I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO IN ETA’ EVOLUTIVA · Motivazione e fiducia nello sforzo e ... Eziologia DDAI COMPONENTE INNATA ...

I DISTURBIDEL COMPORTAMENTO IN 

ETA’ EVOLUTIVA

S.C. di NPI – ASL CN 1‐Savigliano Fossano Saluzzo

D.ssa Francesca Ragazzo

Programma

Cercheremo di capire:

quando possiamo parlare di disturbi del comportamento quali sono cosa li determina come si manifestano cosa possiamo fare

Definizioni terminologiche

Criteri diagnostici

Elementi di neuroanatomia, neurofisiologia, neurochimica, neuropsicologia

Strategie pedagogiche

Parleremo di…

Definizione “comportamento”

Comportamento come modo di agire e reagiredi un organismo messo in relazione con altri o 

con l’ambiente

ovvero

L’insieme delle manifestazioni esteriori di un individuo corrispondenti a determinate situazioni psicologiche (personalità)

Definizione di PERSONALITA’

La personalità è un concetto tipicamente dinamico.

Gli esseri umani affrontano, durante tutto l’arco della loro vita, alcuni nodi cruciali di passaggio necessari per evolvere una maturazione psicofisica adeguata al 

contesto sociale. 

Definizione di PERSONALITA’La personalità si considera formata da due componenti 

fondamentali: il temperamento e il carattere

• Temperamento: insieme delle tendenze innate, geneticamente determinate, dell’individuo a reagire agli stimoli ambientali con determinate modalità anziché altre.

• Carattere: complesso unitario e organizzato di forme di vita psichica, che dà un'impronta particolare al comportamento dell'individuo. 

Come tale il carattere è una struttura risultante da una costante interazione tra individuo e ambiente.

Temperamento

• Livelli di attività• Intensità o grado di energia in una risposta• Persistenza o capacità di attenzione• Necessità della presenza di altri• Qualità dell'umore: irritabilità, facilità a turbarsi o a mostrare 

emozioni• Adattabilità o capacità di adeguarsi ai cambiamenti• Caratteristiche dei bioritmi: fasi veglia‐sonno, alimentazione, 

evacuazione

Carattere

Il carattere si riferisce alle differenze degli individui basate sull’apprendimento e la relazione tra sé e gli altri.È ciò che noi facciamo di noi stessi intenzionalmente.

(Cloninger, 1996)

TEMPERAMENTO + CARATTERE = PERSONALITA’

comportamento

personalità

temperamento carattere

DISTURBO

Un disturbo  è una “disfunzione dannosa” (Wakefield 1992)

• é caratterizzato da deficit grave o mancanza di adattamento (meccanismi funzionali evolutivi)

• produce un danno all’individuo (maggiore mortalità o morbilità o deterioramento delle pricipali attività vitali)

• Spesso ha un correlato  “neurobiologico”

Disturbi del comportamento

Difficoltà di controllo e di gestione delle proprie emozioni Compromessa capacità di conformare il proprio comportamento alle richieste dell'ambiente

Scarsa capacità di prendere in considerazione il punto di vista altrui

Bisogno impellente di soddisfazione delle proprie necessità con pretesa di priorità su tutto e su tutti

Rendimento scolastico al di sotto delle competenze intellettive

Aggressività,rabbia,oppositività,provocazione,trasgressione delle norme sociali e morali

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO

ADHDDOP

DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO

DCDISTURBO

DELLA CONDOTTA

Disturbi del Comportamento

ADHD: disturbo dell’autoregolazione (impulsività, iperattività, disattenzione)

DOP:    collericità, negativismo, ostilità, provocazione

DC :   persistente violazione dei diritti fondamentali degli altri, delle principali norme e regole sociali

Intermezzo di neuroscienze

NEUROBIOLOGIA

• Genetica• Anatomia• Neurochimica (neurotrasmettitori)

GENETICA

• Genoma• Cromosomi• Gene• Locus

GENE

• Sequenza di  DNA codificante (esoni)• Esistono sequenze non codificanti• Non tutte le sequenze codificanti si esprimono e possono coordinare l’espressione  genica

• In genere codificano proteine (macromolecole)

• MUTAZIONE: singolo cambiamento nella sequenza del DNA

ENDOFENOTIPI

Indici quantitativi del rischio di malattia: marcatori intermedi tra 

fenotipo clinico e subtrsato biologico

neuroanatomia

Migrazione neuronale

Mediatori chimici

• Acetilcolina• Noradrenalina• Dopamina• Ac.‐idrossibutirrico (GABA)

• Serotonina• Peptidi neuroattivi

network

Diagnosi in Psichiatria

La diagnosi categoriale, anche se utile per la suapraticità, presenta in psichiatria grossi problemi divalidità.

