HNP

http://nlm.nih.gou/MEDLINE PLUS/ency/article/000442.htm

update by thomas n.joseph MD

Medical Encyclopedia

Herniated nucleus pulposis

Herniated nucleus pulposus is a condition in which part or all of the soft, gelatinous central portion of an intervertebral disk is forced through a weakened part of the disk, resulting in back pain and nerve root irritation.

Update Date: 11/2/2006

Medical Encyclopedia

Herniated disk repair

When the soft, gelatinous central portion of an intervertebral disk is forced through a weakened part of a disk, it is a condition known as a slipped disk. Most herniation takes place in the lumbar area of the spine, and it is one of the most common causes of lower back pain. The mainstay of treatment for herniated disks is an initial period of rest with pain and anti-inflammatory medications followed by physical therapy. If pain and symptoms persist, surgery to remove the herniated portion of the intervertebral disk is recommended.

Update Date: 5/31/2006

Medical Encyclopedia

Sciatic nerve

The main nerve traveling down the leg is the sciatic nerve. Pain associated with the sciatic nerve usually originates higher along the spinal cord when nerve roots become compressed or damaged from narrowing of the vertebral column or from a slipped disk. Symptoms can include tingling, numbness, or pain, which radiates to the buttocks legs and feet.

Update Date: 9/21/2006

Alternative Names    Return to top

Lumbar radiculopathy; Cervical radiculopathy; Herniated intervertebral disk; Prolapsed intervertebral disk; Slipped disk; Ruptured disk

Definition    Return to top

A herniated nucleus pulposus is a slipped disk along the spinal cord. The condition occurs when all or part of the soft center of a spinal disk is forced through a weakened part of the disk.

Causes    Return to top

The bones (vertebrae) of the spinal column run down the back, connecting the skull to the pelvis. These bones protect nerves that come out of the brain and travel down the back and to the entire body. The spinal vertebrae are separated by disks filled with a soft, gelatinous substance, which provide cushioning to the spinal column. These disks may herniate (move out of place) or rupture from trauma or strain.

The spinal column is divided into several segments -- the cervical spine (the neck), the thoracic spine (the part of the back behind the chest), the lumbar spine (lower back), and sacral spine (the part connected to the pelvis that does not move).

Radiculopathy refers to any disease affecting the spinal nerve roots. A herniated disk is one cause of radiculopathy (sciatica).

Most herniation takes place in the lower back (lumbar area) of the spine. Lumbar disk herniation occurs 15 times more often than cervical (neck) disk herniation, and it is one of the most common causes of lower back pain. The cervical disks are affected 8% of the time and the upper-to-mid-back (thoracic) disks only 1 - 2% of the time.

Nerve roots (large nerves that branch out from the spinal cord) may become compressed resulting in neurological symptoms, such as sensory or motor changes.

Disk herniation occurs more frequently in middle aged and older men, especially those involved in strenuous physical activity. Other risk factors include any congenital conditions that affect the size of the lumbar spinal canal.

Symptoms    Return to top

SYMPTOMS OF HERNIATED LUMBAR DISK

Muscle spasm Muscle weakness or atrophy in later stages Pain radiating to the buttocks, legs, and feet Pain made worse with coughing, straining, or laughing Severe low back pain Tingling or numbness in legs or feet

SYMPTOMS OF HERNIATED CERVICAL DISK

Arm muscle weakness Deep pain near or over the shoulder blades on the affected side Neck pain , especially in the back and sides Increased pain when bending the neck or turning head to the side Pain radiating to the shoulder, upper arm, forearm, and rarely the hand, fingers or

chest Pain made worse with coughing, straining, or laughing Spasm of the neck muscles

Exams and Tests    Return to top

A physical examination and history of pain may be all that is needed to diagnose a herniated disk. A neurological examination will evaluate muscle reflexes, sensation, and

muscle strength. Often, examination of the spine will reveal a decrease in the spinal curvature in the affected area.

Leg pain that occurs when you sit down on an exam table and lift your leg straight up usually suggests a herniated lumbar disk.

A foraminal compression test of Spurling is done to diagnose cervical radiculopathy. For this test, you will bend your head forward and to the sides while the health care provider provides slight downward pressure to the top of the head. Increased pain or numbness during this test is usually indicative of cervical radiculopathy.

DIAGNOSTIC TESTS

EMG may be done to determine the exact nerve root(s) that is (are) involved. Nerve conduction velocity test may also be done. Myelogram may be done to determine the size and location of disk herniation. Spine MRI or spine CT will show spinal canal compression by the herniated disk. Spine x-ray may be done to rule out other causes of back or neck pain. However, it

is not possible to diagnosis herniated disk by spinal x-ray alone.

Treatment    Return to top

The main treatment for a herniated disk is a short period of rest with pain and anti-inflammatory medications, followed by physical therapy. Most people who follow these treatments will recover and return to their normal activities. A small number of people need to have further treatment, which may include steroid injections or surgery.

MEDICATIONS

Nonsteroidal anti-inflammatory medications (NSAIDs) and narcotic pain killers will be given to people with a sudden herniated disk caused by some sort of injury (such as a car accident or lifting a very heavy object) that is immediately followed by severe pain in the back and leg.

If the patient has back spasms, muscle relaxants are usually given. On rare occasions, steroids may be given either by pill or directly into the blood through an IV.

NSAIDs are used for long-term pain control, but narcotics may be given if the pain does not respond to anti-inflammatory drugs.

LIFESTYLE CHANGES

Any extra weight being carried by an individual, especially up front in the stomach area, will make back pain worse. Diet and exercise are crucial to improving back pain in overweight patients.

Physical therapy is important for nearly everyone with disk disease. Therapists will tell you how to properly lift, dress, walk, and perform other activities. They will also work on strengthening the muscles of the abdomen and lower back to help support the spine. Flexibility of the spine and legs is taught in many therapy programs.

Some health care providers recommend the use of back braces to help support the spine. However, overuse of these devices can weaken the abdominal and back muscles leading to a worsening of the problem. Weight belts can be helpful in preventing injuries in those whose work requires lifting of heavy objects.

INJECTIONS

Steroid injections into the back in the area of the herniated disk can help control pain for several months. Such injections reduce swelling around the disk and relieve many symptoms. Spinal injections are usually done on an outpatient basis using x-ray or fluoroscopy to identify the area where the injection is needed.

SURGERY

Surgery may be an option for the few patients whose symptoms persist despite other treatments.

Diskectomy removes a protruding disk. This procedure requires general anesthesia (asleep and no pain) and 2-3 day hospital stay. You will be encouraged to walk the first day after surgery to reduce the risk of blood clots.

Complete recovery takes several weeks. If more than one disk needs to be taken out or if there are other problems in the back besides a herniated disk, more extensive surgery may be needed. This may require a much longer recovery period.

Other surgical options include microdiskectomy, a procedure removing fragments of nucleated disk through a very small opening.

Chemonucleolysis involves the injection of an enzyme (called chymopapain) into the herniated disk to dissolve the protruding gelatinous substance. This procedure may be an alternative to diskectomy in certain situations.

Outlook (Prognosis)    Return to top

Most people will improve with conservative treatment. A small percentage may continue to have chronic back pain even after treatment.

It may take several months to a year or more to resume all activities without pain or strain to the back. People with certain occupations that involve heavy lifting or back strain may need to change job activities to avoid recurrent back injury.

Possible Complications    Return to top

Long-term back pain Loss of movement or sensation in the legs or feet Loss of bowel and bladder function Permanent spinal cord injury (very rare)

When to Contact a Medical Professional    Return to top

Call your health care provider if persistent, severe back pain develops, especially if you have any numbness, loss of movement, weakness, or bowel or bladder changes.

Prevention    Return to top

Safe work and play practices, proper lifting techniques, and weight control may help to prevent back injury in some people.

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) rini’site http://egefikri.multiply.com/journal/item/3/HNP

HNP yang sering disebut pula sebagai lumbar atau cervical disc herniation adalah terjebol atau menonjolnya nukleus pulposus dari tempatnya semula. Salah satu akibat trauma berulang pada diskus intervertebralis walaupun ringan dapat menyebabkan robeknya anulus fibrosus.Pada trauma berulang berikutnya robeknya tersebut dapat menjadi lebih lebar atau meluas dan di samping itu terjadi pula robekan-robekan bersifat radial. Bila hal ini terjadi maka menjebolnya nukleus pulposus hanya menunggu waktu saja. Tergantung triger sehingga dapat menyebabkan daya mekanik yang berat pada diskus; seperti mengangkat beban berat dengan posisi yang tidak benar, menarik beban yang berat maka hernia nukleus pulposus dapat terjadi ke berbagai arah;1. Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkanya munculnya gejala yang berat kecuali nyeri.2. Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan penekanan medulla spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas, begitu pula gangguan miksi dan defekasi yang bersifat UMN.3. Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat menyebabkan tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan menyebabkan gejala neuralgia radikuler.4. Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus vertebral dan disebut dengan nodus Schmorl.HNP termasuk sakit pinggan gyang diskogenik yang berarti nyeri yang disebabkan karena gangguan diskus interverteralis. Protrusi atau herniasi diskus dapat terjadi dalam beberapa tingkat keparahan tergantung dengan jauhnya penonjolan. HNP paling sering terjadi di

daerah lumbalis (70-90 %) sedangkan HNP di daerah servikalis sebanyak 10 persen di daerah thorax sangat jarangn sekitar 1 persen. (arsep p)

PenatalaksanaanPenangan HNP dapat dilakukan dalam beberapa langkah penata laksanaan diantaranya adalahl Perawatan konservatif non-farmakologisl Bed Rest mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks, lutut agak ditekuk dan di bawah pinggang untuk HNP lumbalis selama 2-3 minggu tergantung keparahannya sedangkan pada NHP servikalsi dipakai bantal yang “comfort” untuk mengurangi strain dari otot leher.l Aplikasi pemanasan di area yang nyeri/sakitl Traksi tidak banyak membantu kecuali pasien menjadi lebih patuh di tempat tidur.l Bila nyeri sudah berkurang dapat dilakukan latihan secara bertahap.l Pada mobilisasi diperlukan korset lumbal dan servikall Berenang baik untuk pasca-HNP lumbalis namun tidak baik untuk HNP servikal.l Perawatan konservitif farmakolig:l Pemberian obat analgesik

l Obat-obatan NSAIDl Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant)l Penenang minor atau major bila diperlukan. (arsep p)

http://www.suarapembaharuan.com/NEWS/2006/12/17 kesehatan/kes01.htm

Fenomena Urat yang Terjepit

Oleh Shiera Septrisya

Nyeri punggung bawah terkadang disertai rasa kesemutan di ujung jari kaki. Salah satu penyebabnya adalah hernia nukleus pulposus atau dikenal dengan "urat terjepit". [google.com]

eorang ibu rumah tangga datang ke dokter dengan keluhan nyeri pada pinggangnya. Nyeri itu timbul

sejak mengangkat galon air dari lantai. Nyeri dirasakan menjalar dari pinggang belakang sampai ke kaki kiri selama beberapa bulan, kemudian ke tungkai kanan.

Dia sempat mengoleskan obat gosok, tetapi tak juga membaik. Nyeri terasa berkurang saat berbaring, sebaliknya semakin berat ketika batuk, bersin, mengejan, atau berubah posisi, misalkan dari berbaring ke duduk atau membalik badan ke kiri dan kanan ketika berbaring. Nyeri juga disertai baal (mati rasa) di telapak kaki, terkadang ada rasa kesemutan di ujung-ujung jari kaki. Si ibu merasa kedua kakinya semakin lemah, namun masih bisa berjalan.

Kasus di atas adalah contoh kasus nyeri pada pinggang belakang atau biasa disebut nyeri punggung bawah (low back pain). Sebagian orang pernah mengalami nyeri pinggang dengan penyebab bervariasi, mulai dari saraf, otot, tulang, sendi, penyebab organik lain ataupun penyebab psikogenik.

Salah satu penyebab nyeri punggung bawah adalah hernia nukleus pulposus (HNP) atau dikenal dengan "urat terjepit" atau "saraf terjepit". Kasus di atas adalah contoh nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP. Kasus HNP tidak selalu disertai gejala seperti cerita di atas, terkadang rasa nyeri saja sudah cukup untuk membawa pasien ke dokter.

Struktur tulang belakang (kolumna vertebralis) juga memiliki persendian. Serangkaian silinder korpus vertebra yang menyusun kolumna vertebralis dihubungkan oleh persendian yang dinamakan diskus intervertebralis, yang berfungsi membantu meredam tekanan dan regangan (seperti shock breaker) yang terjadi terhadap kolumna vertebralis.

Setiap diskus terdiri atas jaringan sel yang mengandung gelatin, seperti bubur yang disebut nukleus pulposus, yang dikelilingi jaringan ikat tebal (anulus fibrosus).

Diskus ini melekat erat dengan jaringan tulang rawan yang melapisi permukaan atas dan bawah masing-masing korpus vertebra.

Di daerah servikal (leher) dan lumbal (pinggang) yang relatif lebih mobil, diskus intervertebralis lebih tebal, namun jaringan fibrokartilago (jaringan ikat dan tulang rawan) di daerah belakang lebih tipis dibanding dengan diskus intervertebralis lainnya, yang keseluruhannya berfungsi untuk memungkinkan kita bergerak dengan bebas. Karena alasan ini juga, herniasi paling sering terjadi di daerah leher dan pinggang.

