This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
Рекомендовано Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития
Республики Казахстан от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ У ВЗРОСЛЫХ
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1. Название протокола: Менингококковая инфекция у взрослых. 2. Код протокола: 3. Код (ы) МКБ- 10: A39 – Менингококковая инфекция A39.0 – Менингококковый менингит A39.1 – Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый адреналовый синдром) A39.2 – Острая менингококкемия A39.3 – Хроническая менингококкемия A39.4 – Менингококкемия неуточненная A39.5 – Менингококковая болезнь сердца A39.8 – Другие менингококковые инфекции A39.9 – Менингококковая инфекция неуточненная 4.Сокращения, используемые в протоколе: АБП – антибактериальные препараты АД – артериальное давление АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВОП – врач общей практики ВР – время рекальцификации ГОМК – гамма-оксимасляная кислота ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИТШ – инфекционно-токсический шок КГЛ – Крымская геморрагическая лихорадка КТ – компьютерная томография КЩР – кислотно-щелочное равновесие МНО – международное нормализованное отношение
2
МРТ – магнитно-резонансная томография ЛОР – ларингооторинолог ОАРИТ – отделение анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии в/в – внутривенно в/м – внутримышечно ОПП – острое повреждение почек ОЦК – объем циркулирующей крови ПМСП – первичная медико-санитарная помощь ПЦР – полимеразная цепная реакция СЗП – свежезамороженная плазма СМЖ – спинномозговая жидкость СОЭ – скорость оседания эритроцитов СПОН – синдром полиорганной недостаточности ЦВД – центральное венозное давление ЧМТ – черепно-мозговая травма ЭКГ – электрокардиография ЭЭГ – электроэнцефалография 5. Дата разработки протокола: 2015 год. 6. Категория пациентов: взрослые. 7. Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, неврологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств: Классы рекомендаций: Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или
3
исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика. 8. Определение: Менингококковая инфекция – острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений от назофарингита и менингококконосительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и менингококкемии с поражением различных органов и систем [1,2,3]. 9.Клиническая классификация [1-2,4]: I. По клиническим проявлениям (В.И. Покровский, 1965):
Генерализованные формы: • менингококкемия (типичная, молниеносная или «фульминантная» - 90% летальных исходов, хроническая); • менингит; • менингоэнцефалит; • смешанная форма (менингит и менингококкемия).
Редкие формы менингококковой инфекции: • эндокардит, пневмония, иридоциклит, септический артрит, уретрит. II. По выраженности клинических проявлений:
• клинически выраженная (типичная); • субклиническая форма; абортивная форма (атипичная).
III. По тяжести: • легкая;
4
• среднетяжелая; • тяжелая; • крайне тяжелая.
IV. По течению заболевания: • молниеносное; • острое; • затяжное; • хроническое.
VII. По наличию и отсутствию осложнений [1-2]: • неосложненная • осложненная:
инфекционно-токсический шок; ДВС-синдром; острый отек и набухание головного мозга; острая почечная недостаточность.
10. Показания для госпитализации [3]: Показания для плановой госпитализации: не проводится. Показания для экстренной госпитализации [1,2,3]: • по клиническим показаниям: генерализованные формы. • по эпидемиологическим показаниям: локализованные формы. - острый назофарингит – лица, проживающие в общежитиях, коммунальной квартире, казармах, других закрытых учреждениях; лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным; - менингококконосители – в период эпидемиологического неблагополучия. Показания к госпитализации/переводу в ОАРИТ: Клинические: • уровень комы ≤13 баллов по шкале Глазго; • признаки отека-набухания головного мозга (артериальная гипертензия,
брадикардия, нарушение самостоятельного дыхания или его патологический тип);
• инфекционно-токсический шок; • прогрессирующий геморрагический синдром; • признаки отека легких, в том числе респираторный дистресс-синдром. Лабораторные: • ацидоз (метаболический или респираторный); • гипоксемия; • прогрессирующая тромбоцитопения; • изменения коагулограммы (ДВС-синдром);
5
• значительное повышение уровня креатинина и мочевины в крови; • гипонатриемия, гипокалиемия. 11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [1,2,3,5,6]:
11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне у пациентов с менингококковым назофарингитом, менингококконосительством и контактных лиц: • общий анализ крови; • бактериологическое исследование мазка из носоглотки на менингококк. 11.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводится. 11.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится. 11.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: • общий анализ крови; • общий анализ мочи; • биохимический анализ крови (по показаниям: электролиты крови - калий, натрий, определение уровня РО2, РСО2, глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот); • коагулограмма (по показаниям: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген А, В, этаноловый тест, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, антитромбин III); • спинномозговая пункция с проведением анализа ликвора (при наличии общей мозговой симптоматики и менингеальных симптомов); • бактериоскопическое исследование ликвора, крови, мазка из носоглотки с окраской по Граму (в зависимости от клинической формы); • серологическое исследование крови (РПГА) для определения в динамике нарастания титра специфических антител; • бактериологическое исследование мазка из носоглотки, крови, ликвора на менингококк с определением чувствительности к антибиотикам (в зависимости от клинической формы); • измерение суточного диуреза (по показаниям). 11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: • посев крови на стерильность (по показаниям); • определение группы крови (по показаниям);
6
• определение резус-принадлежности (по показаниям); • анализ ликвора на наличие арахноидальных клеток (по показаниям); • рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на пневмонию); • рентгенография придаточных пазух носа (при подозрении на ЛОР-патологию); • ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы); • МРТ головного мозга (по показаниям: для дифференциальной диагностики с объемным процессом в головном мозге); • КТ головного мозга (по показаниям: для дифференциальной диагностики с сосудистыми заболеваниями головного мозга); • ЭЭГ (по показаниям). 11.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи: • сбор жалоб и анамнеза заболевания, в т.ч., эпидемиологического; • физикальное обследование (обязательно – определение менингеального синдрома, измерение температуры, артериального давления, пульса, осмотр кожных покровов на наличие сыпи с акцентом на типичные места локализации сыпи – ягодицы, дистальные отделы нижних конечностей, время последнего мочеиспускания, степень расстройства сознания).
12. Диагностические критерии постановки диагноза [1,2,3,5,6,7,8]: 12.1 Жалобы: Менингококковый назофарингит: • заложенность носа; • сухость и першение в горле; • повышение температуры тела до 38,5°С; • головная боль; • разбитость; • головокружение. Менингококковый менингит (начало острое, внезапное или на фоне назофарингита): • головная боль (мучительная, давящего или распирающего характера, не снимающаяся обычными аналгетиками); • повышение температуры тела до 38-40°С, с ознобом; • повторная рвота, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения; • гиперестезия (фотофобия, гиперакузия, гиперосмия, тактильная гиперальгезия); • заторможенность; • нарушение сна. Менингококкемия (начало острое, внезапное или на фоне назофарингита): • внезапное повышение температуры тела до 40°С с ознобом; • головная боль; • боль в костях, суставах;
7
• боль в мышцах; • чувство разбитости; • головокружение; • геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище (в первые сутки болезни). Анамнез: • острое начало заболевания на фоне полного здоровья (при генерализованных формах с указанием точного времени).
Эпидемиологический анамнез:
• контакт с больным с лихорадкой, сыпью и катаральными явлениями в течение последних 10 дней;
• контакт с менингококконосителем или больным с подтвержденным диагнозом «Менингококковая инфекция» в течение последних 10 дней;
• частое посещение и длительное пребывание в общественных местах (транспорт, торговые центры, кинотеатры и др.);
• группы повышенного риска (школьники, студенты, военнослужащие; лица, проживающие в общежитиях, интернатах, учреждениях закрытого типа; лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным)
12.2 Физикальное обследование: Менингококковый назофарингит: • назофарингит – заложенность носа, преобладание воспалительных изменений на
задней стенке глотки (слизистая отечна, ярко гиперемирована, с резко увеличенными множественными лимфоидными фолликулами, обильные слизисто-гнойные наложения);
• другие отделы зева (миндалины, язычок, небные дужки) могут быть слегка гиперемированы или без изменений;
• субфебрильная температура тела Менингококковый менингит: • триада симптомов: лихорадка, головная боль, рвота; • положительные менингеальные симптомы (через 12-14 часов от начала болезни
Кернига, Брудзинского; • поражения черепномозговых нервов, корковые расстройства – нарушения
психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйфория или депрессия;
• стойкая очаговая церебральная симптоматика (парез мимической мускулатуры по центральному типу, выраженная анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, резкие патологические симптомы, спастические геми- и парапарезы, реже – параличи с гипер- или гипостезией, координаторные нарушения).
