SINBA-SEUL-16-P DGIS HOJA DIARIA DEL SERVICIO DE URGENCIAS CÓDIGO CIE Para uso exclusivo del personal codificador Para uso exclusivo del personal codificador Mes Año NOMBRE ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido NOMBRE_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido C.U.R.P. FOLIO Edo. Institución Consecutivo Ver CLUES C.U.R.P. CÉDULA PROFESIONAL FIRMA:___________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO Día Mes Año Horas (en menores de 24 hrs) (en menores de 30 días) (en menores de 1 año) (1 año y más) EDAD CUMPLIDA: SEXO: NÚM. EXT.: ___________NÚM. INT.: ___________ NOMBRE DE ASENTAMIENTO HUMANO:___________________________________________________________ CÓDIGO POSTAL: TELÉFONO: LOCALIDAD:___________________________________________ MUNICIPIO O DELEG:.___________________________________ ENTIDAD FEDERATIVA/PAÍS: _________________________________________________________________________________________ CÓDIGO DE MEDICAMENTOS Nombre genérico Presentación MÉDICO RESPONSABLE: TRASLADO TRANSITORIO: ALTA POR (ENVIADO A): NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA: ________________________________________________ CLUES: NOMBRE DE LA UNIDAD: ________________________________________ CLUES: MP: FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN: FECHA Y HORA DE ALTA: Día HH MM AFILIACIÓN A LOS SERVICIOS DE SALUD: NÚM. AFILIACIÓN: GRATUIDAD: Para menores de 5 años IRAS PACIENTE ESTANCIA DOMICILIO AFECCIONES TRATADAS PROCEDIMIENTOS MEDICAMENTOS SUMINISTRADOS ESPECIALIDAD MÉDICO INTERCONSULTANTE CÓDIGO CIE-9 MC Para uso exclusivo del personal codificador 2. 1. 3. 4. 5. INTERCONSULTA 2. 1. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Masculino 1 IMSS 1 ISSSTE 2 PEMEX 3 SEDENA 4 SEMAR 5 Gob. Estatal 6 Seguro privado 7 Seguro popular 8 Se ignora 9 10 Ninguna 0 PROSPERA Otro P Femenino 2 ATENCIÓN PREHOSPITALARIA: Hospitalización 1 Consulta externa 2 Traslado a otra unidad 3 Defunción Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido Cédula o CURP Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido Cédula o CURP Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido Cédula o CURP 5 Sintomático 1 Con antibiótico 2 EDAS Plan A B C Número de sobres Fuga 6 Voluntad propia 7 Domicilio 4 TIPO DE ASENTAMIENTO HUMANO: ______________________________________________ Días Meses Años NINGUNA Embarazo 1 Puerperio (de 0 a 42 días después del parto) 2 No estaba embarazada ni en el puerperio 3 MUJER EN EDAD FERTIL: Sí 1 No 2 Sí 1 No 2 Sí 1 No 2 Sí 1 No 2 ____________________________ ENTIDAD DE NACIMIENTO: : FECHA Y HORA DE INGRESO: Día Mes Año HH MM : TIPO DE LA VIALIDAD: __________________________________________ NOMBRE DE LA VIALIDAD: __________________________________________ AFECCIÓN PRINCIPAL: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Reselección AF. P COMORBILIDADES TIPO DE URGENCIA: Urgencia calificada 1 Urgencia No calificada 2 HH MM TIEMPO DE TRASLADO: : MOTIVO DE ATENCIÓN: TIPO DE CAMA: Accidente, envenenamiento y violencia 1 Cama de observación 1 Cama de choque 2 Sin cama 3 Médica 2 Gineco-obstétrica 3 Pediátrica 4