Ileus Obstruktif Revisi V

ILEUS OBSTRUKTIF

I. KASUS

No. Rekam Medik: 692462

Nama Pasien:Ny. L

Umur:64 tahun, 6 bulan, 11 hari

Jenis Kelamin:Perempuan

Alamat: Desa Meko,Poso

Tempat/Tanggal lahir:Poso, 02 Juni 1950

Agama:Kristen Protestan

Kebangsaan:Indonesia

Tanggal Pemeriksaan:11-12-2014

Perawatan Bagian :Lontara 2 Atas depan kamar 2/B4 RS. Wahidin Sudirohusodo

1.1 Anamnesis :

a. Keluhan utama: Perut kembung

b. Anamnesis terpimpin:

Dialami sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya pasien sering merasakan nyeri perut disertai mual dan muntah. Tetapi sejak 1 minggu ini mual muntah memberat. Tidak ada penurunan nafsu makan. Pasien juga tidak bisa BAB dan kentut sejak 1 minggu terakhir ini. Tidak ada penurunan nafsu makan. Riwayat trauma tidak ada, riwayat demam tidak ada.

c. Riwayat penyakit sebelumnya:

1. Riwayat hipertensi tidak ada

2. Diabetes mellitus tidak ada

3. Riwayat pengobatan : Tidak mengkonsumsi obat-obatan

4. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

1.2 Pemeriksaan Fisis

a. Status Generalis

Keadaan umum: Keadaan sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis (GCS 15)

Status Gizi: Gizi kurang

b. Tanda Vital

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi: 72 kali/menit

Pernafasan: 20 kali/menit

Suhu: 36,2oC

c. Mata

Kelopak mata: Edema (-)

Konjungtiva: Anemia (-)

Sclera: Ikterus (-)

Kornea: Jernih

Pupil: Bulat, isokor

d. THT: Pemeriksan kelenjar getah bening (-), Massa tumor (-)

e. Mulut

Bibir: Pucat (-), Kering (-)

Lidah: Kotor (-), hiperemis (-), kandidiasis oral (-)

Faring: Hiperemis (-)

Tonsil: T1 T1, Hiperemis (-)

f. Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Massa tumor (-)

Nyeri tekan (-)

Pembesaran thyroid (-/-)

g. Paru paru

a. Inspeksi: simetris (ka=ki), tidak menggunakan otot-otot bantuan pernapasan, hematom (-), luka (-), jaringan sikatrik (-).

b. Palpasi: massa tumor (-), nyeri tekan (-),vocal fremitus (ka=ki), krepitasi (-)

c. Perkusi: sonor, batas paru hepar ICS VI dextra, bunyi: pekak ke timpani.

d. Auskultasi: BP = bronchovesicular

BT = Wheezing (-/-)Ronchi (-/-)

e. Jantung

Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi: Pekak

Auskultasi :Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan

tidak ada

f. Abdomen

Inspeksi: Tampak cembung, ikut gerak nafas, distensi abdomen (+), meteorismus (+)

Palpasi: Nyeri tekan (+), massa tumor (-),hepar (tidak teraba), lien (tidak teraba)

Perkusi: Timpani

Auskultasi: Peristaltik (+) kesan meningkat

g. Pemeriksaan Rectal Touche

Pada pemeriksaan rectal touche didapatkan hasil sfingter mencekik, ampulla kosong, mukosa licin, massa tumor (-). Fases warna kuning, lendir dan darah tidak ada.

1.3 Laboratorium

Laboratorium (15-12-2014)

Parameter

Hasil

Range

Unit

WBC

12.30

4.00 10.0

103/mm3

RBC

3.46

4.50 6.50

106/dL

HGB

9.2

14.0 18.0

g/dL

HCT

28.0

40.0 54.0

%

MCV

80.9

80 100

m3

MCH

26.6

27.0 32.0

Pg

MCHC

32.9

32.0 36.0

g/dL

RDW-SD

46.9

37.0 - 54.0

fL

RDW-CV

16.4 +

10.0 15.0

%

PLT

302

150 400

103/mm3

MPV

10.4

6.0 11.0

m3

PCT

0.31

0.150 0.500

%

PDW

11.4

11.0 18.0

%

P-LCR

26.8

13.0 43.0

%

Range

%

#

%

#

NEU

10.51+

[10^3/uL]

