Ilmu Bedah Urologi-ok

ILMU BEDAH UROLOGI

By. Yesi Hasneli N, SKp, MNS

Pengertian

• Urologi: adalah cabang ilmu kedokteran yang mencakup ginjal dan saluran kemih pada pria dan wan ita baik dewasa dan anak serta organ reproduksi pada pria

Masalah-masalah Urologi• Batu saluran kemih• Pembesaran prostat jinak dan kanker prostat• Keganasan saluran kemih dan kelamin• Gangguan fungsi seksual pria.• Gangguan fungsi seksual wanita & Gangguan

kesuburan pria• Inkontinensia (ngompol) dan kelainan urodinamik• Kelainan urologi anak (urologi pediatrik)• Andro-urologi• Kelainan bawaan urologi dan rekonstruksi• Gagal ginjal dan transplantasi

Pemeriksaan

• BNO IVP (blaas nier oversight) atau KUB (Kidney Ureter Bladder) IVU (Intra Venous Urography)

• Adalah suatu tindakan untuk memvisualisasikan anatomi, dan fungsi ginjal ureter dan kandung kencing. Termasuk didalamnya fungsi pengisian dan pengosongan buli. Pemeriksaan ini diindikasikan untuk:

- Kecurigaan adanya batu disaluran kencing.- Kecurigaan tumor/keganasan traktus urinarius.- Gross hematuria.

Pemeriksaan…

- Infeksi traktus urinarius yang berulang setelah terapi antibiotik yang adekuat.- Pasca trauma deselerasi dengan hematuria yang bermakna.- Trauma dengan jejas di flank dengan riwayat shock, dan shok telah stabil.- Menilai/evaluasi/follow up tindakan urologis sebelumnya.

Pemeriksaan…

• Untuk trauma traktus urinarius gold standard adalah CT scan dengan kontras. Dilakukan BNO-IVP jika tidak dapat dilaksanakan CT scan (biaya, tidak adanya fasilitas). Untuk usia anak anak, jika terdapat hematuria berapapun (any degree of hematuria) telah masuk indikasi BNO IVP, meskipun tidak terdapat riwayat shock.

Pemeriksaan…

• Tindakan ini dikontraindikasikan bagi:

- Pasien yang alergi terhadap komponen kontras (iodine).- Mengkonsumsi metformin.- Kehamilan

Untuk pasien yang mengkonsumsi metformin tidak diperkenankan BNO-IVP oleh karena dapat terjadi asidosis metabolik. Untuk pemeriksaan BNO-IVP pasien yang mengkonsumsi metformin harus stop minum metformin minimal 48 jam sebelum BNO-IVP dan minum metformin lagi setelah 72 jam.

Pemeriksaan…

• Syarat BNO-IVP adalah keatinin kurang dari 2 mg/dl. Jika kadar kreatinin lebih dari 2 mg/dL maka dilakukan BNO-USG dan renogram.

• Pesiapan BNO-IVP, seumpama foto dilakukan pukul 08.00 WIB, persiapan hari sebelumnya:

- Diit rendah gas dan rendah residu minimal 24 jam sebelum foto. Biasa diberikan bubur kecap.- Stop makan pukul 20.00 WIB.- Berikan garam Inggris pukul 22.00. minum terakhir pukul 22.00.

Pemeriksaan…

- Lavement dengan gliserin 125 cc pada pukul 05.00 WIB hari tindakan.- Foto BNO-IVP 08.00 WIB dengan didahului skin test kontras.

• Perlu diperhatikan, pasien harus puasa bicara sejak 1 hari sebelum tindakan.

Persiapan BNO IVP

• Persiapan BNO-IVP yang baik akan menghasilkan foto BNO-IVP yang baik dan dapat memberikan data yang akurat. Persiapan yang dilakukan minimal 1 hari sebelum rÖntgen. Persiapan yang perlu dilakukan berupa puasa bicara, dan berhenti merokok minimal 24 jam sebelum rÖntgen. Perlu diperhatikan pada penderita diabetes mellitus yang mengkonsumsi metformin. Pada pasien yang mengkonsumsi metformin harus dihentikan minimal 2×24 jam sebelum tindakan.