Quasi sempre i disturbi psicologici si distribuisconoin un continuum.

I disturbi psicologici sono dimensionali e noncategoriali (possiamo essere più o meno depressi, piùo meno ansiosi..).

Le diagnosi in psichiatria spesso scivolano le unenelle altre lungo dimensioni psicopatologiche.

Normale/patologicoTutto dipende da dove tracciamo la linea sul 

continuumTutti abbiamo qualche tratto di un

“disturbo”, ma  i soggetti “diagnosticati” si collocano all'estremo

DDAI(Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività)

=ADHD(Attention Deficit Hyperactivity Disorder)

Di chi parliamo…soggetti che:• Hanno comportamenti problematici, sono irrequieti• Hanno disturbi del sonno e/o dell’alimentazione• Passano da una attività all’altra senza portarla a termine• Hanno reazioni imprevedibili ai richiami, litigano con i

compagni• Fanno i “bulli”...quando vogliono qualcosa non riescono

ad aspettare e ...non si arrendono,• Non ricordano quello che diciamo loro, sono disordinati,

perdono tutto• Hanno difficoltà scolastiche, fanno errori• Hanno comportamenti pericolosi• Sono spesso puniti e diciamo loro ”fai attenzione”

frequentemente

Di chi parliamo…

• Bambini un po’ troppo vivaci• Bambini iperattivi• Bambini impulsivi• Bambini distratti• Bambini annoiati• Bambini “dispettosi”,• Bambini oppositivi 

Bambini che • Corrono instancabili• Passano da un gioco all’altro• Perdono i loro giochi• Lasciano la merenda a metà e non ricordano dove

• Entrano a forza nei giochi di altri bambini• Parlano con tutti

Di chi parliamo…

• Bambini un po’ troppo vivaci• Bambini iperattivi• Bambini impulsivi• Bambini distratti• Bambini annoiati• Bambini “dispettosi”,• Bambini oppositivi 

Tutti i bambini “normali” presentano unoo più di questi aspetti nell’arco del loro sviluppo e spesso sono delle qualità che permettono di 

apprendere e di crescere

E allora…….

Qual ‘ è il confine tra• “normalità” • “problematicità”• “difficoltà”• “disturbo”

Tra Bambino INDACO (genio) e Bambino ADHD (“disfunzionale”)?

Tutti i bambini possono occasionalmente e in contesti particolari, presentare questi comportamenti 

MaAlcuni  bambini li presentano in modo Pervasivo e Persistente in tutti i contesti e in tutte le attività :questo comportamento interferisce in modo significativo con il  loro funzionamento globale

Disturbo della capacità di inibire le reazioni immediate e utilizzare l'autocontrollo nel presente e nel futuro

Non si è sviluppata la capacità di spostare l'attenzione dal qui e ora al futuro

Vuole fare quello che gli fa piacere e che gli interessa al momento ,scappa da ciò che non lo soddisfa,dà grande importanza alla soddisfazione immediata

Per lui è sempre adesso

Questi bambini non sono in pace con loro stessiGradualmente prendono consapevolezza di non essere quello che vorrebbero essere,di non avere il controllo che hanno gli altri su quello che devono fare, di non riuscire ad essere quei babini che gli adulti vorrebbero.

Sono incapaci di gestire l'autocontrollo e la volontà

Il disturbo deriva da una scarsa attività di una zona del cervello che quando è funzionante, ci fornisce i mezzi migliori di inibizione del comportamento,di organizzazione,di autoregalazione, di capacità di previsione.

continuaQuesta difficoltà causata dalla scarsa attività del cervello è dannosa ,insidiosa,e disastrosa per l'impatto che sulle abilità di una persona nel gestire gli impegni giorno per giorno e questo determina un indebolimento del modo in cui il comportamento si dirige versi il futuro della vita

futuroMolte delle azioni che noi facciamo sono pianificate pensando al futuro.