85.4 %

52.0 75.0

LYM

1.01

[10^3/uL]

8.2 %

20.0 40.0

MON

0.63

[10^3/uL]

5.1 %

2.0 8.0

EOS

0.13

[10^3/uL]

1.1 %

1.00 3.00

BAS

0.02

[10^3/uL]

0.2 %

0.00 0.10

Nama Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

KIMIA KLINIK

Fungsi ginjal

Ureum

51

Mg/dL

10 50

Kreatinin

0.80

Mg/dL

< 1.1

Elektrolit

Natrium (Na)

138

mmol/L

136 145

Kalium (K)

3.3

mmol/L

3.5 5.1

Clorida (Cl)

117

mmol/L

97 111

Kesan : -Anemia Normositik Normokrom

-Leukositosis

1.4 Radiologi

a. Foto BNO 3 posisi (11-12-2014)

Hasil pemeriksaan:

Udara tidak terdistribusi sampai ke distal colon

Tampak dilatasi loop-loop usus yang memberikan gambaran herring bone dan air fluid level yang bertingkat.

Tidak tampak udara bebas subdiafragma

Kedua psoas line tidak tervisualisasi

Prepreritoneal fat line kiri intak, preperitoneal fat line kanan tidak tervisualisasi

Tulang-tulang intak

Kesan: Ileus obstruksi

b. Foto Thoraks AP

Hasil pemeriksaan:

Corakan bronchovaskuler dalam batas normal

Tidak tampak proses spesifikasi aktif pada kedua paru

Cor : Cardio Thoracic Index sulit dinilai kesan membesar, aorta dilatasi dan elongasi

Kedua sinus baik, kedua diafragma letak tinggi

Tulang-tulang intak

Kesan: - Pulmo dalam batas normal

- Cardiomegaly dengan dilatatio et elongatio aortae

- Elevasi diafragma bilateral (proses intraabdomen?)

1.5 Diagnosis

Ileus Obstruksi

1.6 Terapi

1. IVFD NaCL 0.9% 500cc/24 jam

2. Oksigen 4 L/menit

3. NGT (dekompresi)

4. Pemasangan kateter urin

5. Ceftriaxon 1gr /12jam/IV (antibiotik)

6. Ranitidin 50 mg/8jam/IV (antagonis H2)

7. Metronidazole 500 mg/8 jam/IV (antibiotik)

8. Tindakan operasi : Laparotomi Eksplorasi

1.7 Diagnosis Post Operatif

Telah dilakukan Laparotomi ekplorasi pada tanggal 11 Desember 2014, pukul : 21.10 WITA s/d 00.10 WITA (durasi 3 jam ) dan didapatkan Ileus Obstruksi e.c Tumor Colon Transversum.

II. Tinjauan Pustaka

a. Definisi

Ileus adalah gangguan/hambatan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut. Obstruksi usus akut didefinisikan sebagai hambatan terhadap progresi isi usus akibat masalah mekanik. Keadaan ini menyebabkan 20% pasien menjalani operasi untuk kondisi abdominal akut, dengan obstruksi usus halus sekitar 80% dari obstruksi dan15% obstruksi usus besar.2,3

Ileus obstruktif adalah hambatan pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik misalnya oleh strangulasi, invaginasi, atau sumbatan di dalam lumen usus. Terdapat dua jenis obstruksi yaitu, obstruksi sederhana dan obstruksi strangulasi. Obstruksi sederhana adalah obstruksi yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah. Pada obstruksi strangulasi ada pembuluh darah yang terjepit sehingga bisa terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau ganggren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan ganggren.1

Foto polos abdomen adalah modalitas pencitraan klasik yang dipakai untuk mengkonfirmasi diagnosis dari obstruksi usus; namun, sekitar 1/3 dari pasien yang diperkirakan mempunyai obstruksi mekanik pada penemuan klinis, foto polos abdomen tidak ditemukan obstruksi. Sebaliknya, sekitar 20 % pasien tersangka pseudobstruksi colon mempunyai obstruksi usus mekanik2.