Insiden tertinggi HNP terjadi pada usia 30-50 tahun, saat nukleus pulposus masih bersifat gelatinous. Kandungan air di dalam diskus akan berkurang secara alamiah akibat bertambahnya usia.

Prosesnya dimulai dari mengeringnya nukleus pulposus, sehingga berkerut, ligamen mengendor, sedangkan anulus fibrosus menebal, sehingga harus menopang beban yang lebih berat dan mengalami degenerasi.

Diskus yang mengalami dehidrasi ini lama-kelamaan akan menipis dan menjadi rapuh. Pada umumnya her- niasi dari nukleus pulposus, atau ke- luarnya "bubur" ini terjadi akibat cedera fleksi, walaupun sebagian penderita tidak menyadari adanya trauma sebelumnya dan tidak mengetahui faktor pencetusnya.

Trauma yang terjadi dapat berupa trauma tunggal yang berat maupun akumulasi dari trauma ringan yang berulang-ulang, misalnya membungkukkan tubuh atau mengangkat benda berat berulang-ulang.

Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus dapat terjadi dari nukleus yang hanya terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus, nukleus berpindah tempat tetapi masih di dalam lingkaran anulus fibrosus, nukleus keluar dari anulus fibrosus, sampai nukleus yang keluar dan menembus ligamen.

Nyeri yang terjadi dapat disebabkan pelepasan asam arakidonat yang merangsang jaringan atau melalui mekanisme neuropatic pain, yakni nyeri yang terjadi disebabkan kerusakan langsung pada saraf.

Kesalahan Persepsi

Nyeri pada pinggang bawah atau tungkai akibat HNP amat tidak menyenangkan dan mengganggu aktivitas sehari-hari.

Adanya kesalahan persepsi dalam masyarakat bahwa nyeri pinggang selalu berhubungan dengan penyakit ginjal membuat penyakit ini relatif terlambat terdiagnosis, bahkan tatalaksana yang benar dan tepat baru dapat dilakukan setelah penderita mencoba beberapa terapi. Selain nyeri, HNP juga dapat menimbulkan rasa kesemutan, baal, atau kelemahan alat gerak.

Selain pemeriksaan klinis, diperlukan alat diagnostik elektromiografi (EMG). Pada sindroma radiks perlu dilakukan pemeriksaan EMG jarum, dengan hasil yang lebih akurat. Pemeriksaan EMG dapat menentukan level iritasi atau kompresi radiks, membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer, dan membedakan antara iritasi dan kompresi radiks yang bermanfaat untuk menentukan penatalaksanaan yang tepat.

Di samping itu, ada juga pemeriksaan radiologis dengan magnetic resonance imaging (MRI) untuk melihat adanya protrusi atau prolaps dari nukleus pulposus dan seberapa jauh herniasi terjadi. Kombinasi pemeriksaan ini sangat bermanfaat untuk mendapatkan diagnosis yang tepat.

Adalah penting untuk membedakan apakah HNP yang terjadi hanya sampai tahap peradangan (iritasi) atau sudah menekan (kompresi), karena iritasi dapat diobati secara konservatif sedangkan kompresi memerlukan operasi. Tujuan penatalaksanaan secara konservatif adalah menghilangkan nyeri dan melakukan restorasi fungsional.

Bila pasien akan diobati secara konservatif, harus dijelaskan gerakan-gerakan mana yang dilarang karena akan menambah beban. Konsep tirah baring (bedrest) disarankan karena akan mengurangi tekanan pada diskus dan menempatkan bantal di bawah lutut juga akan membantu menurunkan tekanan.

Selain itu perlu diberi penerangan mengenai posisi-posisi yang dibolehkan sehingga pasien dapat melakukan gerakan-gerakan dengan aman. Pengobatan melalui terapi panas dan krioterapi (therapeutic cold) juga dirasa cukup efektif.

Panas yang diberikan secara superfisial biasanya memberikan relaksasi serta perasaan enak karena pelebaran pembuluh darah yang terjadi menyebabkan tersingkirnya metabolit sel dari sel-sel otot yang tegang.

Efek analgesik (penghilang rasa nyeri) disebabkan karena panas dianggap dapat meninggikan ambang rasa nyeri. Pengobatan nyeri dengan pendinginan dengan cara menempatkan es di daerah punggung bawah akan menembus kulit, jaringan subkutan, dan lemak sehingga mendinginkan lapisan-lapisan superfisial otot, dapat mengurangi spasme otot, dan mengurangi rasa nyeri.

Ada juga terapi dengan menggunakan media air, yang mengombinasikan efek panas, bergeraknya air, dan efek fenomena counterirritant. Bila badan dimasukkan ke dalam air, efek pergerakan air cukup untuk menghilangkan efek gravitasi dan mengurangi beban berat badan pada tulang belakang, sehingga mengurangi rasa nyeri.

Korset

Sering kali terapi pada pasien HNP dibantu dengan pemakaian korset. Pasien juga harus diingatkan agar membatasi gerakannya saat bekerja untuk mencegah kekambuhan.

Misalkan, bila ingin mengambil benda di lantai atau membungkuk dan mengangkat benda berat, sebaiknya dimulai dengan berjongkok terlebih dahulu, sehingga mencegah kembali terjadinya trauma atau cedera diskus intervertebralis pada struktur tulang belakang.

Selain itu, hindari berat badan yang berlebih karena berat badan dapat menjadi beban dan menambah stres fisik pada struktur tulang belakang. Oleh karena itu, program penurunan berat badan dapat menjadi salah satu terapi yang dipilih bagi penderita HNP.

Di samping itu, pemberian obat- obatan juga diperlukan untuk membantu proses penyembuhan. Obat-obat- an yang dipilih dapat berupa golongan obat antiinflamasi nonsteroid, anal- getika, relaksan otot, opioid, antidepresan trisiklik, ataupun golongan obat antiepileptika.

Bila pada pemeriksaan terbukti telah adanya kompresi atau penekanan pada saraf, maka operasi merupakan terapi yang paling dianjurkan.

Penulis adalah Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI)

Hhtp://chorus.rad.mcu.edu/doc/00875.html

herniation of nucleus pulposus (HNP)

focal protrusion of disc material secondary to rupture of annulus fibrosus confined within the posterior longitudinal ligament

location:

L4/5 (35%); L5/S1 (27%); L3/4 (19%); L2/3 (14%); L1/2 (5%); thoracic spine affected in 3:1000 disc operations

posterolateral (49%): weakest point (posterior longitudinal ligament tightly adherent to posterior margin of disc)

posterocentral (8%) lateral/foraminal (<10%) intraosseous/vertical (14%): "Schmorl node" extraforaminal/anterior (29%): commonly overlooked bilateral: on both sided of the posterior ligament

findings: disc (low T1) displaces posterior ligament/epidural fat (high T1) enlarged (edematous) nerve root: "trumpet sign"

Fig 2. A, Herniated disk before PLDD

B, Application of laser energy into the nucleus pulposus

C, Herniated disk after PLDD

D, CT image after PLDD, showing a gas-containing cavum in the nucleus pulposus.

gbr.MRI

FIG 3. MR images of a patient with recurrent herniated disk

A, Sagittal view unenhanced T2-weighted MR image.

B, Axial view image obtained before the IV administration of ionic contrast medium.

C, Axial view image obtained 5 min after the IV administration of ionic contrast medium.

D, Axial view image obtained 50 min after the IV administration of ionic contrast medium. Contrast ratio is greater after administration of ionic rather than nonionic contrast media at 50 min (see panel G).

E, Axial view image obtained before the IV administration of nonionic contrast medium.

F, Axial view image obtained 5 min after the IV administration of nonionic contrast medium.

G, Axial view image obtained 50 min after the IV administration of nonionic contrast medium. Contrast ratio is greater after administration of ionic rather than nonionic contrast media at 50 min.

Click on image to view larger version.

Fig. 2. —42-year-old man with left-sided lumbosacral radicular syndrome at level L4–L5. Axial spin-echo unenhanced T1-weighted MR image (TR/TE, 520/12) shows right-sided paramedian herniation of L4–L5 disk. Arrow indicates right-sided nerve root L5, reported as "possibly root compression" by both interpreters.

Click on image to view larger version.

Fig 2. A, Herniated disk before PLDD

B, Application of laser energy into the nucleus pulposus

C, Herniated disk after PLDD

D, CT image after PLDD, showing a gas-containing cavum in the nucleus pulposus.

Click on image to view larger version.

FIG 3. MR images of a patient with recurrent herniated disk

A, Sagittal view unenhanced T2-weighted MR image.

B, Axial view image obtained before the IV administration of ionic contrast medium.

C, Axial view image obtained 5 min after the IV administration of ionic contrast medium.

D, Axial view image obtained 50 min after the IV administration of ionic contrast medium. Contrast ratio is greater after administration of ionic rather than nonionic contrast media at 50 min (see panel G).

E, Axial view image obtained before the IV administration of nonionic contrast medium.

F, Axial view image obtained 5 min after the IV administration of nonionic contrast medium.

G, Axial view image obtained 50 min after the IV administration of nonionic contrast medium. Contrast ratio is greater after administration of ionic rather than nonionic contrast media at 50 min.

Click on image to view larger version.

Fig. 1B. —60-year-old man with right-sided lumbosacral radicular syndrome at level L5–S1. Axial spin-echo T1-weighted MR image (520/12) shows right-sided nerve root S1 (arrow), reported as "indeterminate" by both interpreters.

bulging disc

broad-based disc extension outward in all directions with intact but weakened annulus fibrosus and posterior longitudinal ligament

age: >40 y.o (common finding) location: lumbar, cervical

findings: concave anterior margin of thecal sac nucleus pulposa hypointense on T1 & hyperintense on T2 (water loss through

degeneration)

see: degenerative disc disease

Some files can harm your computer. If the file information being downloaded looks suspicious, do not open or save this file.

Fig. 2: L4–5 degeneration in an active middle-aged runner. A. The lateral radiograph shows L4–5 narrowing and slight retrospondylolisthesis. B. The magnetic resonance image shows effacement and darkening of this disc with annular bulging of the "deflated" disc. C. Instrumented fusion: postoperative lateral radiograph taken in flexion.

LBP

Pengertian Nyeri Pinggang

Dalam bahasa kedokteran Inggris, pinggang dikenal sebagai “low back”. Secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh tulang sakrum dan otot-otot sekitarnya. Tulang belakang lumbal sebagai unit struktural dalam berbagai sikap tubuh dan

gerakan dapat ditinjau dari sudut mekanika. Beban yang ditanggung oleh tulang belakang lumbal dapat dipelajari dengan diskus intervertebralis antara L-5 sampai S-1 atau L-4 dan L-5 sebagai titik tumpuan. Bila mengangkat benda berat, tangan, lengan dan badan dapat dianggap sebagai lengan beban posterior pendek, yang berjarak dari pusat diskus intervertebralis sampai prosessus spinosus belakang.

Penyelidikan itu menghasilkan perbandingan antara lengan beban anterior dan posterior, yakni 15 lawan 1. Ini berarti bahwa untuk dapat mengangkat benda seberat 50 kg lengan beban posterior itu harus diimbangi dengan bobot sebesar 750 kg. Tenaga yang mengimbangi lengan beban posterior itu adalah tenaga yang dihasilkan oleh kontraksi otot-otot.

Berdasarkan azas mekanika itu, perhitungan-perhitungan yang lebih kompleks telah dilakukan. Seseorang yang berat badannya 75 kg mengangkat benda seberat 90 kg. Benda itu berada 35 cm dari diskus intervertebralis antara L-5 dan S-1. Sedangkan fleksi tulang belakang pada pelvis adalah sebesar 40º. Dengan perhitungan bahwa bobot total dari kepala, leher, dan kedua lengan seberat 13 ½ kg dan bobot badan di atas L-1 sampai S-1 sepanjang 45 cm dan jarak antara toraks ke L-5 hingga S-1 sepanjang 15 cm, maka tenaga yang mengimbangi beban keseluruhan itu pada diskus intervertebralis L-5 sampai S-1 adalah 9391,9 kg.

Dari penyelidikan tersebut di atas telah jelas peranan otot-otot erektor trunksi yang memberikan tenaga imbangan ketika mengangkat benda. Di samping itu tenaga otot abdominalis berperanan juga dalam masalah sokoguru. Dengan menggunakan alat petunjuk tekanan yang ditempatkan di dalam nukleus pulposus manusia, tekanan intradiskal dapat diselidiki pada berbagai sikap tubuh dan keadaan. Sebagai standar dipakai tekanan intradiskal ketika berdiri tegak.

Tekanan intradiskal yang meningkat pada berbagai sikap dan keadaan itu diimbangi oleh tenaga otot abdominal dan torakal. Hal ini dapat diungkapkan oleh penyelidikan yang menggunakan korset toraks atau abdomen yang bisa dikembungkempiskan yang dikombinasi dengan penempatan alat penunjuk tekanan di dalam lambung. Hasil penyelidikan tersebut mengungkapkan bahwa 30% sampai 50% dari tekanan intradiskal torakal dan lumbal dapat dikurangi dengan mengencangkan otot-otot torakal dan abdominal sewaktu melakukan pekerjaan dan dalam berbagai posisi.

