Impacto da vacinação universal contra rotavírus nas hospitalizações por gastroenterite aguda em crianças menores de 5 anos em São Paulo SÃO PAULO 2011 MARCO AURÉLIO PALAZZI SÁFADI Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Medicina.
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Impacto da vacinação universal contra rotavírus
nas hospitalizações por gastroenterite aguda em
crianças menores de 5 anos em São Paulo
SÃO PAULO 2011
MARCO AURÉLIO PALAZZI SÁFADI
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo para obtenção do título de
Doutor em Medicina.
Impacto da vacinação universal contra rotavírus
nas hospitalizações por gastroenterite aguda em
crianças menores de 5 anos em São Paulo
SÃO PAULO 2011
MARCO AURÉLIO PALAZZI SÁFADI
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo para obtenção do título de
Doutor em Medicina.
Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Prof. Dr. Eitan Naaman Berezin
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Sáfadi, Marco Aurélio Palazzi Impacto da vacinação universal contra rotavírus nas hospitalizações por gastroenterite aguda em crianças menores de 5 anos em São Paulo./ Marco Aurélio Palazzi Sáfadi. São Paulo, 2011.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Eitan Naaman Berezin 1. Rotavirus 2. Gastroenterite 3. Vacinas contra rotavirus 4.
Vigilância 5. Criança BC-FCMSCSP/87-11
DEDICATÓRIAS:
Aos meus pais, Neusa e Samir, sempre presentes ao meu lado, em cada
momento de minha vida e a quem devo tudo que sou
A Andréa, grande amor da minha vida e que me deu minhas maiores
alegrias, o Luís Alexandre (in memorian), a Marília e o Pedro.
AGRADECIMENTOS:
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, a quem devo minha
formação como médico e pediatra e onde tenho orgulho de estar desde 1980,
quando aqui entrei com apenas 17 anos, inicialmente como aluno, depois
médico residente e agora Professor.
Ao Prof. Dr Calil Kairalla Farhat (in memorian), que com seu espírito
agregador, sua inteligência, bom-humor, perspicácia e extrema didática, foi
responsável direto pela formação de várias gerações de Infectologistas
Pediátricos no Brasil, entre os quais me incluo, deixando em todos nós, que
tivemos a honra de ser seu aluno, o legado de continuar o seu trabalho.
Ao Prof. Dr Eitan Naaman Berezin, orientador deste estudo e incansável
incentivador da atividade cientifica no Departamento de Pediatria, tendo
contribuído de maneira decisiva no meu aprimoramento acadêmico com seu
espírito desafiador e inovador.
À Prof. Dra. Maria Lucia B. de O. Rácz e à Prof. Dra. Veridiana Munford,
do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo, pela
realização da identificação e caracterização genotípica das cepas de rotavírus
isoladas e pelas importantes contribuições durante a realização deste estudo
Ao Prof. Dr. José Cássio de Moraes, pela competente ajuda na análise
estatística dos nossos dados.
Ao Dr Luiz Cervone, manifesto aqui meu respeito e imensa gratidão pelo
constante apoio, confiança, ensinamentos e amizade, que desde o início da
minha vida profissional foram determinantes na minha formação, como médico
e pediatra.
Ao Dr Cid Fernando Gonçalves Pinheiro, amigo fiel e sempre presente
em todos os desafios que temos enfrentado juntos na nossa profissão.
Aos colegas do grupo da infectologia pediátrica da Santa Casa, Dra.
Flávia J. Almeida, Dra. Mariana V. Arnoni, Dr. Marcelo J. Mimica e Dr. Rodrigo
J. Sini Almeida, amigos com quem eu tenho o privilégio de conviver.
Aos alunos da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo e aos residentes do Departamento de Pediatria, que são nossa fonte de
inspiração e motivadores da nossa busca incessante pelo saber.
Aos médicos, enfermeiras e funcionários do Hospital São Luiz, onde
parte deste estudo foi desenvolvido.
Às Sras. Mirtes Dias de Souza, Sadia Hussein Mustafa e Sonia Regina
Alves, sempre atenciosas e demonstrando extrema competência.
