HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) I. ĐẠI CƯƠNG Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm do vi rút Dengue gây nên. Vi rút Dengue có 4 týp thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu. Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong. II. DIỄN BIẾN LÂM SÀNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Phát hiện sớm bệnh và hiểu rõ những vấn đề lâm sàng trong từng giai đoạn của bệnh giúp chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh. 1. Giai đoạn sốt 1.1. Lâm sàng - Sốt cao đột ngột, liên tục. - Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn. - Da xung huyết. - Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. - Nghiệm pháp dây thắt dương tính. - Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam. 1.2. Cận lâm sàng. - Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường. - Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000/mm 3 ). - Số lượng bạch cầu thường giảm. 2. Giai đoạn nguy hiểm: Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh 2.1. Lâm sàng
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Jun 28, 2022
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
HNG DN
CHN OÁN, IU TR ST XUT HUYT DENGUE (Ban hành kèm theo Quyt nh s 458/Q-BYT ngày 16 tháng 02 nm 2011 ca
B trng B Y t) I. I CNG St xut huyt Dengue là bnh truyn nhim do vi rút Dengue gây nên. Vi rút Dengue có 4 týp thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Vi rút truyn t ngi bnh sang ngi lành do mui t. Mui Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyn bnh ch yu. Bnh xy ra quanh nm, thng gia tng vào mùa ma. Bnh gp c tr em và ngi ln. c im ca st xut huyt Dengue là st, xut huyt và thoát huyt tng, có th dn n sc gim th tích tun hoàn, ri lon ông máu, suy tng, nu không c chn oán sm và x trí kp thi d dn n t vong. II. DIN BIN LÂM SÀNG BNH ST XUT HUYT DENGUE Bnh st xut huyt Dengue có biu hin lâm sàng a dng, din bin nhanh chóng t nh n nng. Bnh thng khi phát t ngt và din bin qua ba giai on: giai on st, giai on nguy him và giai on hi phc. Phát hin sm bnh và hiu rõ nhng vn lâm sàng trong tng giai on ca bnh giúp chn oán sm, iu tr úng và kp thi, nhm cu sng ngi bnh. 1. Giai on st 1.1. Lâm sàng - St cao t ngt, liên tc. - Nhc u, chán n, bun nôn. - Da xung huyt. - au c, au khp, nhc hai h mt. - Nghim pháp dây tht dng tính. - Thng có chm xut huyt di da, chy máu chân rng hoc chy máu cam. 1.2. Cn lâm sàng. - Dung tích hng cu (Hematocrit) bình thng. - S lng tiu cu bình thng hoc gim dn (nhng còn trên 100.000/mm3). - S lng bch cu thng gim. 2. Giai on nguy him: Thng vào ngày th 3-7 ca bnh 2.1. Lâm sàng
a) Ngi bnh có th còn st hoc ã gim st. b) Có th có các biu hin sau: - Biu hin thoát huyt tng do tng tính thm thành mch (thng kéo dài 24-48 gi): + Tràn dch màng phi, mô k, màng bng, n mi mt, gan to, có th au. + Nu thoát huyt tng nhiu s dn n sc vi các biu hin vt vã, bt rt hoc li bì, lnh u chi, da lnh m, mch nhanh nh, huyt áp kt (hiu s huyt áp ti a và ti thiu ≤ 20 mmHg), tt huyt áp hoc không o c huyt áp, tiu ít. - Xut huyt: + Xut huyt di da: Nt xut huyt ri rác hoc chm xut huyt thng mt trc hai cng chân và mt trong hai cánh tay, bng, ùi, mng sn hoc mng bm tím. + Xut huyt niêm mc: Chy máu mi, li, tiu ra máu. Kinh nguyt kéo dài hoc xut hin kinh sm hn k hn. + Xut huyt ni tng nh tiêu hóa, phi, não là biu hin nng. c) Mt s trng hp nng có th có biu hin suy tng nh viêm gan nng, viêm não, viêm c tim. Nhng biu hin nng này có th xy ra mt s ngi bnh không có du hiu thoát huyt tng rõ hoc không sc. 2.2. Cn lâm sàng - Hematocrit tng so vi giá tr ban u ca ngi bnh hoc so vi giá tr trung bình ca dân s cùng la tui. - S lng tiu cu gim di 100.000/mm3 (<100 G/L). - Enzym AST, ALT thng tng. - Trong trng hp nng có th có ri lon ông máu. - Siêu âm hoc xquang có th phát hin tràn dch màng bng, màng phi. 3. Giai on hi phc 3.1. Lâm sàng Sau 24-48 gi ca giai on nguy him, có hin tng tái hp thu dn dch t mô k vào bên trong lòng mch. Giai on này kéo dài 48-72 gi. - Ngi bnh ht st, toàn trng tt lên, thèm n, huyt ng n nh và tiu nhiu. - Có th có nhp tim chm và thay i v in tâm . - Trong giai on này, nu truyn dch quá mc có th gây ra phù phi hoc suy tim.
