GINECOLOGIA, can. A. 18 / 04/ 2016 Ho riscontrato problemi con l’audio della prima parte della lezione a causa del brusio e dei rumori di “sottofondo”. Non sono riuscita ad identificare diverse frasi. Avendo richiesto le slides, ho preferito integrare alla trascrizione di quanto compreso dall’audio alcune parti delle slides, sperando di rendere il tutto più comprensibile. Segnalo che la registrazione in mio possesso parte a lezione già iniziata. PRIMA PARTE: Il difetto di crescita fetale (IUGR), prof.ssa Granese. [La crescita fetale è il risultato della disponibilità materna di nutrienti, dello scambio placentare e del potenziale di crescita proprio del feto. Il peso è stato arbitrariamente fissato in un range compreso tra il 10° e il 90° centile. IUGR (IntraUterine Growth Restriction), corrisponde ad una condizione in cui un feto non è in grado di raggiungere il suo potenziale di crescita geneticamente determinato. Questa definizione esclude i feti che sono piccoli per età gestazionale (SGA) ma non sono patologicamente piccoli. Non tutti i feti SGA sono patologicamente IUGR e, di fatto, possono essere costituzionalmente piccoli. Allo stesso modo, non tutti i feti che non hanno raggiunto il loro potenziale genetico di crescita sono al di sotto del 10° percentile di peso stimato fetale (EFW). Il termine IUGR dovrebbe essere riservato a quei feti nei quali è dimostrata l’evidenza di un’anomala riduzione della crescita rispetto al proprio potenziale di sviluppo. Questi feti non devono essere necessariamente piccoli per l’epoca gestazionale.] I feti possono essere costituzionalmente piccoli perché magari i genitori sono più mingherlini. Quindi, in questi casi, possono raggiungere il 90° centile e i feti saranno più piccoli. Oppure ci sono dei feti che, inizialmente, crescono bene arrivando anche 90° centile. Dopo riducono al 30° centile, mantenendosi comunque al di sopra del 10° centile e sono dei feti che non si sono sviluppati come avrebbero dovuto fare (presentano un maggiore rischio ipossico). E’ importante riconoscere questo tipo di feti perché devono essere trattati precocemente. Il difetto di crescita interessa il 6% delle nascite nei paesi sviluppati ma è più frequente nei paesi in via di sviluppo (fino al 40%) dove è più probabile che ci siano delle carenze di cibo o altre problematiche. I feti con difetto di crescita possono avere altri problemi come: un aumento della mortalità e della morbilità feto/ neonatale; difetti neurologici evidenziabili a distanza nei bambini; problemi di salute nell’età adulta come sviluppo di malattie cardiovascolari, diabete ed obesità. La normale crescita intrauterina ha tre fasi: prima fase, in cui si ha un’iperplasia cellulare (le cellule si modificano, rimanendo più o meno della stessa grandezza); seconda fase, in cui si ha sia un aumento del numero delle cellule che del diametro cellulare (quindi, iperplasia ed ipertrofia); terza fase, di ipertrofia (che corrisponde alla fase finale della gravidanza, dove le cellule che si sono formate si accrescono di volume). In base alla fase in cui agisce la noxa patogena, i difetti di crescita saranno differenti. Potremo avere un difetto di crescita simmetrico o asimmetrico. Se la problematica avviene immediatamente [in stadio I], il difetto sarà simmetrico perché tutte le cellule saranno più piccole. Le cause possono essere: genetiche, anomalie congenite, infezioni intrauterine, abuso di sostanze,
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GINECOLOGIA, can. A. 18/ 04/ 2016
Ho riscontrato problemi con l’audio della prima parte della lezione a causa del brusio e dei rumori
di “sottofondo”. Non sono riuscita ad identificare diverse frasi. Avendo richiesto le slides, ho
preferito integrare alla trascrizione di quanto compreso dall’audio alcune parti delle slides,
sperando di rendere il tutto più comprensibile. Segnalo che la registrazione in mio possesso parte a
lezione già iniziata.
PRIMA PARTE: Il difetto di crescita fetale (IUGR), prof.ssa Granese.
