan. Karena gigi impaksi tidak erupsi, mereka tertahan selamanya

kecuali jika dikeluarkan melalui bedah.

Gigi umumnya impaksi karena tidak cukupnya panjang lengkung gigi dan tempat erupsi gigi. (total panjang lengkung tulang alveolar

lebih kecil daripada panjang lengkung gigi).

Impaksi paling sering terjadi pada molar 3. karena mereka gigi terakhir yang tumbuh sehingga sering tidak cukupnya tempat untuk

erupsi.

Pada anterior maksila, gigi kaninus sering terhambat erupsi karena crowding gigi lainnya. Gigi kaninus erupsi setelah insisive lateral

maksila dan P1. jika tempat tidak cukup untuk erupsi, maka kaninus menjadi impaksi. Kejadian serupa terjadi pada anterior mandibula

(premolar), karena mereka erupsi setelah m1 mandibular dan kaminus. Oleh karena itu, jika kurang tempat untuk erupsi, maka salah

satu dari premolar, biasanya p2, tidak erupsi dan menjadi impaksi.

Semua gigi impaksi sebaiknya diangkat kecuali jika dikontraindikasikan. Ekstraksi dilakukan segera setelah dokter gigi menemukan gigi

impaksi. Pengangkatan gigi impaksi menjadi sulit seiring bertambahnya usia.

INDIKASI PENGANGKATAN GIGI IMPAKSI

Umur rata- rata erupsi gigi molar ke tiga adalah sekitar 20 tahun. Perkembangan noral gigi dimulai dari angulasi horizontal,

kemudian seiring berkembangnya rahang, angulasi berubah ke mesioangular dan kemudian ke vertikal. Kegagalan rotasi dari arah

mesioangular ke vertikal adalah penyebab umum gigi impaksi.

Gigi molar tiga akan terus bererupsi setelah usia 20 tahun dan mencapai posisi akhirnya sekitar usia 25 tahun. Parameter inilah

yang digunakan doktergigi untuk menentukan apakah suatu gigi akan bererupsi atau mengalami impaksi

Pengangkatan dini mengurangi postoperative morbidity dan memungkinkan perbaikan yang terbaik. Pasien muda lebih mudah

mentolerir pembedahan dan sembuh lebih cepat.

Kesembuhan periodontal lebih baik pada pasien muda karena regenerasi tulang dan perlekatan jaringan gingival ke gigi yang

berdekatan lebih utuh.

Waktu yang ideal untuk pengangkatan gigi molar 3 impaksi ialah setelah akar gigi terbentuk 1/3 dan sebelum terbentuk 2/3.

Sekitar usia 16 dan 18 tahun.

Indikasi pengangkatan gigi impaksi :

Pencegahan penyakit periodontal

Gigi erupsi berhubungan dengan gigi impaksi menjadi predisposisi untuk penyakit periodontal. Kehadiran m3 mandibula mengurangi

kepadatan tulang pada aspek distal m2. karena bagian distal sulit dibersihkan, pasien akan mengalami inflamasi gingiva dengan

migrasi apikal perlekatan gingiva pada aspek distal m2. Dengan minor gingivitis saja, bakteri memiliki akses ke permukaan akar, yang

menebabkan terjadi sever periodontitis. Umumnya pasien dengan impaksi m3 mandibula memiliki poket pada bagian distal m2.

Dengan mengangkat m3 secara dini, penyakit periodontal dapat dicegah, dan penyembuhan tulang berlangsung cepat karena tulang

langsung mengisi area yang sebelumnya terapat mahkota m3.

Pencegahan karies

Saat m3 impaksi seluruh atau sebagian, bakteri yang menyebabkan karies dapat terpapar ke bagian distal m2.

Pencegahan pericoronitis

Saat gigi impaksi sebagian dengan banyaknya jaringan lunak pada permukaan aksial dan oklusal, pasien lebih sering mengalami

pericoronitis. Pericoronitis ialah infeksi jaringan lunak sekitar mahkota gigi impaksi sebagian dan disebabkan oleh flora normal mulut.

Jika pertahanan tubuh lemah, infeksi mudah terjadijadi, walaupun gigi impaksi terkadang tanpa infeksi, jika sistem imun pasien

rendah, maka terjadilah pericoronitis.

Pericorontis juga muncul sebagai efek sekunder trauma minor dari m3 maksila. Jaringan lunak yang menutupi permukaan oklusalm3

mandibula yang erupsi sebagian (operculum) dapat trauma dan bengkak. Penyebab umum lain pericoronitis ialah terjebaknya makanan

di bawah operculum. Selama makan, jumlah kecil makanan terperangkap ke dalam poket di antara operculum dan gigi impaksi. Karena,

poket tidak dapat dibersihkan, bakteri menginvasi, dan timbul pericoronitis.

Pericoronitis disebabkan oleh streptococci dan bakteri anaerob lainnya. Oleh karena itu, maka perawatan dimulai dengan secara

mekanis membersihkan debri pada poket perodontal yang ada di bawah operculum dengan irigasi hidrogen peroksida.

