SATGAS PENAKIB FKUA RSDS1
SATUAN TUGAS PENURUNAN KEMATIAN IBU DAN BAYI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA - RSUD DR SOETOMO
SURABAYA 2015
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS2
PANDUAN PRAKTIS PENANGANAN PRE/EKLAMSIA DAN PERDARAHAN POSTPARTUM Daftar Isi
Sambutan
Pengantar 3
Pendahuluan 4
Panduan Praktis Penanganan PreEklamsia 5
Panduan Praktis Penanganan Eklamsia 8
Panduan Praktis Penanganan Perdarahan Postpartum 10
Algoritma Tata Laksana HPP 14
Kepustakaan 15
Lampiran
Prosedur Tetap
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS3
Kata Pengantar
Sebagai tindak lanjut dari deklarasi Grahadi, seminar ISSHP dan berbagai pertemuan
setelahnya dipandang perlu menyusun satu buku panduan praktis penanganan HPP dan
Pre/ eklamsia.
Buku ini terutama ditujukan untuk Provider di tingkat Puskesmas dan Rumah Sakit tipe B
dan C yang tentunya bersifat Praktis, minim teori, lebih ke promotif preventif, lebih ke
pengelola kamar bersalin dan poliklinik, bukan untuk tertiary centre, serta
menggabungkan buku panduan WHO, buku panduan Internasional HPP serta berbagai
pengalaman praktis di RSUD Dr Soetomo Surabaya.
Tentunya buku ini masih jauh dari sempurna untuk itu mohon masukan disampaikan
kepada kami melalui [email protected]
Kami ucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu tersusunnya
buku panduan ini.
Surabaya, September 2015
Tim Satgas Penakib FKUARSDS
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS4
PENDAHULUAN Kematian ibu bersalin sudah diupayakan diturunkan dengan berbagai upaya, namun
secara absolut terjadi peningkatan di Jawa Timur 582 tahun 2012 menjadi 642 kematian
tahun 2013 dan secara nasional Kematian ibu bersalin di Indonesia ternyata makin
meningkat bukan menurun dari 228 per seratus ribu kelahiran hidup menjadi 359 per
seratus ribu kelahiran hidup.
Penyebab utamanya tetap Pre eklamsi/Eklamsi dan perdarahan serta penyakit jantung
dalam kehamilan pada kasus-kasus di Rumah Sakit.
Disamping itu adanya kasus late onset preeklamsia yangmerupakan penyumbang
terbesar kematian ibu di rumah sakit, meningkatnya kematian kasus preeklamsia dengan
komplikasi lain (CVA, Edema paru, HELPP syndrome), adanya evidence based obstetrics
mengenai terminasi preeklamsia ringan pada usia kehamilan 37 minggu, adanya kasus
morbiditas (nearmiss) yang merupakan sumber informasi yang tak ternilai dalam
mengkaji kasus-kasusnya, dan adanya upaya mengurangi penyulit atonia uteri dengan
pemakaian mat , sansak, misoprostol dan perasat kondom kateter.
Mudah-mudahan buku panduan praktis ini dapat dipakai sebagai acuan
penanganan HPP dan Pre Eklamsi secara mudah.
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS5
PANDUAN PRAKTIS PENANGANAN PREEKLAMSIA
Batasan Peningkatan tekanan darah lebih dari 140/ 90 mm Hg pada kehamilan lebih dari 20 minggu Angka Kejadian
Berkisar 7 % dari semua kehamilan Klasifikasi Preeklamsia ringan 140/ 90 mm Hg Preeklamsia berat >160/110 mm Hg atau disertai tanda klinis impending eklamsia
atau gangguan fungsi organ-organ lain Klasifikasi yang baru, tidak membagi menjadi ringan dan berat karena risiko morbiditas dan mortalitasnya tetap besar dan mencegah under treatment
Patofisiologi
Etiologi belum diketahui secara pasti, ada beberapa teori mulai dari genetic sampai dengan fetal origins. Yang jelas terjadi vasospame general, kerusakan endotil dan kegagalan penambahan volume darah Tanda dan Gejala
Peningkatan tekanan darah Adanya edema anasarka Adanya protein uria Adanya gangguan fungsi organ Adanya gangguan tumbuh kembang janin
Diagnosis Adanya peningkatan tekanan darah saat hamil 20 minggu Komplikasi untuk ibu eklamsia, HELLP syndrome, edema paru, CVA
untuk janin IUGR, asfiksia Penanganan
Pencegahan sebelum hamil Rencanakan saat, jumlah dan jarak kehamilan saat kursus calon pengantin
