Høstkonferansen 2016 Kjersti Wik Larssen - helse-mr.no · Eksempel 1: Candidemi • Jo mer blod jo bedre! (60 ml = 2 sett a 3 flasker) • Vekst av C.albicans i soppmedier e 48t

Glemmer vi soppen?

Høstkonferansen 2016

Kjersti Wik Larssen

Innhold

• Oversikt sopp og soppinfeksjoner

• Hvem får soppinfeksjoner

• Når må vi tenke på sopp

– Eksempler

• Hvordan forbedre soppdiagnostikken?

– Ikke detaljer

Kingdom fungi

• Eukaryote organismer – Kjerne, membranbundne organeller

– Cellemembran med ergosterol

– Cellevegg med chitin, mannan, betaglukan

• >2 millioner ulike arter – Ca 600 beskrevet v/ sykdom hos mennesker

• Absorberer næring fra omgivelser (saprofytter/parasitter)

Betydning av soppinfeksjoner

• Lite overvåkning

– Candidemier i Norge

• Vanskelig diagnostikk

– Underestimering

• Like mange dør av soppinfeksjon som av

Malaria og TB

• Antallet infeksjoner øker

– Fler immunsupprimerte

– Tx, kjemoterapi….

Sameksistens sopp og mennesker

• Daglig eksponert for

store mengder sopp

– Sopp i mat, vann, luft,

jordsmonn

– Kolonisert med sopp

på hud og slimhinner

• Del av normalflora

Human mycobiota

Underhill DM, Iliev Id. Nature Reviews imuunology 2014;14:405-415.

Vekstformer

• Muggsopp

– Filamentøs/ multicellulær

– Ekstensjon av hyfer→ mycel.

– Reproduksjon: sporer eller conidier

• Gjærsopp

– Unicellulær, rund til oval (evt kapsel)

– Reproduksjon: Knoppskyting (budding) Bla

• Kan danne pseudohyfer, ekte hyfer

• Dimorfe sopp

– Muggsopp ved 25°C, gjærsopp ved 37°C

– Geografisk begrenset (endemiske mykoser)

112

Bilder fra mycology online: http://www.mycology.adelaide.edu.au/ og LIFE http://www.life-worldwide.org/

Soppinfeksjoner

• Systemiske – Sjelden

– Høy mortalitet

– Opportunistiske mykoser hos immunsvekkede

• Candida spp

• Cryptococcus spp

• Aspergillus spp

– Endemiske mykoser • Immunfriske

• Immunsvekkede

• Overfladiske: – Vanlig

– Plagsomt • Fokus for invasiv infeksjon

– Immunfriske og svekkede

– Hud og slimhinner • Dermatofytter

• Candida spp.

Bilder fra LIFE: http://www.life-worldwide.org/

Soppinfeksjoner

• Akutte

– Invasiv

aspergillose

• Kroniske

– Dermatofyttoser

• Latente

– Kan reaktiveres

– Cryptococcose,

histoplasmose

Hohl TM, J Immunol Methods 2014 Aug

Immunforsvar mot soppinfeksjoner

• Immunforsvaret til en frisk person hindrer soppinfeksjoner effektivt

– Naturlige barriærer • Hindrer invasjon/ formering. Tp, pH, epitel, cilier,

normalflora, lysozym

– Medfødt immunrespons • Rask og uspesifikk. Nøytrofile, makrofager

– Ervervet immunrespons • Forsterker medfødt respons. Cellemediert viktig.

– Sopp må overvinne disse egenskapene for å gi en infeksjon

Samspill

Inngangsport invasive

soppinfeksjoner

• Muggsoppinfeksjoner

– Eksogene infeksjoner

• Utbredt i naturen

– Inhalasjon av sporer

• Lunge

• Nese/ bihuler

– Traumatisk inokulasjon

• Hud

• Øye

• Gjærsoppinfeksjoner

– Endogene infeksjoner

– Brudd på hud/

slimhinnebarriere

• Via fremmedlegemer

– CVK

• Kirurgi, stråling,

brannskade

Organisme Risikofaktor invasiv soppsykdom

Candida spp Økt kolonisering (Antibiotika)

Brudd på slimhinnebarriærer (CVK, dialysekateter,GI-kirurgi, brannskade)

Kjemoterapi

Nøytropeni

Aspergillus

spp

Økt kolonisering (Cystisk fibrose, KOLS)

Nøytropeni (nedsatt funksjon/ kvantitet-HSCT mottagere, steroider, CGD)

Kjemoterapi

TNFα hemmere

Transplantasjon (beinmarg, lunge)

GVHD

Cryptpcoccus

spp

HIV/AIDS

Organtransplantasjon

Steroider

Malignitet

Endemiske

mykoser

HIV/AIDS, organtransplantasjon, hematologisk malignitet,

graviditet, steroider, TNFα hemmere

Eksempel 1: Intensivpasient

• Gastrokirurgi. Komplisert forløp.