Loro agiscono senza “previsione” perchè vivono nel presente

Dubbi ,domande,leggende

• Esiste?• E’ un’invenzione dei Medici?• E’ un modo per “sanitarizzare” i bambini vivaci• E’ un’invenzione per “ridimensionare”i bambini che non si adeguano al conformismo sociale

• E’ l’ultima scoperta della Società “normalizzante”• Sono solo ragazzi maleducati,senza regole• La colpa è dei genitori……• E’ un interesse delle case farmaceutiche….

Un po’ di storia

• Still (1900)bambini con deficit nel controllo moralebambini con deficit nell’inibizione della volontàcondizione fisica non lesionale, ma anormaledisturbo specifico dello sviluppo

Disordine di Condotta su base costituzionale

Inefficacia delle punizioni

Evoluzione del l'etichetta diagnostica

Non adesione alle condotte sociali: problema morale

Disfunzione cerebrale minima/sindrome del bambino iperattivo

AdhdDisturbo dello sviluppo dell'autocontrollo (in futuro..)

Dimensioni sintomatologichecardine dell’ADHD

Deficit di attenzione

Iperattività Impulsività

DISORGANIZZAZIONE

adhdDefinizione “provvisoria”,sicuramente in futuro cambierà, perchè e “riduttiva” e fuorviante

L'attenzione  e l'iperattività sono “epifenomeni” non sempre presenti ed il nucleo problematico/patologico è molto più complesso:

Disturbo dell'autocontrollo , disturbo della “percezione” del tempo,delay adversion,slowly ....

Adhd sintomiDifficoltà di mantenere l'attenzioneFacile distraibilitàDifficoltà nel controllo degli impulsiEccessiva attivitàDifficoltà nel seguire le regole e le direttiveEccessiva variabilità nelle risposte alle situazioni

attenzioneNon riescono a portare avanti le attività a lungo come gli altri

Non riescono a prestare attenzione alle spiegazioni di argomenti che non interessano e sono distratti da qualsiasi cosa risulti più stimolante ed interessante in quel momento

distraibiltà

Il problema non è tanto il distrarsi ma la difficoltà/impossibilità a ritornare su quello che stavano facendo (shift)

ATTENZIONE

Capacità di focalizzare,cioè portare e mantenere nel focus attentivo gli stimoli presenti 

nell’ambiente esterno e di organizzare risposte appropriate

Tipi di attenzione

• Attenzione sostenuta :sforzo attentivo prolungato nel tempo

• Attenzione selettiva: capacità di focalizzare le cose rilevanti ed ignorare i distrattori

• Attenzione divisa: mantenere un impegno attentivo di egual peso su due cose

• Shift attentivo: spostare l’attenzione da un compito all’altro con prevalenza alternata

Specifiche  regioni del cervello sono capaci di modulare i singoli aspetti dell’attenzione

Lobo frontaleStriato

Cervelletto

Sistemaattentivoposteriore

Sistemaattentivoanteriore

1. Lobo parietale posterioreDISATTIVA

2. Collicolo superioreSPOSTA

3. PulvinarPOTENZIA

sistema attentivo posteriore

Controllo impulsiDanno le risposte senza riflettere prima che la domanda sia completata

Vogliono ciò che vogliono quando lo voglionoNon sopportano l'attesaNon riescono a bloccare i pensieri che non sono collegati al compito che stanno svolgendo..

Ipotesi interpretative (I)

• Circuito ganglio‐cortico‐basale

Incapacità di inibire una risposta inappropriata,improvvisa, a favore di un’altra appropriata ma non immediatamente disponibile

Ipotesi interpretative (II)

• Circuito talamo‐cortico‐basale

Il bambino tende a scegliere piccole ricompense immediate invece che maggiori ma ritardate,

Prevale l’ ”ora” rispetto al  “poi”

Ipotesi interpretative (III)

• Circuito cortico –cerebellare

Deficit di integrazione motoria‐percettivo‐temporale

Non sa definire la giusta sequenza di movimenti con cui eseguire una certa azione finalizzata

Non sa valutare la dimensione temporale in rapporto al compito da svolgere

L’ ADHD è un disturbo neuro‐comportamentale a:

• eziologia complessa• base neurobiologica• marcata componente genetica • colpisce milioni di individui d’ambo i sessi• persiste durante l’adolescenza e l’età adulta 

in una elevata percentuale di casi • può condizionare impatti negativi su 

molteplici aree di funzionamento

Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività

Disturbo evolutivo

dell’autocontrollo

di origine neurobiologica che interferisce

con il normale svolgimento delle comuni attività quotidiane: 

andare a scuola, giocare con i coetanei, convivere serenamente 

con i genitori e, in generale, inserirsi normalmente nella 

società

Autocontrollo/Autoregolazione

Capacità • Ad impegnarsi in attività senza distrarsi• A ricordare gli obiettivi delle proprie azioni• A compiere i passi necessari per

raggiungerli

• Si acquisisce con la crescita (nella 1°infanzia funzione svolta dall’ambiente esterno)

Si impara a:

• Mantenere lo sforzo necessario per raggiungere un obiettivo

• Modulare le risorse attentive necessarie al controllo della propria azione

• Tenere a bada gli impulsi che allontanano dall’obiettivo

• Accettare una gratificazione che non arriva subito

Difficoltà di autoregolazione (I)

Comportamento motorio:

• Difficoltà a star seduto,composto ,fermo• E’ goffo,riesce poco nelle attività motorie 

coordinate• Comportamento motorio avventato o 

pericoloso

Difficoltà di autoregolazione (II)

Comportamento con gli altri:

• Scarsa abilità collaborativa• Non rispetto delle regole  nei giochi e nelle consegne

• Interpretazioni negativa di interazione neutre o positive

Difficoltà di autoregolazione (III)

Pianificazione e soluzione dei problemi:

• difficoltà a individuare un percorso solutivo,a cambiarlo ad attuarlo  

• non riconoscono il materiale utile allo scopo

Difficoltà di Autoregolazione (IV)

Organizzazione e controllo dei processi cognitivi:

• problemi nel controllo della memoria di lavoro• difficoltà nel metodo di studio• scarso uso di strategie

Difficoltà di autoregolazione (V)

Concentrazione ed attenzione sostenuta

• difficoltà nella selezione delle informazioni rilevanti di un testo,nel rispetto delle consegne,nel mantenimento prolungato dell’attenzione,nel completamento del lavoro

Difficoltà di autoregolazione (VI)

Motivazione e fiducia nello sforzo e nell’impegno:

• Scarso impegno• Poca motivazione a scuola• Non sa allocare le energie necessarie

Difficoltà di autoregolazione (VII)

Impulsività

• Precipitoso• Fatica ad aspettare per parlare• Non pianifica prima di parlare o scrivere• Disordinato nell’esposizione e nel foglio

Difficoltà di autoregolazione (VIII)

Gestione delle emozioni:

• Scoppi di rabbia• Fatica a tollerare il “no” e l’attesa• Fatica a tollerare i richiami

Difficoltà di autoregolazione (IX)

Autostima:

• Autostima poco modulata• Senso di sé come cattivo bambino/studente• Ruolo di bullo come gratificante

Comportamento governato da regole

Quando il nostro comportamento è controllato da direttive ed istruzioni e non da quello che accade intorno a noi.

Loro agiscono”senza compito” guidati dagli eventi..mancanza di autoistruzioni

Eziologia DDAI COMPONENTE INNATA• Genetica• Neuroanatomia• Neurochimica• Neurofisiologia• Neuropsicologia

COMPONENTE APPRESA• No regole o routine domestiche• Ambiente caotico• Atteggiamento frettoloso e 

impulsivo• Mancato insegnamento del saper 

aspettare• Esperienze negative per aver 

atteso• Gratificazione della frettolosità

“come per altri disturbi è presumibile che i fattori genetici determinino la predisposizione per il disturbo, mentre l’attivazione di tale predisposizione sia modulata anche da fattori ambientali”

I FATTORI AMBIENTALI INFLUENZANO L’ESPRESSIONE E L’ESPRESSIVITA’ DEL DISTURBO!!

Adhd e famigliaNon è l'ambiente familiare cattivo a determinare l'adhd, ma i geni che genitori e figli hanno in comune

Non è provato che solo una causa “sociale”(carenze di cure,ambiente stressante,genitori inadeguati..) possa determinare l'adhd

• I geni associati alle manifestazioni di ADHD comprendono

• Geni per il trasportatore e per il recettore di dopamina

• Gene per il trasportatore di serotonina• Nonostante una significativa associazione con

l’ADHD, l’effect size è basso (max 5% della varianza)• Molti bambini con polimorfismo del gene non sono

affetti da ADHD e molti bambini con ADHD non presentano nessuno dei polimorfismi conosciuti