Persiapan BNO IVP…

• Persiapan BNO-IVP yang baik akan menghasilkan foto BNO-IVP yang baik dan dapat memberikan data yang akurat. Persiapan yang dilakukan minimal 1 hari sebelum rÖntgen. Persiapan yang perlu dilakukan berupa puasa bicara, dan berhenti merokok minimal 24 jam sebelum rÖntgen. Perlu diperhatikan pada penderita diabetes mellitus yang mengkonsumsi metformin. Pada pasien yang mengkonsumsi metformin harus dihentikan minimal 2×24 jam sebelum tindakan.


• Untuk sementara waktu obat anti hiperglikemik digantikan dengan obat jenis yang lain. Pemberian metformin bersama dengan kontras iodine (contohnya urografin, iopamiro) dapat menyebabkan asidosis laktat.


• Persiapan yang dilakukan berupa pemberian diit rendah serat dan gas. Idealnya adalah sebagai berikut:

Pukul Jenis diit

07.00 Sereal dan juice orange 300cc

09.00 Juice avocado 300 cc

11.00 Juice orange 300 cc

13.00 Sereal dan juice orange 300 cc

15.00 Juice orange 300cc

17.00 Juice avocado 300 cc

19.00 Cereal dan juice orange 300 cc

Untuk juice orange dapat diganti juice buah lainnya.


• Hal ini sulit dilaksanakan di Indonesia oleh karena budaya yang kurang sesuai. Pemberian diit disesuaikan dengan “lidah” Indonesia berupa bubur kecap encer sebanyak 4 kali, satu piring tiap pemberian. Untuk minum dapat diberikan susu, teh, juice ataupun air putih.


• Pada pukul 20.00 merupakan makan dan minum terakhir. Pada pukul 22.00 diberikan 20 gram garam inggris yang dicampurkan dalan 300 cc air putih. Pada pukul 04.00 hari BNO-IVP pasien dilakukan lavemen dan dulcolax supp 2. Lavemen dilakukan dengan cara memasukkan gliserin 125 cc dengan NaCl 0,9% 250 cc kedalam anus. ditunggu 1 jam dan kemudian pasien disarankan BAB. setelah BAB Baru di masukkan dulcolak supp 2 tadi.


• Pada pukul 08.00 pasien dikirim ke departemen radiologi. Dilakukan skin test di antebrachii dengan kontras yang akan digunakan sebanyak 0,1cc. jika terdapat tanda alergi berupa kemerahan, gatal, bengkak dan sebagainya maka disarankan untuk tidak dilakukan BNO IVP dan diganti dengan modalitas diagnostic lainnya misalnya MRI.


• Perlu diperhatikan: pasien harus dalam kondisi hidrasi yang cukup. Seandainya pasien dalam kondisi under hidrasi maka kerja ginjal untuk mengekskresi kontras akan lebih berat dan dapat terjadi gangguan fungsi ginjal. Disarankan dipasang infus untuk menjamin hidrasi. Hal ini sedikit berbeda dari buku terdahulu (lebih tua dari 2004) yang menyarankan slight dehidration (dehidrasi ringan).

Membaca BNO IVP

• Membaca suatu foto radiologis memang gampang-gampang susah. Akan terasa mudah bagi yang memiliki dasar radiologis yang kuat dan sering melakukan pembacaan foto jenis tersebut. Untuk memudahkan membaca BNO-IVP akan saya berikan dasar foto.