[La crescita fetale è il risultato della disponibilità materna di nutrienti, dello scambio placentare e
del potenziale di crescita proprio del feto. Il peso è stato arbitrariamente fissato in un range
compreso tra il 10° e il 90° centile. IUGR (IntraUterine Growth Restriction), corrisponde ad una
condizione in cui un feto non è in grado di raggiungere il suo potenziale di crescita geneticamente
determinato. Questa definizione esclude i feti che sono piccoli per età gestazionale (SGA) ma non
sono patologicamente piccoli. Non tutti i feti SGA sono patologicamente IUGR e, di fatto, possono
essere costituzionalmente piccoli. Allo stesso modo, non tutti i feti che non hanno raggiunto il loro
potenziale genetico di crescita sono al di sotto del 10° percentile di peso stimato fetale (EFW). Il
termine IUGR dovrebbe essere riservato a quei feti nei quali è dimostrata l’evidenza di un’anomala
riduzione della crescita rispetto al proprio potenziale di sviluppo. Questi feti non devono essere
necessariamente piccoli per l’epoca gestazionale.]
I feti possono essere costituzionalmente piccoli perché magari i genitori sono più mingherlini.
Quindi, in questi casi, possono raggiungere il 90° centile e i feti saranno più piccoli. Oppure ci sono
dei feti che, inizialmente, crescono bene arrivando anche 90° centile. Dopo riducono al 30° centile,
mantenendosi comunque al di sopra del 10° centile e sono dei feti che non si sono sviluppati come
avrebbero dovuto fare (presentano un maggiore rischio ipossico). E’ importante riconoscere
questo tipo di feti perché devono essere trattati precocemente.
Il difetto di crescita interessa il 6% delle nascite nei paesi sviluppati ma è più frequente nei paesi in
via di sviluppo (fino al 40%) dove è più probabile che ci siano delle carenze di cibo o altre
problematiche. I feti con difetto di crescita possono avere altri problemi come: un aumento della
mortalità e della morbilità feto/ neonatale; difetti neurologici evidenziabili a distanza nei bambini;
problemi di salute nell’età adulta come sviluppo di malattie cardiovascolari, diabete ed obesità. La
normale crescita intrauterina ha tre fasi: prima fase, in cui si ha un’iperplasia cellulare (le cellule si
modificano, rimanendo più o meno della stessa grandezza); seconda fase, in cui si ha sia un
aumento del numero delle cellule che del diametro cellulare (quindi, iperplasia ed ipertrofia); terza
fase, di ipertrofia (che corrisponde alla fase finale della gravidanza, dove le cellule che si sono
formate si accrescono di volume).
In base alla fase in cui agisce la noxa patogena, i difetti di crescita saranno differenti. Potremo
avere un difetto di crescita simmetrico o asimmetrico. Se la problematica avviene
immediatamente [in stadio I], il difetto sarà simmetrico perché tutte le cellule saranno più piccole.
Le cause possono essere: genetiche, anomalie congenite, infezioni intrauterine, abuso di sostanze,
fumo di sigaretta, radiazioni. Tutte queste noxae agiranno nella prima fase della gravidanza.
Invece, il difetto asimmetrico avviene [per inibizione della crescita in stadio II/III] quando il feto si
è sviluppato però inizia a dimagrire [riduzione del peso fetale con minori effetti sul numero totale
di cellule, sulla lunghezza fetale e sulla circonferenza della testa]. La causa sarà rappresentata
dall’insufficienza uteroplacentare. Dal punto di vista ecografico, bisogna riconoscere i difetti di
crescita perché in quello asimmetrico si vedrà come l’addome inizierà a ridursi mentre la testa e gli
arti si svilupperanno normalmente.
IUGR simmetrico: tutti i valori sono al di sotto del 10° percentile e, quindi, sono feti più piccoli
[peso, lunghezza e circonferenza testa tutti al di sotto del 10° percentile].
IUGR asimmetrico: le dimensioni di testa e lunghezza sono conservati mentre l’addome diventa
più piccolo riducendo il peso del feto al di sotto del 10° percentile.
[IUGR di tipo combinato: il bambino può avere brevità scheletrica e riduzione della massa dei
tessuti molli].
Il feto simmetrico si sviluppa più precocemente [generalmente dopo la 20esima e prima della
30esima settimana di gravidanza] del feto asimmetrico, che, invece, si sviluppa dopo la 30esima
settimana.
[Nel feto simmetrico, il problema della crescita è il risultato di una diminuzione del tasso di
riproduzione cellulare, con conseguente minor numero di esse. Il feto asimmetrico, invece, è il
risultato del mancato aumento della crescita cellulare con conseguente riduzione delle dimensioni
degli organi addominali.]