3.2. Cn lâm sàng - Hematocrit tr v bình thng hoc có th thp hn do hin tng pha loãng máu khi dch c tái hp thu tr li. - S lng bch cu máu thng tng lên sm sau giai on h st. - S lng tiu cu dn tr v bình thng, mun hn so vi s lng bch cu. III. CHN OÁN 1. Bnh st xut huyt Dengue c chia làm 3 mc (Theo T chc Y t Th gii nm 2009): - St xut huyt Dengue. - St xut huyt Dengue có du hiu cnh báo. - St xut huyt Dengue nng. Ph lc 2: Các mc st xut huyt Dengue. 1.1. St xut huyt Dengue a) Lâm sàng St cao t ngt, liên tc t 2-7 ngày và có ít nht 2 trong các du hiu sau: - Biu hin xut huyt có th nh nghim pháp dây tht dng tính, chm xut huyt di da, chy máu chân rng hoc chy máu cam. - Nhc u, chán n, bun nôn. - Da xung huyt, phát ban. - au c, au khp, nhc hai h mt. b) Cn lâm sàng - Hematocrit bình thng (không có biu hin cô c máu) hoc tng. - S lng tiu cu bình thng hoc hi gim. - S lng bch cu thng gim. 1.2. St xut huyt Dengue có du hiu cnh báo. Bao gm các triu chng lâm sàng ca st xut huyt Dengue, kèm theo các du hiu cnh báo sau: - Vt vã, l , li bì. - au bng vùng gan hoc n au vùng gan. - Gan to > 2 cm. - Nôn - nhiu. - Xut huyt niêm mc.
- Tiu ít. - Xét nghim máu: + Hematocrit tng cao. + Tiu cu gim nhanh chóng. Nu ngi bnh có nhng du hiu cnh báo trên phi theo dõi sát mch, huyt áp, s lng nc tiu, làm xét nghim hematocrit, tiu cu và có ch nh truyn dch kp thi. 1.3. St xut huyt Dengue nng Khi ngi bnh có mt trong các biu hin sau: - Thoát huyt tng nng dn n sc gim th tích (Sc st xut huyt Dengue), dch khoang màng phi và bng nhiu. - Xut huyt nng. - Suy tng. a) Sc st xut huyt Dengue - Suy tun hoàn cp, thng xy ra vào ngày th 3-7 ca bnh, biu hin bi các triu chng nh vt vã; bt rt hoc li bì; lnh u chi, da lnh m; mch nhanh nh, huyt áp kt (hiu s huyt áp ti a và ti thiu ≤ 20 mmHg) hoc tt huyt áp hoc không o c huyt áp; tiu ít. - Sc st xut huyt Dengue c chia ra 2 mc iu tr bù dch: + Sc st xut huyt Dengue: Có du hiu suy tun hoàn, mch nhanh nh, huyt áp kt hoc tt, kèm theo các triu chng nh da lnh, m, bt rt hoc vt vã li bì. + Sc st xut huyt Dengue nng: Sc nng, mch nh khó bt, huyt áp không o c. - Chú ý: Trong quá trình din bin, bnh có th chuyn t mc nh sang mc nng, vì vy khi thm khám cn phân lâm sàng tiên lng bnh và có k hoch x trí thích hp. b) Xut huyt nng - Chy máu cam nng (cn nhét gc vách mi), rong kinh nng, xut huyt trong c và phn mm, xut huyt ng tiêu hóa và ni tng, thng kèm theo tình trng sc nng, gim tiu cu, thiu oxy mô và toan chuyn hóa có th dn n suy a ph tng và ông máu ni mch nng. - Xut huyt nng cng có th xy ra ngi bnh dùng các thuc kháng viêm nh acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoc dùng corticoid, tin s loét d dày, tá tràng, viêm gan mn. c) Suy tng nng
- Suy gan cp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L. - Suy thn cp. - Ri lon tri giác (St xut huyt th não). - Viêm c tim, suy tim, hoc suy chc nng các c quan khác. 2. Chn oán cn nguyên vi rút Dengue 2.1. Xét nghim huyt thanh - Xét nghim nhanh: + Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày u ca bnh. + Tìm kháng th IgM t ngày th 5 tr i. - Xét nghim ELISA: + Tìm kháng th IgM: xét nghim t ngày th nm ca bnh. + Tìm kháng th IgG: ly máu 2 ln cách nhau 1 tun tìm ng lc kháng th (gp 4 ln). 2.2. Xét nghim PCR, phân lp vi rút: Ly máu trong giai on st (thc hin các c s xét nghim có iu kin). 3. Chn oán phân bit - St phát ban do virus - St mò. - St rét. - Nhim khun huyt do liên cu ln, não mô cu, vi khun gram âm, … - Sc nhim khun. - Các bnh máu. - Bnh lý bng cp, … IV. IU TR 1. iu tr st xut huyt Dengue Phn ln các trng hp u c iu tr ngoi trú và theo dõi ti y t c s, ch yu là iu tr triu chng và phi theo dõi cht ch phát hin sm sc xy ra x trí kp thi. 1.1. iu tr triu chng - Nu st cao ≥ 390C, cho thuc h nhit, ni lng qun áo và lau mát bng nc m.