Pericoronitis dapat menjadi suatu infeksi yang rinagn hingga infeksi yang serius. Perawatannya tergantung dari keparahan infeksi.

Pada infeksi yang ringan, pembengkakan terjadi pada jaringan lokal dan perawatannya cukup dengan irigasi dan kuretase disertai home

irrigation oleh pasien. Sedangkan pada pericoronitis yang parah, jaringan yang mengalami pembengkakan meluas diakibatkan oleh

trauma dari M3 maxilla. Perawatannya dapat dilakukan dengan ekstraksi gigi M3 maxilla disertai irigasi lokal.

Pada pasien yang mengalami pembengkakan lokal yang disertai nyeri, serta trismus sekunder dan inflamasi yang meluas hingga ke

otot- otot mastikasi maka maka diperlukan antibiotik (penicillin), bersamaan dengan ekstraksi dan irigasi.

Pericoronitis dapat menyebabkan infeksi space fascial yang serius. Infeksi dimula di osterior mulut, menyebar cepat ke fascial space

dari ramus mandibula dan leher lateral.

Pencegahan resorpsi akar

Biasanya, gigi impaksi menekan akar gigi di dekatnya dan menyebabkan resorpsi akar.

Gigi impaksi dalam penanganan protesa dental.

Gigi impaksi sebaiknya dipindahkan terlebih dahulu sebelum pemasangan prostetik. Alasannya setelah gigi diekstraksi, prosesus

alveolaris secara perlahan lahan resorpsi. Jadi gigi impaksi semakin dekat ke permukaan tulang, memberi penampakan erupsi. Gigi

tiruan akan menekan njaringan lunak dari gigi yang impaksi. Alhasil terjadilah ulserdari jaringan lunak dan mengawali terjadinya

infeksi odontogenik.

Pencegahan kista dan tumor odontogenik .

Jika gigi impaksi tertahan di dalam prosesus alveolaris, follicular sac juga tertahan. Bisa terjadi degenerasi cystic dan menjadi

dentigerous cyst atau keratocyst. Maka disarankan gigi impaksi untuk dipindakan untuk mencegah kehadiran cysts(kista) dan tumr.

Perawatan rasa nyeri yang asalnya tidak jelas

Biasanya pasien datang ke dokter gigi dengan keluhan sakit pada regio retromolar mandibula untuk alasan yang tidak diketahui. J jika

tidak ada myofascial pain disfunction dan temporomandibular joint disorder, pengangkatan gigi impaksi kadang bisa menghilangkan

rasa sakit.

Pencegahan fraktur rahang

M3 impaksi di mandibula mengambil tempat yang biasanya terisi tulang. Hal ini akan melemahkan mandibula dan rahang rentan

fraktur.

Memfasilitasi perawatan orto

Pada pasien yang memerlukan retraksi m1 dan m2 dengan teknik orto, impaksi molar 3 dapat menganggu perawatan. Oleh karena

itu, disarankan untuk melakukan pencabutan gigi molar 3 yang impaksi sebelum dilakukan perawatan ortho

Mendapatkan penyembuhan periodontal yang optimal

Kontraindikasi Pengangkatan Gigi Impaksi

1) Usia yang terlalu tua

Kontraindikasi paing umum dari pengangkatan gigi impaksi ialah usia lanjut. Semakan tua pasien, tulang semakin terklasifikasi, dan

berkurang fleksibilitasnya. Hal ini menyebabkan, lebih banyak tulang yang harus dipindakan secara bedah untuk mengangkat gigi dari

soketnya.

Oleh karena itu, pasien (usia di atas 40 tahun) dengan impaksi gigi dan tidak menunjukkan tanda penyakit dan ditutupi tulang di

atasnya (kurang lebih 4 mm), gigi seharusnya tidak dipindahkan. Dokter gigi sebaiknya memeriksa gigi impaksi secara radiografis setiap

1-2 tahun untk memastikan tidak adanya sequela.

2) Pasien dengan kompomis medis

Pasien dengan kompromis medis dan usia lanjut saling terkait. Jika gigi impaksi asimptomatik dan jika pasien kardiovaskular atau fungsi

pernapasan terganggu atau immunocompromised, kogenital coagulopathy, pembedahan perlu dipertimbangkan. Sebaiknya gigi tetap

dibiarkan di prosesus alveolarisnya.

3) Kerusakan berlebihan yang mungkin terjadi dari struktur yang berde katan

Jika gigi impaksi terletak pada daerah yang berdekatan saraf, akan lebih menguntungkan untuk membiarkan gigi tersebut. Jika dokter

gigi membuat keputusan untuk tidak memindahkan gigi, komplikasi di masa depan harus dilihat. Untuk pasien muda yang mungkin

menderita sequela dari gigi impaksi, maka merupakan pilihan bijaksana untuk mengangkatnya. Namun, pasien tua yang tidak

menunjukkan tanda-tanda komplikasi, gigi impaksi sebaiknya tidak diangkat.