Eziologiagenetica molecolare

•Alcune aree del SNC presentano dimensioni inferiori alla media:• Encefalo (4%): lobo frontale destro (8%)• Gangli della base (6%) Normalizzazione (18 anni)• Cervelletto (12%) Più evidente (18 anni))

•Le differenze in volume:• Si manifestano presto ( 6 anni)• Sono correlate alla gravità dell’ADHD• Non sono influenzate dal trattamento farmacologico• Non sono influenzate dalle comorbidità

Eziologianeuroanatomia

Riduzione di metabolismo / flusso ematico in• Lobo frontale• Corteccia parietale• Striato• Cervelletto

Aumento di flusso ematico / attività elettrica in• Corteccia sensomotoria

Attivazione di altre reti neuronali Deficit nella focalizzazione neuronale

EziologiaNeurofisiologia

•L’ADHD comporta una disfunzione su una vasta estensione della rete neurale

Lobo frontaleStriato

Cervelletto

Sistemaattentivoposteriore

Sistemaattentivoanteriore

EziologiaNeuropsicologia

Orientamento visivo

Funzioni visive

Spaziale

Verbale

Giro del cingoloAttenzione esecutiva

Memoria di lavoro

EziologiaNeuropsicologia : funzioni esecutive

1. Lobo parietale posterioreDISATTIVA

2. Collicolo superioreSPOSTA

3. PulvinarPOTENZIA

Eziologianeuropsicologia:sistema attentivo posteriore

• Esposizione intrauterina ad alcool o nicotina

• Nascita pretermine e basso peso alla nascita

Eziologiafattori biologici acquisiti

Eziologia DDAI 

“Evidenze genetiche e neuro‐radiologiche :disturbo neurobiologico che coinvolge circuiti cerebraliche collegano la corteccia prefrontale, i nuclei della base, il sistema mesolimbico, il cervelletto 

e che si manifesta come alterazione dell’elaborazione delle risposte agli stimoli ambientali”

eziologiaL'area orbitofrontale e le sue connessioni con il caudato e il cervelletto ci aiutano a tenere a freno il comportamento, mantenere l'attenzione, inibire le risposte, gestire le emozioni e la motivazione, utilizzare il linguaggio interiore per le autoistruzioni

Network DOPAMIN ERGICO

Lobi frontali

Programmazione ed esecuzione dei comportamenti complessi 

Sono collegati con le aree che regolano  le emozioni e la motivazione 

Controllano• Attenzione sostenuta• Memoria a breve termine• Pianificazione• Correzione degli errori

Orientamento visivo

Funzioni visive

Spaziale

Verbale

Giro del cingoloAttenzione esecutiva

Memoria di lavoro

Funzioni esecutive

Abilità che ci consentono di coordinare le funzioni cognitive,assicurando flessibilità di comportamento, distribuzione di risorse attentive e pianificazione delle azioni necessarie a raggiungere uno scopo 

Funzioni esecutive

Funzioni cognitive superiori deputate all’esecuzione di qualsiasi compito cognitivo e motorio attraverso una sequenza cognitiva:

• Inibizione stimoli e risposte non funzionali• Capacità di automonitoraggio,di valutare e di correggersi

• Programmazione di processi decisionali

Funzioni esecutive

sistema cognitivo di controllo e di esecuzione che guida l’azione e il comportamento umano

• Queste competenze sono controllate dalle regioni anteriori del cervello( lobi frontali e nuclei della base)

• Esiste un processo di “apprendimento”che sembra far maturare queste zone che sono geneticamente predisposte per svolgere queste funzioni

ereditarietàLa caratteristica dell'inibizione comportamentale o dell'autocontrollo rappresenta un continuum di una capacità umana e differiamo in quello che ereditiamo di essa così come differiamo in quel che ereditiamo di peso,altezza, ecc.

geneticaAlcuni geni sono stati individuati:Novelty seeking :D4RD

Epidemiologia

Dal 3% al 10 % della popolazione pediatrica

Secondo i diversi studi e metodologie

Durata i sintomi devono durare da almeno 6 mesi

Età dell’esordio alcuni sintomi devono essere comparsi prima dei 6-7 anni di età

Deficit funzionali i sintomi devono causare una significativa compromissione (sociale, scolastica, lavorativa)

Diagnosi (I)

Pervasività il conseguente deficit funzionale deve essere presente in diversi contesti, almeno due (es. scuola, lavoro, casa)

Discrepanza i sintomi sono più intensi rispetto a quanto atteso in bambini della stessa età o QI

