HELICOBACTER PYLORI
HELICOBACTER PYLORI
�Varón 32 años. Epigastralgia y ardor que em
peora con
comidas
�Manejo puntual con Almax si transgresión
�Más frecuente último año
¿Entidad? ¿y tratamiento?
�A. G
astroscopia
�B. O
meprazol diario 1 mes y luego a dem
anda
�C. EGD
�D. Test del aliento
�E. Ecografía abdom
inal
Criterios ROMA II
Cualquier dolor o molestia localizado en la parte central
del abdom
en superior
No mejora con defecación ni asocia cambios en
características deposiciones (SII)
Criterios ROMA II
Tipo ulceroso: Dolor
Tipo dismotilidad: plenitud, distensión, saciedad precoz,
naúseas,
Tipo mixto
Criterios ROMA III
Síntoma o conjunto de síntomas que la mayoría de
médicos consideran
tienen su origen en la región
gastroduodenal…
incluyendo los siguientes: pesadez postprandial,
saciedad precoz y dolor o ardor epigástrico
Criterios ROMA III
Énfasis en la diferenciación entre
�Ardor epig
epig
epig
epigá ááástrico
strico
strico
strico
(considerado como un síntoma
dispéptico)
�Pirosis o ardor retroesternal
retroesternal
retroesternal
retroesternal(considerado síntoma de
ERGE)
Aunque ambas circunstancias pueden coincidir
Criterios ROMA III
Sdr. Dolor Epigástrico
Sdr. Distrés Postprandial
Al m
enos 3 meses en últimos 6 meses
HP Y REFLUJO GASTR
OESOFÁGICO
Erradicación Hp no influye en los síntomas ni en la
eficacia del tratamiento para ERGE
Asociación epidem
iológica inversa entre ERGE y
presencia Hp (39% vs. 50% en controles)
EPIDEMIOLO
GIA
�Estudio Internacional. Población general. 6
meses
Síntomas GI en parte superior abdom
en: 4
0,6%
Moderadam
ente graves 1 vez por sem
ana: 28,1%
Stanghellini V. …
and the influence of dem
ographic factors: results from
the
Dom
estic/International Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST).
Scand J Gastroenterol Suppl 1999; 2
31: 2
0-28.
�España: 2
4% en últimos 6 meses. (Caballero et al. 1
994)
Dispepsia no inve
stigada
Dispepsia no inve
stigada
Dispepsia no inve
stigada
Dispepsia no inve
stigada
1. Síntomas de dispepsia por primera vez
2. Síntomas recurrentes, no se ha realizado una
endoscopia y no existe un diagnóstico concreto
Dispepsia org
Dispepsia org
Dispepsia org
Dispepsia org
á ááánica.
nica.
nica.
nica.La úlcera péptica no es la única
causa de dispepsia orgánica.
Dispepsia funcional.
Dispepsia funcional.
Dispepsia funcional.
Dispepsia funcional.Cuando tras realizar pruebas
(incluida la endoscopia) no se observa ninguna causa
que justifique la sintomatología.
Manejo del paciente con dispepsia. Guía de prá
ctica clín
ica. AEG, SEMFYC y Centro
Cochra
ne Ibero
americano; 2003.
Causas gastrointestinales m
Causas gastrointestinales m
Causas gastrointestinales m
Causas gastrointestinales má ááás comunes
s comunes
s comunes
s comunes
�Úlcera péptica
(úlcera gástrica, úlcera duodenal)
�Diversos medicam
entos: AINE, hierro, digoxina, teofilina, eritrom
icina, potasio, etc.
Causas gastrointestinales poco comunes
Causas gastrointestinales poco comunes
Causas gastrointestinales poco comunes
Causas gastrointestinales poco comunes
�Cáncer gástrico
�Colelitiasis
�Pacientes diabéticos con gastroparesia y/o dismotilidad gástrica
�Isquem
ia mesentérica crónica
�Pancreatitis crónica
�Cáncer de páncreas
�Cirugía gástrica
�Patología del tracto digestivo inferior (p. ej., cáncer de colon)
�Obstrucción parcial del intestino delgado
�Enferm
edades infiltrativas del estóm
ago o del intestino grueso (EII,…)
�Enferm
edad celíaca
�Cáncer de hígado
Causas no gastrointestinales poco comunes
Causas no gastrointestinales poco comunes
Causas no gastrointestinales poco comunes
Causas no gastrointestinales poco comunes
�Trastornos metabólicos (uremia, hipocalcemia, hipotiroidismo)
�Síndromes de la pared abdom
inal
Endoscopias solicitadas por dispepsia:
30 % normales
30% gastritis –
duodenitis –
hernia hiato
10-17% esofagitis
10-15% úlcera duodenal
2% neoplasia
British
Society of Gastro
entero
logy. G
uidelin
es for the m
anagement of
oeso
phageal and gastric cancer. London: BSG, 2002.