Kesimpulan

Faktor- faktor yang harus dipertimbangkan untuk menentukan apakah suatu gigi yang impaksi harus diangkat atau tidak adalah pertama,

ketersediaan ruang pada lengkung rahang untuk gig tersebut erupsi. Kedua, status dari gigi impaksi tersebut dan usia dari pasien. Penting untuk

diingat bahwa erupsi lengkap molar3 rata-rata terjadi pada usia 20 tahun dan erupsi akan berlanjut hingga usia 25 tahun.

SISTEM KLASIFIKASI GIGI IMPAKSI

Berdasarkan angulasinya – dilihat dari angulasi sumbu gigi M3 yang impaksi dihubungkan dengan sumbu gigi M2.

Mesioangular impaction – paling mudah untuk diangkat. Gigi yang impaksi miring ke arah M2(ke arah mesial). Kasus ini paling sering

terjadi.

Horisontal impaction – Merupakan severe mesial inclination(> sulit untuk diangkat dibandingkat mesioangular).Mahkota gigi M3

biasanya menempel pada akar M2 dan sering menyebabkan penyakit periodontal yang parah. Tapi kasus ini jarang terjadi.

Vertikal impaction – Sumbu gigi M3 berada dalam arah yang sama dengan sumbu gigi M2.

Distoangular impaction – Sumbu gigi M3 mengarah ke distal atau menjauhi M2 ke arah posterior.(Paling sulit untuk diangkat→jalur

pengambilan/pencabutan gigi berada di dalam ramus mandibula).

* Tambahan

Lingual direction – Gigi M3 mengarah ke lingual

Buccal direction – Gigi M3 mengarah ke bukal

Transverse impaction – Gigi M3 dalam posisi horisontal tetapi dalam arah bukolingual. Bidang oklusal bisa baik ke arah bukal maupun

lingual.

Berdasarkan hubungannya dengan batas anterior dari ramus (Pell and Gregory classification/ classes) – dilihat dari jumlah bagian gigi M3

yang ditutupi oleh tulang ramus mandibula.

Class 1 – diameter mahkota gigi M3 dari arah mesiodistal berada di depan/anterior dari batas anterior ramus mandibula. Jika arah gigi

vertikal maka kemungkinan untuk bererupsi normal adalah baik(paling mudah).

Class 2 – ±1/2 dari mahkota gigi M3 tertutupi oleh bagian anterior dari ramus mandibula.

Class 3 – Gigi berada di dalam ramus mandibula(paling sulit).

Berdasarkan hubungannya dengan bidang oklusi(Pell and Gregory A,B,and C classification) – Dilihat dari kedalaman gigi yang impaksi

dibadingkan dengan tinggi dari M2 di sebelahnya.

Class A – Ketika tinggi permukaan oklusal dari gigi M3 berada sama tinggi atau hampir mendekati tinggi permukaan oklusal dari gigi M2.

Class B – Ketika permukaan oklusal M3 berada diantara permukaan oklusal dan garis servikal gigi M2.

Class C – Ketika permukaan oklusal dari gigi M3 berada dii bawah garis servikal M2.

MORFOLOGI AKAR

Morfologi akar dari gigi yang impaksi memiliki pengaruh utama terhadap tingkat kesulitan pengambilan dari gigi tersebut. Beberapa hal yang

harus dipertimbangkan yang berkaitan dengan akar gigi yang impaksi:

Panjang akar – waktu optimal untuk membuang gigi yang impaksi adalah ketika 1/3 atau 2/3 akar terbentuk→ jarang terjadi fraktur

karena ujung akarnya tumpul Jika akar sudah terbentuk sempurna maka akan meningkatkan keabnormalan dari bentuk akar dan

kemungkinan fraktur. Jika akar baru terbentuk < 1/3 maka akan semakin sulit untuk diambil. Akar yang berfusi lebih mudah diambil

dibandingkan yang terpisah jauh.

Curvature akar gigi – gigi dengan akar yang dilaserasi akan sulit untuk diambil dibandingkan dengan gigi berakar lurus. Harus diperhatikan

bagian ujung akar, apakah ada bengkokan atau belokan yang bisa mempersulit proses pengangkatan gigi impaksi.

Arah dari curvature akar – Jika arah dari akar gigi impaksi sama dengan arah dari gigi maka akan mudah untuk diangkat (mis: gigi impaksi

mesioangular dengan akar mengarah ke mesial).

Lebar total akar dalam arah mesiodistal dibandingkan dengan lebar gigi pada garis servikal – Jika akar > tebal maka akan lebih sulit untuk

diekstraksi.

Ruang periodontal ligamen – jika > besar dari normal maka akan mudah untuk diekstraksi, sedangkan jika > kecil dari normal akan

semakin suit untuk diekstraksi.