Kontraksi otot-otot torakal dan abdominal yang sesuai dan tepat dapat meringankan beban tulang belakang sehingga tenaga otot yang relevan merupakan mekanisme yang melindungi tulang belakang. Secara sederhana, kolumna vertebralis torakolumbal dapat dianggap sebagai tong dan otot-otot torakal serta lumbal sebagai simpai tongnya.

http://rawanbrotorhematis.com/patofiologi-dan penetalaksanaan -nyeri pinggang-2/

March 15, 2008

Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nyeri pinggang

Filed under: Artritis — admin @ 2:17 pm

Nyeri pinggang merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek dokter sehari-hari. Nyeri pinggang mencapai 30% - 50% dari keluhan reumatik pada praktek umum. Pada sebagian besar keadaan, penyebabnya tidak dapat ditentukan dalam waktu singkat tanpa pemeriksaan yang teliti serta pemeriksaan tambahan. Sebagian besar keluhan sekitar 90% akan sembuh sendiri dalam waktu singkat dan 10% nya menjadi kronis, sehinga pemeriksaan yang cermat dan sistematik pada awal keluhan perlu dilakukan untuk menghindari kelainan yang lebih serius.

Banyak klasifikasi nyeri pinggang yang kita temukan dalam literatur, tetapi tidak ada yang benar-benar memuaskan. Masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangan. Ada yang berdasarkan struktur anatomis (nyeri pinggang primer, sekunder, referal dan psikosomatik), ada yang berdasarkan sumber rasa nyeri (viserogenik, neurogenik, vaskulogenik, spondilogenik dan psikogenik). Sangat beragamnya klasifikasi nyeri pinggang ini antara lain dimungkinkan oleh banyaknya penyakit atau kelainan yang dapat menyebabkan nyeri pinggang. Penyebab nyeri pinggang sangat bervariasi, dari yang ringan (misalnya sikap tubuh yang salah) sampai yang berat dan sangat serius (misalnya keganasan).

Pengobatan nyeri pinggang yang tepat adalah dengan mengobati penyebabnya. Untuk itu diperlukan pendekatan multidisipliner, sebab keluhan nyeri pinggang tidak selalu dapat diselesaikan hanya dengan medikamentosa saja, adakalanya diperlukan fisioterapi dan bahkan pendekatan operatif.

Epidemiologi

Kebanyakan kejadian nyeri pinggang tidak mengakibatkan kecacatan tapi menyebabkan gangguan aktivitas kerja. Di Inggris tahun 1993 menyebabkan 11% populasi kerja terganggu aktivitas kerjanya sampai 4 minggu karena nyeri pinggang. Lebih dari 50% penderita nyeri pinggang membaik dalam 1 minggu, sementara lebih dari 90% merasa lebih baik dalam 8 minggu. Sisanya sekitar 5% mengalami keluhan yang berlanjut sampai lebih dari 6 bulan.

Pada nyeri pinggang terdapat beberapa faktor risiko. Dari banyak faktor risiko nyeri pinggang, termasuk diantaranya pekerjaan, merokok dan kejiwaan. Untuk pekerjaan misalnya mengangkat barang diluar batas kesanggupan atau mengangkat barang pada posisi

yang tidak baik. Nyeri pinggang mungkin pula berkaitan dengan berbagai kondisi psikologis seperti neurosis, histeria dan reaksi konversi. Depresi lebih jarang sebagai penyebab nyeri pinggang akut. Dilain pihak, depresi sering timbul sebagai komplikasi nyeri pinggang kronik. Obesitas dan merokok juga merupakan faktor risiko nyeri pinggang. Merokok telah lama diketahui sebagai faktor risiko nyeri tulang belakang, pada suatu penelitian diketahui mengurangi 30-40% difusi oksigen di diskus intervertebralis.

Sembilan puluh persen penderita nyeri pinggang mempunyai dasar mekanik. Nyeri pinggang mekanik didefinisikan sebagai nyeri pinggang pada struktur anatomik normal yang digunakan secara berlebihan (soft tissue strain), 9% nyeri yang sekunder terhadap trauma atau deformitas struktural (misalnya hernia nukleus pulposus). Satu persen penderita nyeri pinggang sisanya menunjukkan keluhan penyakit sistemik. Diperkirakan ada lebih dari 70 penyakit non-mekanik yang berkaitan dengan nyeri pinggang. Evaluasi klinis yang teliti dapat memisahkan penderita nyeri pinggang mekanik dari penderita nyeri pinggang non-mekanik/medik.

Anatomi dan fisiologi pinggang

Tulang belakang merupakan bangunan yang kompleks yang dapat dibagi menjadi 2 bagian. Dibagian ventral terdiri dari korpus vertebra yang dibatasi satu dengan lainnya oleh diskus intervertebra dan ditahan satu dengan lainnya oleh ligamentum longitudinal ventral dan dorsal. Bagian dorsal tidak begitu kuat dan terdiri atas arkus vertebra dengan lamina dan pedikel yang diikat satu dengan lainnya oleh berbagai ligamen diantaranya ligamen interspinal, ligamen intertranversa dan ligamen flavum. Pada procesus spinosus dan tranversus melekat otot-otot yang turut menunjang dan melindungi kolum vertebra. Seluruh bangunan kolum vertebra mendapat inervasi dari cabang-cabang saraf spinal yang sebagian besar keluar dari ruangan kanalis vertebra melalui foramen intervertebra dan sebagian dari ramus meningeal yang menginervasi duramater. Diskus intervertebra dan nukleus pulposus tidak mempunyai inervasi sensibel biarpun berbatasan langsung dengan ligamen longitudinal yang mengandung serabut sensibel.

Bagian lumbal merupakan bagian tulang punggung yang mempunyai kebebasan gerak yang terbesar. Tarikan tekanan dan torsi yang dialami pada gerakan-gerakan antara bagian toraks dan panggul menyebabkan daerah ini dapat mengalami cedera lebih besar daripada daerah lain, biarpun tulang-tulang vertebra dan ligamen di daerah pinggang relatif lebih kokoh. Perbedaan hentakan antara tulang dengan jaringan dalam peranan mereka sebagai sendi pendukung akan menyebabkan penyakit yang karakteristik unik pada daerah yang bersangkutan. Sebagian besar lesi pada diskus lumbal adalah mengenai jaringan lunak dan sering sekali menghasilkan protrusi inti (nucleus) yang kemudian menekan akar saraf.

Klasifikasi Nyeri Pinggang

Banyak klasifikasi nyeri pinggang yang kita temukan didalam literatur, dan tidak ada yang benar-benar memuaskan. Biasanya klasifikasi yang dibuat berdasarkan bidang spesialisasi tertentu, sehingga kita mengenal antara lain klasifikasi dari sudut pandang reumatologi, ortopedi, neurologi , psikiatri dan sebagainya. Masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangan. Secara umum nyeri pinggang diklasifikasikan menjadi :

Traumatik atau non traumatic, dengan atau tanpa kelainan neurologis Primer atau sekunder, dengan atau tanpa kelainan neurologis Akut atau kronik (lebih dari 3 bulan), dengan atau tanpa kelainan neurologis Spesifik atau non spesifik, dengan atau tanpa kelainan neurologis.

Klasifikasi lain yang kami kemukakan dibawah ini, dibuat berdasarkan sumber rasa nyeri yaitu :

Viserogenik : Neurogenik. Vaskuler. Psikogenik. Spondilogenik.

Nyeri Pinggang viserogenik

Nyeri pinggang ini dapat berasal dari ginjal, organ-organ pelvis, lesi omentum minus atau dari tumor retroperitoneal. Nyeri pinggang biasanya bukan merupakan keluhan satu-satunya. Nyeri ini dapat dibedakan dari nyeri pinggang yang berasal dari kelainan tulang belakang berdasarkan sifatnya yang tidak diperberat oleh aktifitas atau diperingan oleh istirahat.

Nyeri Pinggang Vaskuler

Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat mengakibatkan nyeri pinggang atau ischialgia. Aneurisma aorta abdominalis menimbulkan nyeri lumbal yang tidak berkaitan dengan aktifitas. Insufisiensi a. glutealis superior dapat menimbulkan nyeri bokong yang sifatnya hilang timbul, diperberat oleh berjalan dan hilang/berkurang kalau berdiri tanpa bergerak. Nyeri dapat menjalar ketungkai sesuai dengan daerah persarafan n. ischiadicus. Nyeri vaskuler tidak dipicu atau diperberat oleh membungkuk, stooping atau mengangkat barang. Ini penting untuk membedakannya dengan nyeri diskogenik.

Keluhan yang berkaitan dengan penyakit pembuluh darah perifer dapat menyerupai stenosis spinalis. Penderita yang mengalami keadaan ini sering mengeluh akan nyeri dan kelemahan pada tungkai yang diawali dan diperberat oleh berjalan dalam jarak dekat. Satu sifat penting yang membedakannya dengan stenosis spinalis ialah bahwa pada stenosis spinalis nyeri tidak hilang dengan berdiri tanpa bergerak.

Nyeri Pinggang Neurogenik

Lesi susunan saraf pusat seperti tumor talamus dapat menimbulkan nyeri tungkai tipe kausalgia. Iritasi arachnoid atau tumor duramater dapat menimbulkan nyeri pinggang. Tetapi lesi yang paling mungkin menimbulkan kebingungan ialah neurofibroma, neuriloma, ependimoma dan kista atau tumor lain yang mengenai radiks saraf vertebra lumbal. Riwayat penyakit mungkin menyerupai penekanan saraf akibat HNP. Tetapi penderita

biasanya menceritakan bahwa pada malam hari ia sering harus bangkit dari tidur untuk berjalan guna mengurangi keluhannya.

Nyeri Pinggang Psikogenik

Pengaburan gambaran klinis oleh emosi sering ditemukan. Meskipun demikian, agaknya nyeri pinggang yang benar-benar disebabkan oleh faktor psikis tidak sesering yang umum diduga. Dilain pihak, mungkin saja nyeri pinggang berlangsung lebih lama pada penderita, berkaitan dengan klaim asuransi atau pada penderita yang memanfaatkannya untuk tidak masuk bekerja. Tetapi bukti yang pasti tidak mungkin diperoleh.

Nyeri Pinggang Spondilogenik

Nyeri pinggang spondilogenik dapat didefinisikan sebagai nyeri yang berasal dari tulang belakang dan struktur yang berkaitan. Nyeri sering bertambah melalui aktifitas dan menghilang dengan berbaring. Ada beberapa perkecualian seperti nyeri dan kekakuan pada Spondilitis Ankilosa yang cenderung berkurang setelah aktifitas.

Pola nyeri dalam keadaan membungkuk, postur tubuh tertentu dan pola gerakan tulang belakang serta toraks dapat memberikan gambaran yang sangat karakteristik. Sebagai contoh, gerakan membungkuk kedepan biasanya memperberat nyeri diskogenik, sedangkan nyeri pada spondilolistesis sering menghilang akibat gerakan ini. Nyeri dan kekakuan dialami oleh penderita dengan HNP pada fleksi dan ekstensi tulang belakang, tetapi biasanya tidak pada laterofleksi. Pada spondilitis, gerakan pada semua bidang terganggu.

Masalah yang spondilogenik, khususnya yang berkaitan dengan bidang reumatologi dibagi dalam 7 kelompok :

1. Kelainan degeneratif. 2. Spondilitis ankilosa dan kelainan lain yang berkaitan. 3. Infeksi 4. Osteochondritis 5. Kelainan metabolik 6. Neoplasma 7. Kelainan struktural

Kelainan Degeneratif

Degenerasi diskus intervertebralis sering ditemukan pada semua golongan umur mulai dari dekade ke tiga dan kadang-kadang timbul pada usia muda. Keluhan awal biasanya terbatas pada nyeri akut pada daerah lumbosacral. Terdapat perbedaan pola nyeri pinggang antara prolapsus diskus dengan spondilitis ankilosa, baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka waktu panjang. Nyeri siatika dapat muncul kemudian akibat diskus yang menekan atau menyebabkan peregangan saraf lumbal/sakral atau menekannya ke lamina atau ligamentum flavum dibelakang. Siatika dapat disertai postur dan langkah yang abnormal

serta kelainan lain. Dalam hal ini kaku pinggang biasanya tidak begitu menonjol seperti pada spondilitis ankilosa.

Kelainan degeneratif diskus dapat menimbulkan nerve root entrapment pada keadaan-keadaan dibawah ini : ruptur diskus, penekanan radiks oleh tulang dsb. Penting untuk ditekankan bahwa nyeri tungkai yang berkaitan dengan penyakit diskus degeneratif dapat berupa referred pain, dan keluhan siatika penderita tidak selalu berarti bahwa terdapat iritasi radiks saraf.

Degenerasi diskus dapat hadir dalam berbagai bentuk :

asimtomatik, berkaitan dengan perubahan dalam diskus sendiri yang dapat menimbulkan nyeri

atau dapat mengakibatkan ketidak-stabilan mekanik yang menyebabkan tulang belakang

rentan terhadap trauma dan nyeri akibat kerusakan ligamentum atau sendi posterior.

Mekanisme pasti terjadinya ruptur diskus intervertebralis tidak diketahui, tetapi ada 2 lesi anatomis utama, yaitu protrusi diskus (penonjolan tanpa ruptur anulus) dan herniasi diskus (ruptur anulus disertai keluarnya materi diskus).

Osteoartritis dan spondilosis

Dua keadaan ini biasanya ditemukan bersama-sama dan menimbulkan gambaran klinis yang mirip, meskipun istilah spondilosis sebenarnya berarti degenerasi diskus intervertebralis dengan perubahan radiologisnya sedangkan osteoartritis berarti penyakit sendi apofiseal (sindroma facet joint). Karakteristik dengan nyeri tulang belakang akut dengan skiatika, sering nyeri juga timbul saat penderita dalam keadaan istirahat. Posisi hiperekstensi akan mengaksentuasikan nyeri. Sering pada usia muda, dengan istirahat 48 jam dengan posisi supine dan kaki diangkat, diikuti terapi fisik dan exercises biasanya membaik.