Ileus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena adanya sumbatan/hambatan mekanik yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang dapat menyebabkan nekrosis segmen usus tersebut.4

b. Anatomi

Gambar 2 Sistem saluran pencernaan5

Usus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus halus sekitar 12 kaki. Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah abdomen. Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin kebawah lambat laun garis tengahnya berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm.4

Gambar 3 Sistem saluran pencerna

Gambar 4 Colon dan ileocaecalis5

Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus semakin kecil.5

Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat katup ileocaecaal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati dekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileocaecaal mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon asendens, transversum, desendens dan sigmoid. Kolon ascendens berjalan ke atas dari sekum ke permukaan inferior lobus kanan hati, menduduki regio iliaca dan lumbalis kanan. Setelah mencapai hati, kolon ascendens membelok ke kiri membentuk fleksura koli dekstra (fleksura hepatik). Kolon transversum menyilang abdomen pada regio umbilikalis dari fleksura koli dekstra sampai fleksura koli sinistra.4

Kolon transversum, waktu mencapai daerah limpa, membengkok ke bawah, membentuk fleksura kolisinistra (fleksura lienalis) untuk kemudian menjadi kolon descendens. Kolon sigmoid mulai pada pintu atas panggul. Kolon sigmoid merupakan lanjutan kolon descendens. Ia tergantung kebawah dalam rongga pelvis dalam bentuk lengkungan. Kolon sigmoid bersatu dengan rektum di depan sakrum. Rektum menduduki bagian posterior rongga pelvis. Rektum ke atas dilanjutkan oleh kolon sigmoid dan berjalan turun di depan sekum, meninggalkan pelvis dengan menembus dasar pelvis. Di sini rektum melanjutkan diri sebagai anus dalan perineum.4

c. Etiologi

Faktor intrinsik ileus obstruktif :6

1) Crohn Disease.

Ada 3 cara dari penyakit Crohn dapat menyebabkan ileus obstruktif. ditandai oleh penyempitan usus akibat proses inflamasi akut. manifestasi dari penyakit lama, yang biasanya menghasilkan stenosis sikatriks segmen yang terkena. Dan yang terakhir, dapat disebabkan karena proses adhesi, hernia insisional, atau striktur pasca operasi pada pasien yang telah menjalani operasi usus sebelumnya.

2) Penyebab neoplastik Neoplasia (jarang terjadi)

3) Radiasi Enteritis.

Radiasi enteritis menyebabkan obstruksi pada fase akhir setelah 1 tahun terapi radiasi pada panggul. Oleh karena itu, loop ileum adalah yang paling sering terkena. Radiasi enteritis menyebabkan obstruksi terutama kanera memproduksi perubahan adhwesive dan fibrosis dalam mesenterium. Ada juga perubahan yang dihasilkan dalam usus, seperti penyempitan lumen dan dismotilitas yang disebabkan oleh serositis radiasi. CT menunjukkan penyempitan lumen. Kemungkinan juga ada penebalan dinding usus abnormal di daerah yang telah terkena radiasi.

4) Hematoma

Hematoma usus halus dapat terjadi oleh karena terapi antikoagulan, intervensi iatrogenik, atau trauma. Obstruksi biasanya terjadi karena penyempitan lumen. Jika kondisi ini diduga, CT harus dilakukan, karena akan menunjukkan bekuan.

5) Vascular Oklusi.

Vascular Oklusi atau stenosis arteri mesenterika atau pasokan pembuluh darah vena ke usus biasanya menghasilkan iskemia usus, yang kemudian menyebabkan penebalan dinding, sehingga menyebaban obstruksi usus halus. CT menunjukkan trombosis atau oklusi pembuluh mesenterika dan juga penebalan dari dinding usus.

Faktor ekstrinsik ileus obstruktif :6

1) Adhesi

Adhesi merupakan penyebab utama dari obstruksi, mulai dari 50% -80% dari semua kasus. hampir semua dari mereka adalah pasca operasi, dengan minoritas yang disebabkan oleh peritonitis. Diagnosis obstruksi yang disebabkan oleh adhesi tidak dapat terlihat di CT konvensional; hanya perubahan spontan dalam lumen usus terlihat, signifikan peradangan, atau penebalan usus. Temuan ini didapat dengan riwayat operasi di abdomen biasanya menunjukkan diagnosis.