Beberapa hal yang bisa membantu dalam mendeterminasi tingkat kesulitan dari pencabutan gigi impaksi, yaitu:

Ukuran/besar dari follicular sac

jika ukuran follicular sac lebar/besar maka akan semakin seidikit jumlah tulang yang harus dihilangkan→gigi mudah diekstraksi.

Jika follicular sacnya sempit maka drg harus membuat ruangan disekitar mahkota gigi impaksi→ tingkat kesulitan meningkat dan

waktu yang dibutuhkan lebih banyak.

Kepadatan tulang disekitarnya

pasien berumur 18 tahun→ tulang kurang padat sehingga soket dapat di ekspansi dengan elevator dan tulang dapat dipotong

dengan mudah dengan dental drill.(merupakan saat yang paling baik).

Pasien > 35 tahun→ memiliki tulang yang lebih padat sehingga menurunkan fleksibilitas dan kempuan untuk ekspansi. Pada pasien ini,

drg harus membuang semua tulang yang menghalangi. Selain itu tulang lebih sulit untuk dipotong dengan dental drill dan waktu yang

dibutuhkan untuk mengangkatnya lebih lama.

Kontak dengan M2

Jika terdapat ruangan diantara gigi M3 yang impaksi dan M2 → lebih mudah untuk diekstraksi.

Pada kasus mesioangular atau horisontal impaction, gigi M3 biasanya menempel atau berkontak dengan M2 sehingga drg harus

memperhatikan tekanan yang diberikan dengan elevators atau bur ketika mengambil tulang agar gigi M2 tidak terluka.

Jika gigi M2 memiliki karies, restorasi besar atau saluran akar yang besar, maka drg harus benar-benar berhati-hati agar tidak terjadi

fraktur.

Hubungannya dengan inferior alveolar nerve

Biasanya akar gigi yang impaksi berada di bukal dari kanal mandibularis dengan jarak yang sangat dekat, hal ini harus diperhatikan

dalam pencabutan karena dapat melukai saraf inferior alveolar sehingga menyebabkan paresthesia atau anesthesia pada bibir bawah

dari area yang terluka. Sensasi ini bisa terasa beberapa hari hingga berminggu-minggu dan bahkan berbulan-bulan.

Nature of overlying tissue

Klasifikasi berdasarkan jaringan disekitarnya (biasanya dipakai oleh perusahaan asuransi dan ahli bedah dalam menentukan biaya

pelayanan)

Soft tissue impaction – jika tinggi kontur gigi berada diatas tulang alveolar dan bagian superficial gigi hanya ditutupi oleh jaringan

lunak. Untuk mendapatkan jalan masuk ke gigi, drg harus mengisisi jaringan lunak di atas gigi dan merefleksi sedikit bagian

flapnya.

Partial bony impaction – Jika bagian superficial dari gigi ditutupi oleh jaringan lunak, tapi tinggi kontur gigi berada dibawah tulang

alveolar di sekitarnya. Untuk mengangkatnya drg selain harus melakukan insisi pada jaringan lunaknya, juga harus mengangkat

tulang yang menutupi gigi.

Full/complete bony impaction – Gigi impaksi yang sepenuhnya tertanam di dalam tulang. Kasus ini merupakan kasus yang paling

sulita jika dibandingkan 2 kasus diatas. Untuk mengekstraksi gigi, sejumlah besar tulang harus diambil dan gigi hampir selalu

harus dibelah.

*Rangkuman

Faktor yang mempengaruhi pengambilan gigi impaksi

menjadi lebih mudah

Faktor yang mempengaruhi pengambilan gigi impaksi

menjadi lebih sulit

1. posisi mwsioangular 1. Distoangular

2. Class 1 ramus 2. Class 3 ramus

3. Class A depth 3. Class C depth

4. Bagian akar telah terbentuk 1/3 atau 2/3nya* 4. Akar panjang dan tipis*

5. Fused conical roots 5. Akar divergen

6. Peridontal ligament yang lebar* 6. Periodontal ligament sempit*

7. Folliclenya besar* 7. Follicle tipis*

8. Tulang elastis* 8. tulang inelastic*

9. Terpisah dengan M2(ada ruang) 9. Kontak dengan M2

10. Terpisah dari saraf alveolaris inferior 10. Dekat dengan inferior alveolar canal

11. Soft tissue impaction 11. Complete bone impaction

* pada pasien muda * pada pasien dewasa/tua

MODIFIKASI DARI SISTEM KLASIFIKASI UNTUK GIGI RAHANG ATAS

- Sistem klasifikasinya secara keseluruhan sama dengan gigi molar 3 rahang bawah yang impaksi

- Berdasarkan angulasinya, tiga tipe impaksi gigi molar 3 rahang atas:

1. impaksi vertikal (63%)

2. impaksi distoangular (25%)

3. impaksi mesioangular (12%)

4. posisi lain seperti: transversal, inverted, dan horizontal (<1%)

- Impaksi vertical

dan distoangular adalah posisi yang paling mudah untuk diangkat, dimana posisi mesioangular yang paling sulit (berlawanan dengan impaksi

Gigi rahang bawah).