(perjanjian pranikah?) melalui KB Promosikan pentingnya periksa hamil
Promosikan maternal class Edukasi Tanda Bahaya untuk petugas dan ibu hamil
Simulasi kasus gawat darurat obstetris tiap minggu
Adakan peralatan "code red/ code blue" Catat semua wanita hamil dan determinannya
Pantau secara ketat jumlah kunjungan untuk periksa hamil Bila tidak periksa, kunjungi rumah bumil
Periksa hamil minimal 4 x sebaiknya 12 x selama hamil
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS6
Identifikasi faktor risiko Riwayat pre/eklamsia pada kehamilan sebelumnya Indeks masa tubuh < 16 atau > 30 Primigravida Usia < 16 tahun atau > 35 tahun Menderita penyakit Diabetes, Hipertensi, Ginjal, infeksi
Tangani faktor risiko sebelum hamil Gunakan kartu skor PR pendekatan risiko dan modifikasinya Gunakan kartu P4K termasuk persetujuan bila mengalami gawat darurat obstetris Rencanakan tempat bersalin
Pencegahan selama hamil muda Skrining dengan memeriksa BMI, Roll Over Test, Mean Arterial Pressure dan Mean Platelet Volume
Skrining melalui pemeriksaan Doppler Velocimetry a Uterina Penanganan saat hamil tua Terminasi kehamilan usia 37 minggu
Penanganan saat persalinan Skrining persalinan risiko tinggi unutk PE
Skrining kehamilan risiko tinggi + Hipertensi kronis Distensi uterus Infeksi
Mintakan Persetujuan Tindakan medis s/d histerektomi pada setiap kasus Mintakan persetujuan pemasangan IUD / susuk post placenta setelah penjelasan(MOW) Manajemen aktif kala III Berikan Misoprostol 3 buah postpartum(perrectal)
Observasi ketat 6 jam postpartum Diupayakan persalinan per vaginam di rumah sakit Hati-hati terjadi perdarahan postpartum Inisiasi Menyusui Dini
Prognosis Bila dilakukan sesuai standar maka prognosis lebih baik
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS7
Algoritma Penanganan Pre Eklamsia
Prahamil Perencanaan kehamilan: konseling - perbaiki faktor risiko
Hamil 18-22mg skrining risiko : BMI, MAP, ROT, MPV, DVAUt (16-24mgg)
risiko tinggi risiko rendah
perbaiki faktor risiko ANC biasa pertinobs buku KIA / kartu P4K/ KSPR Aspilets, Kalsium, vit E ANC tiap 2 minggu sampai 34 mgg
tiap minggu Minggu ke 37 terminasi rencana persalinan pertinobs pertinobs
inpartu - pervaginam infus RL lifeline MAK III
misoprostol 3 tab per rektal obs ketat 6 jam pp Inisiasi Menyusu Dini, Rawat Gabung
Setelah pulang (KRS 5 hari pp) Observasi ketat 2x6 hari
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS8
PANDUAN PRAKTIS PENANGANAN EKLAMSIA
Batasan Kejang atau penurunan kesadaran pada wanita hamil usia kehamilan> 20 minggu atau postprtum tanpa ada riwayat epilepsi atau kejang sebelumnya Hampir tidak ada eklamsia yang tidak didahului preeklamsia
Angka kejadian 0,5 % Patofisiologi Sama dengan PE ringan- Berat
Penyebab Belum diketahui Gejala dan tanda Hamil 20 minggu ke atas atau postpartum
Tekanan darah > 140/90 mm Hg protein uria kejang dan atau penurunan kesadaran Diagnosis
Adanya kejang dan atau penurunan kesadaran pada wanita hamil > 20 minggu yang disertai peningkatan tekanan darah Penanganan Atasi kejang
Berikan oksigen Miringkan kepala Pasang alat supaya lidah tidak tergigit Infus RL asal netes
Cegah kejang ulangan dengan pemberian SM Laboratorium lengkap
Rujuk / terminasi kehamilan sesuai syarat
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS9
Algoritma Penanganan Eklamsia
Bulin kejang / kesadaran menurun tanpa riwayat epilepsi
Di BPS/Puskesmas Rumah Sakit
Rapid Initial Asessment (ABC): Tidur miring, oksigen, spatel lidah
Stabilization: Sulfas Magnesikus (SM), Infus O2
Rujuk: Terminasi kehamilan + IUD/Susuk
BAKSOKU
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS10
PANDUAN PRAKTIS PERDARAHAN POSTPARTUM(PPP)
Batasan Perdarahan > 500 cc dalam 24 jam pertama setelah bayi lahir.