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS:
ACIP - Comitê Assessor para a Prática de Imunizações
CDC - Centro de Controle de Doenças
DNA - Ácido desoxirribonucléico
dsRNA – Ácido ribonucléico de fita dupla
DTP – vacina difteria, tétano e coqueluche
DTPa – vacina difteria, tétano e coqueluche com componente acelular
ELISA - Ensaio imunoenzimático
GEA – Gastroenterite aguda
GSK – Laboratório Glaxo Smith Kline
HB – Hepatite B
Hib – Haemophilus influenzae b
HSC – Hospital Central da Santa Casa de São Paulo
HSL – Hospital São Luiz
ICT - Ensaio imunocromatográfico
IgA – Imunoglobulina da classe A
IgG – imunoglobulina da classe G
IPV – Vacina de poliomielite inativada
MSD – Laboratório Merck Sharp Dohme
NSP – Proteínas não estruturais do rotavírus
OMS – Organização Mundial da Saúde
OPV – Vacina de poliomielite oral
PCR – Reação em cadeia da polimerase
PNI – Programa Nacional de Imunizações
RT – Transcrição reversa
RNA – Ácido ribonucléico
RRV-TV – vacina de rotavirus de reagrupamento, tetravalente, símio-humana
SUS – Sistema Único de Saúde
VP – Proteínas estruturais do rotavírus
α Estatística. Risco alfa, probabilidade para a rejeição da hipótese de
nulidade.
c2 Estatística. Referente à distribuição do quiquadrado.
N Estatística. Número de casos em uma amostra.
p Estatística. Valor p. Probabilidade de um fenômeno ocorrer por acaso.
*Valores de P foram calculados com o teste de qui-quadrado. NS indica não significante GEA indica gastroenterite aguda
A distribuição dos casos de acordo com o grupo etário mostrou que no
período pós-vacinal, houve redução no número de hospitalizações devidas ao
rotavírus em todos os grupos etários, com a maior redução observada no grupo de
lactentes (82,1%), seguido pelo grupo de crianças de 12 a 23 meses de idade
(73,0%) e crianças de 24 a 59 meses (29,4%).
As taxas de positividade para rotavirus em crianças menores de 5 anos de
idade hospitalizadas com GEA no HSL também diminuíram em todos os grupos
etários no período pós-vacinal (Tab. 1), mais uma vez com as maiores reduções
observadas no grupo de lactentes, menores de 1 ano (69,2%; 95% IC: 24,7%-
87,4%; p = 0,004), seguido pelo grupo de crianças de 12 a 23 meses (56,3%; 95%
CI, 5,9%–79,6%; P = 0,02) e crianças de 24 a 59 meses de idade (23,9%; 95% CI: -
17,7% a 50,8%; P= 0,2).
28
A mediana de idade dos pacientes aumentou de 19,5 meses para 28,1 meses
no período pós–vacinal em comparação aos anos anteriores (p < 0,001).
Nos anos que precederam a introdução da vacina o início da atividade do
rotavírus geralmente ocorria em Abril, com o pico do número de casos e o pico de
proporção de positividade entre Maio e Junho (Fig. 1). Nos anos subseqüentes à
introdução da vacina, em 2007 e 2008, observamos um atraso de 2 a 3 meses no
início da atividade do rotavírus, com aparecimento de casos a partir de Julho com o
pico de atividade entre Agosto e Setembro.
Figura 3. Hospitalizações mensais por GEA de todas as causas (linha
amarela) e GEA por rotavírus (linha vermelha) no HSL. Janeiro de 2004 a Dezembro
de 2008. (N = 655 ).
No HSC, foram incluídos apenas os dados de vigilância de hospitalizações
por GEA, em razão da indisponibilidade do teste de rotavírus em diversos períodos
29
do estudo. Foram admitidas, no total, 615 crianças menores de 5 anos de idade com
diagnóstico de GEA. Durante o período pré-vacinal, de 2004 a 2005, foram
hospitalizadas 284 crianças menores de 5 anos com GEA e no período pós-vacinal,
de 2007 a 2008, 183 crianças, representando uma redução de 35,5% no número de
hospitalizações por GEA de todas as causas (Tab. 2).