- Impaksi mesioangular paling sulit karena :

1. Tulang yang terletak diatas impaksi dan harus diangkat atau dipindahkan ke aspek yang lebih posterior dari Gigi dan lebih

berat daripada impaksi Gigi vertical atau mesioangular

2. Aksesnya lebih sulit

- Posisi Gigi molar 3 rahang atas dalam arah bukopalatal juga penting dalam menentukan tingkat kesulitannya. Kebanyakan Gigi molar 3

arahnya ke aspek bukal prosesus alveolar tulang diatasnya tipis dan mudah untuk diangkat atau dipindahkan. Kadang Gigi molar 3 yang

impaksi posisinya lebih ke aspek palatal dari prosesus alveolar lebih sulit diekstraksi karena tulang yang diangkat untuk mendapatkan

akses lebih banyak.

- Menentukan posisi molar 3 rahang atas di bukopalatal kombinasi dari pemeriksaan radiograf dan palpasi daerah tuberositas. (posisi Gigi

di bukal tonjolan yang terasa bila dipalpasi di bukal, posisi Gigi di palatal déficit tulang di daerah tsb)

- Klasifikasi Pell dan Gregory:

1. Permukaan oklusal gigi molar 3 sama tinggi dengan molar 2

2. Permukaan oklusal gigi molar 3 terletak diantara bidang oklusal dan garis servikal molar 2

3. Gigi molar 3 impaksi jauh dibawah garis servikal molar 2

Digunakan untuk mendiagnosis

kedalaman impaksi pada rahang bawah dan juga digunakan untuk rahang atas.

- Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat kesulitan pengangkatan Gigi impaksi rahang atas:

1. Morfologi akar.

Akar yang biasanya mempersulit adalah yang tipis, akar non-fusi dengan pembengkokan yang tidak menentu.

Kebanyakan Gigi molar 3 rahang atas akarnya fusi dan konus (periksa radiograf dengan teliti)

2. Ligamen periodontal.

Lebih lebar ligamennya, lebih mudah pengangkatannya. Ligamen periodontal cenderung berkurang seiring dengan

bertambahnya usia.

3. Folikel yang mengelilingi mahkota Gigi impaksi.

Makin lebar, makin mudah dibandingkan dengan ruang folicular yang tipis atau tidak ada sama sekali

4. Densitas tulang.

Berhubungan dengan usia pasien. Pasien yang lebih muda lebih tidak padat dan lebih elastis, jadi lebih mudah

diexpand.

5. Hubungan dengan Gigi molar 2 di sebelahnya.

Mungkin dibutuhkan tulang tambahan yang diangkat untuk menggantikan Gigi dari bawah molar 2.

Karena pemakaian elevator yang umum pada pengangkatan molar 3 rahang atas, harus diperhatikan adanya

restorasi besar atau karies pada molar 2 sebelahnya. (pemakaian elevator tidak boleh menyebabkan fraktur dari

restorasi Gigi sebelahnya)

6. Struktur dan posisi sinus maksilaris.

Sinus maksilaris berkontak sangat dekat dengan akar Gigi molar, dan seringkali molar 3 rahang atas mengambil

bagian sebagai dinding posterior sinus mengakibatkan komplikasi sinus maksilaris seperti sinusitis atau fistula

oroantral.

Adanya sinus maksilaris tidak membuat ekstraksi Gigi menjadi sulit, hanya saja meningkatkan kemungkinan

komplikasi pasca operatif.

7. Tuberositas maksila fraktur.

Pengangkatan Gigi molar 3 dapat menyebabkan fraktur tuberositas maksila pada tulang yang lebih padat dan

kurang elastis (pada pasien tua).

Sinus maksilaris yang besar membuat tulang alveolar sekitar tipis dan lebih mudah fraktur saat gaya yang berlebih

diaplikasikan.

Morfologi akar yang tidak fusi dan divergen membutuhkan gaya yang lebih besar kemungkinan fraktur lebih

besar.

Impaksi mesioangular meningkatkan kemungkinan fraktur. Pada situasi ini, tuberositas diatas Gigi impaksi tebal tapi

tulang di sekelilingnya tipis.

KESULITAN DALAM PENGANGKATAN GIGI IMPAKSI LAIN

- Gigi yang umum mengalami impaksi setelah molar 3 rahang atas dan bawah adalah kaninus rahang atas.

- Orthodonti seringkali meminta untuk mengangkat jaringan lunak dan keras yang ada di atas gigi kaninus rahang atas sehingga gigi dapat

dimaniuplasi ke posisi yang seharusnya dengan alat orthodontik.

- Jika letak gigi berada lebih di atas dalam kelas posisi B atau C dan mengarah ke aspek labial, dokter bedah harus membuka gigi dengan

menggunakan apically repositioned flap. Alasannya : karena jika jaringan lunak di atasnya diangkat dan gigi ditarik ke posisinya dengan alat

ortho, jaringan lunak di sekitarnya bukan attached gingiva terkeratinisasi tetapi adalah mukosa alveolar.