NB: perkiraan jumlah 500 cc sering kali lebih rendah d/p perkiraan bisa sampai 50
% nya Angka kejadian 1-5 % persalinan. Tetapi pada setiap persalinan petugas harus siap untuk menghadapi HPP
Klasifikasi Kelas 1 1000 cc 15 % pusing, berdebar, T D tidak berubah Kelas 2 1500 cc 20-25 % takhikardia, takhipnea, berkeringat, lemah, hipotensia, pp menyempit Kelas 3 2000 cc 30-35 % takhikardia hebat, gelisah, pucat, akral dingin,hipotensi
Kelas 4>2500 cc 40 % shock, sesak, oligouria/ anuria
TABEL KLASIFIKASI PPP DAN RESPONS YANG TERJADI
KLAS JUMLAH(cc) % LOST TEK.DA RESPONS
0 < 500 < 10 Normal Tidak ada (tetap)
GARIS WASPADA
1 500 1000 10 - 15 Normal Asimtomatik, takikardi, pusing
GARIS TINDAKAN
2 (*) 1000 1500 15 - 25 Sdk Takikardi, takipnea, pulse pressure
menyempit, hipotensi ortostatik
3 (**) 1500 2000 25 - 35 70 - 80 Takikardi dan takipnea berlebihan,
hipotensi, ekstremitas dingin,
oliguria
4(***) > 2000 > 35 < 70 Syok, oliguria / anuria
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS11
GARIS WASPADA Observasi replacement therapy GARIS TINDAKAN (*) Replacement therapy + oxytocics
(**) Urgent active management (***) Critical active management (50% mortality if not managed actively)
Diadaptasi dari Bonnar J. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:1 dan Benedetti. A Pocket
companion to Obstetrics,2002:Ch 17, dari Textbook of Postpartum Hemorrhage, 2006.
Faktor Risiko PPP Tabel Faktor risiko terjadinya PPP
Faktor Risiko Antenatal
1 Usia 35 tahun 1,5 x (persalinan pervaginam) 1,9 x (section caesarea)
2 BMI > 30 1,5 x
3 Primigravida 1,6 x
4 Post-date 1,37 x
5 Makrosomia 2,01 x
6 Multipel (kembar) 4,46 x
7 Myoma (fibroid) 1,9 x (persalinan pervaginam) 3,6 x (section caesarea)
8 Ante partum bleeding (APB) 12,6 x
9 Riwayat PPP 2,2 x
10 Riwayat sectio caesarea 3,1 x
FAKTOR RISIKO INTRAPARTUM
1 Induksi persalinan 1,5 x
2 Partus lama :
- Kala I
- Kala II - Kala III
1,6 x 1,6 x 2,61 s/d 4,90 x
3 Epidural analgesia 1,3 x
4 Persalinan pervaginam dengan bantuan alat (forseps / vakum)
1,66 x
5 Episiotomi 2,18 x
6 Chorio-amnionitis 1,3 x (persalinan pervaginam) 2,69 x (section caesarea)
Dikutip dari Cameron, 2006
Catatan khusus: untuk bekas sesar dan plasenta previa terutama yang implantasi di SBR
depan, pemeriksaan indeks plasenta akreta wajib dilakukan
Penyebab
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS12
Obstetris: Atonia uteri (terbanyak), Robekan jalan lahir, Sisa plasenta, inversio uteri
Non osbtetris: gangguan faal pembekuan darah Patofisiologi
Perdarahan utamanya berasal dari bekas implantasi plasenta Berhubungan dengan waktu, jumlah perdarahan rata-rata 600 cc/ menit saat postpartum dini
Pada atonia uteri, tidak adanya kontraksi otot uterus menyebabkan tetap terbukanya pembuluh darah uterus
Gejala dan Tanda Perdarahan setelah bayi lahir yang lebih dari biasanya Adanya perubahan tanda vital ibu Adanya perubahan nilai laboratoirs
Diagnosis Klinis adanya perdarahan yang terus menerus dan atau perburukan tanda dan gejala vital dan atau penurunan hemoglobin atau platelet. Pada atonia uteri didapatkan uterus yang lembek bahkan kadang sulit diraba kontraksinya.
Komplikasi Jangka pendek: Shock hipovolumia dengan segala konsekuensinya Jangka panjang: multiorgan failure Pencegahan
Rencanakan saat, jumlah dan jarak kehamilan saat kursus calon pengantin Promosikan pentingnya periksa hamil Promosikan maternal class Edukasi Tanda Bahaya untuk petugas dan ibu hamil
Simulasi kasus gawat darurat obstetric tiap minggu
Adakan peralatan code red/ code blue Catat semua wanita hamil dan determinannya
Pantau secara ketat jumlah kunjungan untuk periksa hamil Bila tidak periksa, kunjungi rumah
Rencanakan saat, jumlah dan jarak kehamilan Periksa hamil sebaiknya 12 x selama hamil
Identifikasi faktor risiko Riwayat HPP Indeks masa tubuh < 16 atau > 30 Grande multi Usia < 16 tahun atau > 35 tahun Jarak anak terakhir < 2 tahun Menderita penyakit anemia, jantung dll
Tangani faktor risiko sebelum hamil Gunakan kartu skor PR pendekatan risiko Gunakan kartu P4K termasuk persetujuan bila mengalami gawat darurat obstetris Rencanakan tempat bersalin Skrining persalinan risiko tinggi
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS13
Skrining kehamilan risiko tinggi + Tidak pernah periksa hamil Hipertensi dalam kehamilan Kelainan Plasenta Distensi uterus: Bayi besar, kembar, poli hidramnion Tindakan obstetris: EV, E F, induksi augmentasi Partus lama, partus presipitatus Infeksi