A distribuição dos casos de acordo com o grupo etário mostrou que, no
período pós-vacinal, houve redução no número de hospitalizações por GEA em
todos os grupos etários, com a maior redução observada no grupo de lactentes
(55,9%), seguido pelo grupo de crianças de 12 a 23 meses de idade (21,9%) e
crianças de 24 a 59 meses (11,7%).
Tabela 2 – Impacto da introdução da imunização de rotina nas hospitalizações por
GEA de todas as causas em crianças menores de 5 anos internadas no HSC, de
acordo com o grupo etário. 2004 – 2008.
Pré-vacina (2004-2005)
Pós-vacina (2007-2008)
Grupo etário (meses)
No. de casos de GEA
No. de casos de GEA
Redução do No. de casos de GEA %
0 – 11 134 59 55,9
12 – 23 82 64 21,9
24 – 59 68 60 11,7
Todos (0 -59)
284 183 35,5
GEA indica gastroenterite aguda
Um total de 4615 crianças menores de 5 anos de idade com GEA foram
avaliadas no Pronto-Socorro do HSL durante o período pré-vacinal, das quais 1170
(25,3%) tiveram coletada uma amostra de fezes para pesquisa de rotavírus, sendo
30
que 362 (30,9%) foram positivas. No período pós-vacinal um total de 4016 crianças
menores de 5 anos com GEA foi avaliada no Pronto-Socorro, das quais 934 (23,2%)
tiveram uma amostra de fezes colhida para pesquisa de rotavírus, com 98 delas
(10,4%) positivas, o que representou uma redução de 66,3% na taxa de positividade
(p< 0,001) (Fig. 4).
Figura 4- Resultados dos testes de rotavírus, antes e após a introdução da
imunização de rotina, em crianças menores de 5 anos atendidas no Pronto-Socorro
do HSL.
A determinação dos tipos G e P, através da realização de transcrição reversa
seguida de reação em cadeia de polimerase, foi realizada em 70 (86,4%) das 81
amostras que foram positivas para rotavírus no período de 2006 a 2008 no HSL.
Três genótipos G (G1, G2 e G9) e três genótipos P (P[4], P[6] e P[8]) foram
identificados (Tab. 3). Em 2006, ano em que a vacina foi introduzida, as
combinações de genótipos G/P mais frequentemente detectadas foram G9P[8]
(41,2%), G9P[4] (23,5%) e G2P[4] (8,8%). O genótipo G2P[4] tornou-se prevalente
31
durante o período do estudo, aumentando sua taxa de detecção para 58,8% em
2007 e 73,7% em 2008. Entre as cepas de rotavirus identificadas em 2008, o G2 foi
o único genótipo G encontrado.
Tabela 3 – Frequência das combinações G e P de rotavírus identificadas em
crianças hospitalizadas (HSL, 2006-2008).
Combinações G e P 2006 2007 2008
N % N % N %
G1 P[8] 1 2,9
G2 P[4] 3 8,8 10 58,8 14 73,7
G9 P[8] G9 P[4] G2 P[8] G2 P[6] G2 N G2 P[4] + P[6] G9 P[4] + P[6] G9 N N P[4] N P[8] Total
14 8 2
1 1 1 1 2
34
41,2 23,5 5,9
2,9 2,9 2,9 2,9 5,9
100,0
5
1
1
17
29,4
5,9
5,9
100,0
2 3
19
10,5 15,8
100,0
N = Não tipável
32
5. - DISCUSSÃO:
Este estudo prospectivo, de vigilância, foi conduzido em condições ideais, de
acordo com o protocolo genérico da Organização Mundial da Saúde (OMS)58, com
monitoramento da presença de rotavírus em virtualmente todas as crianças menores
de 5 anos de idade, internadas com GEA em um hospital sentinela (HSL), por um
período de 5 anos consecutivos a partir de Janeiro de 2004. Quando a vacina de
rotavírus foi incorporada no Programa Nacional de Imunizações, em Março de 2006,
nós mantivemos as mesmas práticas, pesquisando a presença do rotavírus em
virtualmente todas as crianças menores de 5 anos internadas com GEA durante o
período de vigilância do estudo, reduzindo, desta maneira, a possibilidade de um
potencial viés e propiciando uma oportunidade única de avaliar o impacto da
vacinação em nosso meio8.