- Thuc h nhit ch c dùng là paracetamol n cht, liu dùng t 10 - 15 mg/kg cân nng/ln, cách nhau mi 4-6 gi. - Chú ý: + Tng liu paracetamol không quá 60mg/kg cân nng/24h. + Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen iu tr vì có th gây xut huyt, toan máu. 1.2. Bù dch sm bng ng ung: Khuyn khích ngi bnh ung nhiu nc oresol hoc nc sôi ngui, nc trái cây (nc da, cam, chanh, …) hoc nc cháo loãng vi mui. 2. iu tr St xut huyt Dengue có du hiu cnh báo Ngi bnh c cho nhp vin iu tr. - Ch nh truyn dch: + Nên xem xét truyn dch nu ngi bnh không ung c, nôn nhiu, có du hiu mt nc, l , hematocrit tng cao; mc dù huyt áp vn n nh. + Dch truyn bao gm: Ringer lactat, NaCl 0,9%. Ph lc 4: S truyn dch trong st xut huyt Dengue có du hiu cnh báo. - Chú ý: + ngi bnh ≥ 15 tui có th xem xét ngng dch truyn khi ht nôn, n ung c. + St xut huyt Dengue trên c a c bit nh ph n mang thai, tr nh nhi, ngi béo phì, ngi cao tui; có các bnh lý kèm theo nh ái tháo ng, viêm phi, hen ph qun, bnh tim, bnh gan, bnh thn, …; ngi sng mt mình hoc nhà xa c s y t nên xem xét cho nhp vin theo dõi iu tr. 3. iu tr st xut huyt Dengue nng Ngi bnh phi c nhp vin iu tr cp cu 3.1. iu tr sc st xut huyt Dengue a) Sc st xut huyt Dengue: - Cn chun b các dch truyn sau + Ringer lactat. + Dung dch mn ng trng (NaCl 0,9%) + Dung dch cao phân t (dextran 40 hoc 70, hydroxyethyl starch (HES)). - Cách thc truyn
+ Phi thay th nhanh chóng lng huyt thanh mt i bng Ringer lactat hoc dung dch NaCl 0,9%, truyn tnh mch nhanh vi tc 15-20 ml/kg cân nng/gi. + ánh giá li tình trng ngi bnh sau 1 gi; truyn sau 2 gi phi kim tra li hematocrit: (α) Nu sau 1 gi ngi bnh ra khi tình trng sc, huyt áp ht kt, mch quay rõ và tr v bình thng, chân tay m, nc tiu nhiu hn, thì gim tc truyn xung 10 ml/kg cân nng/gi, truyn trong 1-2 gi; sau ó gim dn tc truyn xung 7,5ml/kg cân nng/gi, truyn 1-2 gi; n 5ml/kg cân nng/gi, truyn 4-5 gi; và 3 ml/kg cân nng/gi, truyn 4-6 gi tùy theo áp ng lâm sàng và hematocrit. (β) Nu sau 1 gi truyn dch mà tình trng sc không ci thin (mch nhanh, huyt áp h hay kt, tiu vn ít) thì phi thay th dch truyn bng dung dch cao phân t. Truyn vi tc 15-20 ml/kg cân nng/gi, truyn trong 1 gi. Sau ó ánh giá li: • Nu sc ci thin, hematocrit gim, thì gim tc truyn cao phân t xung 10 ml/kg cân nng/gi, truyn trong 1-2 gi. Sau ó nu sc tip tc ci thin và hematocrit gim, thì gim tc truyn cao phân t xung 7,5 ml/kg cân nng/gi, ri n 5 ml/kg cân nng/gi, truyn trong 2-3 gi. Theo dõi tình trng ngi bnh, nu n nh thì chuyn truyn tnh mch dung dch in gii (xem chi tit trong ph lc 2). • Nu sc vn cha ci thin, thì o áp lc tnh mch trung ng (CVP) quyt nh cách thc x trí. Nu sc vn cha ci thin mà hematocrit gim xung nhanh (mc dù còn trên 35%) thì cn phi thm khám phát hin xut huyt ni tng và xem xét ch nh truyn máu. Tc truyn máu 10 ml/kg cân nng/1 gi. Chú ý: Tt c s thay i tc truyn phi da vào mch, huyt áp, lng bài tit nc tiu, tình trng tim phi, hematocrit mt hoc hai gi mt ln và CVP. Ph lc 5: S truyn dch trong sc st xut huyt Dengue tr em. b) Sc st xut huyt Dengue nng Trng hp ngi bnh vào vin trong tình trng sc nng (mch quay không bt c, huyt áp không o c (HA=0)) thì phi x trí rt khn trng. - ngi bnh nm u thp. - Th oxy. - Truyn dch:
+ i vi ngi bnh di 15 tui: Lúc u dùng bm tiêm to bm trc tip vào tnh mch Ringer lactat hoc dung dch mn ng trng vi tc 20 ml/kg cân nng trong vòng 15 phút. Sau ó ánh giá li ngi bnh, có 3 kh nng xy ra: • Nu mch rõ, huyt áp ht kt, cho dung dch cao phân t 10 ml/kg cân nng/gi và x trí tip theo nh st xut huyt Dengue còn bù. • Nu mch nhanh, huyt áp còn kt hoc huyt áp h: Truyn dung dch cao phân t 15-20 ml/kg cân nng/gi, sau ó x trí theo im (β) trên. • Nu mch, huyt áp vn không o c: Bm tnh mch trc tip dung dch cao phân t 20 ml/kg cân nng/15 phút. Nên o CVP có phng hng x trí. Nu o c huyt áp và mch rõ, thì truyn dung dch cao phân t 15-20 ml/kg cân nng/gi, sau ó x trí theo im (β) trên. Ph lc 6: S truyn dch sc st xut huyt Dengue nng tr em. + i vi ngi bnh ≥ 15 tui: Truyn dch theo Ph lc 7. * Nhng lu ý khi truyn dch - Ngng truyn dch tnh mch khi huyt áp và mch tr v bình thng, tiu nhiu. Nói chung không cn thit bù dch na sau khi ht sc 24 gi. - Cn chú ý n s tái hp thu huyt tng t ngoài lòng mch tr li lòng mch (biu hin bng huyt áp, mch bình thng và hematocrit gim). Cn theo dõi triu chng phù phi cp nu còn tip tc truyn dch. Khi có hin tng bù dch quá ti gây suy tim hoc phù phi cp cn phi dùng thuc li tiu nh furosemid 0,5-1 mg/kg cân nng/1 ln dùng (tnh mch). Trong trng hp sau khi sc hi phc mà huyt áp kt nhng chi m mch chm, rõ, tiu nhiu thì không truyn dch, nhng vn lu kim tnh mch, theo dõi ti phòng cp cu. - i vi ngi bnh n trong tình trng sc, ã c chng sc t tuyn trc thì iu tr nh mt trng hp không ci thin (tái sc). Cn lu ý n s lng dch ã c truyn t tuyn trc tính toán lng dch sp a vào. - Nu ngi bnh ngi ln có biu hin tái sc, ch dùng cao phân t không quá 1.000 ml i vi Dextran 40 và không quá 500 ml i vi Dextran 70. Nu din bin không thun li, nên tin hành: + o CVP bù dch theo CVP hoc dùng vn mch nu CVP cao. + Theo dõi sát mch, huyt áp, nhp th, da, niêm mc, tìm xut huyt ni ch nh truyn máu kp thi. + Thn trng khi tin hành th thut ti các v trí khó cm máu nh tnh mch c, tnh mch di òn. - Nu huyt áp kt, nht là sau mt thi gian ã tr li bình thng cn phân bit các nguyên nhân sau:
+ H ng huyt + Tái sc do không bù p lng dch tip tc thoát mch. + Xut huyt ni. + Quá ti do truyn dch hoc do tái hp thu. - Khi iu tr sc, cn phi chú ý n iu chnh ri lon in gii và thng bng kim toan: H natri máu thng xy ra hu ht các trng hp sc nng kéo dài và ôi khi có toan chuyn hóa. Do ó cn phi xác nh mc ri lon in gii và nu có iu kin thì o các khí trong máu ngi bnh sc nng và ngi bnh sc không áp ng nhanh chóng vi iu tr. 3.2. iu tr xut huyt nng a) Truyn máu và các ch phm máu - Khi ngi bnh có sc cn phi tin hành xác nh nhóm máu truyn máu khi cn. - Truyn khi hng cu hoc máu toàn phn: + Sau khi ã bù dch nhng sc không ci thin, hematocrit gim xung nhanh (mc dù còn trên 35%). + Xut huyt nng b) Truyn tiu cu - Khi s lng tiu cu xung nhanh di 50.000/mm3 kèm theo xut huyt nng. - Nu s lng tiu cu di 5.000/mm3 mc dù cha có xut huyt có th truyn tiu cu tùy tng trng hp c th. c) Truyn plasma ti, ta lnh: Xem xét truyn khi ngi bnh có ri lon ông máu dn n xut huyt nng. 3.3. iu tr suy tng nng a) Tn thng gan, suy gan cp - H tr hô hp: Th oxy nu tht bi th NCPAP, xem xét t ni khí qun th máy sm nu ngi bnh có sc kéo dài. - H tr tun hoàn: + Nu có sc: chng sc bng NaCl 9% hoc dung dch cao phân t, không dùng Lactat Ringer. + Nu không sc: bù dch in gii theo nhu cu hoc 2/3 nhu cu khi ngi bnh có ri lon tri giác. - Kim soát h ng huyt: Gi ng huyt 80-120mg%, tiêm tnh mch chm 1-2ml/kg…
