Hépatite B vaccination et prophylaxie chez les personnels ... · Ag HBs positif et/ou ADN VHB détectable => infection VHB Ac anti-HBs < 10. schéma vaccinal initial non fini

D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011

Hépatite B vaccination et prophylaxie chez les

personnels de santé


Un chirurgien se blesse en suturant au bloc opératoire.

Le patient source est connu comme étant VIH négatif ,

VHC négatif, anticorps anti HBc positif (dépistage il y a

3 jours). Rassuré, il ne consulte pas en urgence mais vous

demande votre avis le lendemain de l’AES.


Conduite à tenir immédiate

1. Rien de plus le patient n’est pas contaminant

2. S’enquérir de son immunité vis-à-vis de l’hépatite B


1. Rien de plus le patient n’est pas contaminant

2. S’enquérir de son immunité vis-à-vis de l’hépatite B En effet, l’anticorps anti-HBc du patient-source peut signifier

qu’il est porteur de l’antigène HBs

RAPPEL : risque de transmission du VHB après AES (Werner BG, Grady GF. Accidental hepatitis-B-surface-antigen-positive inoculations: use of e antigen to estimate

infectivity. Ann Intern Med 1982;97:367--9 )

Risque d’hépatite B Patient source AgHBs+ AgHBe+

Patient source AgHBs+ AgHBe-

Clinique 22-31% 1-6%

Sérologique 37-62% 23-37%

Conduite à tenir immédiate


Il s’avère qu’il a reçu deux doses d’Engerix B® en 1996 à l’âge de 18 ans. Quelle conduite à tenir ?

1. Rien de plus : il est immunisé

2. Une 3ème injection de vaccin suffit

3. Une recherche des anticorps anti-HBs chez le chirurgien

4. Une recherche de l’AgHBs chez le patient-source


Il s’avère qu’il a reçu deux doses d’Engerix B® en 1996 à l’âge de 18 ans. Quelle conduite à tenir ?

1. Rien de plus : il est immunisé 2. Une 3ème injection de vaccin

3. Une recherche des anticorps anti-HBs chez le chirurgien

4. Une recherche de l’AgHBs chez le patient-source


Vacciné avant 25 ans : plus de 95% de répondeurs à la vaccination MAIS la vaccination est incomplète doit être considéré comme possiblement non immunisé

Demander – Un taux d’anticorps anti-HBs chez le chirurgien – Une recherche d’antigène HBs chez le patient


Dans un délai maximum de : 1. 24 heures 2. 48 heures 3. 72 heures 4. 6 jours 5. Délai dépassé

Dans quels délais doit-on avoir les résultats ? (24 heures se sont déja écoulées depuis l’AES)


Dans un délai maximum de : 1. 24 heures 2. 48 heures 3. 72 heures 4. 6 jours 5. Délai dépassé

Si le patient s’avèrait Ag HBs + et le chirurgien Ac anti-HBs neg, le traitement post-exposition devrait intervenir le plus rapidement possible dans un délai de 72 heures


1ère hypothèse : le patient-source s’avère porteur de l’antigène HBs et le chirurgien a un taux d’AC anti HBs à 55 UI/L

1. Rien à faire 2. Une 3ème dose de vaccin 3. Une injection d’immuno-globulines

spécifiques (HBIG) couplée à une 3ème dose de vaccin


1ère hypothèse : le patient-source s’avère porteur de l’antigène HBs et le chirurgien a un taux d’AC anti HBs à 55 UI/L

1. Rien à faire 2. Une 3ème dose de vaccin 3. Une injection d’immuno-globulines (HBIG)

spécifiques couplée à une 3ème dose de vaccin

Le chirurgien a un taux d’anticorps > 10 UI/L : est protégé mais compte-tenu du faible taux d’Ac et pour une immunité durable, un RAPPEL est conseillé sans contrôle ultérieur


2ème hypothèse : le patient-source s’avère porteur de l’antigène HBs et le chirurgien a un taux d’AC anti HBs à 5 UI/L

1. Une injection d’ HBIG spécifiques couplée à une 3ème dose de vaccin

2. Une injection d’HBIG 3. Une 3ème dose de vaccin


2ème hypothèse : le patient-source s’avère porteur de l’antigène HBs et le chirurgien a un taux d’AC anti HBs à 5 UI/L

1. Une injection d’immuno-globulines spécifiques couplée à une 3ème dose de vaccin

2. Une injection d’immunoglobulines spécifiques

3. Une 3ème dose de vaccin

D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011 Zuckerman JN. Review: hepatitis B immune globulin for prevention of hepatitis B Infection. J Med Virol 2007; 79: 919-21.


Immunoglobulines spécifiques de l’Hépatite B

Délivrance uniquement hospitalière Administration

– Seringue pré-remplie de 5ml (500UI) – Injecter 500UI en IM – Si vaccin associé : injecter en un autre point

Le plus rapidement possible dans les 24 à 72 heures mais possible jusqu’à 1 semaine Possible chez la femme enceinte et allaitante

CHMP. Guideline on the core SPC for human plasma derived hepatitis B immunoglobulin for intramuscular use. CPMP/BPWG/4222/02

D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011 16

Transmission soignant - soigné du VHB 50 cas publiés 500 patients contaminés 36 chirurgiens, 9 dentistes….