Este é o primeiro estudo, de que tenhamos conhecimento, a fornecer dados
do impacto da introdução da vacinação universal para rotavírus na doença grave por
rotavírus na cidade de São Paulo.
Observamos uma redução substancial das hospitalizações por gastroenterite
causada pelo rotavírus após a introdução da vacinação universal. Levando em conta
a cobertura com duas doses da vacina, na população alvo do programa de
imunização de rotina na cidade de São Paulo, nos anos de 2007 e 2008 (78% e 81%
respectivamente)7, a magnitude de redução no número anual de hospitalizações por
GEA causadas pelo rotavírus, demonstrada em nosso estudo no período pós-
vacinal, reproduziu de maneira consistente na prática clínica os resultados do
principal estudo de Fase III realizado na América Latina37, que mostrou 85% de
33
eficácia contra hospitalização por GEA causada pelo rotavírus em crianças menores
de 5 anos vacinadas com duas doses da vacina monovalente humana atenuada.
A mesma magnitude de redução nas internações por GEA de qualquer causa
em crianças menores de 5 anos foi observada nos dois hospitais, HSL (29%) e HSC
(35%), mostrando que a vacinação proporcionou benefício similar em duas
populações de classes sócio-econômicas distintas. Esse dado reforça a importância
e a representatividade dos resultados obtidos em nosso estudo. Salientamos, ainda,
que a redução observada nos dois Hospitais estudados foi também de magnitude
similar aos achados dos estudos que precederam o licenciamento da vacina35,
antecipando o significativo benefício potencial de um programa de imunização de
rotina com a vacina em países de condições similares às do Brasil.
Conforme esperávamos, as maiores reduções nas taxas de positividade dos
testes de rotavírus em crianças hospitalizadas com GEA foram demonstradas nos
grupos etários alvo da vacinação. Apesar de também termos observado uma
tendência de redução nas crianças de 24 a 59 meses de idade, à época um grupo
de idade muito avançada para ter recebido a vacina, ela não atingiu significância
estatística.
Nos Estados Unidos, Europa, Austrália e América Latina, os resultados de
estudos de vigilância, para avaliar o impacto e a efetividade da vacinação,
mostraram significativa redução na incidência de GEA causada por rotavírus,
redução na atividade do vírus em exames laboratoriais, redução nas hospitalizações,
nas consultas em Pronto-Socorros e nas consultas ambulatoriais relacionadas à
GEA grave causada pelo rotavírus, após a introdução da vacinação rotineira nestes
países59-81.
34
Nos Estados Unidos os estudos que avaliaram a efetividade da vacina
pentavalente bovino-humana, após o seu uso rotineiro, mostraram resultados
consistentes com os observados no principal estudo de eficácia com esta vacina. As
estimativas de efetividade, nos estudos caso-controle64,72, variaram de 79% a 89%
para prevenção de hospitalização e visitas em Pronto-Socorro e de 85% a 100%
para prevenção de hospitalização relacionada à GEA causada por rotavírus, nos
estudos de coorte62,63. Nos estudos de vigilância baseados em resultados dos testes
de laboratório para rotavírus67,68, observou-se redução de 42% a 60% na magnitude
dos picos de atividade do rotavírus nas primeiras duas estações após a introdução
da vacinação e atraso no início da sazonalidade de 6 a 15 semanas.
Recentemente foram publicados resultados de estudos que mostram que o
impacto dos programas de vacinação na redução de atividade do rotavírus se
manteve sustentado por pelo menos três estações consecutivas nos EUA69. A
redução observada na atividade do rotavírus excedeu, inclusive, o que seria
esperado de acordo com as coberturas vacinais estimadas, sugerindo a presença de
efeitos indiretos da vacinação beneficiando grupos etários não vacinados60,69,72,80,82.