Esclusione i sintomi non devono essere attribuibili esclusivamente ad altri disturbi mentali

Diagnosi (II)

Vivacità fisiologica Problemi situazionali, ambientali, famigliari. Inadeguato supporto scolastico (lieve ritardo o,

viceversa, particolare vivacità intellettiva per programmi scolastici standard)

Alterato supporto ambientale, sociale, familiare (ambiente caotico, relazioni intrafamiliari disturbate, abbandono, abuso)

Diagnosi Differenziale

• In situazioni non strutturate

• Durante attività ripetitive

• In situazioni noiose

• In presenza di molte distrazioni

• Con sorveglianza minima

• Quando si richiede attenzione sostenuta o sforzo mentale

• Durante attività al proprio ritmo

• In situazioni altamente strutturate

• In situazioni nuove

• Quando il paziente è impegnato in attività interessanti

• Quando il paziente viene seguito individualmente

• In un contesto controllato e sorvegliat

• Quando vengono elargite frequenti ricompense

L’ADHD peggioraL’ADHD può non evidenziarsi

Osservazione comportamentale

ADHD

Va differenziato ma può associarsi a:• Disturbo specifico di apprendimento• Disturbo oppositivo-provocatorio• Disturbo d’ansia• Disturbo della condotta• Sintomatologia ticcosa• Disturbo dell’umore

ADHD

disturbicondotta

14%

MTA Cooperative Group: Arch Gen Psychiatry, 1999

disturbo oppositivoprovocatorio (ODD)

40%

tic

11%

ansia

34%

4%

umore

Comorbidità 

DECORSO DEL DISTURBO

Psicopatologia dello sviluppo

NEONATI/ BAMBINI 1-3 anni

Variazioni temperamentali, disturbi della regolazione e limitato adattamento sociale in associazione con l'interazione genitore/bambino

Possibile predittore del DDAI

DECORSO DEL DISTURBO

Psicopatologia dello sviluppo

BAMBINI IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni)• Ridotta intensità e durata del gioco• Irrequietezza motoria• Problemi associati ed implicazioni

• Disturbi dello sviluppo• Oppositività-provocatorietà• Problemi di adattamento sociale • Aggressività

ADHD IN ETÀ PRESCOLARE (3‐6 anni)Sintomi e problemi da comorbidità 

• Bambini difficili da gestire• Crisi di collera• Disturbo oppositivo-provocatorio (DOP)

• Disturbi specifici dello sviluppo • linguistico• motorio

• Disturbi dell’attaccamento • Genitori esausti• Ritardata acquisizione dei prerequisiti scolastici

DDAI IN ETÀ PRESCOLARE (3‐6 anni) Problemi specifici nella diagnosi/diagnosi differenziale

• La diagnosi è più difficile poiché• alcuni criteri diagnostici sono meno applicabili• la richiesta di compiti attentivi è inferiore in età

prescolare• i sintomi possono essere mascherati da un

comportamento oppositivo o da problemi di interazione genitori-bambino

• È particolarmente utile l’osservazione comportamentale

DECORSO DEL DISTURBOPsicopatologia dello sviluppo

BAMBINI DI SCUOLA ELEMENTARE (6-12 anni)

• Distraibilità• Irrequietezza• Comportamento impulsivo e dirompente• Problemi associati ed implicazioni

•Disturbi specifici di apprendimento•Comportamento aggressivo•Bassa autostima•Ripetizione di classi •Rifiuto da parte dei compagni/coetanei •Rapporti familiari difficili

DECORSO DEL DISTURBOPsicopatologia dello sviluppo

ADOLESCENTI (13-17 anni)

• Difficoltà nella pianificazione e organizzazione• Inattenzione persistente• Riduzione dell'irrequietezza motoria• Problemi associati

•Comportamento aggressivo, antisociale e delinquenziale•Abuso di alcool e droghe •Problemi emotivi

ADHD IN ADOLESCENZAModifica dei sintomi e dei problemi da comorbidità

Maggiore gravità di sintomi/problemi da comorbidità Comportamento antisociale

• Specialmente in DDAI+DOP/ DC Conflitti genitori-adolescente Impatto di sintomi depressivi Problemi comportamentali e di apprendimento a

scuola Condotte pericolose / ricerca di sensazioni Uso di sostanze

DDAI IN ADOLESCENZAProblemi specifici nella diagnosi/diagnosi differenziale

Sintomi principali più difficili da diagnosticare (soprattutto quando il problema principale è l’inattenzione)