Mintakan Persetujuan Tindakan medis s/d histerektomi pada setiap kasus Mintakan persetujuan pemasangan IUD postpartum atau MOWsetelah penjelasan
IV line saat kala I fase aktif pada kasus yang berisiko Manajemen aktif kala III Berikan Misoprostol 3 buah postpartum Pasang mat dan sansak
Observasi ketat 6 jam postpartum Inisiasi Menyusui Dini
Tatalaksana Tekan Code red/ Code Blue
Tentukan modifikasi Obstetric Shock Index (yaitu angka frekuensi N mulai angka Sistolik) Masase uterus Pasang infus RL k/p kanan dan kiri
Kosongkan kandung kemih Cari penyebab
Berikan uterotonika lagi bila penyebabnya atonia uteri Hentikan perdarahan sambil ganti kehilangan darah k/p transfusi (setelah di RS) Bila atonia uteri
Kompresi bimanual interna atau kompresi Aorta Pemasangan tampon kondom kateter
Beritahu keluarga kondisi ibu Keluarga Berencana postpartum Rujuk atau lapor ke Sp OG
Prognosis baik bila mendapatkan penanganan yang cepat, tepat dan adekuat
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS14
Algoritma Tatalaksana HPP
Prahamil Perencanaan kehamilan: konseling - perbaiki faktor risiko
Hamil skrining risiko untuk HPP: riwayat HPP, APB, under/overweight, grande multi, usia > 35
th, gemelli, hidramnion, tindakan obstetri, hipertensi, DMPg tipe >C, kelainan darah(anemia, hemofilia)
risiko tinggi risiko rendah perbaiki faktor risiko ANC biasa pertinobs
buku KIA / kartu P4K/ KSPR Minggu ke 36 rencana persalinan rencana persalinan pertinobs pertinobs
inpartu - pervaginam infus RL lifeline (profilaksis) MAK III
misoprostol 3 tab per rectal, mat, sansak observasi ketat 6 jam pp HPP + : HPP -
pasang infus RL 1 lagi uterotonika 1 amp lagi drip uterotonika cari penyebab
atonia uteri: Robekan jalan lahir sisa plasenta kompresi bimanual interna atau kompresi Aorta abdominalis kondom kateter
ligasi uterus metode Surabaya atau B-Lynch / a Uterina histerektomi/ ligasi a Hipogastrika
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS15
LAMPIRAN
PROTAP
1. Mengukur BMI 2. Mengukur MAP 3. Melakukan Roll Over Test 4. Melakukan pemeriksaan Doppler Velosimetri arteri uterina 5. Memberikan sulfas magnesikus 6. Memasang kondom kateter 7. Melakukan jahitan kompresi uterus metode B-Lynch 8. Melakukan jahitan uterus metode Surabaya 9. Alur penanganan pasien di poli Preeklamsia 10. Algoritma tata laksana HPP di poliklinik 11. Algoritma tata laksana HPP di kamar bersalin 12. Alur penanganan HPP dengan tindakan operatif
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS16
1. PROSEDUR TETAP MENGUKUR INDEKS MASA TUBUH
No Langkah Penilaian
1. Sapa bumil dan perkenalkan diri
2. Cek data ibu hamil
3. Jelaskan tujuan pemeriksaan
4. Ukur tinggi badan ibu dalam meter
5. Ukur berat badan ibu dalam kilogram
6. Hitung indeks masa tubuh dengan rumus berat badan dalam kg dibagi tinggi badan dalam meter dikuadrat(rumus Quetelet)(Kg/m2)
7. Klasifikasi menjadi obese ringan >30 - 35 - 40
8. Catat di buku KIA atau DMK
9. Bila overweight (obese, yaitu IMT/BMI > 29) atau lebih, masukkan dalam kehamilan risiko tinggi dan lakukan prosedur skrining yang lain
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS17
2. PROSEDUR TETAP MENGUKUR "MEAN ARTERIAL PRESSURE" (MAP)
No Langkah Penilaian
1. Sapa bumil dan perkenalkan diri
2. Cek data ibu hamil
3. Jelaskan tujuan pemeriksaan
4. Ukur tekanan darah sesuai persyaratan dalam keadaan terlentang
5. Catat nilai sistolik dan diastolik
6. Hitung nilai MAP dengan memakai rumus sistolik + 2 diastolik/ 3 {(S+2D) / 3 }.Positif bila > 90 mm Hg
7. Catat di buku KIA atau DMK
8. Bila positif lakukan prosedur skrining yang lain
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS18
3. PROSEDUR TETAP MELAKUKAN "ROLL OVER TEST" (ROT)
No Langkah Penilaian
1. Sapa bumil dan perkenalkan diri
2. Cek data ibu hamil
3. Jelaskan tujuan pemeriksaan
4. Ukur tekanan darah sesuai persyaratan dalam keadaan miring ke ke kiri
5. Catat nilai sistolik dan diastolik
6. Minta ibu untuk kembali ke posisi berbaring terlentang - tunggu sekitar 2 menit
7. Ukur tekanan darah lagi
8. Interpretasi hasil ROT - bila ada perbedaan diastolik antara tidur miring dan telentang lebih dari 20 mm Hg
9. Catat di buku KIA atau DMK
10. Bila positif lakukan prosedur skrining yang lain
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS19
4. PROSEDUR TETAP MENGUKUR VELOSIMETRI DOPPLER A UTERINA
No Langkah Penilaian
1. Sapa bumil dan perkenalkan diri
2. Cek data ibu hamil
3. Jelaskan tujuan pemeriksaan