Vedendo il feto così piccolo fin dall’inizio (se non è tale perché costituzionalmente determinato), si
può sospettare un’anomalia congenita [deficit fetale intrinseco] che spesso è causa di feto
simmetrico [armonico, organi proporzionati, diminuzione numero di cellule]. Nel feto asimmetrico,
il difetto è disarmonico [con normale numero di cellule] e le cause del difetto di crescita spesso
hanno patogenesi vascolare [come l’ipertensione gestazionale]. In un feto simmetrico, cause fetali
possono essere cromosomopatie, malformazioni, infezioni. Le cause esterne che possono agire
provocando un difetto di crescita asimmetrico sono, per esempio, l’asfissia o l’ipossia che
determinano una riduzione del nutrimento fetale.
Tempo fa, si è tenuto un congresso sul difetto di crescita fetale che ha permesso di suddividerlo in
difetto di crescita precoce (E- IUGR) o tardivo (L- IUGR). E’ importante, innanzitutto, distinguere il
feto piccolo dal difetto di crescita e questa è la prima distinzione che è importante fare. Questo si
valuta vedendo la curva di crescita, se rimane sempre la stessa e se i parametri minori sono
sempre un determinato tipo o se sono evidenziabili degli sviluppi come in un feto normale.
Volendo determinare il tipo di IUGR, si deve classificare come E- IUGR o L- IUGR, cioè o un difetto
di crescita che avviene precocemente (prima della 32esima settimana) o successivamente alla
32esima. Questi due tipi di difetti di crescita hanno cause differenti e vengono diagnosticati
seguendo dei parametri differenti.
Il difetto che si sviluppa all’inizio [E- IUGR] è spesso correlato a problemi vascolari (magari
l’impianto non avviene in maniera adeguata) con una vascolarizzazione che non si sviluppa in
modo adeguato e non permette un’adatta nutrizione del feto. Viene diagnosticato e seguito con la
Doppler Flussimetria, valutando le anomalie che avvengono a livello dei vasi ombelicali, cerebrali
e, successivamente, a livello venoso (quindi, c’è una sequenza che si può valutare ed evidenziare
subito). Questo tipo di IUGR viene anche diagnosticato con Doppler ecografia valutando il reflusso
nell’arteria ombelicale. Se l’arteria ombelicale si altera, si valutano successivamente gli altri
distretti. L’E-IUGR è causato da un’inappropriata invasione trofoblastica delle arterie spirali. Si
instaura un problema a livello dell’impianto (come accade per l’eclampsia, per le stesse cause) che
determina il difetto.
L-IUGR, cioè il difetto di crescita tardivo, è dovuto ad un problema di ipossiemia/ ipossia fetale
secondario ad insufficienza placentare per un’immaturità dei villi della placenta. L’arteria
ombelicale non è interessata. Questo difetto è difficile da diagnosticare e, spesso, è causa di morte
uterina sconosciuta e di problemi che il feto avrà successivamente alla nascita che, però, non
vengono diagnosticati in gravidanza. [L-IUGR presenta una prevalenza maggiore di E- IUGR].
In E-IUGR, la crescita – mentre prima si trova al 50° centile – ad un certo punto diminuisce fino ad
arrivare al di sotto del 10° centile e, quindi, in questo caso sarà possibile notarlo e questo sarà il
difetto di crescita che, correlato ad anomalie dell’arteria ombelicale, saremo subito in grado di
diagnosticare e di trattare. In L-IUGR, cioè quello che si sviluppa successivamente (dopo la
32esima settimana), la crescita rimane sempre al di sopra del 10° centile ed ha un’evoluzione
molto più lenta, quasi da passare inosservata. Valutando la flussimetria Doppler nell’arteria
ombelicale, in questo tipo di feti la troveremo nella norma e, quindi, penseremo che il feto cresce
un po’ di meno ma che non ha nessun tipo di problema. Invece, questo tipo di feto può avere dei
problemi e un modo per verificare, nel caso in cui trovassimo una crescita un po’ diminuita,
consiste nel fare il rapporto cerebro- placentare [cerebro- placental ratio (CPR): rappresenta il
rapporto tra l’indice di pulsatilità MCA (arteria cerebrale media) e l’indice di pulsatilità dell’arteria
ombelicale]. Si dovrà fare il rapporto tra l’arteria cerebrale e l’arteria ombelicale. Questo rapporto
nei feti che stanno bene è superiore a 1. Quindi, questo vuol dire che la prima anomalia in questo
tipo di feti [L-IUGR] sarà nell’arteria cerebrale. Valutando questo rapporto, sapremo se il feto che
stiamo studiando è un feto a rischio. Nel caso fosse a rischio, dobbiamo agire come se fosse un
difetto di crescita e, a volte, fare abortire la donna prima perché la mortalità e la morbilità
neonatale in caso di IUGR aumentano significativamente. In questi neonati vi è una
vasodilatazione cerebrale e, per diagnosticarla, occorre che il valore del rapporto cerebro-
placentare sia inferiore a 1. Questo valore identifica una condizione di dilatazione cerebrale di
compenso ad una condizione di ipossia.
