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Severo AL, Nolla A, Debona R, Oviedo J, Bortolin J, Piluski PCF,
Lech O152
Rev Bras Ortop. 2007;42(5):152-6
Hirudo medicinalis (sanguessuga): eficciado seu uso no
tratamento da insuficinciavenosa em retalhos epigstricos de
ratos*Hirudo medicinalis (leech): their effective use
in venous compromised rat epigastric flapsANTONIO LOURENO
SEVERO1, ANTONIR NOLLA2, RICARDO DEBONA3, JOHN OVIEDO4,
JANANE BORTOLIN5, PAULO CSAR FAIAD PILUSKI6, OSVANDR LECH7
ARTIGO ORIGINAL
* Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia
IOT Pas-so Fundo (RS), Brasil.
1. Mestre em Biomecnica; Mdico Instrutor da Residncia Mdica
Institutode Ortopedia e Traumatologia IOT Passo Fundo (RS),
Brasil.
2. Residente (R4) do Servio de Membro Superior e Microcirurgia
do Institu-to de Ortopedia e Traumatologia IOT Passo Fundo (RS),
Brasil.
3. Residente Instituto de Ortopedia e Traumatologia IOT Passo
Fundo(RS), Brasil.
4. Residente (R4) do Servio de Membro Superior e Microcirurgia
Institutode Ortopedia e Traumatologia IOT Passo Fundo (RS),
Brasil.
5. Biloga, Mestre em Agronomia pela Universidade de Passo Fundo
UPF Passo Fundo (RS), Brasil.
6. Mdico Instrutor da Residncia Mdica do Instituto de Ortopedia
e Trau-matologia IOT Passo Fundo (RS), Brasil.
7. Chefe do Programa de Residncia Mdica e do Treinamento
Ps-residn-cia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia IOT Passo
Fundo (RS),Brasil.
Endereo para correspondncia: IOT Instituto de Ortopedia e
Traumatolo-gia de Passo Fundo, Rua Independncia, 889 99010-041
Passo Fundo (RS),Brasil. Tel.: (54) 3045-2000. E-mail:
[email protected], [email protected] em 15/8/06. Aprovado
para publicao em 17/5/07.Copyright RBO2007
RESUMO
Objetivo: Demonstrar a eficcia do uso de sanguessugas(Hirudo
medicinalis) na insuficincia venosa nos retalhosepigstricos em
ilha, utilizando ratos Wistar. Mtodos: Em23 ratos foram realizados
retalhos epigstricos bilateral-mente, criando uma ocluso venosa de
seis horas em am-bos. Em um dos retalhos foi aplicado o tratamento
com asanguessuga de maneira randomizada, enquanto o
ladocontralateral serviu como controle. Foram analisados o
nmero de retalhos sobreviventes e necrosados, o tempode suco e
de sangramento aps a mordida da sangues-suga. Resultados: O nmero
de retalhos que sobreviveramcom o uso de sanguessugas foi
significativamente superiorquando comparado com o grupo de
controle, respectiva-mente, 86,97% e 52,18% (n = 23, p < 0,0134,
teste z deproporo). O tempo mdio de suco foi de 92 minutos(mnimo de
14 minutos e mximo de 186 minutos, n = 23)e o tempo de sangramento,
em mdia, de 63 minutos (m-nimo de 17 minutos e mximo de 157
minutos), no sendoestatisticamente significante (p < 0,32 pelo
teste t de Stu-dent). Concluso: O uso de sanguessugas melhorou a
so-brevida de retalhos com isquemia venosa de seis horas emmodelo
experimental em ratos.Descritores Hirudo medicinalis; Insuficincia
venosa; Ratos Wis-
tar; Sanguessugas; Isquemia
ABSTRACT
Objective: To show the effectiveness of using leeches(Hirudo
medicinalis) in venous compromised islandepigastric flaps using
Wistar rats. Methods: Island epigastricflaps were performed
bilaterally in 23 rats to create a six hourvenous occlusion in both
flaps. In one of the flaps, leechtreatment was randomly applied,
and the other side served ascontrol. An analysis was made of the
number of surviving andnecrosed flaps, the time of suction and of
bleeding after theleech bite. Results: The number of surviving
flaps after theleech treatment was significantly higher when
compared tothe control group, respectively 86.97% and 52.18% (n =
23, p
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tratamento da insuficincia venosa em retalhos epigstricos de ratos
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< 0.0134, z proportion test). The mean suction time was
92minutes (minimum 14 minutes and maximum 186 minutes, n= 23) and
the mean bleeding time was 63 minutes (minimum17 minutes and
maximum 157 minutes), which was notstatistically significant (p
< 0.32, t Student test). Conclusion:The use of leeches improved
the survival of flaps with 6 hourvenous ischemia in an experimental
model in rats.Keywords Hirudo medicinalis; Venous insufficiency;
Rats, Wistar;
Leeches; Ischemia
INTRODUOSanguessugas so aneldeos hematfagos parasitas que
fo-
ram utilizados em vrios procedimentos mdicos no passado.Na
Medicina anglo-saxnica, os mdicos, inclusive, tinham ocodinome de
sanguessugas em virtude da importncia dessesseres na prtica mdica
antiga. Nicander de Colofon (200-130 a.C.) foi, provavelmente, o
primeiro mdico a utilizar san-guessugas com fins teraputicos. O uso
delas em sangramen-to foi promulgado no conceito humoral de doena
propostopor Galeno no segundo sculo(1-2). Em 1976, nos Estados
Uni-dos da Amrica, foi criada uma lei provisria para a
comer-cializao das sanguessugas (Hirudo medicinalis), mas a
apro-vao pelo FDA (Food and Drug Administration) s ocorreuem
2004(3,4), permitindo o seu uso como um instrumental m-dico para o
tratamento de insuficincias venosas.