– Langvarig intensivpasient

• Div G-staver i sår, dren. Får Meropenem.

• Nye blodkulturer : Enterococcus faecium

etter 24 timer

– Lagt til vankomysin

• Fortsatt febril

Eksempel 1: risikofaktorer! • Intensivpasient

• Bredspektert antibiotika

• Gastrointestinal kirurgi

– Brudd på slimhinnebarriæren

• Respirator

• CVK

– Brudd på hudbarriæren

• Eldre pasient

– De eldste og yngste mest utsatt

Ta flere

blodkultursett!!

Bruk også

mycosisflasker!

Eksempel 1: Candidemi

• Jo mer blod jo bedre! (60 ml = 2 sett a 3 flasker)

• Vekst av C.albicans i soppmedier e 48t og i

vanlige blodkulturflasker e 72t timer.

• SOPP VOKSER SAKTERE ENN BAKTERIER! – Mistes i blandingsinfeksjon. Bakterier «slår ut før».

– Bruk egne soppmedier dersom mulig

– Inkuber lenge nok (5-7d) (C.glabrata > C.albicans)

– Evt terminal utsæd (ved mistanke om sopp uten vekst)

– OBS muggsopp/ dimorfe sopp vil ikke vokse

– OBS Malazzesia spp nyfødte krever spesialmedie

Eksempel 2:Flere tilfeller av

alvorlig infeksjon • 3 hematologiske pasienter

• Pneumoni

• Ikke vekst av patogene bakterier

• Oppvekst av A.fumigatus i

eksepktorat

Bilde fra mycologyonline: http://www.mycology.adelaide.edu.au/

Eksempel 2:Invasiv Aspergillose • Ofte for dårlige til BAL

• Funn av sopp hos

disse pasientene er

alltid av betydning

• Rivingsarbeid er kjent

risikofaktor for

utbrudd med

aspergillose

• Skal ha beskyttende

isolaering

Foto:Frode Nikolaisen

Eksempel 3:Eksotisk sykdom

• Nyoppdaget HIV

• Hemofagocyttisk

syndrom

• Lungefortegninger

• Leishmania?

• Div utreding: BAL,

beinmarg, CSF,

blodkultur til aerob,

anaerob, sopp, TB

Giemsafarget beinmargsutstryk Foto N.Kols

Amastigoter?

Eksempel 3. Eksotisk sykdom

Sopphyfer i NNN rør.

Foto T.Tørriseng.

SAB35

SAB38

Foto T.Tørriseng.

Endemisk mykose • I Europa:

– Immigranter

• immunsuppresjon/ reaktivering

– Reisende

• immunfriske/ risikoaktiviteter

• Klinisk spekter vidt – Asymptomatisk/ Disseminert

– Akutt/kronisk

• Avh av inokulum, immunstatus, virulens

– Kan reaktiveres etter mange år

• OBS smittefare i lab! P3.

• Histoplasmose

• Coccidioidomykose

• Blastomykose

• Paracoccidioidomykose

• Penicilliosis marneffei

Kart hentet fra: Hsu LY, Ng ES, Koh LP. Common and emerging

fungal pulmonary infections. Infectious disease clinics of North

America. 2010;24(3):557-77.

Eksempel 4:Alvorlig infeksjon

• Diabetes

• Ansiktssmerter,

nesesekresjon, sinusitt?

• Lab:Høye nøytrofile, acidose

• Ikke effekt av antibiotika

• Aerob dyrk: normalflora

• Neste dag: mangledne

øyeåpnig

• Biopsi + bihuleaspirat til

histopatologi og

soppdyrkning:

N Engl J Med 1995; 333:564August 31, 1995DOI: 10.1056/NEJM199508313330906

Eksempel 4: Mucormykose • Svært alvorlig infeksjon

– 100% dødelig u / beh

– Kirurgi viktig

– Korrigere bakenforliggende årsaker

– Amfotericin B

• Rhino-orbital-cerebral, pulmonal,

kutan (OBS brannskade)

• Brede, aseptate hyfer (gavebånd)

• Ofte vanskelig å dyrke

– Biopsier må skjæres. Ikke mortres!

Lass-Florl C. CMI 2009;15 Suppl 5:60-5.

Bilde fra mycologyonline:

http://www.mycology.adelaide.edu.au

Eksempel 5: Traumatisk

øyeskade • Prøve 1:

corneaavskrap til

aerob dyrkning

• Ingen vekst av

patogene bakterier

• Ikke effekt av

bredspektret

antibakteriell terapi

Bilde: D.Seland,St.Olav

• Prøve 2: corneaavskrap til soppmikroskopi

og soppdyrkning:

Calcofluor white

mikroskopi: Diagnostisk

avklaring

Vekst:

Aspergillus

fumigatus

Foto:KWL

Eksempel 6: Mann med CNS

symptomer • Ung mann.