4. Ukur biometri janin
5. Evaluasi biofisik janin
6. Cari a uterina dengan Doppler Velocimetry (DV) yaitu daerah inguinal dimana didapatkan gambaran menyilangnya a uterina dari a iliaka eksterna dan gambaran khas DVAU
7. Analisis hasil dengan membagi menjadi 4, yaitu 1. normal, 2. tahanan /RI yang meningkat >0,57, 3. Terdapat notch tetapi tahanan < 0,57, 4. Notch dengan tahanan >0,57) yaitu normal, terdapat "notch" dan terdapat "reversal"
8. Catat di buku KIA atau DMK
9. Bila positif (kelas2, 3 atau 4) beri aspirin dosis rendah dan kalsium
10. Kontrol 2 minggu sekali untuk deteksi PE
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS20
5. PROSEDUR TETAP PEMBERIAN SULFAS MAGNESIKUS PERTAMA
No Langkah Penilaian
1. Sapa bumil dan perkenalkan diri
2. Cek data ibu hamil
3. Infus RL / RD5%
4. Jelaskan tujuan pemberian SM
5. Cek adanya glukonas kalsikus sebagai antidotum
6. Siapkan SM 20% dengan mengencerkan SM 40%
7. Memasukkan 4gr 20% secara perlahan-lahan intravenus
8. Menyiapkan SM 10gr 40% dalam spoit 20cc
9. Memberikan SM 5gr bokong kanan dan kiri
10. Catat dalam rekam medik
11. Rujuk pasien atau lapor SpOG
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS21
6. PROSEDUR TETAP PEMASANGAN KONDOM KATETER METODA SAYEBA
TUGAS / LANGKAH KASUS
PERSIAPAN
1. Persiapan alat yang diperlukan dengan cepat, ikat kondom pada kateter, infusion set dipasangkan pada
Normal saline (PZ)
2. Berikan KIE pada bu-lin dan keluarga
3. Siapkan pada posisi litotomi ditepi tempat tidur
4. Persiapan diri sendiri
PEMASANGAN KONDOM KATETER METODA SAYEBA
1. Cuci tangan dan pakai sarung tangan steril
2. Pasang spekulum
3. Pegang bibir serviks depan dengan ring tang
4. Spekulum dipegang asisten
5. Masukkan kondom kateter ke cavum uteri sampai menyentuh permukaan endometrium atas (fundus)
6. rangkai pangkal kateter dengan ujung infusion set
7. Isikan cairan PZ melalui infusion set kateter ke dalam
kondom sebanyak 250 350 cc
8. Lihat kondom yang mulai tampak menonjol di ostium uteri eksternum
9. Evaluasi adakah perdarahan masih keluar dari samping kondom.
10.Lepas infusion set dan kateter diikat agar cairan PZ di kondom tidak keluar
11. Pasang tampon kassa di vagina untuk menahan agar kondom tidak keluar dari cavum uteri
12. Pasang kateter menetap selama kondom terpasang
13. Beri uterotonika dan kontraksi uterus dipertahankan
minimal sampai 12 jam
14. Beri antibiotika tripel Amoksisilin, Gentamisin dan
Metronidazol***
15. Tampon kondom dilepas 24-48 jam kemudian***
*** dikerjakan di RS
CATATAN :
1. Efektivitas tindakan ini tinggi pada PPP yang disebabkan atonia uteri 2. Tindakan ini disebut gagal bila setelah pemasangan kondom masih tampak
perdarahan keluar dari cavum uteri (pada langkah 9). Bila gagal kondom tidak perlu dikeluarkan, tetapi diikat dan dipasang tampon vagina dan dirujuk segera untuk penanganan selanjutnya. Dengan kondom tetap menekan cavun uteri walau tidak menghentikan perdarahan akan tetapi tetap mengurangi jumlah perdarahan
3. Selama melakukan tindakan ini resusitasi cairan tetap dilakukan
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS22
KEUNTUNGAN PENGGUNAAN KONDOM DIBANDINGKAN KASSA
1. Kelenturan kondom lebih lentur sehingga tidak mengganggu kontraksi uterus, 2. Tidak berpori kassa menyerap darah sehingga bila terjadi kegagalan tidak cepat
diketahui dan menambah jumlah darah yang keluar, INGAT DIKTUM PPP PROGNOSIS TERGANTUNG KECEPATAN TINDAKAN DAN MENGENAL KEGAGALAN
3. Kemudahan pemasangan dan alat-alat pemasangan lebih mudah dan permukaan kondom dapat menyesuaikan dengan permukaan cavum uteri serta kurang traumatis baik pemasangan ataupun pelepasannya
4. Risiko infeksi lebih kecil 5. Tekanan uterus dapat dihindari tekanan yang terlalu padat atau longgar 6. Walaupun diperlukan tindakan operatif, pemasangan kondom dapat dikerjakan
lebih dulu untuk mengurangi jumlah perdarahan sambil menunggu persiapan operasi
7. Lebih sederhana, lebih mudah, lebih murah, lebih efektif, efek samping lebih kecil, bisa dikerjakan dimana saja
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS23
7. TEKNIK JAHITAN KOMPRESI UTERUS METODE B-LYNCH
Prinsip metode B-Lynch adalah melakukan kompresi uterus secara vertikal dan juga
horizontal dengan melakukan penjahitan pada uterus. Tehnik ini dilakukan dengan cara:
a. Bila bersamaan dengan SC - Penderita berbaring dalam posisi semi-litotomi, seorang asisten berdiri diantara
kaki pasien dan melakukan swab di daerah vagina untuk menilai perdarahan.