Questa, invece, è una curva di crescita in cui siamo sul 10° percentile, che comunque deve essere
sempre valutata […] però rimane sempre sul 10° percentile e, quindi, questo potrebbe essere un
feto costituzionalmente piccolo […].
Le cause di IUGR si dividono in: fetali, placentari e materne. Le CAUSE FETALI sono rappresentate
da: alterazioni genetiche, anomalie congenite e gravidanze multiple. Nell’ambito delle alterazioni
genetiche, le trisomie 21 o 18 contribuiscono a determinare la presenza di feti più piccoli. Per
quanto riguarda le CAUSE PLACENTARI [le anomali primitive della placentazione sono la causa più
frequente di IUGR]: un’arteria ombelicale unica qualche volta si può associare ad un difetto di
crescita, perché non arriva molto sangue; l’inserzione velamentosa del funicolo può determinare
delle perdite di sangue improvvise; una placenta bilobata può favorire dei distacchi che poi
diminuiscono il flusso sanguigno al feto; un corioangioma placentare; una placenta previa può
sanguinare durante la gravidanza e, quindi, diminuire la capacità di scambio materno- fetale.
Nell’ambito delle CAUSE MATERNE, ci possono essere dei fattori genetici: la sorella di una donna
che ha avuto un feto con difetto di crescita può avere un aumentato rischio di IUGR. Tra i fattori
uterini, ci possono essere un alterato impianto (placenta previa, distacco di placenta), setti o
fibromi uterini e, quindi, tutte quelle anomalie uterine che possono causare una diminuzione dello
scambio materno- fetale. Anche le infezioni, come la rosolia o il citomegalovirus (o anche altre),
possono determinare dal 5% al 10% dei difetti di crescita fetali. I fattori nutrizionali possono avere
anche un ruolo: se una donna, ad esempio, riduce l’assunzione di proteine, può ridursi la crescita
fetale [è necessaria una grave malnutrizione materna nel III trimestre perché si verifichi una
riduzione del peso fetale del 10%]. Un ruolo può averlo l’anoressia o le donne gravide durante le
guerre o le carestie (tutti i casi in cui si osserva una riduzione dell’apporto nutrizionale). Tante
malattie, come, ad esempio, l’ipertensione gestazionale e quella cronica, il diabete, la pre-
eclampsia, le nefropatie, il lupus eritematoso sistemico, l’asma o l’anemia. Dunque, tutte quelle
situazioni in cui diminuisce l’ossigeno (come nell’asma) o se c’è una malattia che agisce a livello dei
vasi e, quindi, può determinare anche un difetto a livello dei vasi placentari dando un IUGR.
L’utilizzo di droghe (tabacco, alcool, oppiacei) può determinare una riduzione della crescita fetale
agendo a livello della vascolarizzazione e determinando uno stress ossidativo. Fumare in
gravidanza più di 10 sigarette aumenta la possibilità che il feto, in età adulta, possa sviluppare
malattie neoplastiche come leucemie o linfomi. Il consumo di alcool in gravidanza predispone alla
Sindrome alcolica fetale che può determinare difetti di crescita [interferendo con la biologia dei
fibroblasti e del collagene e, quindi, coi processi morfogenetici di crescita fetale]. Gli oppiacei [in
particolare, eroina e metadone] possono determinare alterazioni del metabolismo dei carboidrati
e dei livelli ematici di GH favorendo, quindi, anomalie della crescita fetale. Altri fattori materni
causa di IUGR possono essere l’altitudine (per la riduzione dell’ossigeno) o i farmaci (come