Alcuni criteri diagnostici sono meno applicabili

I sintomi DDAI possono essere mascherati da disturbi della condotta, disturbo borderline della personalità, disturbi affettivi, disturbo da uso di sostanze

Sintomi aggiuntivi da comorbidità

I resoconti di genitori/insegnanti sono meno attendibili/validi

DECORSO DEL DISTURBOPsicopatologia dello sviluppo

ADULTI (18 anni o più)

• Sintomi residui • Problemi associati:

•Altri disturbi mentali•Comportamento antisociale/ delinquenza•Scarso successo nella carriera scolastica e professionale

Sintomi nucleari Inattenzione Iperattività Impulsività

Comorbidità psichiatriche Disturbi dirompenti del

comportamento (disturbo della condotta e disturbo oppositivo-provocatorio)

Disturbi di ansia e dell’umore

Portano a+

Deficit funzionaliSé Bassa autostima Incidenti e danni fisici Fumo / abuso di sostanze DelinquenzaScuola/ lavoro Difficoltà accademiche/

risultati insoddisfacenti Difficoltà lavorativeCasa Stress familiare Difficoltà come genitoriSocietà Scarse relazioni interpersonali Deficit di socializzazione Difficoltà relazionali

DECORSO DEL DISTURBODeficit psicosociali

Comportamento antisocialeAllontanamento dalla scuolaAbuso di sostanze stupefacentiDisturbo di condottaDemotivazioneDifficoltà di apprendimento

Disturbo oppositivo

Disturbo dell'umore Comportamento

provocatorio

Bassa autostima Scarse attitudini

sociali Problemi di

apprendimento

Comportamento distruttivo

Disturbate relazioni familiari

Solo DDAI

Età

DECORSO DEL DISTURBOCrescenti complicazioni

Sintomi nucleari Inattenzione Iperattività Impulsività

Comorbidità psichiatriche Disturbi dirompenti del

comportamento (disturbo della condotta e disturbo oppositivo-provocatorio)

Disturbi di ansia e dell’umore

Portano a+

Deficit funzionaliSé Bassa autostima Incidenti e danni fisici Fumo / abuso di sostanze DelinquenzaScuola/ lavoro Difficoltà accademiche/

risultati insoddisfacenti Difficoltà lavorativeCasa Stress familiare Difficoltà come genitoriSocietà Scarse relazioni interpersonali Deficit di socializzazione Difficoltà relazionali

DECORSO DEL DISTURBODeficit psicosociali

IMPLICAZIONI

• L’ADHD è• Frequente• Interferisce con la vita quotidiana• E’ un peso per l’individuo, la famiglia e la

società• E’ spesso complicato da ulteriori problemi

È importante riconoscere e trattare precocemente

il DDAI

Equivoci frequenti in relazione all’ADHD

• Il bambino ADHD non riesce a prestare attenzione a nulla.

• Il bambino ADHD è sempre distratto e iperattivo.

• Un bambino ADHD è dispettoso e si oppone sempre a quanto gli viene proposto.

• I bambini ADHD sono maleducati.• L’ADHD scompare con l’età.

Aree di intervento

inattenzioneimpulsività

iperattività

Disturbi associati

Deficit funzionali

famiglia

scuola

coetanei

bambino

Interventi orientati al bambino

• Famiglia : gestione della relazione e del comportamento

• Insegnanti: gestione della classe, del comportamento,dell’apprendimento

• Psicologi/Riabilitatori: training sulle capacità attentive,sull’impulsività,autoconsapevolezza , autostima

• Medici :terapia farmacologica

Interventi orientati ai care giver

• Parent   training ( individuale o di gruppo)

• Teacher training

Riepilogo

• Interventi in ambito sanitario• Parent training• Teacher training • Training cognitivo comportamentale individuale e di

gruppo • Farmacoterapia

• Interventi in ambito familiare (psicoeducativo)

• Interventi in ambito scolastico (psicoeducativo-– cognitivo-comportamentale)

Trattamento PSICOEDUCATIVO‐ ABILITATIVO

prevede la stimolazione di specifiche competenze non presenti nel repertorio comportamentale del bambino

(avvalendosi anche delle ricerche in ambito neuropsicologico)