CHN OÁN, IU TR ST XUT HUYT DENGUE (Ban hành kèm theo Quyt nh s 458/Q-BYT ngày 16 tháng 02 nm 2011 ca
B trng B Y t) I. I CNG St xut huyt Dengue là bnh truyn nhim do vi rút Dengue gây nên. Vi rút Dengue có 4 týp thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Vi rút truyn t ngi bnh sang ngi lành do mui t. Mui Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyn bnh ch yu. Bnh xy ra quanh nm, thng gia tng vào mùa ma. Bnh gp c tr em và ngi ln. c im ca st xut huyt Dengue là st, xut huyt và thoát huyt tng, có th dn n sc gim th tích tun hoàn, ri lon ông máu, suy tng, nu không c chn oán sm và x trí kp thi d dn n t vong. II. DIN BIN LÂM SÀNG BNH ST XUT HUYT DENGUE Bnh st xut huyt Dengue có biu hin lâm sàng a dng, din bin nhanh chóng t nh n nng. Bnh thng khi phát t ngt và din bin qua ba giai on: giai on st, giai on nguy him và giai on hi phc. Phát hin sm bnh và hiu rõ nhng vn lâm sàng trong tng giai on ca bnh giúp chn oán sm, iu tr úng và kp thi, nhm cu sng ngi bnh. 1. Giai on st 1.1. Lâm sàng - St cao t ngt, liên tc. - Nhc u, chán n, bun nôn. - Da xung huyt. - au c, au khp, nhc hai h mt. - Nghim pháp dây tht dng tính. - Thng có chm xut huyt di da, chy máu chân rng hoc chy máu cam. 1.2. Cn lâm sàng. - Dung tích hng cu (Hematocrit) bình thng. - S lng tiu cu bình thng hoc gim dn (nhng còn trên 100.000/mm3). - S lng bch cu thng gim. 2. Giai on nguy him: Thng vào ngày th 3-7 ca bnh 2.1. Lâm sàng
a) Ngi bnh có th còn st hoc ã gim st. b) Có th có các biu hin sau: - Biu hin thoát huyt tng do tng tính thm thành mch (thng kéo dài 24-48 gi): + Tràn dch màng phi, mô k, màng bng, n mi mt, gan to, có th au. + Nu thoát huyt tng nhiu s dn n sc vi các biu hin vt vã, bt rt hoc li bì, lnh u chi, da lnh m, mch nhanh nh, huyt áp kt (hiu s huyt áp ti a và ti thiu ≤ 20 mmHg), tt huyt áp hoc không o c huyt áp, tiu ít. - Xut huyt: + Xut huyt di da: Nt xut huyt ri rác hoc chm xut huyt thng mt trc hai cng chân và mt trong hai cánh tay, bng, ùi, mng sn hoc mng bm tím. + Xut huyt niêm mc: Chy máu mi, li, tiu ra máu. Kinh nguyt kéo dài hoc xut hin kinh sm hn k hn. + Xut huyt ni tng nh tiêu hóa, phi, não là biu hin nng. c) Mt s trng hp nng có th có biu hin suy tng nh viêm gan nng, viêm não, viêm c tim. Nhng biu hin nng này có th xy ra mt s ngi bnh không có du hiu thoát huyt tng rõ hoc không sc. 2.2. Cn lâm sàng - Hematocrit tng so vi giá tr ban u ca ngi bnh hoc so vi giá tr trung bình ca dân s cùng la tui. - S lng tiu cu gim di 100.000/mm3 (<100 G/L). - Enzym AST, ALT thng tng. - Trong trng hp nng có th có ri lon ông máu. - Siêu âm hoc xquang có th phát hin tràn dch màng bng, màng phi. 3. Giai on hi phc 3.1. Lâm sàng Sau 24-48 gi ca giai on nguy him, có hin tng tái hp thu dn dch t mô k vào bên trong lòng mch. Giai on này kéo dài 48-72 gi. - Ngi bnh ht st, toàn trng tt lên, thèm n, huyt ng n nh và tiu nhiu. - Có th có nhp tim chm và thay i v in tâm . - Trong giai on này, nu truyn dch quá mc có th gây ra phù phi hoc suy tim.