- Tahap-tahap :

1. Gigi diekspos dengan membuat insisi anterior, inferior, dan posterior gigi

2. Flap kecil dielevasi dan diretraksi

3. Tulang di atasnya diangkat dengan hand chisel atau bur

4. Flap direposisi lebih ke apikal dan dijahit.

5. Gunakan periodontal pack sampai proses penyembuhan selesai

6. setelah 7-10 hari, orthodontis bisa menyemen bracket ke gigi dan mulai memanipulasinya ke posisi, atau dokter bedah bisa

menempelkan bracket pada saat operasi (dapat memperpanjang waktu operasi dan proses penyembuhan biasanya lebih

cepat.

- Jika letak gigi lebih ke aspek palatal, gigi bisa direposisi atau diangkat.

Reposisi

Diekspos pada saat operasi dan dipindahkan dengan alat ortho.

Dalam Prosedur ini, jaringan lunak dipotong; flap tidak perlu ditempelkan lagi ke jaringan.

Karena tulang palatum lebih tebal, pengangkatan tulang dilakukan dengan menggunakan bur.

Pengangkatan

Pertama tentukan posisi Gigi apakah di labial, palatal, atau di tengah-tengah prosesus alveolar.

Gigi di labial lebih mudah untuk membuka jeringan lunak dan mengangkat tulang diatas Gigi.

Gigi di palatal atau di antara bukolingual lebih sulit untuk diangkat.

- Pertimbangan yang sama juga berlaku untuk gigi impaksi lainnya. Seperti premolar rahang bawah dan gigi supernumerari (mesiodens selalu

ditemukan di palatal).

PROSEDUR OPERASI

- Lima langkah dasar

1. Lakukan pembukaan yang cukup pada daerah gigi impaksi flap jaringan lunak harus menyediakan penglihatan yang

cukup dan memudahkan dokter bedah untuk meretraksinya

2. Tetapkan apakah perlu dilakukan pengangkatan tulang dan jumlah tulang yang diangkat cukup untuk mengekspos gigi

untuk sectioning and delivery

3. Belah gigi dengan bur atau chisel ekstraksi gigi tanpa mengambil banyak tulang

4. Ambil gigi yang sudah dibelah dari prosesus alveolar dengan elevator yang sesuai

5. Luka dibersihkan dengan irigasi dan debridement mekanis dengan kuret dan kemudian dijahit

- Perbedaan ekstraksi gigi biasa dengan pengangkatan gigi impaksi

o Tulang yang diangkat pada ektraksi biasa hanya sedikit, sedangkan pada pengangkatan gigi impaksi lebih besar, khususnya

untuk gigi molar 3 rahang bawah tulang lebih padat

o Pada ekstraksi biasa tidak perlu dilakukan pembelahan gigi, walaupun kadang dilakukan pada gigi molar rahang atas dan

bawah. Sedangkan pada pengangkatan gigi impaksi seringkali dilakukan pembelahan gigi

o Dokter bedah harus menyeimbangkan antara pengangkatan tulang dan pembelahan. Pada dasarnya, semua gigi impaksi bisa

diangkat tanpa pembelahan jika banyak tulang yang diangkat proses penyembuhan lama dan tulang rahang menjadi rapuh.

Tetapi, pembelahan gigi membutuhkan waktu yang lebih lama. Jadi, dokter bedah harus mengangkat tulang dan membelah gigi

dengan jumlah yang cukup untuk mempercepat proses penyembuhan dan meminimalisasi waktu operasi.

Langkah 1 – membuat flap yang cukup untuk aksesibilitas

- Kesulitan mengangkat gigi impaksi tergantung dari aksesibilitasnya tulang diatasnya harus diangkat dan harus dibuat flap

mukoperoisteal yang cukup

- Envelope flap

o lebih mudah ditutup

o penyembuhan lebih baik daripada flap three-cornered

o jika dibutuhkan akses yang lebih besar menarik dan dapat merobek flap lebih baik gunakan flap three-cornered

o merupakan inisisi yang dipilih untuk pengangkatan gigi molar 3 rahang bawah yang impaksi

dari papilla mesial molar 1 rahang bawah, di sekitar leher gigi ke sudut garis distobukal gigi molar 2, kemudian ke

posterior dan lateral dari batas anterior mandibula (figure 9-43, A). Insisi tidak boleh berjalan ke posterior dalam

garis lurus (karena mandibula melebar ke lateral) insisi yang memanjang lurus ke posterior akan merusak nervus

lingualis. Insisi harus selalu di atas tulang palpasi daerah retromolar dengan hati-hati sebelum memulai insisi

flap dibuka ke lateral kira-kira sampai external oblique ridge dengan elevator periosteal (figure 9-43, A). Tidak

boleh melebihi external oblique ridge karena akan meningkatkan kemungkinan komplikasi setelah operasi.