Infection active, charge virale élevée

Souvent méconnue, parfois masquée par une vaccination – 1 chirurgien contamine 8 patients 1995-98 (Spijkerman I Infect Control Hosp Epidemiol. 2002)

• ADN VHB > 109 copies/ml ; sérum de 1989 = Ag HBs + • Vacciné non répondeur doses additionnelles Ac anti-HBs < 10 UI/l

– 1 chirurgien contamine 3 patients en 2001 (1 décès) (Laurenson I. J Hosp Infect 2007) • ADN VHB > 106 copies / ml • Vacciné en 1990 non répondeur doses additionnelles


Nouvelles conditions d’immunisation contre l’hépatite B des professionnels de snaté

arrêté du 2 août 2013 L'âge de réalisation du schéma vaccinal contre

l'hépatite B n'est plus pris en compte La recherche du statut immunitaire du

professionnel de santé est systématique


Conditions d’immunisation contre l’hépatite B arrêté de 2007

L'arrêté précédent (2007) demandait une preuve d'immunisation jusqu’à son terme contre l'hépatite B (certificat médical, carnet de santé/vaccination) selon le schéma recommandé – avant l' âge de 13 ans pour les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes,

infirmiers, pharmaciens ou techniciens en analyses biomédicales – avant l' âge de 25 ans pour les aides-soignants, ambulanciers, auxiliaires de

puériculture, manipulateurs d'électroradiologie médicale, masseurs-kinésithérapeutes ou pédicures-podologues.


Conditions d’immunisation contre l’hépatite B arrêté de 2007

Certains sujets pourraient avoir passé leur enfance dans une zone de moyenne ou haute endémie (en particulier les DOM-TOM) et auraient un risque important de contracter le virus de l'hépatite B La vaccination serait alors inefficace et le

professionnel méconnaîtra le risque de transmission à ses patients


Conditions d’immunisation contre l’hépatite B arrêté du 2 août 2013

Professionnels de santé sont considérés comme définitivement immunisés contre l'hépatite B : – si les anticorps anti-HBs > 100 UI/l. – dans ce cas, inutile d'obtenir la preuve d'une vaccination menée

à son terme.

Autres cas : – conduite orientée par le dosage des anti-HBc



Si AC anti-HBc négatif => absence d’infection par le VHB Compléter le cas échéant le schéma vaccinal (3 doses à M0, M1, M5-12)

Doser anticorps anti-HBs:

– si >10 UI/l : personne considérée comme protégée • Pas d’autres contrôles, pas de dose de vaccin supplémentaire

– si < 10 UI/l (avec schéma vaccinal complet) : protection incertaine • 1-3 inj. supplémentaires avec dosage AC anti-HBs un à deux mois après

chaque injection. • si AC anti-HBs restent < 10 UI/l malgré 6 injections: personne est

considérée comme NON RÉPONDEUSE. • Le médecin du travail peut décider de la maintenir à son poste, mais dans

ce cas une surveillance sérologique annuelle nécessaire.



Si anticorps anti-HBc positifs => recherche antigène HBs + dosage de la charge virale VHB. – Si un des 2 tests est positif => infection par le VHB (pas de

vaccination) – Si anti-HBs entre 10 et 100 UI/l, et Ag HBs neg et ADN VHB

indétectable, la personne est considérée comme immunisée contre l'hépatite

– Si les anti-HBs < 10 UI/l, en l'absence simultanée d'antigène HBs et de charge virale détectable, un avis spécialisé est demandé pour déterminer si la personne peut être considérée comme immunisée ou non.


dosage anticorps anti-HBs

< 100 UI/l

> 100 UI/l sujet protégé

dosage anticorps anti-HBc

positif

négatif

si Ac anti-HBs entre 10 et 100, Ag HBs négatif et ADN VHB indétectable => patient immunisé

Ac anti-HBs < 10, Ag HBs négatif et ADN VHB indétectable => avis spécialisé

Ag HBs positif et/ou ADN VHB détectable => infection VHB

Ac anti-HBs < 10

schéma vaccinal initial non fini => compléter les 3 doses du schéma

schéma vaccinal initial fini => faire jusqu’à 3 injections supplémentaires. Si Ac anti-HBs < 10 après 6 injections => patient

non répondeur

Ac anti-HBs > 10 sujet protégé


Information du non-répondeur

Le soignant non-répondeur doit être informé sur

– Son statut de non-répondeur à la vaccination

– Le risque de contamination par le VHB lors d’un AES

– L’importance du respect des précautions universelles

– La prise en charge impérative en cas d’AES


Recommandations en cas d’AES exposant à un patient source AgHBs +

Recommandations françaises (Rappor Morlat 2013) : Si soignant non immunisé (Ac anti-HBs < 10 UI/L) 1 dose

d’immunoglobulines couplées à une dose de vaccin ou immunoglobulines seule

Recommandations européennes et américaines : 2ème dose d’immunoglobulines chez le non répondeur

Hépatite B vaccination et prophylaxie chez les personnels ... · Ag HBs positif et/ou ADN VHB détectable => infection VHB Ac anti-HBs < 10. schéma vaccinal initial non fini

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