3.2. Cn lâm sàng - Hematocrit tr v bình thng hoc có th thp hn do hin tng pha loãng máu khi dch c tái hp thu tr li. - S lng bch cu máu thng tng lên sm sau giai on h st. - S lng tiu cu dn tr v bình thng, mun hn so vi s lng bch cu. III. CHN OÁN 1. Bnh st xut huyt Dengue c chia làm 3 mc (Theo T chc Y t Th gii nm 2009): - St xut huyt Dengue. - St xut huyt Dengue có du hiu cnh báo. - St xut huyt Dengue nng. Ph lc 2: Các mc st xut huyt Dengue. 1.1. St xut huyt Dengue a) Lâm sàng St cao t ngt, liên tc t 2-7 ngày và có ít nht 2 trong các du hiu sau: - Biu hin xut huyt có th nh nghim pháp dây tht dng tính, chm xut huyt di da, chy máu chân rng hoc chy máu cam. - Nhc u, chán n, bun nôn. - Da xung huyt, phát ban. - au c, au khp, nhc hai h mt. b) Cn lâm sàng - Hematocrit bình thng (không có biu hin cô c máu) hoc tng. - S lng tiu cu bình thng hoc hi gim. - S lng bch cu thng gim. 1.2. St xut huyt Dengue có du hiu cnh báo. Bao gm các triu chng lâm sàng ca st xut huyt Dengue, kèm theo các du hiu cnh báo sau: - Vt vã, l , li bì. - au bng vùng gan hoc n au vùng gan. - Gan to > 2 cm. - Nôn - nhiu. - Xut huyt niêm mc.
- Tiu ít. - Xét nghim máu: + Hematocrit tng cao. + Tiu cu gim nhanh chóng. Nu ngi bnh có nhng du hiu cnh báo trên phi theo dõi sát mch, huyt áp, s lng nc tiu, làm xét nghim hematocrit, tiu cu và có ch nh truyn dch kp thi. 1.3. St xut huyt Dengue nng Khi ngi bnh có mt trong các biu hin sau: - Thoát huyt tng nng dn n sc gim th tích (Sc st xut huyt Dengue), dch khoang màng phi và bng nhiu. - Xut huyt nng. - Suy tng. a) Sc st xut huyt Dengue - Suy tun hoàn cp, thng xy ra vào ngày th 3-7 ca bnh, biu hin bi các triu chng nh vt vã; bt rt hoc li bì; lnh u chi, da lnh m; mch nhanh nh, huyt áp kt (hiu s huyt áp ti a và ti thiu ≤ 20 mmHg) hoc tt huyt áp hoc không o c huyt áp; tiu ít. - Sc st xut huyt Dengue c chia ra 2 mc iu tr bù dch: + Sc st xut huyt Dengue: Có du hiu suy tun hoàn, mch nhanh nh, huyt áp kt hoc tt, kèm theo các triu chng nh da lnh, m, bt rt hoc vt vã li bì. + Sc st xut huyt Dengue nng: Sc nng, mch nh khó bt, huyt áp không o c. - Chú ý: Trong quá trình din bin, bnh có th chuyn t mc nh sang mc nng, vì vy khi thm khám cn phân lâm sàng tiên lng bnh và có k hoch x trí thích hp. b) Xut huyt nng - Chy máu cam nng (cn nhét gc vách mi), rong kinh nng, xut huyt trong c và phn mm, xut huyt ng tiêu hóa và ni tng, thng kèm theo tình trng sc nng, gim tiu cu, thiu oxy mô và toan chuyn hóa có th dn n suy a ph tng và ông máu ni mch nng. - Xut huyt nng cng có th xy ra ngi bnh dùng các thuc kháng viêm nh acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoc dùng corticoid, tin s loét d dày, tá tràng, viêm gan mn. c) Suy tng nng
- Suy gan cp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L. - Suy thn cp. - Ri lon tri giác (St xut huyt th não). - Viêm c tim, suy tim, hoc suy chc nng các c quan khác. 2. Chn oán cn nguyên vi rút Dengue 2.1. Xét nghim huyt thanh - Xét nghim nhanh: + Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày u ca bnh. + Tìm kháng th IgM t ngày th 5 tr i. - Xét nghim ELISA: + Tìm kháng th IgM: xét nghim t ngày th nm ca bnh. + Tìm kháng th IgG: ly máu 2 ln cách nhau 1 tun tìm ng lc kháng th (gp 4 ln). 2.2. Xét nghim PCR, phân lp vi rút: Ly máu trong giai on st (thc hin các c s xét nghim có iu kin). 3. Chn oán phân bit - St phát ban do virus - St mò. - St rét. - Nhim khun huyt do liên cu ln, não mô cu, vi khun gram âm, … - Sc nhim khun. - Các bnh máu. - Bnh lý bng cp, … IV. IU TR 1. iu tr st xut huyt Dengue Phn ln các trng hp u c iu tr ngoi trú và theo dõi ti y t c s, ch yu là iu tr triu chng và phi theo dõi cht ch phát hin sm sc xy ra x trí kp thi. 1.1. iu tr triu chng - Nu st cao ≥ 390C, cho thuc h nhit, ni lng qun áo và lau mát bng nc m.