2) Hernia

Hernia dianggap penyebab kedua obstruksi. Di Negara berkembang hernia masih dianggap penyebab paling utama obstruksi. Hernia diklasifikasikan menurut anatomi lokasi lubang yang melalui usus. Mereka secara luas diklasifikasikan sebagai eksternal atau internal. Hernia eksternal terjadi karena adanya kelainan pada dinding perut dan panggul yang disebabkan oleh kelemahan bawaan atau operasi sebelumnya Diagnosis hernia internal hampir selalu radiologis, sedangkan hernia eksternal dalam banyak kasus yang jelas pada pemeriksaan klinis.

Obstruksi mekanik terhitung kira-kira 20 % dari tindakan bedah, kurang lebih 2/3 dari kasusnya adalah kausa dari usus halus (small bowel). Penyebabnya dapat dibagi secara umum yaitu ekstrinsik dan intrinsik. Penyebab ekstrinsik adalah adhesi (setelah operasi atau inflamasi peritoneal), hernia (inguinalis, femoralis), dan adanya massa, biasa ditemukan disseminated peritoneal malignancy.

Penyebab dari obstruksi usus halus pada negara berkembang adalah adhesi post-operasi (60%iikuti oleh keganasan, penyakit Crohn, batu empedu, dan hernia, walaupun beberapa studi melaporkan penyakit Crohn mempunyai faktor etiologik yang lebih tinggi dibandingkan dengan neoplasma.6

Penyebab tersering dari obstruksi usus besar (large bowel obstruction) adalah karsinoma, kurang lebih 60 % terjadi pada colon sigmoid.Frekuensi penyakit diverticular sebagai penyebab obstruksi sudah menurun sejak diterapkannya diet tinggi serat.Volvulus dari colon terhitung 10 % dari kasus obstruksi usus besar tapi pada beberapa negara berkembang terhitung 85 % dari keseluruhan kasus.8

Obstruksi usus besar paling sering merupakan komplikasi dari keganasan colo-rectal. Satu studi menemukan insidensinya sebanyak 16%.Pasien rata-rata berumur 70 tahun keatas. Resiko dari obstruksi meningkat jika posisi lesi lebih ke distal dan konsistensinya solid.25% dari tumor dapat berlanjut menjadi metastasis jauh. Etiologi dari obstruksi usus besar adalah tergantung dari umur.Ada perbedaan yang mungkin antara etiologi obstruksi usus pada beberapa negara karena perbedaan pola makan, cuaca, dan faktor lain.6

d. Gejala Klinik

Diagnosis klinis dari obstruksi usus tergantung pada 4 temuan kardinal, yaitu : nyeri perut, muntah, konstipasi atau obstipasi, dan distensi abdominal. Meskipun demikian terkadang diagnosis sulit untuk ditegakkan karena penemuan klinis yang ditemukan biasa bervariasi tergantung derajat dan level dari obstruksi yang terjadi serta status vaskuler dari segmen yang mengalami obstruksi.1

Pada obstruksi mekanik tipikal, nyeri abdomen bermanifestasi seperti kram dan intensitasnya meningkat secara bertahap. Seiring waktu meningkatnya distensi usus menghambat motilitas dan nyeri menjadi mereda. Selanjutnya, pada pasien dengan pasien obstruksi usus disebabkan oleh kanker, Pasien biasanya orang tua dan mempunyai gejala yang berhubungan dengan lokasi tumor, dengan gejala akut yang lebih kurang dari obstruksi usus halus. Nyeri abdomen bermanifestasi seperti kram dapat muncul dengan penyebab lain dari akut abdomen seperti kolik renal. Muntah atau konstipasi tidak spesifik untuk obstruksi mekanik.1

e. Radiologi

Untuk mendiagnosis pasien Ileus Obstruktif , perlu dilakukan pemeriksaan radiologi sebagai berikut :