Membaca BNO IVP…

Pada foto BNO-IVP perlu diperhatikan :• Bayangan dengan kepadatan yang tinggi akan

tampak sebagai bayangan radioopak (berwarna lebih putih). Sedangkan bayanngan dengan kepadatan rendah akan berwarna hitam (radiolusen). Selain kepadatan, opasitas sangat dipengaruhi berat molekul (khusus hal ini kurang bermakna bagi jaringan tubuh manusia, hal ini berguna pada logam yang berbeda contohnya, logam alumunium akan berwarna sedikit kehitaman dibanding timbal untuk ketebalan yang sama).

Membaca BNO IVP…

• Persiapan yang buruk akan menghasilkan foto yang buruk pula. Persiapan pada hari sebelumnya seperti diit rendah gas dan rendah residu jika tidak dijalankan dengan baik akan mengakibatkan banyaknya artefak foto sehingga menyulitkan pembacaan. Misalnya kita melihat bayangan opak dikira batu saluran kencing ternyata feses.

Membaca BNO IVP…

• Perhitungkan dan gunakan alat rontgen yang baik, kilovolt dan miliampere harus sesuai. Hal ini akan sangat berpengaruh pada kualitas foto. hindarkan benda di daerah eksposure. seperti kancing celana dan kancing BH akan mengganggu foto, sebaiknya disingkirkan.

Membaca BNO IVP…

• Foto BNO-IVP meliputi foto BNO, 5, 15, 30 dan 45 menit (full blaas) pasca penyuntikan kontras dan pengosongan buli. Dalam setyiap foto harus diperhatikan identitas foto dan waktu

pelaksanaan foto.

Foto BNO

Foto BNO bukanlah foto polos abdomen. perbadaan mendasar antara foto BNO dan foto polos abdomen antara lain:

• foto BNO diawali dengan persiapan (baca artikel sebelumnya mengenai persiapan BNO-IVP) sedangkan foto polos abdomen dapat dilakukan tanpa persiapan. Bahkan seringkali dilakukan tanpa persiapan, contohnya pada ileus obstruktif maka pasien difoto tanpa persiapan, bahkan sebelum dipasang NGT.

Foto BNO…

• oleh karena foto BNO berusaha untuk menampilkan traktus urinarius dari ginjal hingga kandung kencing, maka luas eksposure harus mencakup itu semua. oleh Karena saluran kencing radiolusen dan tidak tampak dalam foto polos (setelah disuntikkan kontras akan tampak), maka digunakan tulang sebagai skeletopi ( penanda).

Foto BNO…

• Dalam foto BNO harus tampak/ dibatasi bidang: batas sisi atas adalah setinggi vertebra thorax X, batas sisi lateral adalah kedua alae ossis ilii harus tervisualisasi sempurna dan batas bawah adalah 2 cm dibawah simfisis pubis. Sedangkan foto polos abdomen tidak perlu seluas itu.

Foto BNO…

• sesuaikan kilovolt dan miliamper. Foto BNO sebaiknya dapat membedakan antara jaringan keras (tulang), jaringan lunak (otot dan kulit), serta udara. Ketiga hal tersebut harus dapat dibedakan.

Foto BNO…

• oleh karena foto rontgen adalah foto 2 dimensi maka pengetahuan anatomi haruslah baik. Jaringan sisi depan akan tumpang tindih dengan jaringan sisi belakang. Contohnya batu kandung empedu mungkin dikira sebagai batu ginjal, oleh karena jika dilihat dengan sinar AP (dari depan ke belakang) batu kandung empedu berada di proyeksi ginjal. Seandainya ditemukan hal tersebut, sebaiknya dilakukan foto oblik atau lateral sehingga akan jelas di anterior atau posterior.

Foto BNO…

Dalam pembacaan foto BNO perlu dijawab beberapa pertanyaan berikut:

• apakah identitas foto BNO dan foto lainnya sesuai dengan identitas pasien?

• kapankan dilakukan foto BNO dan foto lainnya, apakah berurutan?