Em um destes estudos estimou-se que 15% das 66.000 hospitalizações evitadas e
20% dos 204 milhões de dólares de gastos médicos diretos economizados com o
programa de imunização nos EUA foram devidos à redução de doença em crianças,
adolescentes e adultos de 5 a 24 anos de idade, destacando não só a carga de
doença, até então subestimada, nestes grupos etários acima de 5 anos, como a
importância dos lactentes e crianças pequenas na transmissão do vírus na
comunidade82.
Resultados de vigilância de atividade na Austrália, onde alguns territórios do
País introduziram a vacina pentavalente e outros a vacina monovalente, mostraram
35
redução significativa na proporção de testes positivos, nas hospitalizações
relacionadas à GEA causada por rotavírus e à GEA por todas as causas, também
aqui observando-se redução inclusive em crianças de grupos etários que não
poderiam ter recebido as vacinas, confirmando a presença de benefícios indiretos da
vacinação em todo o País71,73.
Na Áustria, os resultados dos estudos de impacto do programa de imunização
com as vacinas pentavalente e monovalente também mostraram redução de
hospitalização associada à GEA causada por rotavírus, mais uma vez com
evidências de redução em grupos etários não vacinados81. Um atraso na
sazonalidade de um a dois meses, além do declínio no pico de atividade da doença
e nas hospitalizações, foi observado na Bélgica, após a introdução da vacinação
rotineira61,74.
Na América Latina, os primeiros resultados de avaliação dos programas de
imunização com as vacinas de rotavírus também corroboram os resultados obtidos
nos principais estudos de eficácia nesta região, com redução significativa de
hospitalização por GEA de todas as causas e GEA causada pelo rotavírus em vários
destes países, como El Salvador, Panamá, México, Nicarágua e Brasil75-79.
Evidências de proteção indireta, com redução de doença em grupos etários não
vacinados, também foram observadas nestes países.
A presença de proteção indireta já nos primeiros anos após o uso das vacinas
de rotavírus, quando apenas os lactentes haviam sido vacinados, salienta a
importância deste grupo etário como o principal responsável na cadeia de
transmissão deste vírus na comunidade. Outro aspecto relevante em relação à
proteção indireta é que seus benefícios devem, em princípio, ser de maior
importância, do ponto de vista de saúde pública, nos países em desenvolvimento,
36
onde tem-se observado consistentemente uma tendência de menor eficácia destas
vacinas. Um achado reproduzido por estes estudos foi que a redução de doença
grave observada sugere que a proporção de casos de GEA atribuída ao rotavírus
mostrou-se maior que a esperada baseando-se nos dados de vigilância anteriores à
introdução destas vacinas, salientando a importância deste agente como uma das
mais freqüentes causas de infecção imuno-prevenível83.
Em nosso estudo, além da diminuição no número e na proporção de
hospitalizações por GEA que eram confirmadas como positivas para rotavirus,
também observamos uma significativa redução (66,3%; p< 0,001) nas taxas de
positividade para rotavírus entre as crianças menores de 5 anos de idade atendidas
no Pronto-Socorro do HSL com quadro de GEA. Importante aqui salientar que a
análise dos dados provenientes dos atendimentos no Pronto-Socorro tem algumas
limitações. O fato de não termos, como rotina obrigatoriamente estabelecida, a
pesquisa de rotavírus nos casos de GEA atendidos no Pronto-Socorro faz com que
estes dados não tenham a mesma consistência e confiabilidade que os dados de
hospitalizações para o monitoramento do impacto da vacinação na doença grave
pelo rotavírus.
Entretanto, é improvável que a significativa redução que observamos no
Pronto-Socorro seja explicada por variações temporais ou mudança nas práticas de
pesquisa de rotavírus. Além disso, a magnitude de redução observada no Pronto-
Socorro correlaciona-se perfeitamente com os nossos achados de redução em
hospitalizações e coincide com a implementação do programa de vacinação rotineira
universal dos lactentes.