- Thuc h nhit ch c dùng là paracetamol n cht, liu dùng t 10 - 15 mg/kg cân nng/ln, cách nhau mi 4-6 gi. - Chú ý: + Tng liu paracetamol không quá 60mg/kg cân nng/24h. + Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen iu tr vì có th gây xut huyt, toan máu. 1.2. Bù dch sm bng ng ung: Khuyn khích ngi bnh ung nhiu nc oresol hoc nc sôi ngui, nc trái cây (nc da, cam, chanh, …) hoc nc cháo loãng vi mui. 2. iu tr St xut huyt Dengue có du hiu cnh báo Ngi bnh c cho nhp vin iu tr. - Ch nh truyn dch: + Nên xem xét truyn dch nu ngi bnh không ung c, nôn nhiu, có du hiu mt nc, l , hematocrit tng cao; mc dù huyt áp vn n nh. + Dch truyn bao gm: Ringer lactat, NaCl 0,9%. Ph lc 4: S truyn dch trong st xut huyt Dengue có du hiu cnh báo. - Chú ý: + ngi bnh ≥ 15 tui có th xem xét ngng dch truyn khi ht nôn, n ung c. + St xut huyt Dengue trên c a c bit nh ph n mang thai, tr nh nhi, ngi béo phì, ngi cao tui; có các bnh lý kèm theo nh ái tháo ng, viêm phi, hen ph qun, bnh tim, bnh gan, bnh thn, …; ngi sng mt mình hoc nhà xa c s y t nên xem xét cho nhp vin theo dõi iu tr. 3. iu tr st xut huyt Dengue nng Ngi bnh phi c nhp vin iu tr cp cu 3.1. iu tr sc st xut huyt Dengue a) Sc st xut huyt Dengue: - Cn chun b các dch truyn sau + Ringer lactat. + Dung dch mn ng trng (NaCl 0,9%) + Dung dch cao phân t (dextran 40 hoc 70, hydroxyethyl starch (HES)). - Cách thc truyn
+ Phi thay th nhanh chóng lng huyt thanh mt i bng Ringer lactat hoc dung dch NaCl 0,9%, truyn tnh mch nhanh vi tc 15-20 ml/kg cân nng/gi. + ánh giá li tình trng ngi bnh sau 1 gi; truyn sau 2 gi phi kim tra li hematocrit: (α) Nu sau 1 gi ngi bnh ra khi tình trng sc, huyt áp ht kt, mch quay rõ và tr v bình thng, chân tay m, nc tiu nhiu hn, thì gim tc truyn xung 10 ml/kg cân nng/gi, truyn trong 1-2 gi; sau ó gim dn tc truyn xung 7,5ml/kg cân nng/gi, truyn 1-2 gi; n 5ml/kg cân nng/gi, truyn 4-5 gi; và 3 ml/kg cân nng/gi, truyn 4-6 gi tùy theo áp ng lâm sàng và hematocrit. (β) Nu sau 1 gi truyn dch mà tình trng sc không ci thin (mch nhanh, huyt áp h hay kt, tiu vn ít) thì phi thay th dch truyn bng dung dch cao phân t. Truyn vi tc 15-20 ml/kg cân nng/gi, truyn trong 1 gi. Sau ó ánh giá li: • Nu sc ci thin, hematocrit gim, thì gim tc truyn cao phân t xung 10 ml/kg cân nng/gi, truyn trong 1-2 gi. Sau ó nu sc tip tc ci thin và hematocrit gim, thì gim tc truyn cao phân t xung 7,5 ml/kg cân nng/gi, ri n 5 ml/kg cân nng/gi, truyn trong 2-3 gi. Theo dõi tình trng ngi bnh, nu n nh thì chuyn truyn tnh mch dung dch in gii (xem chi tit trong ph lc 2). • Nu sc vn cha ci thin, thì o áp lc tnh mch trung ng (CVP) quyt nh cách thc x trí. Nu sc vn cha ci thin mà hematocrit gim xung nhanh (mc dù còn trên 35%) thì cn phi thm khám phát hin xut huyt ni tng và xem xét ch nh truyn máu. Tc truyn máu 10 ml/kg cân nng/1 gi. Chú ý: Tt c s thay i tc truyn phi da vào mch, huyt áp, lng bài tit nc tiu, tình trng tim phi, hematocrit mt hoc hai gi mt ln và CVP. Ph lc 5: S truyn dch trong sc st xut huyt Dengue tr em. b) Sc st xut huyt Dengue nng Trng hp ngi bnh vào vin trong tình trng sc nng (mch quay không bt c, huyt áp không o c (HA=0)) thì phi x trí rt khn trng. - ngi bnh nm u thp. - Th oxy. - Truyn dch:
+ i vi ngi bnh di 15 tui: Lúc u dùng bm tiêm to bm trc tip vào tnh mch Ringer lactat hoc dung dch mn ng trng vi tc 20 ml/kg cân nng trong vòng 15 phút. Sau ó ánh giá li ngi bnh, có 3 kh nng xy ra: • Nu mch rõ, huyt áp ht kt, cho dung dch cao phân t 10 ml/kg cân nng/gi và x trí tip theo nh st xut huyt Dengue còn bù. • Nu mch nhanh, huyt áp còn kt hoc huyt áp h: Truyn dung dch cao phân t 15-20 ml/kg cân nng/gi, sau ó x trí theo im (β) trên. • Nu mch, huyt áp vn không o c: Bm tnh mch trc tip dung dch cao phân t 20 ml/kg cân nng/15 phút. Nên o CVP có phng hng x trí. Nu o c huyt áp và mch rõ, thì truyn dung dch cao phân t 15-20 ml/kg cân nng/gi, sau ó x trí theo im (β) trên. Ph lc 6: S truyn dch sc st xut huyt Dengue nng tr em. + i vi ngi bnh ≥ 15 tui: Truyn dch theo Ph lc 7. * Nhng lu ý khi truyn dch - Ngng truyn dch tnh mch khi huyt áp và mch tr v bình thng, tiu nhiu. Nói chung không cn thit bù dch na sau khi ht sc 24 gi. - Cn chú ý n s tái hp thu huyt tng t ngoài lòng mch tr li lòng mch (biu hin bng huyt áp, mch bình thng và hematocrit gim). Cn theo dõi triu chng phù phi cp nu còn tip tc truyn dch. Khi có hin tng bù dch quá ti gây suy tim hoc phù phi cp cn phi dùng thuc li tiu nh furosemid 0,5-1 mg/kg cân nng/1 ln dùng (tnh mch). Trong trng hp sau khi sc hi phc mà huyt áp kt nhng chi m mch chm, rõ, tiu nhiu thì không truyn dch, nhng vn lu kim tnh mch, theo dõi ti phòng cp cu. - i vi ngi bnh n trong tình trng sc, ã c chng sc t tuyn trc thì iu tr nh mt trng hp không ci thin (tái sc). Cn lu ý n s lng dch ã c truyn t tuyn trc tính toán lng dch sp a vào. - Nu ngi bnh ngi ln có biu hin tái sc, ch dùng cao phân t không quá 1.000 ml i vi Dextran 40 và không quá 500 ml i vi Dextran 70. Nu din bin không thun li, nên tin hành: + o CVP bù dch theo CVP hoc dùng vn mch nu CVP cao. + Theo dõi sát mch, huyt áp, nhp th, da, niêm mc, tìm xut huyt ni ch nh truyn máu kp thi. + Thn trng khi tin hành th thut ti các v trí khó cm máu nh tnh mch c, tnh mch di òn. - Nu huyt áp kt, nht là sau mt thi gian ã tr li bình thng cn phân bit các nguyên nhân sau:
+ H ng huyt + Tái sc do không bù p lng dch tip tc thoát mch. + Xut huyt ni. + Quá ti do truyn dch hoc do tái hp thu. - Khi iu tr sc, cn phi chú ý n iu chnh ri lon in gii và thng bng kim toan: H natri máu thng xy ra hu ht các trng hp sc nng kéo dài và ôi khi có toan chuyn hóa. Do ó cn phi xác nh mc ri lon in gii và nu có iu kin thì o các khí trong máu ngi bnh sc nng và ngi bnh sc không áp ng nhanh chóng vi iu tr. 3.2. iu tr xut huyt nng a) Truyn máu và các ch phm máu - Khi ngi bnh có sc cn phi tin hành xác nh nhóm máu truyn máu khi cn. - Truyn khi hng cu hoc máu toàn phn: + Sau khi ã bù dch nhng sc không ci thin, hematocrit gim xung nhanh (mc dù còn trên 35%). + Xut huyt nng b) Truyn tiu cu - Khi s lng tiu cu xung nhanh di 50.000/mm3 kèm theo xut huyt nng. - Nu s lng tiu cu di 5.000/mm3 mc dù cha có xut huyt có th truyn tiu cu tùy tng trng hp c th. c) Truyn plasma ti, ta lnh: Xem xét truyn khi ngi bnh có ri lon ông máu dn n xut huyt nng. 3.3. iu tr suy tng nng a) Tn thng gan, suy gan cp - H tr hô hp: Th oxy nu tht bi th NCPAP, xem xét t ni khí qun th máy sm nu ngi bnh có sc kéo dài. - H tr tun hoàn: + Nu có sc: chng sc bng NaCl 9% hoc dung dch cao phân t, không dùng Lactat Ringer. + Nu không sc: bù dch in gii theo nhu cu hoc 2/3 nhu cu khi ngi bnh có ri lon tri giác. - Kim soát h ng huyt: Gi ng huyt 80-120mg%, tiêm tnh mch chm 1-2ml/kg…
Related Documents