Менингококкемия (острый менинококковый сепсис): • лихорадка до 40°С и выше (без выраженных локальных очагов инфекции) ИЛИ
нормальная/субнормальная температура тела (при развитии инфекционно-токсического шока);
• геморрагическая сыпь (чаще на 1-ые сутки болезни, различных размеров, неправильной формы («звездчатая»), выступающая над уровнем кожи, плотная на ощупь, может быть с элементами некроза) на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище, реже – на верхних конечностях, лице); может сопровождаться сильным болевым синдромом (симуляция «острого живота» и т.д.), диареей;
• бледность кожных покровов, акроцианоз; • кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистые оболочки носоглотки; • другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные
кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния (редко);
• сонливость, нарушение сознания; • снижение АД более 50%, тахикардия
Критерии тяжести менингококкемии: • прогрессирующие расстройства гемодинамики (гипотония, тахикардия); • снижение температуры тела на фоне нарастания симптомов интоксикации; • нарастающий тромбо-геморрагический синдром; • распространение геморрагической сыпи на лицо, шею, верхнюю половину
туловища; • кровоточивость слизистых оболочек; • одышка; • анурия; • полиорганная недостаточность; • декомпенсированный ацидоз; • лейкопения <4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания.
9
Стандартное определение случая менингококковой инфекции (ВОЗ, 2015) [9] Предположительный случай: Все заболевания, характеризующиеся внезапным подъемом температуры (более 38,5ºС – ректальная и более 38ºС - подмышечная) И один или более следующих признаков: • ригидность затылочных мышц; • измененное сознание; • другие менингеальные симптомы; • петехиальная пурпурная сыпь. Вероятный случай: подозрение на случай И
• помутнение спинномозговой жидкости с количеством лейкоцитов в ликворе >1000 клеток в 1 мкл или при наличии в нем Грам-отрицательных диплококков)
ИЛИ • неблагополучная эпидемиологическая ситуация и/или эпидемиологическая
связь с подтвержденным случаем заболевания
Подтвержденный случай: предположительный или вероятный случай И выделение культуры N.meningitides (или детекция ДНК N.meningitides методом ПЦР). 12.3. Лабораторные исследования [1,2,3,5,8]: Общий анализ крови: лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения. Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек). Биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП). Исследование СМЖ: • цвет – в 1-ый день болезни ликвор может быть прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток – становится мутным, молочно-белого или желтовато-зеленого цвета; • давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями, давление достигает 300-500 мм вод. ст.; • нейтрофильный цитоз до нескольких тысяч в 1 мкл и более; • повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита); • умеренное снижение сахара и хлоридов. Коагулограмма: снижение протромбинового индекса, удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО. Окраска ликвора по Граму: определение Грам-отрицательных диплококков. Серологическое исследование крови (РПГА): нарастание титра специфических антител в динамике в 4 раза и более (диагностический титр 1:40);
10
Бактериологическое исследование мазка из носоглотки: детекция Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам; Бактериологическое исследование крови: гемокультура Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам; Бактериологическое исследование ликвора: культура Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам; ПЦР мазка из носоглотки, крови, ликвора: детекция ДНК Neisseria meningitides. Таблица 1 - Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики: Признак Легкая степень
тяжести Средняя степень тяжести
Тяжелая степень тяжести
Очень тяжелая (фульминантная)
Уровень лейкоцитоза
повышены до 12,0–18,0 х109/л
повышены до 18,0-25 х109/л
повышены более 18–40,0 х109/л
5,0–15,0 х109/л
Тромбоциты 150-180 тыс. 80-150 тыс. 25–80 тыс. Менее 25 тыс. Фибриноген 6-10 г/л 8-12 г/л 3–12 г/л Менее 2 г/л Креатинин Без отклонения
от нормы Без отклонения от нормы
До 300 мкмоль/л Свыше 300 мкмоль/л
РaO2 80-100 мм рт. ст. Менее 80 – 100 мм рт. ст.
Меньше 60-80 мм рт. ст.
Меньше 60 мм рт. ст.