Hiperostosis ankilosa

Dikenal juga sebagai penyakit Forestier, etiologinya belum diketahui. Diduga merupakan bentuk berat dari spondilosis. Merupakan kelainan yang jarang ditemukan, terjadi pada orang tua dan lebih sering pada penderita diabetes. Sering dikacaukan dengan spondilitis ankilosa.

Spondilitis ankilosa

Spondilitis ankilosa sering muncul pada pria muda (wanita lebih jarang) dalam bentuk nyeri dan kaku pada tulang belakang. Pada pemeriksaan, prosesus spinosus vertebra lumbal tidak dapat meregang dengan baik satu sama lain dan pengembangan rongga dada terbatas.

Pada fase awal penting untuk membedakannya dengan prolaps diskus vertebra lumbal. Pengembangan rongga dada biasanya normal pada prolaps diskus, kecuali penderita seorang perokok berat atau juga menderita penyakit didaerah dada. Gerakan diafragma dan menonjolnya dinding abdomen pada inspirasi meningkat pada spondilitis dan normal pada prolaps diskus.

LED mungkin agak meninggi, sedangkan pemeriksaan laboratorium rutin lain dalam batas-batas normal. Antigen HLA-B27 terdapat pada 96 % penderita, tetapi ini bukan pemeriksaan rutin. Kelainan radiologis yang karakteristik terlihat pada sendi sakroiliaka dan tulang belakang. Penting juga untuk membedakan gambaran radiologis sendi sakroiliaka pada osteitis condensans ilii dengan sakroiliits awal pada spondilitis ankilosa. Yang disebut dahulu merupakan kelainan ringan/jinak, lebih sering pada wanita dan sering asimtomatik.

Dapat ditemukan penyakit lain yang berkaitan dengan spondilitis seperti psoriasis, kolitis ulseratifa, penyakit Crohn atau penyakit Reiter baik pada penderita maupun pada anggota keluarganya.

Penderita spondilitis ankilosa mungkin mengalami komplikasi diluar sistem muskuloskeletal seperti sistem kardiovaskuler (pembesaran jantung, gangguan hantaran, perikarditis dan insufisiensi aorta), mata (iritis) dll.

Infeksi

Infeksi tulang belakang meskipun relatif jarang tidak boleh dilupakan sebagai salah satu sumber nyeri pinggang. Penyebabnya misalnya infeksi piogenik, tuberkulosis, demam tifoid, bruselosis, jamu dan parasit.

Nyeri pinggang merupakan keluhan utama yang paling sering, dan pada fase awal tidak dapat dibedakan dari nyeri pinggang akibat faktor mekanis. Onset yang samar-samar dan tidak adanya kelainan radiologis merupakan penyebab terlambatnya penegakan diagnosis, dapat sampai 8-10 minggu. Dengan berlanjutnya penyakit, intensitas nyeri pinggang meningkat kemudian menetap dan lebih jelas pada malam hari. Setiap gerakan tulang belakang memperberat rasa nyeri.

Osteochondritis

Osteochondritis tulang belakang (penyakit Scheuermann) serupa dengan osteochondritis pada bagian lain tubuh. Penyakit ini mengenai epifisis korpus vertebrae lumbal atas dan bawah bagian dorsal, etiologinya tidak diketahui. Nekrosis aseptik diduga merupakan salah satu faktor yang berperan. Terutama ditemukan pada pria dewasa yang mengalami kifosis, rounding of the shoulders dan flattening of the chest. Keadaan ini mungkin disertai nyeri. Keluhan mungkin makin berat dengan adanya perubahan degeneratif sekunder. Gambaran radiologis menunjukkan permukaan vertebra yang tidak rata (ireguler), penyempitan diskus intervertebralis, ‘wedging’ vertebra dan nodul Schmorl. Pengobatan terutama ditujukan untuk mempertahankan postur normal.

Kelainan metabolik

Tulang belakang dapat terkena pada penyakit tulang metabolik seperti osteofibrosis, osteopetrosis, alkaptonuria dan hipofosfatemia familier. Penyakit tulang metabolik yang paling sering muncul dengan keluhan nyeri tulang belakang ialah osteoporosis. Nyeri bersifat kronik, mungkin berat jika terdapat fraktur kompresi. Yang khas ialah peningkatan rasa nyeri oleh gerakan yang ringan saja. Penderita sering mengeluhkan postur yang jadi bungkuk dan berkurangnya tinggi badan. Gambaran radiologi menunjukkan kelainan yang khas. Fraktur kompresi dapat terjadi pada satu atau beberapa vertebra. Osteoporosis harus dibedakan dari osteomalacia atau penyakit tulang metabolik lain.

Neoplasma

Diagnosis tumor tulang belakang terutama bergantung kepada pemeriksaan radiologis. Tumor jinak dan keganasan primer tulang belakang jarang ditemukan. Secara radiologis, lesi pada tulang belakang baru terlihat setelah terjadi kerusakan paling sedikit 30 % massa tulang.

Nyeri tulang belakang akibat metastasis dapat merupakan gejala utama pada 25 % penderita yang mengidap tumor ganas. Pada setiap penderita berumur diatas 50 tahun yang datang dengan riwayat nyeri pinggang yang timbul mendadak tanpa trauma, tidak hilang dengan istirahat, berkaitan dengan nyeri yang episodik disertai kenaikan LED yang bermakna harus dicurigai adanya metastasis sebelum dibuktikan sebaliknya. Kecurigaan ini lebih besar jika penderita mempunyai riwayat keganasan.

Spondilolisis

Spondilolisis berarti defek pada pars interartikularis. Penyebabnya mungkin fraktur yang terjadi akibat trauma berulang pada tulang belakang. Kondisi ini saja biasanya tanpa keluhan, tetapi jika terjadi bilateral dapat mengakibatkan pergeseran antara ruas-ruas tulang belakang. Pergeseran ini disebut spondilolistesis. Baik spondilolisis maupun spondilolistesis dapat diketahui pada foto lateral dan oblik.

Spondilolistesis

Keluhan nyeri pinggang dapat disebabkan oleh pergeseran spontan corpus vertebra lumbal terhadap segmen dibawahnya biasanya berupa pergeseran kedepan. Misalnya tergelincirnya L5 terhadap S1 akibat patah degeneratif dari prosesus spinosus. Keluhan berupa nyeri pinggang kronik dengan atau tanpa siatika, seringkali dirujuk kedaerah koksigeal atau bagian lateral dari tungkai bawah. Nyeri pinggang bertambah jika berdiri dan membaik kalau membungkuk. Jika pergeseran ini cukup berat, dapat dilihat atau diraba suatu lekukan diatas krista sakrum. Gerakan tulang belakang biasanya masih dalam batas-batas normal.

Kelainan kongenital

Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang yang penting. Termasuk disini scoliosis, lumbalisasi S1, sakralisasi L5 dan kegagalan pemisahan vertebra. Tekanan dan tarikan pada daerah lumbal tiap gerakan menjadi lebih besar dari orang normal. Sehingga beban yang berat pada otot dan ligamen sering menimbulkan nyeri pinggang. Pada pemeriksaan ditemukan adanya kurvatura pada tulang belakang. Akibat lengkungan yang tajam dapat pula menimbulkan nyeri radikuler. Artritis degeneratif sekunder ini pada orang dewasa dapat menimbulkan rasa sakit yang menetap dan mungkin ketidakmampuan (disability).

Stenosis spinal

Stenosis spinal sekarang merupakan suatu sindroma klinis yang telah dikenal baik berupa nyeri pinggang dan tungkai waktu berjalan akibat penekanan radiks saraf didalam kanalis spinalis yang sempit. Dikenal 2 bentuk stenosis, yaitu stenosis sentral dan stenosis lateral. Penyebab stenosis spinal adalah kongenital, degeneratif, kongenital dan degeneratif, degeneratif disertai prolapsus diskus intervertebralis, kongenital dan degeneratif disertai prolapsus diskus intervertebralis. Dalam keadaan istirahat penderita mungkin tidak mempunyai keluhan atau gejala, denyut nadi perifer biasanya dapat diraba. Gejala-gejalanya mirip dengan klaudikasio, hanya pada stenosis spinal ditemukan juga disestesi dan kelemahan otot.

Stenosis spinal biasanya ditemukan pada pria usia pertengahan dan onsetnya mungkin timbul akibat trauma tulang belakang. Keluhan timbul lebih lambat dari yang diperkirakan karena pengaruh degeneratif terhadap efek kanalis spinalis yang sempit.

Trauma dan gangguan mekanis

Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama nyeri pinggang. Trauma ini selalu dihubungkan dengan fraktur, baik fraktur prosesus transverses atau fraktur kompresi. Fraktur prosesus transversus sering mengakibatkan nyeri pinggang yang lama pada penderita. Fraktur biasanya merupakan akibat aktifitas muskuler yang hebat, seperti strain pada rotasi yang ekstrim. Nyeri menetap yang timbul setelah fraktur kompresi korpus vertebra biasanya disebabkan oleh kerusakan sendi posterior yang bersangkutan.

Nyeri setelah trauma yang berat jarang menimbulkan kesulitan dalam diagnosis, karena penderita dapat mengingat dengan jelas faktor presipitasi (trauma) dan keluhan yang timbul setelah itu. Dilain pihak, harus diingat bahwa trauma langsung terhadap tulang belakang jarang menyebabkan nyeri pinggang yang menetap. Jadi jangan gegabah mengaitkan trauma terhadap tulang belakang dengan nyeri pinggang.

Strain atau sprain miofasial

Ditemukan nyeri tekan lokal dan nyeri yang berlangsung singkat. Selalu ada riwayat trauma yang spesifik. Nyeri yang ada dan nyeri tekan lokal selalu diluar garis tengah. Keluhan dapat berlangsung sampai 3 minggu, selama waktu itu penderita dinasihatkan untuk menghindari aktifitas fisik yang berat.

Radang (inflamasi)

Radang sebagai penyebab nyeri pinggang banyak ditemukan, diantaranya adalah fibrositis, yaitu adanya nodul yang nyeri tekan bersamaan dengan nyeri tulang belakang dan menghilangnya (kadang-kadang) keluhan setelah suntikan anestetik lokal memperkuat konsep fibrositis. Tendinitis secara klinis ditandai dengan adanya daerah nyeri tekan dimana tendo atau ligamen melekat pada tulang, dan lesi ini berkaitan dengan nyeri yang menyebar secara difus. Pada tulang belakang, kelainan ini dapat ditemukan pada tempat perlekatan otot dengan sakrum atau krista iliaka, atau pada ligamen supraspinosum dan menimbulkan nyeri pinggang yang tidak begitu dipengaruhi oleh aktifitas.

Kissing spines dan sprung back

Kedekatan proses spinosus (kissing spines) dan terbentuknya bursa diantara mereka telah dinyatakan sebagai salah satu penyebab nyeri pinggang. “Sprung back” adalah suatu istilah yang dikaitkan dengan ruptur ligamentum supraspinosum yang terjadi setelah strain akibat fleksi mendadak tulang belakang dengan pelvis yang terfiksasi, seperti pada keadaan jatuh terduduk dengan tungkai terjulur lurus kedepan.

Kelainan pada sakroiliaka

Sprain sakroiliaka diluar yang terjadi setelah proses melahirkan sangat jarang. Pada 30 % populasi berusia diatas 45 tahun terjadi ossifikasi kapsul anterior sendi sakroiliaka. Instabilitas sakroiliaka terjadi pada penderita yang mempunyai riwayat trauma yang ini mengakibatkan terjadinya disrupsi pelvic ring.

Kelainan pada alat-alat viscera dan retroperitoneum

Pada alat-alat reproduksi wanita kelainannya berupa tumor dan infeksi, endometriosis dan dismenorhe. Sedang pada laki-laki kelainan yang menyebabkan nyeri pinggang adalah prostatitis dan karsinoma prostat. Alat dalam lain yang sering menimbulkan nyeri adalah penyakit ginjal dan ureter, gangguan pembuluh nadi besar, aneurisma aorta, trombosis bifurkasio aorta dan arteria iliaka komunis.

Kelainan sikap tubuh (posture)

Nyeri pinggang akibat kelainan sikap tubuh biasanya didapat pada orang-orang dengan tipe astenis, dimana tonus otot-otot rendah serta kebiasaan sikap yang tidak tegak atau pada orang-orang yang terlampau gemuk.

Penatalaksanaan Penderita Nyeri pinggang

Evaluasi nyeri pinggang memerlukan pendekatan sistematik, yang harus disesuaikan dengan keluhan spesifik penderita. Jarang keluhan dan gejala pada seorang penderita dapat segera dihubungkan dengan proses patologik pada organ tertentu.

Setiap penderita nyeri pinggang datang kepada dokter membawa kombinasi keluhan yang berbeda-beda. Kombinasi keluhan ini berasal dari variasi kelainan yang sangat luas, dari strain otot sampai ke spondiloartropati, sampai ke metastasis keganasan. Masalah yang dihadapi dokter ialah bagaimana mengintegrasikan keluhan, gejala dan tanda pada penderita menjadi diagnosis yang logis, diikuti oleh pengobatan awal dan memisahkan mayoritas penderita dengan dasar kelainan mekanik dari individu dengan kelainan yang lebih serius.