Nossos resultados de vigilância indicaram que o início da atividade de
rotavirus nas estações de 2007 e 2008 foi atrasado por aproximadamente 2 a 3
37
meses quando comparamos com os anos anteriores à introdução da vacina (2004-
2005). Este fenômeno foi inicialmente observado na estação de 2007, coincidente
com o aumento na cobertura vacinal na cidade de São Paulo. Nós interpretamos
estes resultados como sugestivos da presença de imunidade de rebanho,
significando que quando o vírus começa a circular na comunidade ele encontra uma
população menos susceptível, levando assim mais tempo para sua disseminação,
sugerindo que as elevadas taxas de cobertura vacinal entre os lactentes
contribuíram para a redução da transmissão do vírus na comunidade. Exatamente o
mesmo fenômeno, com atraso no início da atividade do rotavírus em 2 a 4 meses
comparando com anos anteriores, foi observado entre as estações de 2007 e 2008
nos Estados Unidos, coincidente com o aumento nas taxas de cobertura com a
vacina pentavalente bovino-humana naquele País67,84 e também na Bélgica após a
introdução da vacina monovalente61. Este achado de nosso estudo, em
conformidade com o observado em outros países, tem no nosso entendimento
potencial relevância para o planejamento dos estudos de vigilância após a
incorporação dos programas de imunização contra o rotavirus, uma vez que indica a
necessidade de estender o período de vigilância por alguns meses além do que
habitualmente se realizava anteriormente, para uma compreensão mais fiel e correta
do comportamento da atividade deste vírus na comunidade.
Nosso estudo é o primeiro a reportar a distribuição de genótipos de rotavírus
em São Paulo após a implementação da vacinação rotineira. Em 2006, no momento
da introdução da vacina, o genótipo G9P[8] era o predominante, confirmando os
resultados de outros estudos realizados em São Paulo naquele período85. Nos anos
subseqüentes à introdução da vacina observamos uma elevada predominância do
G2P[4]. Estudos que investigaram a distribuição de genótipos de rotavírus, após a
38
introdução da vacina, realizados em outras regiões do país também verificaram este
mesmo padrão de predominância do G2P[4]86-89. Uma das possíveis interpretações
para este fenômeno foi atribuí-lo à menor efetividade da vacina contra este genótipo,
em função desta cepa não compartilhar os tipos G ou P com a cepa G1P[8]
contemplada na vacina, criando desta maneira condições nas quais cepas com o
genótipo G2P[4] têm vantagem seletiva sobre outras cepas que compartilham tipos
G ou P com a cepa vacinal. Mais recentemente, uma seleção de linhagem,
resultante da pressão exercida pela vacina, foi sugerida como possível explicação
para a predominância deste genótipo90.
Apesar de tão elevada predominância de uma cepa em nosso meio ser
inesperada, já observávamos uma tendência de incremento do G2P[4] antes da
introdução da vacina e a sua predominância foi também verificada em outros Países
da América Latina que não haviam introduzido a vacina91,92. A predominância de
G2P[4] foi ainda reportada recentemente na Nicarágua, que em 2006 introduziu em
seu Programa Nacional de Imunizações a vacina pentavalente bovino-humana, cuja
composição contempla o antígeno G2. Durante o período do estudo na Nicarágua,
88% das amostras identificadas eram do genótipo G2P[4] e a efetividade da vacina
pentavalente bovino-humana contra GEA grave (escore de Vesikari maior ou igual a
11) e muito grave (escore de Vesikari maior ou igual a 15) causada pelo rotavírus foi
de 65% e 82%, respectivamente70.
Se, de um lado, todas estas evidências reforçam a possibilidade de uma re-
emergência natural deste genótipo, que tende a acontecer em ciclos de 10 em 10
anos, ao invés de um efeito exclusivo da vacinação, a recente publicação dos dados
de vigilância de circulação de genótipos após a incorporação da vacina oral
monovalente humana na Bélgica e nos territórios da Austrália que incorporaram esta
39
vacina, mostra que o mesmo fenômeno observado em nosso estudo, de elevada
predominância do genótipo G2P[4], foi também constatado nestes locais93,94. Na
Austrália, nos dois anos seguintes à introdução da vacina monovalente, observou-se
uma predominância do genótipo G2P[4] de 47% e 60%, respectivamente93. Esta
predominância só ocorreu nos territórios em que a vacina monovalente foi
introduzida. Na Bélgica também se observou aumento da prevalência do genótipo
G2 após a incorporação da vacinação de rotina, com manutenção da maior
prevalência (30% a 40%) nos anos seguintes94.