Retraktor ditempatkan di bikal tepat setelah external oblique ridge dan distabilisasi dengan menekan tulang

tidak membuat trauma jaringan.

Jika gigi molar 3 impaksi tertanam lebih dalam di tulang dan membutuhkan pengangkatan tulang yang lebih

banyak insisi pembebasan (releasing incision) sangat berguna (figure 9-43,A) flap bisa dibuka lebih ke apikal

tanpa berisiko merobek jaringan.

o Juga merupakan insisi untuk molar 3 rahang atas

Memanjang ke posterior dari sudut garis distobukal molar 2 dan ke anterior sampai aspek mesial molar 1(figure 9-

44,A dan B).

Pada situasi yang membutuhkan akses lebih banyak (pada impaksi yang tertanam dalam), insisi pembebasan dari

aspek mesial molar 2 bisa diugnakan (figure 9-44,C dan D).

-

Kesimpulan :

o Pada pengangkatan gigi molar 3 impaksi flap harus cukup besar untuk memperoleh akses dan visibilitas yang cukup.

o Dasar flap harus lebar jika digunakan insisi pembebasan.

o Insisi harus dibuat dengan hati-hati menggunakan scalpel harus berkontak dengan tulang sehingga mukosa dan

periosteum bisa terinsisi seluruhnya full-thickness mucoperiosteal flap

o Insisi harus didesain terlebih dahulu jika digunakan insisi pembebasan vertikal. Insisi harus menghindari struktur anatomis.

Langkah 2 – pengangkatan tulang diatas gigi

- Jaringan lunak dielevasi dan diretraksi daerah operasi tervisualisasi dokter bedah menentukan banyak tulang yang akan diangkat. Atau

gigi bisa dibelah dengan chisel dan diambil tanpa pengangkatan tulang. Pada kebanyakan kasus, bagaimanapun juga, pengangkatan tulang

dibutuhkan.

- Tulang diangkat dengan drill dengan kekuatan yang cukup, putaran tinggi, dan bisa disterilisasi dengan autoklav.

- Caranya: Tulang pada aspek oklusal, dan pada bukal dan distal kebawah ke garis servikal Gigi impaksi diambil. (banyaknya tulang yang

diambil bervariasi sesuai dengan kedalaman impaksi, morfologi akar, dan angulasi gigi)

1. Tulang pada aspek oklusal diambil terlebih dahulu untuk mengekspos mahkota.

2. Kemudian tulang kortikal pada aspek bukal gigi diambil sampai ke garis servikal.

3. Selanjutnya, bur digunakan untuk mengambil tulang di antara gigi dan tulang kortikal pada daerah tulang cancellous dengan gerakan

„ditching“.

- Untuk gigi rahang atas, tulang yang pertama diambil pada aspek bukal gigi, sampai garis servikal untuk mengekspos mahkota. Selanjutnya,

tulang pada aspek mesial diambil untuk bisa dielevasi dengan elevator dan kemudian gigi bisa diambil. Karena tulang maksila biasanya tipis

bisa diambil dengan tangan dengan chisel inubevel

Langkah 3 – pembelahan gigi

- Pembelahan memudahkan gigi untuk diangkat secara terpisah dengan menggunakan elevator melalu pembukaan yang disediakan dari

pengangkatan tulang

- Arah pembelahan gigi disesuaikan dengan angulasi gigi yang impaksi.

- Bisa dilakukan dengan menggunakan bur atau chisel (biasanya bur). Jika chisel yang digunakan, harus tajam.

- Menggunakan bur

o Gigi dibagi ¾ ke arah aspek lingual.

o Elevator lurus dimasukkan ke dalam tempat yang sudah dibuat oleh bur dan diputar untuk memisahkan gigi.

o Bur tidak boleh digunakan untuk membelah gigi seluruhnya dengan arah lingual melukai lingual nerve

- Impaksi mesioangular adalah yang paling mudah diangkat

o Setelah tulang diambil, setengah mahkota distal dibelah pada groove bukal tepat di bawah garis servikal aspek distal.

Kemudian bagian ini diangkat.

o Sisa gigi diangkat dengan menggunakan elevator yang ditempatkan di aspek mesial dari garis servikal.

o Impaksi mesioangular juga bisa diangkat dengan menyiapkan purchase point pada gigi dengan drill dan gunakan Crane pick

elevator untuk mengelevasi gigi dari soket

- Impaksi yang mudah setelah mesioangular adalah impaksi horizontal

o Setelah tulang diangkat sampai ke garis servikal untuk mengekspos aspek superior dari akar distal dan sebagian besar

permukaan bukal mahkota, gigi dibelah dengan membagi mahkota dari akar pada garis servikal.

o Mahkota akar diangkat dan akar dipindahkan dengan cryer elevator ke tempat mahkota sebelumnya.

o Jika akar molar 3 divergen membutuhkan pembelahan 2 bagian terpisah yang diambil satu-satu (figure 9-47)

Impaksi Mesioangular

- Impaksi Vertikal:

o Prosedur pengambilan tulang dan separasi gigi hampir mirip dengan tahapan pada impaksi mesioangular, dimana bagian

oklusal-bukal dan distal tulang yang diambil.

o Setengah bagian distal mahkota diseparasi dan diambil, serta gigi kemudian di-elevasi/ di-angkat pada dengan menggunakan

elevator pada bagian mesial di garis servikal.

o Prosedur ini lebih sulit daripada pengangkatan mesioangular karena: akses disekitar M2 mandibula sangat susah didapatkan,

serta kadang-kadang membutuhkan lebih banyak pengambilan tulang bagian bukal dan distal.