Sebagian besar penderita nyeri pinggang akan membaik dan tidak memerlukan pemeriksaan diagnostik lain. Pada masa dimana biaya kesehatan cenderung meningkat, pemeriksaan-pemeriksaan penunjang harus dilakukan dengan mempertimbangkan efektifitas dan efisiensi. Agar efisien penderita terlebih dahulu dievaluasi terhadap kemungkinan adanya kelainan yang membahayakan jiwa (life-threatening disorders), yaitu kompresi kauda ekuina atau aneurisma aorta yang membesar. Penderita dengan kompresi kauda ekuina menunjukkan kompleks keluhan berupa nyeri pinggang, siatika bilateral, anestesi sadel atau inkontinensia urinae et alvi. Penyebab mekanik kauda equina paling sering ialah HNP sentral, sedangkan abses epidural dan massa tumor merupakan penyebab non-mekanik tersering. Bila kita menduga kearah kompresi kauda ekuina, penderita perlu diperiksa segera secara radiologik untuk melihat anatomi daerah yang terkena. Pemeriksaan yang paling sensitif untuk ini ialah MRI.

Jika nyeri pinggang seperti disayat-sayat atau berdenyut-denyut disertai pusing mendadak, kita harus mencurigai aneurisma aorta yang membesar. Perubahan frekwensi, intensitas atau lokasi nyeri mengarah kepada pembesaran aneurisma. Penderita aneurisma aorta biasanya berusia lanjut dan mempunyai riwayat klaudikasi ekstremitas bawah. Jika tekanan darah penderita rendah atau mengeluh sinkop, mereka harus dievaluasi terhadap kemungkinan adanya aneurisma. Pemeriksaan jasmani abdomen mungkin menunjukkan massa yang berpulsasi, bruit abdominal dan berkurangnya pulsasi pada tungkai bawah. Penderita dengan aneurisma yang membesar dapat dievaluasi dengan CT-scan atau USG, bergantung kepada status hemodinamik penderita. Penderita dengan kelainan aneurisma aorta memerlukan tindakan operatif.

Jika pada penderita tidak termasuk kasus bedah seperti diatas, dilakukan evaluasi terhadap kemungkinan nyeri pinggang medik. Sebagian besar penderita dapat diidentifikasi melalui anamnesis karena biasanya pada mereka ditemukan salah satu dari yang tersebut ini, yaitu demam dan atau penurunan berat badan, nyeri bertambah jika berbaring, kaku pagi hari selama beberapa jam, nyeri tulang lumbosakral yang akut dan terlokalisir dan nyeri viseral yang berkaitan dengan gangguan fungsi saluran cerna atau saluran urogenital. Penderita nyeri pinggang yang tidak termasuk kasus bedah maupun nyeri pinggang medik langsung menjalani pengobatan konservatif tanpa pemeriksaan laboratorium atau radiologik.

Anamnesis

Anamnesis merupakan langkah penting dalam evaluasi penderita nyeri pinggang. Penderita dibiarkan menuturkan riwayat penyakitnya dengan kata-katanya sendiri sambil dipandu kearah yang memungkinkan munculnya informasi penting yang diperlukan untuk diagnosis. Usia dan jenis kelamin penderita dapat membantu dalam menentukan penyebab

potensial nyeri pinggang mereka. Beberapa penyebab timbul lebih sering pada usia muda (spondilitis ankilosa, sindroma Reiter), sedangkan yang lain pada usia lebih tua (stenosis spinal, polimialgia reumatika). Beberapa penyakit lebih sering ditemukan pada pria (spondiloartropati), yang lain lebih sering pada wanita (fibromialgia, osteoporosis). Ada pula yang kekerapannya sama pada kedua jenis kelamin (inflammatory bowel disease).

Lokasi dan lamanya nyeri membantu dokter dalam menentukan pertanyaan berikutnya. Nyeri pinggang mekanik mempunyai onset yang berhubungan dengan aktifitas fisik dan biasanya berlangsung singkat (beberapa hari sampai beberapa minggu), sedangkan nyeri pinggang medik onsetnya lambat tanpa faktor presipitasi yang jelas dan sering berlangsung lama (beberapa minggu sampai beberapa bulan). Kebanyakan nyeri pinggang terbatas pada daerah lumbosakral. Nyeri radikuler ke paha atau lutut biasanya berhubungan dengaan nyeri referal dari unsur-unsur tulang belakang (otot, ligamen atau sendi apofiseal). Nyeri yang menjalar dari pinggang sampai kebawah lutut biasanya neurogenik dan menunjukkan kemungkinan adanya proses patologik yang mengenai radiks saraf spinal.

Sebagian besar waktu dalam melakukan anamnesis digunakan untuk mencari faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri. Anamnesis diarahkan kepada pemahaman tentang perkembangan kronologis nyeri pinggang, karakteristik dan responnya terhadap pengobatan. Daerah lumbosakral mempunyai beberapa tipe persarafan sensoris spesifik yang menentukan perbedaan kualitas nyeri. Ada 6 kategori utama nyeri, yaitu nyeri somatik superfisial, somatik dalam (spondilogenik), radikuler, neurogenik, referal dan psikogenik. Disamping menilai kualitas nyeri, menemukan faktor-faktor yang memperberat atau memperingan nyeri sangat membantu dalam menentukan sumber keluhan. Yang khas, gangguan mekanik bertambah berat bila melakukan aktifitas, termasuk duduk atau berdiri dalam jangka waktu lama, serta membaik jika berbaring. Peninggian tekanan cairan serebrospinal akibat batuk atau bersin mengakibatkan eksaserbasi nyeri radikuler pada penderita dengan HNP. Gerakan yang tiba-tiba dapat menyebabkan kontraksi refleks otot paraspinal tanpa penjalaran nyeri ke tungkai bawah.

Sebagai tambahan terhadap riwayat penyakit sekarang, riwayat keluarga dan riwayat sosial dapat membantu pengungkapan kelainan yang merupakan dasar nyeri pinggang yang diderita sekarang. Pada penyakit tertentu yang menyebabkan nyeri pinggang mungkin terdapat faktor predisposisi familial. Salah satu contoh penting ialah sekelompok penyakit yang menyebabkan spondiloartropati. Faktor etnispun dapat merupakan predisposisi terhadap penyakit tertentu, misalnya wanita kulit putih dari Eropa Utara mempunyai risiko besar menderita osteoporosis. Kelainan mekanik seperti HNP dan stenosis spinal mungkin mempunyai predileksi keluarga. Pekerjaan dan riwayat sosial penting untuk mengidentifikasi penderita-penderita yang mempunyai risiko mengalami nyeri pinggang mekanik. Hubungan kerja dengan onset nyeri penting dalam menentukan ganti rugi. Kebiasaan sosial juga perlu diketahui, terutama yang berkaitan dengan rokok, alkohol dan penggunaan obat-obat tertentu/terlarang. Merokok merupakan faktor risiko yang independen pada nyeri pinggang. Penggunaan alkohol yang berlebihan berkaitan dengan osteoporosis, sedangkan obat-obat tertentu dapat menyebabkan imunosupresi dan predisposisi terhadap infeksi.

Riwayat penyakit dahulu dan anamnesis sistem perlu ditinjau secara singkat. Biasanya tidak banyak informasi yang dapat membantu. Meskipun demikian, pada penderita nyeri pinggang medik dapat diperoleh data yang berharga. Riwayat penyakit dahulu seperti keganasan, artritis atau penyakit tulang metabolik sangat membantu. Data dari anamnesis sistem dapat mengidentifikasi penderita yang mempunyai penyakit sistemik yang menyebabkan nyeri pinggang sekarang, tetapi tidak menyadari hubungan antara keduanya (misalnya ruam kulit dengan spondiloartropati).

Pemeriksaan Jasmani

Jika diduga terdapat nyeri pinggang medik, pemeriksaan jasmani lengkap harus dilakukan sebelum mengevaluasi pinggang. Tanda-tanda penyebab spesifik nyeri pinggang mungkin ditemukan pada waktu melakukan pemeriksaan umum. Kelainan pada berbagai organ (misalnya kulit, mata, saluran cerna) dapat ditemukan pada penderita dengan nyeri pinggang medik. Penderita diperiksa pada posisi yang berbeda-beda, yaitu pada posisi tegak (erect position), posisi telentang (supine position) dan posisi tengkurap (prone position).

Pada posisi tegak diperiksa sikap tubuh dan kemiringan pelvis, deformitas, atrofi otot, spasme otot, pembengkakan lokal, nyeri (vertebra, sakroiliaka, perlekatan otot), derajat pergerakan (fleksi, ekstensi dan rotasi), langkah/gaya berjalan (gait) dan panjang tungkai.

Pada posisi telentang diperiksa tes Patrick, panjang tungkai, mengangkat tungkai lurus, tes Graenslen (tes regangan sakroiliaka), derajat pergerakan (fleksi, ekstensi, rotasi), sirkulasi darah (bising abdominal, nadi) dan refleks-refleks.

Pada posisi tengkurap diperiksa deformitas, inspeksi otot, atrofi otot (termasuk otot paha dan betis), spasme otot, nyeri (vertebra, sendi apofiseal, sendi sakroiliaka, otot-otot sakroiliaka dan pemeriksaan rectal.

Langkah-langkah sistematis dalam pemeriksaan klinis adalah inspeksi, langkah/gaya berjalan (gait), nyeri, mobilitas, berjongkok, refleks-refleks, panjang tungkai, sensibilitas, kekuatan otot motorik, mengangkat tungkai lurus, tes faber dan nadi.

Pemeriksaan Laboratorium

Sebagian besar penderita nyeri pinggang tidak memerlukan pemeriksaan laboratorium pada evaluasi awal. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan bergantung kepada dugaan penyebab nyeri pinggang. Pemeriksaan yang paling bermanfaat dalam membedakan nyeri pinggang medik dari nyeri pinggang mekanik ialah pemeriksaan laju endap darah (LED). LED yang tinggi mengarah kepada adanya peradangan dalam tubuh, sehingga dapat dimulai pemeriksaan yang lebih mendalam terhadap kemungkinan adanya kelainan inflamatif sistemik pada penderita. Pada satu penelitian, LED yang lebih dari 25 mm/jam mempunyai false positive rate hanya sebesar 6%.

Pemeriksaan lain yang mungkin diperlukan misalnya kadar kalsium dan fosfatase alkali (penyakit tulang difus), peninggian aktifitas fosfatase asam (metastasis karsinoma prostat), darah samar pada tinja (pemeriksaan penyaring terhadap ulkus atau tumor saluran cerna), dsb.

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologis penting segera dikerjakan pada penderita nyeri pinggang yang dating dengan riwayat trauma, kelainan tulang belakang setelah pemeriksaan fisik, pasien geriatric atau pada pasien dengan riwayat pengobatan yang mengganggu metabolisme tulang (steroid, dilantin, dsbnya). Pemeriksaan yang dilakukan adalah foto polos, scintigrafi tulang (untuk menilai akibat cedera olahraga, artritis inflamasi, osteomalacia, osteoporosis, osteomyelitis). Computerized tomography (CT-scan) dengan atau tanpa kontras akan membantu penderita dengan HNP, degenerasi facet dan spinal stenosis. Elektif mielografi dengan kontras akan membantu memeriksa pasien dengan diagnosis HNP bila dibandingkan dengan CT Scan, akurasi mielografi dengan kontras 83% dan CT Scan 72%. Magnetic resonance imaging (MRI) membantu pasien dengan diagnosis degenerasi diskus, infeksi diskus vertebralis dan kelainan jaringan lunak. Selain itu pemeriksaan lain yang digunakan adalah arthrografi untuk sindroma facet joint, termografi, angiografi spinal dan diskografi lumbal.

Terapi Nyeri pinggang

Terapi nyeri pinggang akut dibedakan dengan nyeri pinggang kronis (lebih dari 3 bulan). Terapi hendaknya dilakukan secara komprehensif berupa pendidikan terhadap penderita, aktifitas fisik terkontrol dengan excercise, NSAID, relaksan otot dan fisioterapi.

Terapi nyeri pinggang pada 4 minggu pertama adalah istirahat selama 2 – 3 hari, kemudian diberikan pendidikan tentang kebiasaan-kebiasaan atau sikap yang baik sehubungan dengan konstruksi tulang belakang. Medikamentosa yang diberikan adalah analgesik dengan atau tanpa anti inflamasi, dapat juga ditambah relaksan otot. Terapi fisik seperti es, kompres hangat atau pijat dan exercise. Penentuan diagnosis spesifik, apakah strain otot paraspinal, vertebra lumbal atau HNP tidak begitu penting pada tahap ini. Semua penderita nyeri pinggang diobati dengan cara yang sama. Beberapa diantaranya mungkin memerlukan pemeriksaan penunjang yang lebih mendalam atau pengobatan yang lebih agresif. Analgesik dan NSAID yang digunakan adalah golongan salisilat, paraaminofenol (asetaminophen, parasetamol), pirazolon (dipiron, fenilbutason dan oksifenbutazon) dan golongan asam organik lain seperti asam mefenamat, asam propionat (ibuprofen, naproksen, ketoprofen), asam asetat (Natrium diklofenak, indometasin, fentiazak) dan derivat oksikam (piroksikam, tenoksikam, meloksikam)

Bila penderita belum berkurang nyerinya pada minggu ke 4 – 12, ulangi assesment apakah ada tanda kelainan sistemik seperti berat badan yang turun, demam, atau nyeri pada malam hari dimana mengindikasikan adanya infeksi, metastasis atau spondilitis.Terapi exercise diteruskan dengan rutin, bila tidak ada perbaikan dirujuk pada spesialis rehabilitasi untuk terapi manipulasi, edukasi tulang belakang, atau dilakukan injeksi pada trigger point,

ligamentum dan facet joints. Terapi setelah minggu ke 12 adalah program rehabilitasi dengan fitness fisik dikombinasikan dengan terapi psikologis.