рН крови 7,35-7,45 7,35-7,45 7,1-7,3 Менее 7,1
12.4 Инструментальные исследования: • рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии, отека легкого (при развитии неспецифических осложнений); • рентгенография придаточных пазух носа: признаки синуситов; • КТ/МРТ головного мозга: отек головного мозга, признаки менингоэнцефалита, дисциркуляторная энцефалопатия; • ЭКГ: признаки миокардита, эндокардита; • ЭЭГ: оценка функциональной активности клеток мозга (при подтверждении диагноза смерти мозга). 12.5. Показания для консультации узких специалистов: • консультация невропатолога: для уточнения характера топического поражения ЦНС, при подозрении на внутричерепные осложнения, для уточнения диагноза в сомнительных случаях, определения показаний для КТ/МРТ; • консультация нейрохирурга: для дифференциальной диагностики с объемными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.); • консультация офтальмолога: определение отека диска зрительного нерва, поражение ЧМН (осмотр глазного дна) (по показаниям); • консультация оториноларинголога: для дифференциальной диагностики со вторичными гнойными менингитами при наличии патологии со стороны ЛОР-органов, при поражении слухового анализатора (неврит VIII пары черепных нервов, лабиринтит);
11
• консультация кардиолога: при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит); • консультация фтизиатра: для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям); • консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОАРИТ. 12.6. Дифференциальный диагноз: Таблица 2 - Дифференциальная диагностика менингококкового назофарингита
Признаки Менингококковый назофарингит
Грипп птиц Грипп Парагрипп
Возбудитель Neisseria meningitides Вирус гриппа А (Н5 N1)
Вирусы гриппа: 3 серотипа (А, В, С)
Вирусы парагриппа: 5 серотипов (1–5)
Инкубационный период
2-10 дней 1–7 сут, в среднем 3 сут
От нескольких часов до 1,5 сут
2–7 сут, чаще 34 сут
Начало Острое Острое Острое Постепенное Течение Острое Острое Острое Подострое Ведущий клинический синдром
В большинстве случаев – первое клиническое проявление болезни
Морфология
Петехии, экхимозы некрозы
Петехии, пурпуры, экхимозы, гематомы
Пятнистая, пятнисто- папулёзная, петехиальная
Геморрагическая, чаще петехии, пурпура
Обилие
Необильная, обильная
Необильная, обильная
Необильная, обильная
Обильная
Преимущественная локализация
Дистальные отделы конечностей, бедра, в тяжелых случаях – грудь, живот, лицо, шея
Живот, боковая поверхность грудной клетки, конечности. Геморрагические энантемы на слизистых оболочках.
Туловище, конечности
Симметрично на разгибательных поверхностях нижних конечностей (на ногах под коленками, в области стоп), ягодицах. Не характерна на лице, ладонях, туловище, руках.
Геморрагическая, от петехий до пурпуры и экхимозов, без некрозов
Геморрагическая, различных размеров, без некрозов, пигментация
От петехий до пурпуры и экхимозов, пигментация, при частых рецидивах - шелушение
Мономорфизм сыпи
Полиморфная Полиморфная Полиморфная Полиморфная
15
Рисунок 1 - Алгоритм диагностики менингитов [10]
13. Цели лечения [1,2,7,8]: • предупреждение развития и купирование осложнений; • клиническое выздоровление; • санация ликвора (при менингитах/менингоэнцефалитах); • эрадикация (элиминация) возбудителя. 14. Тактика лечения. 14.1 Немедикаментозное лечение: • Постельный режим (генерализованные формы); • Диета – полноценная, легкоусвояемая пища, зондовое питание (при отсутствии сознания). 14.2 Медикаментозное лечение [1,2,5,6]: 14.2.1 Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства: Антибактериальная терапия (курс лечения 5 дней): Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов: • Хлорамфеникол 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь;
16
• Амоксициллин – 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь; • Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в сутки внутрь (при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина); Парацетамол – таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38°С); • Полоскание ротоглотки растворами антисептиков. Лечение (профилактическое) контактных (лиц, общавшихся с больными с менингококковой инфекцией (без изоляции от коллектива)): Антибактериальная терапия, рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов
• Рифампицин* 600 мг/сутки через 12 часов в течение 2 дней; • Ципрофлоксацин** 500 мг однократно в/м; • Цефтриаксон 250 мг однократно в/м.