• Nyoppdaget HIV +, lavt CD4 tall

• Økende hodepine, somnolens og

irritabilitet over noen uker. Nå tiltagende

kvalme.

• Lett nakkestiv. Ataxi.Lungefortetinger.

• Spinalvæske:

– Økt celletall. Gram:negativ. Acridin:gjærceller.

Eksempel 6: Cryptococcose • Kapselkedd gjærsopp

– C.neoformans, C.gattii

• Hele verden

• Inhalasjon av conidier (jordsmonn, duer)

• Initial pneumoni, evt spredning

– Hud, prostata, skjelett, nyre. Tropisme for CNS

• Svikt i cellemediert immunitet (HIV, steroider, Tx)

• Antigen test (IMMY) meget god (CSF>serum>urin)

– Mer sensitiv enn mikroskopi (india ink)

Bilder fra mycologyonline: http://www.mycology.adelaide.edu.au

+ IMMY http://www.immy.com/

Soppdiagnostikk når?

• Klinikk ofte ukarakteristisk

• Nedsatt immunforsvar – Kreft, Transplantasjon/ GVHD, Høydose steroider, HIV/AIDS

• Lungeinfeksjon eller hudlesjoner + endemisk område

• CNS infeksjon + endemisk område og/eller immunsuppresjon

• OBS ved – Diabetisk ketoacidose

– Traume (kontaminasjon jord/ vegetasjon)

– Nyfødte, eldre

– Brannskade

– Bredspektret antibiotikabruk

– Reiseanamnese (endemisk område)

– Yrke (rivingsarbeid?), dyrekontakt (duer?)

– Kontaminerte legemidler (linsevæske, CNS injeksjonsvæske) eller medisinsk utstyr (tungespatler i tre)

Tenk sopp!

Prøvetaking • Be om soppanalyse

• Representativt og nok prøvemateriale • Ring (gjerne før prøven tas)

• Repeter prøver. Ikke stol på ett negativt svar!

• Gode kliniske opplysninger – Laboratoriet kan velge riktige analyser (medier,

inkubasjonstid, fargemetoder, PCR analyser,

inneslutningsnivå)

• Samarbeid med patologene!

Prøvemottak

• Velg medie, inkubasjonstid og

inneslutningsnivå ut fra ønsket analyse og

klinikk. Etterbestill.

• Fordeling materialet til medier og

mikroskopi.

– OBS biopsier skal skjæres, ikke mortres.

– Snakk med kliniker! Prioriter.

• ØHJ om immunsupprimert/sterilt materiale

– Ha tilgang til Ag tester + pneumocystis PCR

Direkte soppmikroskopi

1. Påvisning av sopp direkte i prøvematerialet

– Karakteristisk utseende ved enkelte infeksjoner

– Raskere enn dyrkning

• Grunnlag for behandling

• Grunnlag for tiltak i lab (inneslutningsnivå, valg av medier)

2. Konfirmere relasjon til infeksjon

– Vekst i kultur er ikke kontaminant

Calcofluor white India Ink

Giemsa.

Foto N.Kols DFA OBS: Gram farger ikke

alle typer sopp. Vurder

tillegg calfocfluor white

på blodkultur

Bilder fra mycology online: http://www.mycology.adelaide.edu.au/ og LIFE http://www.life-worldwide.org/

Hva skal mikroskoperes

• Alltid ved spørsmål om invasiv infeksjon – Samme dag om immunsupprimert/alvorlig klinikk

• Uansett prøvemateriale

• Alt sterilt materiale – Klinikk/grunnsykdom avgjør hastegrad.

• Som et supplement til dyrkning – Preliminærsvar før dyrkningsresultat foreligger

– Relasjon til vekst

• Om lite materiale: – Har patologene fått materiale?

– Vurder kun dyrkning/PCR

Vurdering av mikroskopifunn

• Må sees i relasjon til klinikk (og dyrkning)

– Be eventuelt om ny prøve

• Telefonsvar ved:

– Funn i sterilt materiale

– Funn hos immunsupprimerte pasienter

– Funn i corneaavskrap

• Alltid betydning i hud/ hår/ negler

– Uavhengig av dyrkningsresultat

Oppsummering hvordan

forbedre soppdiagnostikken • Enhver sopp kan gi infeksjon

• Tenk på sopp. Kjenn til sykdommer, tilstander og

medikamenter som gir risiko for ulike invasive

soppinfeksjoner

• Snakk med kliniker. Få rett og nok prøve!

• Mikroskoper og dyrk etter sopp

– ØHJ mikroskopi hos immunsvekkede

– Ag test

Nyttige soppressurser

• Strategirapport

• ESCMID guidelines diagnostikk og

håndtering av:

– Mucormykose

– Hyalohypomycosis

– Phaeohypomycosis

– Rare invasive yeast

– Candidainfeksjoner (ved ulike tilstander)

• LIFE, Mycologyonline, CBS ….