Kesimpulan

Nyeri pinggang sangat sering ditemukan dan penyebab nyeri pinggang sangat bervariasi mulai dari kelainan yang ringan dan sembuh sendiri, hingga berat dan fatal. Diperlukan pemeriksaan dengan pendekatan yang sistematik untuk menghemat biaya, waktu dan tenaga. Sedang terapinya diperlukan pendekatan multidisiplin dengan farmakoterapi, rehabilitasi dan terapi lainnya seperti psikologi, alat bantu dan edukasi.

Clinical Evaluation and Treatment Options for Herniated Lumbar Disc

S. CRAIG HUMPHREYS, M.D., and JASON C. ECK, M.S. Chattanooga, Tennessee

A patient information handout on herniated lumbar disc, written by the authors, is provided on page 587.

http://www.aafp.org/sfp/99020/ap/575.html

AAFP,1 Pebruari,1999 hal 587.vol 59/vol3

Degeneration of the intervertebral disc from a combination of factors can result in herniation,

particularly at the L4-5 and L5-S1 levels. The presence of pain, radiculopathy and other symptoms

depends on the site and degree of herniation. A detailed history and careful physical examination,

supplemented if necessary by magnetic resonance imaging, can differentiate a herniated lumbar

disc from low back strain and other possible causes of similar symptoms. Most patients recover

within four weeks of symptom onset. Many treatment modalities have been suggested for lumbar

disc herniation, but studies often provide conflicting results. Initial screening for serious pathology

and monitoring for the development of significant complications (such as neurologic defects, cauda

equina syndrome or refractory pain) are essential in the management of lumbar disc herniation.

The intervertebral disc is responsible for the attachment of vertebral

bodies to each other, providing flexibility and absorbing and distributing the loads applied to the

spinal column. With aging, the disc undergoes significant changes in volume and shape as well as in

biochemical composition and biomechanical properties. Lumbar disc herniations are believed to

result from anular degeneration that leads to a weakening of the anulus fibrosus, leaving the disc

susceptible to anular fissuring and tearing.1

Symptoms of a herniated lumbar disc may often be difficult to

distinguish from those of other spinal disorders or simple back

strain. To effectively manage this disorder, it is crucial that a

complete medical history and physical examination be

performed. It is also important to understand the natural

history of herniated disc and subsequent radiculopathy, the

probability of spontaneous improvement and the contribution

of diagnostic imaging studies or referral to an orthopedic

specialist. This article discusses a standardized approach to the

FIGURE 1. Four concentric layers of the intervertebral disc: (1) an outer anulus fibrosus, (2) a fibrocartilaginous inner anulus fibrosus, (3) a transition zone and (4) the central nucleus pulposus.

diagnosis and conservative treatment of a herniated lumbar disc. This approach will lead to more

efficient use of diagnostic studies and a reduction in unnecessary referrals and ineffectual surgical

procedures.

Etiology of Disc Degeneration

The intervertebral disc is arranged in four concentric layers: (1) an outer anulus fibrosus composed

of dense collagen fibril lamellae; (2) a fibro cartilaginous inner anulus fibrosus; (3) a transition

zone; and (4) the central nucleus pulposus2 (Figure 1). The framework of the disc is composed of

collagen fibers in the anulus, which provide tensile strength, and proteoglycans in the nucleus,

which provide stiffness and resistance to compression.

Several factors, including genetic factors and changes in hydration and collagen, are believed to

play a role in the development of degenerative disc disease. It is widely accepted that the water-

binding capability of the nucleus plays an integral role in the physical properties of the disc. In the

healthy disc, the nucleus distributes the applied forces equally throughout the anulus. Decreased

hydration of the disc can reduce the cushioning effect, thus transmitting a greater portion of the

applied loads to the anulus in an asymmetric distribution,3 which could lead to injury, as illustrated

in Figure 2. Increases in the collagen content of the nucleus and in its crystallinity have been

reported to be partially responsible for disc degeneration.4

The possibility of genetic effects has been investigated in other spinal disorders, such as scoliosis,

spondylolisthesis and ankylosing spondylitis, but few studies have searched for genetic factors in

degenerative disc disease. One study5 reported a strong familial predisposition to discogenic low

back pain and suggested that the etiology of degenerative disc disease includes both genetic and

environmental factors.

Clinical Assessment

Medical History

Information from the medical history allows the physician to

target the physical examination, leading to an accurate

diagnosis. The symptoms related to spinal disorders must be

differentiated from those of other potentially serious

conditions, including metastatic and rheumatologic disorders,

fracture and infection. The Agency for Health Care Policy and

Research (AHCPR)6 has developed guidelines for the

management of acute (less than three months' duration) low

back pain. The AHCPR recommendations are based on "red

flags" for spinal fracture, cancer or infection (Table 1).

Rheumatologic disorders often begin in the appendicular

skeleton before progressing to the spine. Inflammatory

arthritides such as ankylosing spondylitis result in generalized

pain and stiffness that are worse in the morning and relieved

somewhat throughout the day. In general, if a disc herniation

is responsible for the back pain, the patient can recall the

distinct time of onset and contributing factors, whereas if the

pain is of a gradual onset, other degenerative diseases are

more probable than disc herniation.

The most common levels for a herniated disc are L4-5 and L5-S1. The onset of symptoms is

characterized by a sharp, burning, stabbing pain radiating down the posterior or lateral aspect of the

leg, to below the knee. Pain is generally superficial and localized, and is often associated with

numbness or tingling. In more advanced cases, motor deficit, diminished reflexes or weakness may

occur. Generally, only the relatively uncommon central disc herniation provokes low back pain and

saddle pain in the S1 and S2 distributions. A central herniated disc may also compress nerve roots

of the cauda equina, resulting in difficult urination, incontinence or impotence. The medical history

and physical examination may disclose bowel or bladder dysfunction. In such cases, immediate

referral to a specialist is required for emergency surgery to prevent permanent loss of function.

Often the most difficult aspect of evaluating patients with symptoms of a central herniated disc is

differentiation between low back strain and herniated disc. Pain caused by low back strain is

exacerbated during standing and twisting motions, whereas pain caused by central disc herniation is

worse in positions (such as sitting) that produce increased pressure on the anular fibers. Questions

about whether the patient's pain became worse while driving to the appointment and sitting in the

FIGURE 2. Distribution of load in the intervertebral disc. (A) In the normal, healthy disc, the nucleus distributes the load equally throughout the anulus. (B) As the disc undergoes degeneration, the nucleus loses some of its cushioning ability and transmits the load unequally to the anulus. (C) In the severely degenerated disc, the nucleus has lost all of its ability to cushion the load, which can lead to disc herniation.

waiting room may be revealing. The pressure on the intervertebral disc is increased during sitting

and bending postures, as opposed to standing or recumbent positions7 (Figure 3). This explains the

exacerbation of herniated disc symptoms when the patient is in the sitting position.

Physical and Neurologic Examination of the Lumbar Spine

A complete physical and neurologic examination can reveal defects at specific levels. The first

assessment in the physical examination is a search for any external manifestations of pain, including

an abnormal stance. The patient's posture and gait should be examined for sciatic list, which is

indicative of disc herniation. The spinous processes and interspinous ligaments should be palpated

for tenderness. Range of motion should be evaluated. Pain during lumbar flexion suggests

discogenic pain, while pain on lumbar extension suggests facet disease. Ligamentous or muscular

strain can cause pain when the patient bends contralaterally.

Motor, sensory and reflex function should be assessed to determine the affected nerve root level8

(Figure 4). Muscle strength is graded from zero (no evidence of contractility) to 5 (complete range

of motion against gravity, with full resistance). Examination of the lumbar spine by neurologic

levels is helpful in locating the source of the patient's symptoms (Table 2).

TABLE 1 'Red Flags' in the Medical History: Potentially Serious Conditions That May Present as Low Back Pain

Possible condition Findings from the medical history

Fracture• Major trauma (motor vehicle accident, fall from height)

• Minor trauma or strenuous lifting in an older or osteoporotic

patient

Tumor or infection • Age >50 years or <20 years

• History of cancer

• Constitutional symptoms (fever, chills, unexplained weight loss)

• Recent bacterial infection

• Intravenous drug use

• Immunosuppression (corticosteroid use, transplant recipient, HIV

infection)

• Pain worse at night or in the supine position

Cauda equina syndrome • Saddle anesthesia

• Recent onset of bladder dysfunction

• Severe or progressive neurologic deficit in lower extremity

HIV=human immunodeficiency virus.

Reprinted from Bigos SJ. Acute low back problems in adults. Rockville, Md.: U.S. Department of

Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research,

1994; AHCPR publication no. 95-0642.

Specific movements and positions that reproduce the symptoms should be investigated during the

examination to help determine the source of the pain. For example, the upper lumbar region (L1, L2

and L3) controls the iliopsoas muscles, which can be evaluated by testing resistance to hip flexion.

While seated, the patient should attempt to raise each thigh while the physician's hands are placed

on the leg to create resistance. Pain and weakness are indicative of upper lumbar nerve root

involvement. The L2, L3 and L4 nerve roots control the quadriceps muscle, which can be evaluated

by manually trying to flex the actively extended knee. The L4 nerve root also controls the tibialis

anterior muscle, which can be tested by heel walking.

The L5 nerve root controls the extensor hallucis longus, which can be tested with the patient seated

and moving both great toes in a dorsiflexed position against resistance. The L5 nerve root also

innervates the hip abductors, which are evaluated by use of the Trendelenburg test. This test

requires the patient to stand on one leg; the physician stands behind the patient and puts his or her

hands on the patient's hips. A positive test is characterized by any drop in the pelvis on the opposite

side and suggests either L5 nerve root or hip-joint pathology. Possible cauda equina syndrome can

be identified by unexpected laxity of the anal sphincter, perianal or perineal sensory loss, or major

motor loss in the lower extremities.

FIGURE 3. Relative increases and decreases in intradiscal pressure in relation to different body positions. Note that seated and bending postures apply more pressure to the disc than do standing and recumbent positions. This explains the exacerbation of symptoms of herniated disc when patients are in the former positions.

Nerve root tension signs are often used in the evaluation of patients suspected of having a herniated

disc. The straight-leg raising test is performed with the patient in the supine position. The physician

raises the patient's legs to approximately 90 degrees. Normally, this position results in only minor

tightness in the hamstrings. If nerve root compression is present, this test causes severe pain in the

back of the affected leg and can reveal a disorder of the L5

A crossed straight-leg raising test may also suggest nerve

root compression. In this test, straight-leg raising of the

contralateral limb reproduces more specific but less intense

pain on the affected side. In addition, the femoral stretch

test can be used to evaluate the reproducibility of pain. In

The most common sites for a herniated lumbar disc are L4-5 and L5-S1, resulting in back pain and pain radiating down the posterior and lateral leg, to below the knee.

this test, the patient lies in either the prone or the lateral decubitus position. The thigh is extended at

the hip, and the knee is flexed. Reproduction of pain suggests upper nerve root (L2, L3 and L4)

disorders.

Attention should also be paid to any nonorganic physical signs (Waddell signs), which may identify

patients with pain of a psychologic or socioeconomic basis.9 These signs include superficial

tenderness, positive results on simulation tests (i.e., maneuvers that appear to the patient to be a test

but actually are not), distraction tests that attempt to reproduce positive physical findings when the

patient is distracted, regional disturbances that do not correspond to a neuroanatomic or dermatomal

distribution and overreaction during the examination. Patients who are more likely to demonstrate

such nonorganic signs include patients with work-related injury or those involved in litigation

related to their injury.

FIGURE 4. Dermatomes of the lower extremities.

TABLE 2 Location of Pain and Motor Deficits in Association with Nerve Root Involvement at Each Lumbar Disc Level

Disc level Location of pain Motor deficit

T12-L1Pain in inguinal region and medial thigh

None

L1-2 Pain in anterior and medial aspect of

upper thigh

Slight weakness in quadriceps; slightly diminished suprapatellar reflex

L2-3Pain in anterolateral thigh

Weakened quadriceps; diminished patellar or suprapatellar reflex

L3-4Pain in posterolateral thigh and anterior

tibial area

Weakened quadriceps; diminished patellar reflex

L4-5Pain in dorsum of foot

Extensor weakness of big toe and foot

L5-S1Pain in lateral aspect of foot

Diminished or absent Achilles reflex

Imaging of the Herniated Disc

The major finding on plain radiographs of patients with a herniated disc is decreased disc height.

Radiographs have limited diagnostic value for herniated disc because degenerative changes are age-

related and are equally present in asymptomatic and symptomatic persons.10 Neurodiagnostic

imaging modalities reveal abnormalities in at least one third of asymptomatic patients.11 For this

reason, computed tomography (CT) also has limited diagnostic value for herniated disc.