Uterus dikeluarkan dari abdomen kemudian dilakukan kompresi dengan tangan operator pada bagian posterior sampai dengan cerviks, bagian anterior sampai dengan perbatasan Vesica urinaria. Jika kompresi ini berhasil meghentikan perdarahan maka aplikasi B-Lynch kemungkinan akan berhasil mengatasi PPH.
- Dengan jarum semisirkuler (3/8 kurve) no. 8 atau french eye tusukkan benang chromic no.2 pada 3 cm dari bawah sayatan SBR, 4 cm dari lateral kiri hingga menembus dinding dalam SBR.
- Tusukkan kembali jarum tersebut melalui dinding dalam SBR pada 3 cm di atas sayatan dan 4 cm dari tepi lateral SBR hingga menembus dinding SBR depan kiri.
- Lingkarkan benang tersebut ke corpus anterior, fundus, hingga ke korpus belakang dan tusukan kembali di SBR belakang kiri, 4 cm dari tepi lateral setinggi tusukan awal pada SBR depan, hingga menembus dinding dalam (perhatikan jalannya tusukan jarum melalui luka sayatan SBR depan).
- Setelah mencapai dinding dalam, arahkan jarum ke sisi kanan dengan arah transversal (sejajar depan arah sayatan SBR depan) hingga 4 cm dari tepi lateral kanan dan tusukkan jarum pada dinding dalam hingga tembus ke dinding belakang.
- Tarik jarum dan benang kromik ke luar, kemudian lingkarkan benang tersebut pada korpus belakang, fundus dan korpus depan kanan.
- Tusukkan jarum pada dinding SBR depan, 4 cm dari tepi lateral kanan, 3 cm diatas sayatan pada SBR depan (sama tinggi dengan tempat tusukan di atas sayatan SBR depan kiri), hingga menembus dinding dalam.
- Arahkan tusukan jarum ke dinding dalam SBR depan 3 cm dibawah dari luka sayatan SBR, 4 cm dari tepi lateral kanan, hingga tembus ke depan (luar).
- Minta bantuan asisten untuk menekan uterus (dari fundus ke SBR) agar operator dapat menarik benang dengan aman dan efektif (tidak terjadi robekan dan benang dapat mengecilkan uterus semaksimal mungkin.
- Lakukan pengikatan benang dan simpul kunci pada SBR depan.
- Perhatikan perdarahan yang keluar pervaginam dan perdarahan dari bagian lain, bila perdarahan dapat diatasi (terkontrol), selesaikan penjahitan SBR depan.
b. Bila dinding uterus utuh
- Langkah dilakukan sama dengan sebelumnya hanya saja insisi SBR diganti dengan garis transversal imajiner yang berjalan pada pertengahan SBR depan. (Lynch,2006)
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS24
7.a. DAFTAR TILIK IKATAN UTERUS METODE B-LYNCH
No Tindakan Keterangan
1 Uterus dikeluarkan dari rongga abdomen (exteriorisasi)
2 Explorasi cavum uteri, bila ada sisa jaringan plasenta atau bekuan
darah, dikeluarkan
2 Asisten I melakukan elevasi uterus keatas dengan mencengkam
corpus uteri bagian cranial sehingga dinding SBR menjadi lebih tipis
3 Dengan jarum semisirkuler ( 3/8 curve) no 8, atraumatik atau french
eye, tusukkan benang monocril no 1 atau benang kromik no 2 pada
3 cm dari bawah sayatan SBR, 3 cm dari tepi lateral kiri hingga
menembus dinding dalam SBR.