Примечание: * Не рекомендуется в периоде беременности и лактации. ** Не рекомендуется лицам, моложе 18 лет, беременным и кормящим матерям
– Перечень основных медикаментов: Антибактериальная терапия, рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов: • Хлорамфеникол - таблетки 250 мг, 500 мг; • Амоксициллин – таблетки, 250 мг; • Ципрофлоксацин – таблетки по 250 мг, 500 мг; • Рифампицин - капсулы 300 мг. – Перечень дополнительных медикаментов: • Парацетамол - таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г. 14.2.2 Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства: Антибактериальная терапия (курс лечения 5 дней): • Хлорамфеникол 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь • Амоксициллин – 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь • Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в сутки внутрь (при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина). Лечение менингококкового менингита: Этиоторопная терапия (курс лечения 7-10 дней): Лечение менингита без менингококкемии: • Бензилпенициллина натриевая соль 300-500 тыс. Ед/кг в сутки, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в;
17
• Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в; (УД – А) • Цефотаксим 2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза - 18 граммов. (УД – А) При непереносимости β-лактамных антибиотиков: • Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в (УД – А) Резервные препараты при отсутствии эффекта: • Меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов). (УД – В)
Лечение менингита в сочетании с менингококкемией (без ИТШ): Антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней): • Хлорамфеникол – 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней • с последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли – по 300-500 тыс. Ед/ кг в сутки, через каждые 4 или 6 часа, в/м, в/в или альтернативных препаратов (см.выше). Критерии отмены антибиотиков:
• клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики);
• нормализация показателей общего анализа крови; • санация ликвора (лимфоцитарный цитоз в 1 мкл менее 100 клеток или общий
цитоз – менее 40 клеток). Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации:
Инфузии физиологического раствора, 10% раствора декстрозы в/в в объеме 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез; соблюдать отрицательный баланс в первые 2 суток терапии);
Маннитол (15% раствор) с фуросемидом и/или L-лизина эсцинат (5-10 мл). (УД – В) Гормонотерапия (с целью профилактики тяжелых неврологических осложнений, уменьшения риска потери слуха): • Дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ). Лечение менингококкемии (без ИТШ): Антибактериальная терапия (курс лечения – 7-10 дней): • Хлорамфеникол – 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней
18
• с последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли – по 300 - 500 тыс. Ед/кг в сутки, через каждые 3-4 часа, в/м, в/в или альтернативных препаратов (см. выше).
Критерии отмены антибиотика: • клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики, регрессия геморрагической сыпи) • нормализация показателей общего анализа крови Лечение ИТШ: • восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ; • постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер; • обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен). • введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии; • мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи. Последовательность введения препаратов при ИТШ • Объем вводимых растворов (мл) = 30-40 мл * масса тела больного (кг); • Интенсивная инфузионная терапия: используют кристаллоидные (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала) растворы в соотношении 2:1. (!) Свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора. Ввести гормоны в дозе: при ИТШ 1 степени – Преднизолон 2-5 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 12,5 мг/кг/сутки в сутки; при ИТШ 2 степени – Преднизолон 10-15 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 25 мг/кг/сутки в сутки; при ИТШ 3 степени – Преднизолон 20 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 25-50 мг/кг/сутки в сутки; Ввести антибиотик – Хлорамфеникол в дозе 100 мг/кг в сутки (не более 2 гр/сут), через каждые 6-8 часов; Гепаринотерапия (через каждые 6 часов): ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг/сутки; ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки; ИТШ 3 степени –10-15 ЕД/кг/сутки.
19
• При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение катехоламина первого порядка – Допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД; • Коррекция метаболического ацидоза; • При отсутствии реакции гемодинамики на Допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение Эпинефрин/норадренолина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин; • Повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 минут – при компенсированном ИТШ; через 10 минут – при декомпенсированном ИТШ; • Ингибиторы протеаз – Апротинин – от 500-1000 АТЕ (антитрипсиновые единицы)/кг (разовая доза); (Гордокс, Контрикал, Трасилол); • При стабилизации АД – фуросемид 1%- 40-60 мг; • При наличии сопутствующего отека мозга – маннитол 15% - 400 мл, в/в капельно; L-лизина эсцинат (5-10 мл в 15-50 мл р-ра натрия хлорида в/в капельно; максимальная доза для взрослых 25 мл/сутки); дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток – 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга; • Переливание СЗП, эритроцитарной массы. Переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» • Альбумин - 10% р-р, 20% р-р для инфузий при наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов». • Системные гемостатики: Этамзилат 12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м • Профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ (Фамотидин (Квамател) 20 мг в/в х 2 раза в сутки; Контролок 40 мг в/в х 1 раз в сутки).