1. Konvensional

Pada pemeriksaan konvensional, dapat dilakukan pemeriksaan BNO 3 Posisi (supine, erect, LLD) dan akan didapatkan hasil sebagai berikut2,10 :

a) Small Bowel Obstruction

Obstruksi usus halus menyebabkan dilatasi usus halus dan akumulasi dari udara dan cairan pada bagian proksimal dari titik terjadinya obstruksi. Sedangkan bagian distal dari titik terjadinya obstruksi tidak mengalami dilatasi/kolaps. Perubahan foto radiografi polos biasanya mulai muncul tiga sampai lima jam dari onset terjadinya obstruksi total. Pada obstruksi yang belum total, kelainan radiologik baru dapat muncul beberapa jam hingga beberapa hari . Loop loop usus halus yang dilatasi (diameter maksimal dari usus halus 3 cm) struktur ini akan terlihat memberikan gambaran seperti herring bone appearance. Gambaran air-fluid level menunjukkan adanya tingkat udara yang berdensitas lusen diatas cairan yang berdensitas intermediat. Adanya obstruksi menunjukkan udara usus tidak sampai ke distal.5 Beberapa dengan lebar lebih dari 2,5 cm. pada kondisi ini, ada perbedaan tinggi vertikal lebih dari 2 cm antara air-fluid level dalam loop usus yang sama (area dilingkari). Ada juga distensi dari diameter usus halus lebih dari 2,5 cm dan rasio usus halus usus besar lebih dari 0,5.11

Gambar 8 Ileus Obstruktif Konvensional

Gambar kiri menunjukkan beberapa dilatasi loop usus kecil di perut bagian atas. Usus kecil tidak proporsional melebar dibandingkan usus besar. Gambar kanan menunjukkan tingkat udara-cairan di loop melebar khas dari obstruksi usus halus.

Gambar 9 Ileus Obstruktif Foto BNO

Pada posisi supine: distensi usus halus (> 3 cm) dengan sejumlah valvula koniventes memberikan gambaran stack of coins atau herring bone appearance

Gambar 10 Foto Polos Abdomen Posisi Erect menunjukkan air-fluid levels multiple dengan ketinggian berbeda, memberi gambaran step ladder di dalam loop-loop usus halus yang dilatasi . 13

b) Large Bowel Obstruction

Large bowel Obstruksi merupakan obstruksi yang terjadi di colon. Large bowel obstruksi lebih jarang terjadi dibanding dengan small bowel obstruksi. Hanya 20% dari angka kejadian obstruksi usus. Penyebab tersering dari large bowel obstruction adalah keganasan 50-6%. Gambaran radiologik yang bisa didapatkan pada large bowel obstruksi adalah distensi colon pada proksimal hingga pada lokasi obstruksi dan kolaps pada bagian distal, seperti pada gambar berikut :

Gambar 11 Foto Polos Abdomen. posisi supine, tampak gambaran dilatasi loop-loop usus besar daerah perifer dengan diameter usus > 5cm dan terlihat haustra yang tebal (a).6 Foto polos abdomen posisi erect, tampak dilatasi loop-loop usus besar dan gambaran air fluid level bertingkat-tingkat/ step ladder appearance(6)

Gambar 13 (a) Air fluid level dengan ketinggian berbeda dalam loop usus yang sama step ladder sign dan (b) posisi tegak string of pearls sign (panah)2

2. USG Abdomen

USG Abdomen dapat dilakukan pada pasien dengan curiga small bowel obstruksi. USG dapat mendeteksi adanya air fluid level, dilatasi usus proksimal dan kolaps distal. USG bersifat operator dependent yaitu sangat bergantung pada ketelitian dan pengalaman operator. Gambaran radiologi yang didapatkan dari pemeriksaan USG pada pasien dengan ileus obstruksi adalah sebagai berikut :

Gambar14 Ileus Obstruktif Foto USG. Dinding usus menebal dengan pola bertingkat echo (panah) dan ascites (A)

Gambar 15 obstruksi usus a. Loop loop usus berisi cairan dengan keyboard sign. b. Step ladder sign. potongan transversal (A) dan longitudinal (B) menunjukkan dilatsi multiple loop loop usus halus pada pasien dengan obstruksi pada distal usus halus 2