- Impaksi Distoangular:

o Merupakan gigi impaksi yang paling sulit diambil.

o Setelah tulang diambil, maka selanutnya adalah melakukan separasi mahkota dengan akar gigi di bagian sedikit lebih diatas

dari garis servikal.

o Jika akar g gi ber-fusi, Cryer atau elevator lurus dapat digunakan untuk meng-elevasi gigi. Jika akar gigi divergen, biasanya

dilakukan separasi terlebih dulu pada kedua bagian akar tersebut.

o Gigi cenderung di-elevasi-kan kearah distal dank e arah bagian ramus mandibula.

Impaksi Horizontal

Impaksi Vertikal

- Impaksi gigi Maksila

o Cenderung jarang di-separasi, karena tulang yang menutupinya biasanya tipis dan relatif elastic. Namun , pada kondisi dimana

tulangnya tebal dan tidak elastic (pasien tua), ekstraksi gigi dilakukan dengan pengambilan tulang daripada dengan separasi

gigi.

o Penggunaan chisel TIDAK DIPERBOLEKAN! Karena dapat menyebabkan perubahan posisi gigi kedalam sinus maksilari

Langkah 4- Pembersihan Luka dan Penutupan Luka

Setelah gigi impaksi dikeluarkan, maka operator harus segera mengirigasikan luka dengan saline steril sampai ke bagian dibalik flap

jaringan lunak.

Periapical Currete dapat digunakan untuk membersihan gigi secara mekanik pada bagian superior dari soket gigi sampai ke bagian

inferior untuk menghilangkan materi-materi yang terakumulasi selama prosedur pembedahan.

Bone File dapat digunakan untuk menghaluskan tulang yang tajam dan kasar.

Mosquito Hemostat dapat digunakan untuk menghilangkan sisa-sisa dari dental folikel. Ketika folikel sudah dalam genggaman, kemudian

diangkat dengan pelan, bertekanan konstan yang akan menarik dari jaringan lunak dan keras disekitarnya.

Irigasi final dan inspeksi ke seluruh bagian harus dilakukan sebelum penutupan luka.

Penutupan insisi sebaiknya hanya dilakukan sekali (tanpa pengulangan) Jika flap di-desain dengan baik dan tidak mengalami trauma,

maka akan kembali menutup sesuai dengan tempat aslinya.

Suture awal harus dibuat disepanjang jaringan yang masih menempel pada bagian posterior dari M2. Suture tambahan dilakukan

posterior dari posisi awal, dan anterior disepanjang papilla pada bagian mesial M2.

Biasanya 3 atau 4 suture cukup untuk menutup kemabali sebuah insisi envelope

Manajemen Pasien Perioperative

Dikarenakan prosedur bedah ini dapat menyebabkan keributan dan sensasi yang tidak menyenangkan, maka operator memberikan

anestesi general atau sedasi intravena.

Tujuannya => untuk mendapatkan tingkat kenyamanan pasien yang dapat mendukung operator utuk bekerja secara cepat, efektif, efisien

sehingga meminimalisir efek yg tidak menyenangkan pada pasien (pasin akan mengalami amnesia singkat tentang memori sat dioperasi)

Dokter bedah juga dapat meresepkan analgesic oral poten untuk semua pasien yang melakukan pengangkatan impaksi M3, seperti codeine

atau codeine congeners dengan aspirin atau acetaminophen untuk jangka waktu 3-4 hari

Untuk meminimalisir pembengkakkan, dapat diberikan parenteral steroid, seperti glucocorticoid steroid atau dexamethasone (8mg

sebelum prosedur bedah)

Antibiotik dapat diberikan kepada pasien yang mengalami preexisting pericoronitis, namun jika tidak ada indikasi sistemik untuk

penggunaan antibiotic maka tidak perlu diberikan.

3-4 hari: terjadi pembengkakkan (10 hari kemudian: pembengkakkan hilang)

2-3 minggu setelah operasi: pasien mengalami rasa sakit ringan pada region operasi untuk itu diberikan analgesic 2-3 hari setelah

prosedur dan dilanjutkan secara intermitten

Pada pasien yang mengalami pengangkatan M3 Mandibula biasanya akan mengalami trismus ringan-sedang akan mengganggu OH dan

kebiasaan makan kembali normal setelah 10-14 hari setalah prosedur bedah.