Лечение отека головного мозга: Возвышенный головной конец. Адекватная вентиляция легких и газообмен (оксигенотерапия). Дегидратационная терапия: • инфузионная терапия в объеме ½ - ¾ физиологической потребности. Состав:
глюкозо-солевые растворы (с контролем сахара крови и натрия плазмы); • осмодиуретики: маннитол (10, 15 и 20%): - 400 мл в течение 10-20 мин. • салуретики: фуросемид в дозах 40-60 мг (в тяжелых случаях до 100 мг) 1 раз в
день; диакарб – таблетки по 250,0 мг • ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции: L-лизина эсцинат (5-10 мл в
15-50 мл р-ра натрия хлорида в/в капельно; максимальная доза для взрослых 25 мл/сутки);
Кортикостероиды: Дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток – 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга;
20
Барбитураты: 10% раствор тиопентал-натрия внутримышечно по 10 мг/кг каждые 3 часа. Суточная доза до 80 мг/кг. Следует обратить внимание! Нельзя применять барбитураты при артериальной гипотензии и невосполненном ОЦК. Антигипоксанты – натрия оксибутират 20% раствор в дозе 50-120 мг/кг (разовая доза); (УД – D) Допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин. – Перечень основных лекарственных средств: Антибактериальная терапия, рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов: • Бензилпенициллина натриевая соль - порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения во флаконе 1000000 ЕД; • Цефтриаксон - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г; • Цефотаксим - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г; • Хлорамфеникол - порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения - 0,5 г, 1,0 г; • Хлорамфеникол - таблетки 250 мг, 500 мг; • Ципрофлоксацин - раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг; • Меропенем – порошок для приготовления раствора для инфузий по 1000 мг во флаконах по 100 мл. – Перечень дополнительных лекарственных средств: Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих глюкокортикостероидных препаратов: • Преднизолон - раствор для инъекций в ампулах 30 мг/мл 1мл • Дексаметазон - раствор для инъекций в ампулах 4 мг/мл 1мл • Гидрокортизон – флаконы с лиофилизиованным порошком для приготовления инъекций с растворителем в ампулах по 2 или 4 мл Рекомендуется монотерапия или комбинация нижеследующих препаратов с целью дезинтоксикации: • раствор NaCl 0,9% - 100, 200, 400 мл • раствор декстрозы 5% - 400 мл; • раствор декстрозы 40% - 20 мл; • раствор бикарбоната натрия 5% - 200,0 мл, 400,0 мл • раствор Рингера для инфузий, 200 мл и 400 мл • ацесоль - раствор для инфузий 400,0 мл
21
• трисоль - раствор для инфузий 400,0 мл • хлосоль - раствор для инфузий 400,0 мл • Реополиглюкин - раствор для инфузий 200,0 мл • Рефортан - раствор стерильный для инфузий 6% в стеклянных флаконах по 250 или
250 мл, 500 мл, 1000 мл • Альбумин - раствор для инфузий – 10%, 20% - 100 мл • Свежезамороженная плазма для инфузий • Эритроцитарная масса - раствор для внутривенного введения Диуретики, рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов: • Маннит - раствор для инъекций 15% 200мл и 400 мл • Фуросемид - раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД – В)L-лизина эсцинат - раствор для инъекций в ампулах по 5 мл • Диакарб - таблетки 250 мг Бензодиазепин - порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения во флаконе 1000000ЕД Жаропонижающие,рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов: • Парацетамол - таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г • Диклофенак - таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл • Кетопрофен - раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг • 14.2.3 Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: Лечение менингококкового менингита: Догоспитальный этап: Больным с менингококковым менингитом или подозрением на него однократно вводятся: • Хлорамфеникол 1,0-2,0 г внутримышечно или внутривенно; • Преднизолон - 90-120 мг внутримышечно или внутривенно; • Фуросемид - 2-4 мл внутримышечно или внутривенно; (УД – В) • Обеспечить подачу увлажненного кислорода. Лечение менингококкемии: Догоспитальный этап: Больным с менингококкемей с клиникой ИТШ проводится инфузионная противошоковая терапия в нижеследующем порядке (все мероприятия проводятся во время транспортировки пациента в стационар):
22