The gold standard modality for visualizing the herniated disc is magnetic resonance imaging (MRI),

which has been reported to be as accurate as CT myelography in the diagnosis of thoracic and

lumbar disc herniation.12 T1-weighted sagittal spin-echo

images can confirm disc herniation; however, the size of

herniation is underestimated because the low signal of the

anulus merges with the low signal of the cerebrospinal

fluid. Conventional T2 and T2-weighted fast spin-echo

images are used in the diagnosis of degenerative disc

disease. MRI also has the ability to demonstrate damage to the intervertebral disc, including anular

tears and edema in the adjacent end plates. As with CT scans, MRI can reveal bulging and

degenerative discs in asymptomatic persons; therefore, any management decisions should be based

on the clinical findings corroborated by diagnostic test results.11

MRI has been traditionally used to obtain images in the axial and sagittal planes. Recent advances

have brought about oblique images, which provide better views of certain anatomic structures that

were not available with conventional methods.13,14 Oblique images are oriented perpendicular to the

course of the neural foramen. It has been suggested that oblique MRI be added to the conventional

technique to aid in the detection of foraminal

impingement.

Nonoperative Treatment

While low back pain and radiculopathy are common causes of disability, the majority of patients

experience resolution of their symptoms regardless of the treatment method. In one study15 of 208

patients with radicular pain of either an L5 or an S1 origin, 70 percent had marked reduction in leg

pain within four weeks of the onset of symptoms. It is beneficial to provide symptomatic treatment

to patients with symptoms of herniated disc during the first six weeks of symptoms.

As a result, the family physician often takes on the role of educator, providing advice on methods of

relieving the symptoms of herniated disc. Most patients with low back pain respond well to

conservative therapy, including limited bed rest, exercise and, in selected cases, injections. It is the

responsibility of the physician to determine the goals and optimal strategy for each patient. The

condition should be thoroughly explained to the patient, including the likely natural history and the

potential forms of treatment.

Back pain caused by a herniated lumbar disc is exacerbated by sitting and bending; conversely, the pain of lumbar muscular strain is aggravated by standing and twisting movements.

The gold standard for imaging of the herniated lumbar disc is magnetic resonance imaging.

The rationale for bed rest relates to the reduction in both mechanical pain and intradiscal pressure in

the supine position. The optimal duration of bed rest for patients with herniated discs is debatable,

but bed rest is commonly recommended for two to seven days. However, studies suggest that bed

rest in excess of two days is not associated with a better outcome16 and that continuing to perform

usual activities as tolerated leads to more rapid recovery than bed rest.17 Excessive bed rest can result

in deconditioning, bone mineral loss and economic loss.

The benefit of aerobic exercise for relieving radicular pain is controversial. Advocates believe that

strengthening of the abdominal and back muscles can relieve symptoms, reduce weight and

alleviate depression and anxiety. Exercise and massage techniques are easily taught to the patient

and family members. Extension and isometric exercises are performed first and, after sufficient

strength and pain relief are achieved, flexion exercises are allowed. Flexion exercises are delayed

because flexion motions apply the greatest load to the

The McKenzie exercise program is believed to be one of

the most beneficial. This program is individualized to the

patient's symptoms and emphasizes exercises that

minimize or centralize radiating pain.18 However, several

studies have reported no significant benefits of exercise

programs in terms of functional recovery, range of motion

or pain severity.19,20 Exercise programs must be carefully designed to provide the greatest benefit,

especially for patients with other conditions that limit strenuous activity. Determining the patient's

limitations and the goal for therapy is important.

Some physicians believe trigger point injections can provide extended relief for localized pain

sources. An injection of 1 to 2 mL of 1 percent lidocaine (Xylocaine) without epinephrine is usually

administered. The use of either ultrasound (phonophoresis) or electricity (iontophoresis) over the

injected area may provide additional relief, although the benefits of these methods have not been

proved. Epidural steroid injection therapy has been reported to be effective in patients with lumbar

disc herniation with radiculopathy.21,22 Others have reported limited value from steroid injections in

patients with radiculopathy.23,24

Surgical Indications for Herniated Disc

While most patients with a herniated disc may be effectively treated conservatively, some do not

respond to conservative treatment or have symptoms that necessitate referral to a specialist. Any

surgical decisions should be firmly based on the clinical symptoms and corroborating results of

diagnostic testing. Indications for referral include the following: (1) cauda equina syndrome, (2)

In uncomplicated cases of herniated lumbar discs, the majority of patients gain symptom relief within four weeks after the onset of low back pain and radiculopathy.

progressive neurologic deficit, (3) profound neurologic deficit and (4) severe and disabling pain

refractory to four to six weeks of conservative treatment.

The Authors

S. CRAIG HUMPHREYS, M.D.,

is an orthopedic spinal surgeon in private practice at the Chattanooga (Tenn.) Orthopaedic Group.

Dr. Humphreys is also co-director of the Chattanooga Orthopaedic Group Foundation for Research.

He received a medical degree and residency training at Loyola University, Chicago, and completed

a fellowship in spinal surgery at the Medical College of Wisconsin, Madison.

JASON C. ECK, M.S.,

recently entered medical school at the University of Health Sciences in Kansas City, Mo. Formerly

a biomedical engineer conducting research in spinal biomechanics and neuroradiology at the

Chattanooga Orthopaedic Group, he received a master's degree in biomedical engineering from

Marquette University,

Milwaukee.

Address correspondence to S. Craig Humphreys, M.D., Chattanooga Orthopaedic Group, Suite

303, 605 Glenwood Ave., Chattanooga, TN 37404. Reprints are not available from the authors.

REFERENCES

1. Saal JA. Natural history and nonoperative treatment of lumbar disc herniation. Spine 1996;21(24 suppl):2S-9S.

2. Buckwalter JA. Aging and degeneration of the human intervertebral disc. Spine 1995;20:1307-14. 3. Panagiotacopulos ND, Pope MH, Bloch R, Krag MH. Water content in human intervertebral discs,

part II: viscoelastic behavior. Spine 1987;12:918-24. 4. Naylor A. The biochemical changes in the human intervertebral disc in degeneration and nuclear

prolapse. Orthop Clin North Am 1971;2:343-58. 5. Postacchini F, Lami R, Pugliese O. Familial predisposition to discogenic low-back pain. An

epidemiologic and immunogenetic study. Spine 1988;13: 1403-6. 6. Bigos SJ. Acute low back problems in adults. Rockville, Md.: U.S. Department of Health and

Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1994; AHCPR publication no. 95-0642.

7. Nachemson A. Disc pressure measurements. Spine 1981;6:93-7. 8. Klein JD, Garfin SR. Clinical evaluation of patients with suspected spine problems. In: Frymoyer

JW, ed. The adult spine. 2d ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:319-40. 9. Waddell G, Somerville D, Henderson I, Newton M. Objective clinical evaluation of physical

impairment in chronic low back pain. Spine 1992;17: 617-28. 10. Bell GR, Ross JS. Diagnosis of nerve root compression. Myelography, computed tomography, and

MRI. Orthop Clin North Am 1992;23:405-19. 11. Boden SD, Wiesel SW. Lumbar spine imaging: role in clinical decision making. J Am Acad Orthop

Surg 1996;4:238-48. 12. Haughton VM. MR imaging of the spine. Radiology 1988;166:297-301.

13. Humphreys SC, An HS, Eck JC, Hodges SD, Lim TH, Shepard LC. Oblique MRI as a useful adjunct in evaluation of cervical foraminal impingement. Loyola Univ Orthop J 1997;6:4-7.

14. Yenerich DO, Haughton VM. Oblique plane MR imaging of the cervical spine. J Comput Assist Tomogr 1986;10:823-6.

15. Weber H. Lumbar disc herniation: a controlled, prospective study with ten years of observation. Spine 1983;8:131-40.

16. Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M. How many days of bed rest for acute low back pain? A randomized clinical trial. N Engl J Med 1986;315:1064-70.

17. Malmivaara A, Hakkinen U, Aro T, Heinrichs ML, Koskenniemi L, Kuosma E, et al. The treatment of acute low back pain--bed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl J Med 1995;332:351-5.

18. McKenzie RA. Prophylaxis in recurrent low back pain. N Z Med J 1979;89:22-3. 19. Faas A, Chavannes AW, van Eijk JT, Gubbels JW. A randomized, placebo-controlled trial of

exercise therapy in patients with acute low back pain. Spine 1993;18:1388-95. 20. Gilbert JR, Taylor DW, Hildebrand A, Evans C. Clinical trial of common treatments for low back

pain in family practice. Br Med J [Clin Res] 1985;291: 791-4. 21. Bush K, Cowan N, Katz DE, Gishen P. The natural history of sciatica associated with disc

pathology: a prospective study with clinical and independent radiologic follow-up. Spine 1992;17:1205-12. 22. Dilke TF, Burry HC, Grahame R. Extradural corticosteroid injection in management of lumbar nerve

root compression. Br Med J 1973;2:635-7. 23. White AH, Derby R, Wynne G. Epidural injections for the diagnosis and treatment of low-back pain.

Spine 1980;5:78-86. 24. Snoek W, Weber H, Jorgensen B. Double blind evaluation of extradural methyl prednisolone for

herniated lumbar discs. Acta Orthop Scand 1977; 48:635-41.

Copyright © 1999 by the American Academy of Family Physicians.

This content is owned by the AAFP. A person viewing it online may make one printout of the material and

may use that printout only for his or her personal, non-commercial reference. This material may not otherwise

be downloaded, copied, printed, stored, transmitted or reproduced in any medium, whether now known or

later invented, except as authorized in writing by the AAFP.

http://diskusifisioterapi.blogspot.com//2008/05/hernia-nucleus-pulposus-hnp.html

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS (HNP)

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS (HNP)

by : Rohmat Saputro Wibowo

A. Pengertian

HNP, kepanjangan dari 'Hernia Nucleus Pulposus', yaitu tergesernya

cakram tulang rawan penyekat antar badan ruas tulang belakang

sehingga 'nucleus pulposus' sentral cakram tulang rawan tergeser keluar

dari biasanya ke arah kiri atau kanan dan akan langsung menekan jaras

saraf paravertebral.

Struktur tulang belakang (kolumna vertebralis) juga memiliki

persendian. Serangkaian silinder korpus vertebra yang menyusun

kolumna vertebralis dihubungkan oleh persendian yang dinamakan

diskus intervertebralis, yang berfungsi membantu meredam tekanan

dan regangan (seperti shock breaker) yang terjadi terhadap kolumna

vertebralis.

Fungsi mekanik diskus ini mirip balon berisi air yang diletakkan di antara

dua telapak tangan. Bila ada tekanan (kompresi) ke tulang belakang,

karena misalnya melakukan suatu gerakan, tekanan itu akan disalurkan

merata ke seluruh diskus. Gaya pada diskus akan semakin bertambah

jika kita membungkuk. Kadar cairan dan elastisitas diskus bisa menurun

dan rapuh antara lain karena penuaan. Tapi pada usia muda bisa juga

terjadi karena dasarnya memang sudah lemah atau seseorang pernah

mengalami trauma (kecelakaan). Gerakan yang berulang pada satu sisi

diskus bisa menimbulkan sobekan pada masa fibroelastis yang

membungkus diskus yang sekaligus akan menjadi titik lemahnya

(resistensi locus minoris). Sampai di sini belum timbul nyeri. nyerinya

baru mulai terasa jika sudah ada titik lemah, Sebuah gerakan kecil saja,

seperti membungkuk memungut koran pagi di teras, bisa menyebabkan

pergeseran diskus.

Setiap diskus terdiri atas jaringan sel yang mengandung gelatin, seperti

bubur yang disebut nukleus pulposus, yang dikelilingi jaringan ikat tebal

(anulus fibrosus). Diskus ini melekat erat dengan jaringan tulang rawan

yang melapisi permukaan atas dan bawah masing-masing korpus

vertebralis.

Di daerah servikal (leher) dan lumbal (pinggang) yang relatif lebih

mobile, diskus intervertebralis lebih tebal, namun jaringan fibrokartilago

(jaringan ikat dan tulang rawan) di daerah belakang lebih tipis dibanding

dengan diskus intervertebralis lainnya, yang keseluruhannya berfungsi

untuk memungkinkan kita bergerak dengan bebas. Karena alasan ini

juga, herniasi paling sering terjadi di daerah leher dan pinggang.

Insiden tertinggi HNP terjadi pada usia 30-50 tahun, saat nukleus

pulposus masih bersifat gelatinous. Kandungan air di dalam diskus akan

berkurang secara alamiah akibat bertambahnya usia.

B. Mekanisme

Prosesnya dimulai dari mengeringnya nukleus pulposus, sehingga

berkerut, ligamen mengendor, sedangkan anulus fibrosus menebal,

sehingga harus menopang beban yang lebih berat dan mengalami

degenerasi. Diskus yang mengalami dehidrasi ini lama-kelamaan akan

menipis dan menjadi rapuh. Pada umumnya herniasi dari nukleus

pulposus, atau keluarnya "bubur" ini terjadi akibat cedera fleksi,

walaupun sebagian penderita tidak menyadari adanya trauma

sebelumnya dan tidak mengetahui faktor pencetusnya. Trauma yang

terjadi dapat berupa trauma tunggal yang berat maupun akumulasi dari

trauma ringan yang berulang-ulang, misalnya membungkukkan tubuh

atau mengangkat benda berat berulang-ulang. Menurut gradasinya,

herniasi dari nukleus pulposus dapat terjadi dari nukleus yang hanya

terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus, nukleus

berpindah tempat tetapi masih di dalam lingkaran anulus fibrosus,

nukleus keluar dari anulus fibrosus, sampai nukleus yang keluar dan

menembus ligamen. Nyeri yang terjadi dapat disebabkan pelepasan

asam arakidonat yang merangsang jaringan atau melalui mekanisme

neuropatic pain, yakni nyeri yang terjadi disebabkan kerusakan

langsung pada saraf.