Entretanto, faz-se importante destacar que em dois estudos caso-controle,
realizados no Brasil, em Recife e em Belém, a vacina monovalente demonstrou
efetividade contra GEA grave causada pelo genótipo G2P[4]. No estudo realizado na
cidade do Recife observou-se efetividade de 77% contra GEA grave causada pelo
genótipo G2P[4] em crianças de 6 a 11 meses, não havendo proteção significativa
para os maiores de 12 meses95. No estudo realizado em Belém, observou-se
proteção contra GEA grave pelo G2P[4] não só em crianças de 3 a 11 meses, mas
também, apesar de em menor magnitude, para as crianças acima de 12 meses96.
Desta maneira, enfatizamos que a despeito dos achados de predominância
de G2P[4] após a introdução da vacina monovalente observado em nosso estudo e
em outros locais onde a vacina monovalente humana foi introduzida, pudemos
constatar uma redução significativa na incidência de doença grave associada ao
rotavirus, a exemplo do que foi também observado nestes outros países, sendo
estes achados, em nossa opinião, seguramente os de maior relevância quando se
tem como objetivo avaliar o impacto da introdução de uma vacina na carga da
doença atribuída a um determinado agente.
40
A manutenção da vigilância nos próximos anos, para determinar se esta
predominância do G2P[4] é persistente, será definitiva para elucidar com evidências
mais concretas se este fenômeno é reflexo da circulação cíclica e natural do
rotavírus ou se existe pressão seletiva da vacina e principalmente, se este fenômeno
tem alguma implicação no impacto proporcionado pela vacina na redução da carga
da GEA grave atribuída ao rotavírus em nossa população.
Em resumo, nossos dados indicam que a introdução da vacina de rotavírus,
monovalente, humana no Programa Nacional de Imunizações propiciou uma
redução rápida e marcante nas hospitalizações associadas com a GEA causada
pelo rotavírus, confirmando na prática a eficácia da vacina, previamente
demonstrada nos grandes estudos clínicos que envolveram milhares de lactentes na
América Latina. A recente divulgação dos resultados do impacto da vacinação no
Brasil79,97 e no México77,98, com redução de milhares de mortes e centenas de
milhares de hospitalizações relacionadas à diarréia em crianças menores de 5 anos
nos primeiros anos após a implementação dos programas de imunização no Brasil e
no México, confirmam estas expectativas.
41
6. - CONCLUSÕES:
Observamos uma significativa redução nas hospitalizações devidas à
gastroenterite aguda causada pelo rotavírus em crianças menores de 5
anos após a incorporação no Programa Nacional de Imunizações da
vacina oral de rotavírus, monovalente humana.
O maior impacto, com redução significativa nas taxas de positividade
dos testes de rotavírus em crianças hospitalizadas com gastroenterite
aguda e redução no número de hospitalizações por gastroenterite
aguda, foi demonstrado nos grupos etários alvo da vacinação. Apesar
de também termos observado uma tendência de redução nas crianças
de 24 a 59 meses de idade, à época um grupo de idade muito
avançada para ter recebido a vacina, ela não atingiu significância
estatística.
A mesma magnitude de redução nas hospitalizações por gastroenterite
aguda de qualquer causa em crianças menores de 5 anos foi
observada em dois hospitais que atendem populações de diferentes
classes sócio-econômicas, reforçando a importância e a
representatividade dos resultados obtidos em nosso estudo e
antecipando, sob o prisma de saúde pública, o significativo benefício
potencial de um programa de imunização de rotina com esta vacina em
nosso País.
Nossos resultados de vigilância indicaram que o início da atividade de
rotavírus nas estações de 2007 e 2008 foi atrasado por
42
aproximadamente 2 a 3 meses quando comparamos com os anos
anteriores à introdução da vacina (2004-2005).
Elevada predominância do genótipo G2P[4] foi demonstrada nos dois
primeiros anos após a introdução da vacina de rotavírus monovalente
humana, havendo necessidade da manutenção da vigilância, em longo
prazo, para melhor elucidação das razões deste fenômeno.
43
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