Síntomas de alarma (que precisan endoscopia
urgente: m
enos 15 días)
-Pérdida de peso no intencionada
-Vóm
itos im
portantes y recurrentes
-Sangrado digestivo (hem
atem
esis, m
elenas, anem
ia)
-Disfagia
-Masa abdom
inal palpable
-Edad 55 años (y dispepsia inexplicada y “persistente”
4-6 sem
anas). Guía NICE 2005
Dispepsia funcional: abordaje siem
pre debe
valorar componente psicológico
¿Entidad? ¿y tratamiento?
�A. G
astroscopia
�B. O
meprazol diario 1 mes y luego a dem
anda
�C. EGD
�D. Test del aliento
�E. Ecografía abdom
inal
DISPEPSIA NO IN
VESTIGADA
Una estrategia “test-and-treat”es adecuada para
dispepsia no investigada
no investigada
no investigada
no investigada en poblaciones donde la
prevalencia H pylori es alta (>20%).
Valoración local coste-beneficio
No aplicable si síntomas de alarma o edad
Estrategia test and treat
Estrategia test and treat
Estrategia test and treat
Estrategia test and treat
Búsqueda Hp con técnica no invasiva
Si positivo, tratamiento directo
“En los pacientes con dispepsia no investigada
no investigada
no investigada
no investigada menores
de 55 años y sin síntomas ni signos de alarm
a se
recomienda la estrategia test and treat como primera
opción, por delante del tratamiento antisecretor
empírico o la Endoscopia”(2013. III Consenso español sobre Hp)
La erradicación de H pylori produce una mejoría a largo
plazo de la dispepsia funcional
funcional
funcional
funcionalen 1 de cada 12
pacientes
Es mejor que cualquier otro tratamiento :O
Bacilo curvo Gram negativo que coloniza mucosa
gástrica del hom
bre.
Catalasa, oxidasa y ureasa positivo.
Urea: N
H4 + CO2
�Transm
isión fecal-oral y oral-oral.
�Principal factor de riesgo: bajo nivel económ
ico –
sanitario (pobreza, hacinam
iento,…)
�Otros factores:
�Grupo sanguíneo O
�HLA DQA1*0301
�Prevalencia aproximada 50% población:
�53 % Madrid (M
artin de Argila, 1
996)
�60,3% Madrid (S
ánchez Ceballos, 2007)
�36% Valencia (Alfonso, 1
995)
�69.1% Ourense (M
acenlle, 2
006)
�Relación prevalencia -edad (S
ánchez Ceballos, 2007)
NO IN
VASIVO: test del aliento con urea marcada C13
(con administración previa de solución ácido cítrico)
�Antígeno en heces (ELISA monoclonal). Disponible en
Madrid. Parecida fiabilidad
�Serología IgG. N
o se afecta por situación local
estómago. No útil para ver erradicación Podría usarse
en sangrado local, atrofia, C
a. gástrico.
INVASIVO: endoscopia + test ureasa
Am Fam Phys
ician 2007
Update on H
elic
obacter pylori Tre
atm
ent
�Diagnóstico de infección
�Diagnóstico de erradicación: 4
sem
anas después de
finalizar tratamiento
�No usar antibióticos durante 4 sem
anas previas ni IBP
2 sem
anas previas
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
HP
Úlcera péptica
Dispepsia no investigada < 55 años y sin
síntomas/signos de alarma (estrategia test and treat)
Dispepsia funcional
Antecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento
con AINE o AAS de manera continuada
Anem
ia ferropénica de causa no aclarada
Déficit de vitamina B12 no explicable por otras causas
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
HP
Linfoma MALT gástrico de bajo grado
Resección quirúrgica o endoscópica de un cáncer
gástrico
Familiares 1ºgrado de pacientes con cáncer gástrico
Atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal*
Púrpura trombocitopénica idiopática
Ofrecer a todo paciente diagnosticado de infección por
Hp
�¿A todo paciente con Hp? ¿R
esistencias, ef2º?
Test aliento: H
elicobacter pylori positivo
¿Y ahora?
Pauta clásica OCA:
Omeprazol 20 mg/ 12 horas
Claritrom
icina 500 mg / 12 horas
Amoxicilina 1000 mg / 12 horas
¿7 vs 10 vs 14 días?
Cumplim
iento vs. erradicación
¿Sigue siendo terapia de elección?
Aboga por usar combinaciones que a nivel local
aseguren una erradicación >90-95%
La terapia clásica OCA/M
cada vez es menos efectiva y
debe abandonarse
Usar nuevas com
binaciones antibióticas
Evitar claritromicina o fluorquinolonas si uso reciente en
el paciente por otro motivo
Fracaso tratam
iento relacionado con resistencias
antibióticas: claritrom
icinay metronidazol
Relación con consumo total antibióticos poblacional
para cualquier indicación
Madrid 2002-2006 (biopsia gástrica niños) Rev Esp Quimioter
2009; 2
2(2)
Metronidazol 35.7%
Claritrom
icina 56.6%
Endoscopias realizadas en pacientes que no
habían recibido tratam
iento para Hp
7
Tendencias:
-No nuevos antibióticos para Hp pero nuevas
combinaciones de antibióticos (el uso de varios antibióticos vence
las resistencias individuales).