• Немедленное внутривенное введение 0,9% 800,0 мл р-ра NaCl и 400,0 мл коллоидного раствора. • Преднизолон – 90-120 мг внутривенно, за 15 минут до введения антибиотика. • Хлорамфеникол – 1,0-2,0 г внутримышечно. • Обеспечить подачу увлажненного кислорода. 14.3. Другие виды лечения: 14.3.1 Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся. 14.3.2 Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: не проводятся. 14.3.3 Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не проводятся. 14.4. Хирургическое вмешательство: 14.4.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится. 14.4.2 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: • при наличии глубоких некрозов при менингококкемии проводится некрэктомия; • при наличии абсцессов и эмпием головного мозга проводится трепанация черепа для удаления абсцесса (в условиях отделения нейрохирургии). 14.5 Профилактические мероприятия: [1,2,5,9] • изоляция больных; • частое проветривание помещения, где находится больной; • влажная уборка в помещении; • все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией, однократному бактериологическому обследованию (мазок из носоглотки); • лицам, общавшимся с больными проводят профилактическое лечение (см.выше); • в период сезонного подъема заболеваемости запрещается проведение мероприятий с большим скоплением людей, удлиняются перерывы между сеансами в кинотеатрах; • вакцинация менингококковой вакциной по эпидпоказаниям проводится при подъеме заболеваемости и превышении его уровня (более 20,0 на 100 тыс. населения). Порядок и схема иммунизации предусматриваются инструкцией к вакцине. 14.6. Дальнейшее ведение: [1,2,5] • менинококконосители допускаются в коллективы при отрицательном однократном бактериологическом результате обследования, материал для исследования берется из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериальной терапии; • диспансеризация больных, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит) проводится в течение 2
23
лет с осмотром невролога в течение первого года наблюдения 1 раз в квартал, далее 1 раз в 6 месяцев. 15. Индикаторы эффективности лечения: [1,2,5,9] Клинические индикаторы: • стойкая нормальная температура тела; • купирование менингеального синдрома; • купирование симптомов ИТШ; • обратное развитие сыпи Лабораторные индикаторы: • санация ликвора: цитоз менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (не менее 80% лимфоцитов); • при локализованной форме: однократный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки, выполненный через 3 дня после окончания антибактериального лечения; • при генерализованной форме – двукратный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения, с интервалом в 2 дня. III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА. 16. Список разработчиков протокола: 1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, проректор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» 2) Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова» 3) Шопаева Гульжан Амангельдиевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова» 4) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии» врач - клинический фармаколог. 17. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует. 18. Рецензенты: Кулжанова Шолпан Адлгазыевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии АО «Медицинский университет Астана». 19. Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 20. Список использованной литературы:
24
1. Ющук Н.Д.; ред. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Нац. рук-во / ред. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-1056 с. 2. Руководство по инфекционным болезням / Ред. - член-корр. РАМН проф. Ю.В. Лобзин - СПб.: Фолиант, 2000. – 936 с. 3. Infectious Diseases / Edited by S.L. Gorbach, J.G. Barlett, N.R. Blacklow. - Lippincott Williams Wilkins. A Wolters Kluwer Company. - Philadelphia, Baltimore, N.Y., London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo. - 2004. - 1000 p. 4. Centers for Disease Control and Prevenion. Serogroup Y meningococcal disease – Illinois, Connecticut, and selected areas, Unired States, 1989-1996. //MMWR. – 1996. Vol.45. – P.1010-1013. 5. Приказ Первого заместителя председателя Агентства Республики Казахстан по делам здравоохранения от 12.06.2001г. № 566 «О мерах по улучшению эпидемиологического надзора, профилактики и диагностики менингококковой инфекции». 6. Амиреев С.А., Бекшин Ж.М., Муминов Т.А. и др. Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство, 2-ое издание дополненное. - Алматы, 2014 г.- 638 с. 7. Карпов И.А., Матвеев В.А. Современные технологии лечения менингококковой инфекции на различных этапах оказания медицинской помощи. Минск, 2006. – 12 с. 8. Meningococcal Disease. /Washington State Department of Health, 2015, January. – 14 p. 9. Managing meningitis epidemics in Africa. A quick reference guide for health authorities and health-care workers. WHO, Revised 2015. – 34 p. 10. Шопаева Г.А., Дуйсенова А.К., Утаганов Б.К. Алгоритм диагностики менингитов различной этиологии. Международный профессиональный журнал «Медицина» №12/150 2014 г.73-76 с.