Scopi e obiettivi del trattamento psicoeducativo/abilitativo

• Ridurre i sintomi ADHD• Ridurre i sintomi in comorbidità• Ridurre il rischio di ulteriori complicazioni• Favorire più consapevolezza nel paziente e

nell’ambiente rispetto al disturbo• Adattare l’ambiente ai bisogni del paziente• Migliorare le capacità di adattamento tra paziente e

contesto (genitori,insegnanti,coetanei)

• Interventi sul comportamento a scuola• Efficacia a breve termine dimostrata

• Parent training• Efficacia a breve termine dimostrata• Scarsa efficacia a lungo termine, specie in bambini

con disturbo oppositivo-provocatorio• Psicoterapia con il paziente

• se di tipo comportamentale : Efficacia a medio termine

• Farmacoterapia• Efficacia a breve termine dimostrata• Efficacia a lungo termine documentata solo fino a

2 anni

Efficacia degli interventi

2534

56

68

0

10

20

3040

50

60

70

80

Perc

entu

ale

Trattamento standard

MED MED + CBTCBT

Studio MTA

Efficacia degli interventi

Perchè trattare con i farmaci?

Gli stimolanti e lo Strattera sono i trattamentipiù efficaci disponibili per l'ADHD La loro sicurezza è ben consolidataMiglioramenti nel 70% dei casi,normalizzandone il 50% Facilità di somministrazione Si possono utilizzare a lungo termine Utili dove non ci sono caregivers

psicofarmacologia

• Ritalin (stimolante-dopaminergico) • Strattera ( noradrenergico)

• Interventi sul comportamento a scuola• Efficacia a breve termine dimostrata

• Parent training• Efficacia a breve termine dimostrata• Scarsa efficacia a lungo termine, specie in bambini

con disturbo oppositivo-provocatorio• Psicoterapia con il paziente

• se di tipo comportamentale : Efficacia a medio termine

• Farmacoterapia• Efficacia a breve termine dimostrata• Efficacia a lungo termine documentata solo fino a

2 anni

Efficacia degli interventi

2534

56

68

0

10

20

3040

50

60

70

80

Perc

entu

ale

Trattamento standard

MED MED + CBTCBT

Studio MTA

Efficacia degli interventi

Perchè trattare con i farmaci?

Gli stimolanti e lo Strattera sono i trattamentipiù efficaci disponibili per l'ADHD La loro sicurezza è ben consolidataMiglioramenti nel 70% dei casi,normalizzandone il 50% Facilità di somministrazione Si possono utilizzare a lungo termine Utili dove non ci sono caregivers

La maggior parte degli effetti collaterali sono transitori

NORADRENERGICI

Diminuzione dell’appetitoVertigini DermatitiDispepsia

STIMOLANTI

CefaleaMal di stomacoDiminuzione dell’appetitoInsonniaCapogiri

Farmacoterapiaeffetti collaterali più frequenti

La decisione di usare i farmaci si basa su:

Severità dei sintomi

Risultati negativi nei precedenti interventi terapeutici psico-educativi

Eventuale presenza di una comorbilità

Terapia farmacologicaQuando ?

Prescrizione farmacologicaregolamentazione (I)

• 8 Marzo 2007 - Agenzia Italiana del Farmaco –autorizzazione all’immissione in commercio diMetilfenidato Cloridrato (Ritalin) e Atomoxetina(Strattera)

• 19 Aprile 2007 – regolamentazionedell’immissione in commercio: DeterminazioneA.I.C./N n. 876 per “Ritalin” (cpr 10 mg) ;Determinazione n. 437/2007 per “Strattera” (cps5-10-18-25-40-60 mg)

• Indicazioni terapeutiche: trattamento del disturbo daDeficit dell’Attenzione con Iperattività (DDAI) neibambini a partire dai 6 anni di età e negli adolescenti,come parte di un programma di trattamentomultimodale

• Condizioni e modalità di impiego: diagnosi e pianoterapeutico dei Centri Specialistici individuati dalleRegioni; inserimento nel PHT Prontuario delladistribuzione diretta

• Monitoraggio accuratezza diagnostica e appropriatezzad’impiego: istituzione di un Registro Nazionale ADHDpresso l’ ISS

Prescrizione farmacologicaregolamentazione (II)

Registro Nazionale ADHD

OBIETTIVI

• Monitorare la terapia farmacologica • Verificare sicurezza e appropriatezza

terapeutica, • Controllare gli effetti a medio e lungo termine• Raccogliere dati epidemiologici

grazie