4 Secara avue tusukkan jarum dari sisi dalam cavum uteri 3 cm diatas
sayatan SBR 4 cm dari tepi lateral uterus sehingga jaruk keluar pada
dinding depan uterus
5 Jarum ditarik melingkari sisi atas fundus uteri, dibawa ke sisi
belakang uterus, ditusukkan dari sisi luar belakang uterus ke cavum
uteri setinggi sayatan SBR.
6 Secara avue, jarum ditarik ke luar cavum uteri dan ditusukkan kembali
ke ke sisi kontralateral cavum uteri sejajar dengan tusukan
sebelumnya hingga menembus dinding belakan uterus.
7 Jarum ditarik ke atas, dibawa ke sisi depan uterus dengan melewati
fundus uteri sejajar dengan yang pertama.
8 Jarum ditusukkan pada tepi depan kontralateral dan sejajar jahitan
pertama, masuk ke cavum uteri pada 3 cm diatas sayatan SBR 4 cm
dari tepi lateral uterus
9 Selanjutnya secara avue dilakukan penusukan dari sisi dalam cavum
uteri keluar ke dinding depan uterus sejarar tusukan pertama, yaitu 3
cm dibawah SBR dan 3 cm dari tepi lateral uterus.
10 Asisten I melakukan penekukan uterus ke anterior inferior sehingga
uterus menjadi antefleksi dan anteversi
11 Operator menarik dan mengikat kedua ujung benang pada sisi depan
uterus dibawah sayatan SBR sedemikian rupa sehingga tarikan
benang cukup untuk menggantikan penekanan tangan asisten I
12 Dilakukan penjahitan pada sayatan SBR
13 Asisten II melakukan evaluasi pada vagina, apakah perdarahan telah
berhenti
14 Bila perdarahan berhenti, dilakukan penutupan cavum abdomen
secara lapis demi lapis
15 Perbaikan keadaan umum, resusitasi dilanjutkan.
Kalau perlu diberikan transfusi darah, trombosit atau plasma darah
16 Diberikan antibiotika, uterotonika
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS25
Gambar. Jahitan Kompresi uterus Metode B-Lynch
Yang perlu diperhatikan pada aplikasi metode B-lynch
1. Gunakan benang dan jarum yang biasa dipakai, seperti monocryl N0. 1 panjang 90 cm jarum semisirkuler tumpul. Benang yang dapat diaborbsi lain dapat digunakan sesuai dengan saran operator. Benang yang panjang dan jarum sangat penting.
2. Dibutuhkan ketrampilan bedah dasar yang kompeten. 3. Kavum uteri dieksplorasi dan jika ada sisa jaringan plasenta dibersihkan. 4. Ikatan dibuat sedemikian rupa hingga tidak mengakibatkan trauma pada uterus. 5. Dapat mengeluarkan sisa darah dan debris. 6. Kompresi uterus transversal pada SBR sangat efektif untuk control perdarahan
pada letak plasenta yang abnormal. 7. Sangat simple, efektif dan menghemat biaya. 8. Dapat mempertahankan fertilitas. 9. Menghindarkan kematian 10. Keberhasilan dilaporkan dari seluruh dunia (>13.000 kasus). 11. Sangat potensial dipakai sebagai pencegahan pada seksio sesarea dengan faktor
predisposisi terjadinya PPH seperti placenta akreta, plasenta previa atau operasi pada penderita dengan kepercayaan yang tidak mengijinkan tranfusi darah.
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS26
TEKNIK JAHITAN KOMPRESI UTERUS METODE SURABAYA
Prinsip jahitan uterus metode Surabaya adalah melakukan jahitan kompresi uterus secara
vertikal tanpa jahitan horizontal. Tehnik ini dilakukan dengan cara:
Bila bersamaan dengan SC, dilakukan penjahitan incisi SBR terlebih dulu, bila
setelah persalinan pervaginam dilakukan incisi pada dinding abdomen diperdalam
sampai cavum abdomen. Teknik Metode Surabaya adalah sebagai berikut :
- Penderita berbaring telentang. - Uterus dikeluarkan dari abdomen (eksteriorisasi) kemudian diangkat ke antero-
kranial agar dinding SBR menipis.
- Dilakukan penjahitan dari arah anterior 3 cm dari lateral SBR secara sejajar menembus dinding belakang uterus dengan jarum yang agak lurus atau semisirkuler (3/8 kurve) no. 8 atau french eye dengan menggunakan benang
Chromic no 2. Kemudian jarum dilepaskan dari benang.
- Dilakukan penjahitan pada sisi kontra-lateral dengan cara yang sama dengan benang terpisah.
- Demikian juga dilakukan penjahitan diantara keduanya (bagian tengahnya).
- Ketiga benang yang telah terjahitkan pada SBR disiapkan untuk pengikatan kompresi uterus.
- Asisten melakukan kompresi atau penekanan fundus uteri kearah antero-inferior sehingga memudahkan operator dalam melakukan pengikatan benang pada jahitan yang ditengah terlebih dulu kemudian disimpul mati pada fundus uteri
- Kemudianberturut-turut pada sisi lateral kanan dan kiri sejajar jahitan yang di tengah, sehingga ketiga benang yang telah dijahitkan dapat mengikat uterus kearah inferior seolah-olah menggantikan kompresi yang telah dilakukan asisten.