HNP di dua lokasi berbeda mempunyai lokasi serangan nyeri yang

berbeda pula. Pada HNP lumbar, rasa nyeri menjalar dari pinggang

menuju tumit mengikuti alur saraf. Gejala ini disebut sciatica. Rasa

nyerinya begitu spesifik, bahkan bisa dipetakan.

Pada HNP cervical, nukleus yang bergeser akan mengenai saraf perifer

sehingga menimbulkan rasa sakit luar biasa. Pada tingkat yang parah

bahkan pasien bisa lemas. Gejala ini disebut cervicalgia. Rasanya bisa

ngilu, seperti kesemutan (kebas) atau rasa penebalan yang menjalar

dari leher menuju jari tangan. Seperti pada HNP lumbar, gejala ini pun

begitu spesifik dan bisa dipetakan. Misalnya, jika pergeseran pada

pengganjal tulang leher 5 - 6 akan menjalar ke ibu jari. Pada tulang leher

6 - 7 ke jari tengah. Sedangkan pergeseran pada pengganjal tulang

leher 7-thoracic vertebra (ruas tulang punggung) 1 akan lari ke jari

kelingking. Bila mengalami cervicalgia, rasa sakitnya terkadang sampai

tak tertahankan. Bahayanya, pada areal ini masih ada jalur saraf pusat.

Jika saraf pusat itu sampai tersenggol nukleus, seseorang dapat

mengalami kelumpuhan pada tangan maupun kaki. Selang waktu sejak

positif menderita HNP hingga terkena saraf pusat tidak bisa dipastikan.

Seseorang bisa saja lumpuh seketika saat mengalami trauma

(kecelakaan) dan kebetulan nukleusnya mengenai saraf pusat.

C. Penanganan

Membedakan apakah HNP yang terjadi hanya sampai tahap peradangan

(iritasi) atau sudah menekan (kompresi) sangatlah penting, karena iritasi

dapat diobati secara konservatif sedangkan kompresi memerlukan

operasi. Secara konservatif, harus dijelaskan gerakan-gerakan mana

yang dilarang karena akan menambah beban. Konsep tirah baring

(bedrest) disarankan karena akan mengurangi tekanan pada diskus dan

menempatkan bantal di bawah lutut juga akan membantu menurunkan

tekanan. Tujuan penatalaksanaan secara konservatif adalah

menghilangkan nyeri dan melakukan restorasi fungsional.

Selain itu perlu diberi penerangan mengenai posisi-posisi yang

dibolehkan sehingga pasien dapat melakukan gerakan-gerakan dengan

aman. Pengobatan melalui terapi panas dan krioterapi (therapeutic cold)

juga dirasa cukup efektif. Efek analgesik (penghilang rasa nyeri)

disebabkan karena panas dianggap dapat meninggikan ambang rasa

nyeri. Pengobatan nyeri dengan pendinginan dengan cara menempatkan

es di daerah punggung bawah akan menembus kulit, jaringan subkutan,

dan lemak sehingga mendinginkan lapisan-lapisan superfisial otot, dapat

mengurangi spasme otot, dan mengurangi rasa nyeri.

Ada juga terapi dengan menggunakan media air, yang

mengombinasikan efek panas, bergeraknya air, dan efek fenomena

counterirritant. Bila badan dimasukkan ke dalam air, efek pergerakan air

cukup untuk menghilangkan efek gravitasi dan mengurangi beban berat

badan pada tulang belakang, sehingga mengurangi rasa nyeri.

Sering kali terapi pada pasien HNP dibantu dengan pemakaian korset.

Pasien juga harus diingatkan agar membatasi gerakannya saat bekerja

untuk mencegah kekambuhan. Misalkan, bila ingin mengambil benda di

lantai atau membungkuk dan mengangkat benda berat, sebaiknya

dimulai dengan berjongkok terlebih dahulu, sehingga mencegah kembali

terjadinya trauma atau cedera diskus intervertebralis pada struktur

tulang belakang. Selain itu, hindari berat badan yang berlebih karena

berat badan dapat menjadi beban dan menambah stres fisik pada

struktur tulang belakang. Oleh karena itu, program penurunan berat

badan dapat menjadi salah satu terapi yang dipilih bagi penderita HNP.

Bila pada pemeriksaan terbukti telah adanya kompresi atau penekanan

pada saraf, maka operasi merupakan terapi yang paling dianjurkan.

LOW BACK PAIN

PENGERTIAN

Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari gangguan

muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP

menyebabkan timbulnya rasa pegal, linu, ngilu, atau tidak enak pada daerah lumbal berikut

sakrum. LBP diklasifikasikan kedalam 2 kelompok, yaitu kronik dan akut. LBP akut akan

terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu. Sedangkan LBP kronik terjadi dalam waktu 3

bulan. Yang termasuk dalam faktor resiko LBP adalah umur, jenis kelamin, faktor indeks

massa tubuh yang meliputi berat badan, tinggi badan, pekerjaan, dan aktivitas / olahraga.

(Idyan, Zamna., 2007)

PATOFISIOLOGI

Pinggang merupakan pengemban tubuh dari toraks sampai perut. Sokoguru bagian

belakang tersebut terdiri dari lumbal dan tulang belakang pada umumnya. Tiap ruas tulang

belakang berikut diskus intervertebralis sepanjang kolumna vertebralis merupakan satuan

anatomik dan fisiologik. Bagian depan berupa korpus vertebralis dan diskus intervertebralis

yang berfungsi sebagai pengemban yang kuat dan tahan terhadap tekanan-tekanan menurut

porosnya. Berfungsi sebagai penahan tekanan adalah nukleus pulposus.

Dalam keseluruhan tulang belakang terdapat kanalis vertebralis yang didalamnya terdapat

medula spinalis yang membujur ke bawah sampai L 2. Melalui foramen intervertebralis

setiap segmen medula spinalis menjulurkan radiks dorsalis dan ventralisnya ke periferi. Di

tingkat servikal dan torakal, berkas serabut tepi itu menuju ke foramen tersebut secara

horizontal. Namun di daerah lumbal dan sakrum berjalan secara curam ke bawah dahulu

sebelum tiba di tingkat foramen intervertebralis yang bersangkutan. Hal tersebut

dikarenakan medula spinalis membujur hanya sampai L 2 saja.

Otot-otot yang terdapat di sekeliling tulang belakang mempunyai origo dan insersio pada

prosesus transversus atau prosesus spinosus. Stabilitas kolumna vertebrale dijamin oleh

ligamenta secara pasif dan secara aktif oleh otot-otot tersebut. Ujung-ujung serabut

penghantar impuls nyeri terdapat di ligamenta, otot-otot, periostium, lapisan luar anulus

fibrosus dan sinovia artikulus posterior.

(Sidharta, Priguna., 2004))

ETIOLOGI

Etiologi low back pain dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai berikut :

1. Proses degeneratif, meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.

Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus vertebrae

berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang menghubungkan bagian-bagian

ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu proses ini dikenal sebagai osteoartrosis

deforman, tapi kini dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif ini juga dapat

menyerang anulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila tersobek dapat disusul dengan

protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus pulposus

(HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif ini adalah

kartilago artikularis yang dikenal sebagai osteoartritis.

2. Penyakit Inflamasi

LBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu artritis rematoid yang sering timbul sebagai penyakit

akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena secara serentak atau selisih

beberapa hari/minggu, dan yang kedua adalah pada spondilitis angkilopoetika, dengan

keluhan sakit punggung dan sakit pinggang yang sifatnya pegal-kaku dan pada waktu

dingin dan sembab linu dan ngilu dirasakan.

3. Osteoporotik

Sakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali disebabkan

oleh osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau radikular.

4. Kelainan Kongenital

Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari vertebrae

lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak selamanya benar.

Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis merupakan

variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian pula pada sakralisasi,

yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis.

5. Gangguan Sirkulatorik

Aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan LBP yang hebat dan dapat menyerupai

sprung back atau HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain adalah trombosis aorta terminalis

yang perlu mendapat perhatian karena mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejalanya disebut

sindrom Lerichie. Nyeri dapat menjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai kedua

sisi.

(Adelia, Rizma., 2007)

6. Tumor

Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma,

hemangioma, neurinoma,meningioma. Atau tumor ganas yang primer seperti mieloma

multipel maupun sekunder seperti macam-macam metastasis.

7. Toksik

Keracunan logam berat, misalnya radium.

8. Infeksi

Akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan kronik contohnya

pada spondilitis tuberkulosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik.

9. Problem Psikoneurotik

Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak mempunyai dasar

organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis.

(Nuarta, Bagus., 1989)

MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan etiologinya masing-masing seperti

beberapa contoh dibawah ini :

1. LBP akibat sikap yang salah

Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku dan tidak

enak namun lokasi tidak jelas.

Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal agak spastik di daerah lumbal,

namun motalitas tulang belakang bagian lumbal masih sempurna, walaupun

hiperfleksi dan hiperekstensi dapat menimbulkan perasaan tidak enak

Lordosis yang menonjol

Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan refleks pada tendon

Foto rontgen lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang relevan.

(Sidharta, Priguna., 2004)

2. Pada Herniasi Diskus Lumbal

Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak

enak, sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak dan berat.

Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk atau bersin.

Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang sakit

difleksikan.

Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang menyebabkan nyeri

sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh.

Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.

3. LBP pada Spondilosis

Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh protrusi

diskus, walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada spondilisis

Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah distribusi radiks yang terkena

Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan refleks

Terjadi pembentukan osteofit pada bagian sentral dari korpus vertebra yang

menekan medula spinalis.

Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila terdapat

stenosis kanal lumbal.

4. LBP pada Spondilitis Tuberkulosis

Terdapat gejala klasik tuberkulosis seperti penurunan berat badan, keringat malam,

demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak menonjol.

Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri vertebra/lokal dan menghilang bila

istirahat.

Gejala dan tanda kompresi radiks atau medula spinalis terjadi pada 20% kasus

(akibat abses dingin)

Onset penyakit dapat gradual atau mendadak (akibat kolaps vertebra dan kifosis)

Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dada atau perut, diikuti paraparesis yang

lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiperrefleksia dan refleks

Babinsky bilateral. Dapat ditemukan deformitas dan nyeri ketok tulang vertebra.

Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul terutama

gangguan motorik.

5. LPB pada Spondilitis Ankilopoetika

Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun.

Tidak hilang dengan istirahat dan tidak diperberat oleh gerakan.

Pemeriksaan fisik menunjukkan pembatasan gerakan di sendi sakrolumbal dan

seluruh tulang belakang lumbal.

Laju endap darah meninggi.

Terjadi osifikasi ligamenta interspinosa.

(Mansjoer, Arif, et all., 2007)

PEMERIKSAAN

1. Riwayat penyakit dengan perhatian khusus pada lokasi dan penjalaran nyeri, posisi

tubuh yang menimbulkan atau memperberat nyeri, trauma, ligitasi (medikolegal), obat-obat

penghilang nyeri yang dipakai dan jumlah yang dibutuhkan, kemungkinan keganasan.

2. Pemeriksaan fisis, dengan perhatian khusus pada tanda-tanda infeksi sistemis, tanda-

tanda keganasan yang tersembunyi, nyeri tekan lokal atau pada insisura iskiatika, spasme

otot, ruang lingkup gerakan, tes angkat tungkai lurus (Laseque), dan pemeriksan rektum

(tonus sfingter dan prostat).

3. Pemeriksaan neurologis, dengan perhatian khusus pada afek dan alam perasaan,

kelemahan otot, atrofi, atau fasikulasi, defisit sensorik termasuk perineum, refleks (tendon

dalam, abdominal, anal, kremaster).

4. Pemeriksaan laboratorium yaitu foto rontgen polos (posterior, lateral, oblik) hitung

darah lengkap dan laju endap darah, serum : kreatinin, kalsium, fosfat, alkali fosfatase,

asam urat, fosfatase asam (pria), gula darah puasa.

5. Pemeriksaan khusus (misalnya sken tulang, gula darah 2-jam postprandial, sken

magnetik resonan, sken tomografik, mielografi) bergantung pada hasil pemeriksaan rutin di

atas.

(Mansjoer, Arif, et all., 2007)

PENATALAKSANAAN

Nyeri pinggang dapat diatasi dengan pemberian obat-obatan, istirahat dan modalitas.

Pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek

disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan

penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan. Namun pada pasien dengan

depresi premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri, penggunaan anti depresan

dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang memerlukan campuran antara

obat analgesik, antiinflamasi,OAINS, dan penenang.

Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah baring pada alas

keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung. Modalitas dapat

berupa kompres es, semprotan etil klorida, dan fluorimetan.

Tidak semua nyeri dapat diatasi dengan cara-cara di atas. Terkadang diperlukan tindakan

injeksi anestetik atau antiinflamasi steroid pada tempat-tempat seperti pada faset, radiks

saraf, epidural, intradural. Bahkan untuk beberapa kasus LBP dibutuhkan pembedahan.

Setelah fase akut teratasi dilakukan beberapa pencegahan kekambuhan diantaranya

pelatihan peregangan dan pemakaian korset atau braching.

(Adelia, Rizma., 2007)