3. CT Scan Abdomen

Pemeriksaan ini dikerjakan jika secara klinis dan foto polos abdomen dicurigai adanya strangulasi. CTScan akan mempertunjukkan secara lebih teliti adanya kelainan-kelainan dinding usus, mesenterikus, dan peritoneum. CTScan harus dilakukan dengan memasukkan zat kontras kedalam pembuluh darah. Pada pemeriksaan ini dapat diketahui derajat dan lokasi dari obstruksi. Berikut gambaran yang didapatkan pada pasien ileus obstruksi dengan pemeriksaan CT Scan Abdomen :

Gambar 16 CT scan axial dari obstruksi usus (CT scan axial menunjukkan adanya cairan dan dilatasi loop usus kecil ( panah putih ) dan runtuh usus ( panah merah ) konsisten dengan obstruksi usus kecil mekanik.)

f. Diagnosis Banding

1. Ileus Paralitik2,8

Ileus Paralitik merupakan gangguan aktivitas motorikus sehingga udara dan cairan berkumpul dalam usus yang data mengakibatkan distensi abdomen. Ditemukan dilatasi usus (usus halus > 3 cm, usus besar > 8 cm) tanpa titik transisi, terlihat air-fluid level. Bersifat akut, kronik, atau intermitten. Dengan etiologi seperti gangguan neural, humoral, metabolik, trauma, pendarahan retroperitoneal, dan fraktur spinal atau pelvis. Adapun gambaran radiologis yang bisa didapatkan pada ileus paralitik adalah sebagai berikut:

Gambar 17. Foto Polos Abdomen. Dilatasi usus halus dan usus besar sampai rektum disertai retensi udara dan cairan yang banyak. Air-fluid level yang panjang-panjang dan cenderung tidak bertingkat. Tidak tampak herring-bone appearance

Yang membedakan Ileus Obstruksi dan Ileus Paralitik adalah gambaran air fluid level. Pada ileus obstruksi ditemukan air fluid level yang bertingkat, sedangkan pada Ileus Paralitik air fluid level yang memanjang. Selain itu, pada Ileus Obstruksi juga ditemukan Herring Bone appereance. Dilatasi pada Ileus Obstruksi tidak merata pada semua loop usus, hanya dilatasi padda proksimal hingga lokasi obstruksi dan kolaps pada bagia distalnya, seangkan pada Ileus Paralitik dilatasi ditemukan pada semua loop loop usus.

g. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan obstruksi ileus adalah pembedahan dan dekompresi. Ketepatan waktu pada penanganan dengan jelas telah menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. Hal ini terutama disebabkan telah dipahaminya dengan tepat patogenesis penyakit serta perubahan homeostasis sebagai akibat obstruksi usus.12

h. Komplikasi

Komplikasi ileus obstruktif sebagai berikut:12

1. Nekrosis usus

2. Perforasi usus

Merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada pasien Ileus Obstruksi. Pemeriksaan Radiologi yang dapat dilakukan untuk mendapatkan gambaran radiologi pada perforasi usus, salah satunya adalah foto polos abdomen, dengan posisi LLD (left lateral decubitus) dapat dilakukan jika posisi erect tidak dapat dilakukan.

Gambaran udara bebas berada di tepi lateral dari hati. Ketika terdapat udara bebas dalam abdomen, usus menjadi lebih jelas terlihat dengan adanya udara pada kedua sisi dinding usus. Ini disebut sebagai Rigglers sign/double wall sign.13

Gambar 18. Gambaran Perforasi Usus

Tanda-tanda pneumoperitoneum pada terlentang. Film polos abdomen (panah): "Wind tanda" atau "berkilau tanda hati ", subhepatic udara bebas sebagai paralel linear pengumpulan, tanda ligamen bengkok "kubah".