- Untuk menilai efektivitas pengikatan kompresi uterus, sebelum dinding abdomen ditutup dilakukan pemeriksaan perdarahan pervaginam dengan cara ibu diposisikan litotomi dan asisten yang lain memeriksa vagina apakah masih terdapat perdarahan. Bila tidak didapatkan perdarahan yang mengalir, berarti
teknik penjahitan berhasil dan dinding abdomen ditutup, bila masih perdarahan banyak berarti teknik penjahitan tidak berhasil, maka perlu dilakukan tindakan operasi yang selanjutnya, yaitu ligasi a.Hypogastrica atau histerektomi.
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS27
Gambar 6. Teknink penjahitan metode Surabaya ( modifikasi B-Lynch)
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS28
7.b. DAFTAR TILIK PENJAHITAN UTERUS METODE SURABAYA
No TINDAKAN KETERANGAN
1 Uterus dikeluarkan dari rongga abdomen (exteriorisasi)
2 Asisten melakukan elevasi keatas uterus sehingga
dinding SBR menjadi lebih tipis
3 Dilakukan penjahitan dari dinding depan SBR 3cm
dibawah incisi SBR dan 3cm medial dari tepi lateral SBR
atau pada bidang yang sejajar dengannya pada PPH
pervaginam, ditembuskan sampai dinding posterior SBR.
4 Dilakukan penjahitan dengan cara yang sama pada sisi
kontralateral dan selanjutnya pada antara jahitan ke 1
dan 2 masing-masing dengan benang tersendiri (3
benang)
5 Asisten melakukan penekukan uterus ke anterior inferior
sehingga uterus menjadi antefleksi dan anteversi.
6 Operator mengikat benang yang melingkar uterus pada
fundus uteri, mulai dari bagian tengah, sisi lateral dan
terakhir pada sisi kontralateral.
7 Asisten II melakukan evaluasi pada vagina, apakah
perdarahan telah berhenti
8 Bila perdarahan berhenti, dilakukan penutupan cavum
abdomen secara lapis demi lapis
9 Perbaikan keadaan umum, resusitasi dilanjutkan.
Kalau perlu diberikan transfusi darah, trombosit atau
plasma darah
10 Diberikan antibiotika, uterotonika
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS29
SKRINING PERSALINAN RISIKO TINGGI SAAT INPARTU
Butir 1. Terlalu muda (< 17 tahun)
2. Terlalu tua (> 35 tahun)
3. Terlalu lama(> 2tahun)
4. Terlalu banyak (> 5 anak)
5. Terlalu dekat(< 2 tahun)
6. Terlalu pendek (< 152 cm)
7. Terlalu gemuk (obese dan overweight atau BMI > 26)
8. Terlalu kurus (BB 2x)
11. Pernah persalinan dengan tindakan pervaginam (Vakum, forsep, embriotomi, simfisotomi))
12. Pernah dilakukan persalinan sesar
13. Kehamilan ini gagal KB
14. Ada turunan DM, Hipertensi dll
15. Ada penyakit lain
16. Ada kelainan ginekologis
17. Menikah dengan orang non Asia
18. Suami menderita penyakit hepatitis, AIDS, pecandu narkoba
19. Usia kehamilan tidak pasti
20. Kehamilan yang tidak direncanakan/ diinginkan
21. Pernah ada upaya menggugurkan
22. Ultrasonografi trimester 1- ada kelainan
23. Laboratorium trimester 1 ada kelainan
24. Laboratorium trimester 2 3 ada kelainan
25. Ultrasonografi trimester 2 -3 ada kelainan
26. Kelainan letak (lintang, oblik)
27. Kelainan presentasi (bokong)
28. Bayi lebih besar dari usia kehamilan
29. Tes DKP positif (kartu Soedarto, Osborn)
30. Bayi lebih kecil dari usia kehamilan
31. Gerak janin berkurang
32. Berat badan tidak naik
33. Berat badan naik berlebihan
34. Hidramnion
35. Evaluasi UPD sempit, tidak normal
36. Versi luar gagal
37. Kehamilan lewat waktu
38. Ada kenaikan tekanan darah
39. Ada keluhan sesak hebat
40. Ada kejang-kejang
41. Ada perdarahan
42. Ada kontraksi
43. Keluar air
44. Rencana persalinan sesar APS
45. Tidak mendapat stimulasi yang adekuat
46. Tidak mendapat nutrisi yang seimbang
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS30
LEMBAR OBSERVASI KALA IV ( 6 jam post partum)
Kesadaran Tek.darah Nadi Fund.uteri Fluksus Lain2
15 menit
30 menit
45 menit
60 menit
(75 menit)
90 menit
(105 menit)
120 menit
SELANJUTNYA
TIAP 30 MENIT