-Mayores dosis de IBP
-Más días de tratam
iento (a
ctúan sobre un mayor número de cepas
en replicación)
-Probablemente no una Primera Elección “única”
1 111º ºººelecc: Terapia cu
elecc: Terapia cu
elecc: Terapia cu
elecc: Terapia cuá ááádruple concomitan
tedruple concomitan
tedruple concomitan
tedruple concomitan
te*10-14d
IBP Dosis están
dar / 12h
Amoxicilina 1g / 12h
Claritrom
icina 500 mg /12h
Metronidazol 500 mg / 12h
También llam
ada terapia cuádruple sin bismuto
Terapia triple clásica OCA*10-14d
IBP Dosis doble
doble/ 12h
Amoxicilina 1g / 12h
Claritrom
icina 500 mg /12h
Solo en zonas donde se espera eficacia >80% casos
2 222º ºººl lllí ííínea: Levofloxacino
nea: Levofloxacino
nea: Levofloxacino
nea: Levofloxacino
IBP Dosis están
dar / 12h
Amoxicilina 1g / 12h
Levofloxacino 500 mg /12-24h
3 333º ºººl lllí ííínea: Terapia c
nea: Terapia c
nea: Terapia c
nea: Terapia cú úúúadruple con bismuto
adruple con bismuto
adruple con bismuto
adruple con bismuto
Maastricht IV recom
ienda antibiogram
a en 3ºlínea
IBP dosis están
dar
Omeprazol 20 mgEsomeprazol 20 mg
Rabeprazol 20 mg
Lansoprazol 30 mg
Pantoprazol 40 mg
¿Mayor eficacia nuevos IB
P? ¿Más estudios
financiados?
1ºelección alérgicos penicilinas:
�Terapia cuádruple con bismuto *10-14d
IBP Dosis están
dar /12h
Subcitrato de bismuto 120mg /6h (Gastrodenol)
Tetraciclina 500 mg/ 6h
Metronidazol 500 mg /8h
�Terapia triple con metronidazol *10-14d
IBP Dosis doble
Dosis doble / 12h
Claritrom
icina 500 mg /12h
Metronidazol 500 mg / 12h
2ªlínea alérgicos penicilinas: levofloxacino*10-14d
IBP Dosis están
dar / 12h
Claritrom
icina 500 mg /12h
Levofloxacino 500 mg / 12-24h
Establece dos tipos de recomendaciones:
-Regiones baja resistencia claritromicina
-Regiones alta resistencia claritromicina (>15-20%)
-España “preferible”seguir recom
endaciones alta
resistencia
Elecci
Elecci
Elecci
Elecció óóón: terapia cu
n: terapia cu
n: terapia cu
n: terapia cuá ááádruple con bismuto
druple con bismuto
druple con bismuto
druple con bismuto
Si no disponible:
-Terapia secuencial ó
-Terapia cuádruple sin bismuto (IBP + amoxicilina +
claritromicina + metronidazol)
2ªlínea: terapia con levofloxacino
3ªlínea: endoscopia y antibiogram
a
Terapia secuencial:
Día 1-5: IBP + amoxicilina;
Día 6-10: IBP + claritrom
icina + metronidazol
Metaanálisis. Terapia secuencial (84,3%) es mejor que
OCA7 y al m
enos igual que triple terapia de 10 y 14 d,
cuádruple con bismuto y cuádruple sin bismuto
2013 BMJ Gatta L
Test aliento: H
elicobacter pylori positivo
¿Y ahora?
�Terapia cúadruple “concomitante”*14d
IBP Dosis están
dar / 12h
Amoxicilina 1g / 12h
Claritrom
icina 500 mg /12h
Metronidazol 500 mg / 12h
Control erradicación al m
es
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
HP
Úlcera péptica
Dispepsia no investigada < 55 años y sin
síntomas/signos de alarma (estrategia test and treat)
Dispepsia funcional
Antecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento
con AINE o AAS de manera continuada
Anem
ia ferropénica de causa no aclarada
Déficit de vitamina B12 no explicable por otras causas
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
HP
Linfoma MALT gástrico de bajo grado
Resección quirúrgica o endoscópica de un cáncer
gástrico
Familiares 1ºgrado de pacientes con cáncer gástrico
Atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal*
Púrpura trombocitopénica idiopática
Ofrecer a todo paciente diagnosticado de infección por
Hp
Dispepsia: dolor /ardor epigástrico (no retroesternal)
Test and treat en dispepsias < 55 años sin síntomas de
alarma (“no investigada”)
Test del aliento: antes y 4 sem
anas después
tratam
iento (no IBP ni antibióticos)
Erradicación si H
p+ en dispepsias no investigadas e
investigadas –
funcionales.
1ªelec: Terapia cuádruple “concomitante”*10d (14d)
IBP Dosis están
dar / 12h
Amoxicilina 1g / 12h
Claritrom
icina 500 mg /12h
Metronidazol 500 mg / 12h
2ªelección: Levofloxacino