Foto BNO…

• bagaimanakan kilovolt dan miliamper mesin rontgen apakah sudah sesuai? Dikatakan sesuai jika foto dapat membedakan antara jaringan keras (tulang) jaringan lunak dan udara. Ketiga hal tersebut harus tampak sebagai gradasi. seandainya foto terlalu keras ( kilovolt) berlebih maka foto akan tampak lebih hitam, sehingga sistem tulang akan tampak nyata tetapi jaringan lunak tidak tervisualisasi dengan baik. Seandainya terlalu lunak foto akan tampak putih

sehingga tidak dapat dibaca.

Foto BNO…

• Apakah persiapan cukup ataukah kurang? Dikatakan persiapan cukup jika udara usus dan feses sangat sedikit. Dengan persiapan yang tidak baik maka foto akan sulit dibaca.

• apakah sistema tulang intak? Dalam hal ini perlu diperhatikan kontinuitas tulang, adakah old fracture, union fracture, malunion ataupun non union fracture serta alignment tulang. Seandainya terdapat kelainan agar dikonsulkan dengan bagian terkait (bagian orthopedi). Gambaran tulang yang porotik harus menimbulkan kecurigaan adanya gangguan metabolisme tulang.

Foto BNO…

Hal ini akan memperjelas kecurigaan kelainan metabolik pada pasien batu saluran kencing. Ditemukanya gibbus, bamboo spine dan abnormalitas sacroiliac joint mungkin menerangkan adanya nyeri pinggang yang bukan karena kelainan saluran kencing. Perhatikan pula adakah spina bifida (gambaran prosesus spinosus yang terbelah/terbagi menjadi 2) biasanya di daerah sakrum ataupun lumbal 4,5.

Foto BNO…

• perhatikan bayangan musculus iliopsoas. M. ilioopsoas normal akan tervisualisasi, membentang secara oblik dari cranio media menuju laterokaudal. Terutama perhatikan tepin otot. Pengkaburan bayangan otot seandainya hal hal yang disebutkan diatas telah dilakukan dengan baik dapat dikarenakan oleh inflamasi otot, inflamasi retroperitoneal, ascites, ataupun peritonitis.

Foto BNO…

• perhatikan preperitoneal fat. Preperitoneal fat normal akan tampak sebagai gambaran lebih lusen disisi lateral dinding perut. Pengkaburan atau tidak tampaknya preperitoneal fat suggestif peritonitis. perhatikan dan ukur kontur ginjal. pada foto polos kontur ginjal sering tidak tervisualisasi. Adakah bayangan radioopak yang tampak dalam foto? Seandainya ada ukur dan perhatikan letak. Untuk mempermudah menentukan letak gunakanlah tulang sebagai penanda (perhatikan skeletopinya).

Foto BNO…

• Foto 5 menit• Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk

menilai foto 5 menit antara lain• apakah kontras telah mengisi kedua sistem

pelvikokaliks? Normal kedua ginjal akan tampak dan sistem pelvikokaliks telah terisi kontras. Pada menit 1 hingga 3 pasca penyuntikan kontras, kontras telah mengisi korteks ginjal, pada saat ini akan dapat dilihat kontur atau bayangan tepi ginjal.

Foto BNO…

• Coba perhatikan antara bayangan kontur ginjal pada BNO dibanding dengan 5 menit, jika masih sama berarti kontras belum memasuki korteks, seandainya kontras telah berada di korteks maka bayangan ginjal akan lebih tampak jelas.

Foto BNO…

• apakah bentuk kaliks ginjal normal atau terdistorsi? jika terdapat gambaran seperti “laba-laba memeluk telur” maka dicurigai terdapat kista ginjal.

• Seandainya pada BNO terdapat bayangan radioopak, pada foto inidapat disimpulkan letak batu tersebut, apakah di kaliks superior, medius ataupun kaliks inferior ataupun di pyelum.

• Seandainya terdapat satu bagian atau polus yang tidak terisi kontras tetapi bagian lain terisi dengan baik, kita harus mencurigai adanya tumor ginjal.

• ukurlah panjang dan lebar tiap leher kaliks.