3. Sepsis

4. Syok-dehidrasi

5. Abses

6. Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi

7. Pneumonia aspirasi dari proses muntah

8. Gangguan elektrolit

9. Meninggal

i. Prognosis

Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%. Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.12

II. DISKUSI

Seorang wanita, 64 tahun MRS dengan keluhan utama perut kembung. Dialami sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya pasien sering merasakan nyeri perut disertai mual dan muntah. Tetapi sejak 1 minggu ini mual muntah memberat. Tidak ada penurunan nafsu makan. Pasien juga tidak bisa BAB dan kentut sejak 1 minggu terakhir ini. Tidak ada penurunan nafsu makan. Riwayat trauma tidak ada, riwayat demam tidak ada. Riwayat penyakit sebelumnya tidak ada, riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. Dari status generalis, pasien dalam keadaan sakit sedang, composmentis, dan status gizi kurang.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 72 kali/menit, pernafasan 20 kali/menit, dan suhu 36,2oC. Didapatkan juga distensi pada perut dan peristaltik kesan meningkat.Pada pemeriksaan fisis mata, THT, leher, dada, paru paru dan jantung dalam batas normal. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa pada obstruksi usus halus didapatkan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi,maupun oleh muntah.

Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung. Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Bising usus yang meningkat dan metallic sound dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kesan leukositosis dan belum ada penurunan fungsi ginjal maupun kesembangan elektrolit yang terganggu. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi hemokonsentrasi, leukositosis, dan gangguan elektrolit.

Dari hasil pemeriksaan foto abdomen 3 posisi ditemukan udara usus tidak terdistribusi sampai ke distal colon, tampak dilatasi loop-loop usus disertai gambaran herring bone dan tampak air fluid level yang bertingkat-tingkat dan memberikan gambaran step-ladder, tidak tampak udara bebas subdiafragma, kedua psoas line tidak tervisualisasi, prepreritoneal fat line intak kanan tidak tervisualisasi, dan tulang-tulang lainnya intak dengan kesan gambaran ileus obstruktif. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa gambaran radiologi ileus obstruksi berupa dilatasi usus dengan air fluid levels. Pada posisi supine distensi usus halus memberikan gambaran stack of coins atau herring bone appearance. Pada posis tegak/lateral decubitus tampak multiple air fluid levels dengan ketinggian berbeda pada loop usus yang sama memberikan gambaran step ladder.

Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologi serta laboratorium didapatkan hasil yang mengarah ke Ileus Obstruksi dan dibuktikan dengan tindakan Laparotomi eksplorasi. Didapatkan penyebab obstruksi pada pasien ini adalah Tumor Colon Transversum

DAFTAR PUSTAKA

1. Marincek, Borut dan Robert F. Dondelinger. Emergency Radiology Imaging and Intervention. New York: Springer; 2007.p. 435, 438, 436-437.

2. Bactiar Murtala. Editor. Ileus obstruktif dan ileus paralitik dalam Radiologi Trauma dan Emergensi. Bogor: IPB Press; 2012. H.159-168.

3. Indrayani Margaretha N. Diagnosis dan Tatalaksana Ileus Obstruktif. Bali: Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Press:2013. P. 3-5.

4. R. Putz dan R. Pabst. Editor. Anatomi sistem pencernaan dalam Atlas Anatomi Manusia, Sobotta Jilid 1 Edisi 21. Jakarta: EGC; 2007.h.14.

5. Silva, Ana Catarina et al. Small Bowel Obstruction: What to Look for. RadioGraphic 2009; 423-439.

6. Peyvasteh, Mehran et al. Ileus and Intestinal Obstruction Comparison Between Children and Adults. Polski Przeglad Chirurgiczny 2011. 83, 7, 367-371.

7. Jonen, James. Riglers triad. [online]. 2014 [cited 2014 Juny 18]; Available from: URL: http://radiopaedia.org/articles/riglers-triad

8. Sutton, David. Textbook of Radiology and Imaging Seventh Edition Volume 1. United Kingdom: Churchill Livingstone; 2003.p. 1539-1540, 1597.

9. Sjahriar Rasad. Editor. Radiologi Diagnostik. Edisi kedua. Jakarta: FK UI; h. 411.

10. Ahuja, Anil T et al. Case Studies in Medical Imaging. New York: Cambridge University Press; 2006.p. 276-277.

11. Mullan, Charles P. et al. Small Bowel Obstruction. AJR: 198, February 2012.

12. Raini. Ileus Obstruktif. Jakarta: Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti: 2012. h. 21-23.

13. Soetikno D. Ristaniah. Radiologi Emergensi. Cetakan pertama. 2011. Hal.148