Foto BNO…

• Foto 15 menit• Pada foto 15 menit, sebelum melihat lebih jauh,

perhatikan diatas allae ossis ilii. Terdapat 2 aliran besar pada tehnik foto 15 menit. Aliran teori pertama adalah melakukan pembendungan ureter yang dilakukan dengan menekankan 2 buah separuh bola tenis di sekitar lumbal 5. Pada foto akan tampak sebagai 2 buah bayangan radioopak. Tindakan ini dimaksudkan agar ureter dan sistema pelvikokalis terisi kontras yang akan memudahkan identifikasi jika terdapat stenosis atau batu kecil

Foto BNO…

• Tetapi pada tindakan ini sistem pelvikokalis akan tampak hidronefrosis, sehingga kesimpulan hidronefrosis tidak boleh diambil pada foto ini. Aliran kedua, adalah aliran yang tidak melakukan pembendungan ureter. Pada foto 15 menit kita akan menilai pasase ureter, bentuk ureter dan adanya stenosis serta batu di ureter. Jika pada BNO terdapat bayangan radioopak di sekitar proyeksi ureter maka pada foto ini carilah bayangan tadi. Apakah bayangan opak tadi di ureter taupun tidak.

Foto BNO…

Foto 30 menit• Pada foto ini perhatikanlah:• apakah terdapat hidronefrosis pada kedua

ginjal?• pada ureter distal saat akan memasuki kandung

kencing. Jika terdapat gambaran “Fish hook appearance” (seperti mata kail) maka hal ini sangat khas pada pembesaran prostat. JIka terdapat “Cobra Head appearance” kita akan mencurigai adanya divertikel ureter.

Foto BNO…

Foto 45 menit /full bladder/buli penuh

• Pada foto ini:• Apakah dinding buli reguler? adakah additional

shadow (divertikel) ataupun filling defect (masa tumor) dan indentasi prostat?

• gambaran dinding yang menebal ireguler dicurigai adanya sistitis kronis.

Foto BNO…

• bentuk buli terkadang membantu penegakan diagnosis neurologis. gambaran buli yang bulat dan besar sangat mungkin menderita neurogenik bladder tipe flaksid. Gambaran buli yang kecil dengan divertikel yang banyak (divertikulosis) dengan bentuk “christmas tree appearance” patognomonik pada neurogenik bladder tipe spastik.

Foto BNO…

• Foto Pengosongan Buli• Kita harus menilai apakah setelah pasien

berkemih kontras di buli minimal? Seandainya terdapat sisa yang banyak kita dapat mengasumsikan apakah terdapat sumbatan di distal buli ataupun otot kandung kencing yang lemah.

• Setelah Membaca tiap tiap tahap BNO-IVP maka harus disimpulkan:

• bagaimanakah fungsi kedua ginjal?

Foto BNO…

• bagaimanakah kondisi anatomik ginjal dan ureter, adakah hidronefrosis, kingkin ureter?

• bagaimanakah kondisi buli? adakah tumor buli?• bagaimanakah fungsi pengosongan buli?• adakah vesikoureteral refluks.

DJ STENT

• Dj stent merupakan singkatan dari double J stent. Alat ini sering digunakan urolog dengan bentuk seperti 2 buah huruf J. Alat ini dipasang di ureter, satu ekornya berada di sistem pelvikokaliks ginjal dan satu lagi di kandung kemih.

• Fungsi dari benda ini adalah untuk mempermudah aliran kencing dari ginjal ke kandung kencing, juga memudahkan terbawanya serpihan batu saluran kencing. Ketika ujung DJ stent berada di sistema pelvikokaliks maka peristaltik ureter terhenti sehingga seluruh ureter dilatasi. (Sumber peristaltik berada di kaliks minoris ginjal).

• Urine dari ginjal mengalir di dalam lubang DJ stent dan juga antara DJ stent dengan ureter.

DJ STENT

DJ STENT

DJ STENT

Wassalam

Ilmu Bedah Urologi-ok

Documents