Outras espcies so usadas na Medicina, como a H. trocti-na, na
frica do Norte; H. nipponia, no Japo; H. quinques-triata, na
Austrlia; Poecilobdella granulosa, Hirudinaria ja-vanica e
Hirudinaria manillensis, no Sudeste Asitico;Haementeria
officinalis, no Mxico; Macrobdella decora, nosEstados Unidos da
Amrica; Limnatis niltica, no Egito, Is-rael e Lbano; Haementaria
amazon, na Amaznia (Eldor etal)(1). H mais de 650 espcies, mas
poucas aderem pele demamferos. Alm da propriedade de suco(1-2), as
sanguessu-gas tambm apresentam substncias ativas secretadas em
suasaliva (hirudin), as quais so: hialuronidase, colagenase,
anti-agregante plaquetrio e substncias trombolticas. Essas
subs-tncias permitem sangramento, mesmo aps o trmino da suc-o.
A congesto venosa pode precipitar o insucesso de retalhoslivres
ou de reimplantes. A reconstituio microvascular dasveias pode ser
tecnicamente difcil, em especial em stios ondefoi realizada
irradiao ou reimplantes digitais distais. A is-quemia venosa parece
ser pior do que a isquemia arterial nasobrevivncia de tecidos(5).
Em artigos clnicos no controla-
dos tem sido relatado o uso de sanguessugas com sucesso
nosalvamento de reimplantes digitais(6), de retalhos
pediculados(7-8), de retalhos livres(9), em reimplante de
lbios(10), em conges-
to venosa aguda em membro inferior de recm-nascidos(11),em
reimplantes de orelha(12), em veias varicosas
complicadas(13).Contudo, nenhum dos relatos citados demonstrou,
experimen-talmente, a propriedade da sanguessuga no tratamento da
in-suficincia venosa. Este estudo experimental, portanto, tempor
objetivo demonstrar a eficcia do uso de sanguessugas nasobrevivncia
de retalhos epigstricos de ratos submetidos ocluso venosa
prolongada temporria.
MTODOSA pesquisa foi realizada no Laboratrio Experimental do
Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, RS,onde
foram utilizados 23 ratos da raa Wistar com peso entre200 e 400g.
Os animais foram submetidos anestesia comtionembutal 25mg/kg
intraperitoneal e complementao com1ml, caso necessrio. Em todos
realizou-se tricotomia da pa-rede abdominal e regio inguinal
bilateral com trictomos ma-nuais, no sendo utilizados cremes
depilatrios, que pode-riam ser irritantes s sanguessugas (H.
medicinalis).
Aps posicionamento em decbito dorsal, todos os ratosforam
submetidos elevao de dois retalhos epigstricosbaseados na veia e
artria epigstrica, um do lado direito eoutro do lado esquerdo, na
dimenso de 4x6cm cada um. To-dos os retalhos foram dissecados pelo
mesmo cirurgio snior.Em seguida, a drenagem venosa dos retalhos foi
interrompidapela ligadura da veia epigstrica e pelo clampeamento da
veiafemoral proximal aos vasos epigstricos com o uso de
clampsmicrocirrgicos removveis (figura 1).
Todos os retalhos foram submetidos a seis horas de oclusovenosa;
em um lado foi utilizado H. medicinalis; o lado con-tralateral
serviu de controle. Imitando-se o aparecimento dainsuficincia
venosa clnica, a H. medicinalis foi utilizada trshoras aps a ocluso
venosa, colocada no retalho de maneiraaleatria (figura 2).
A sanguessuga permaneceu aderida ao retalho at mostrar-se
saciada, desprendendo-se dele espontaneamente. O tempode permanncia
no retalho e a durao do sangramento aps asuco foram medidos (tabela
1).
Completadas seis horas de ocluso venosa, todos os reta-lhos
tiveram seus clamps removidos da veia femoral proxi-mal. Todos os
animais foram ressuscitados com injeo sub-cutnea de 20ml de soro
fisiolgico na regio dorsal e foramobservados diariamente por cinco
dias, para anlise de reta-
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TABELA 1
Tempo de suco e sangramento com respectivasmdias, sobrevida e
necrose dos retalhos tratados
e no tratados com sanguessuga (p < 0,0134)
N TS DS NEC.RC NEC.RTS
01 180 042 No No02 180 044 No No03 147 122 No No04 146 041 No
No05 180 070 Sim No06 040 103 No No07 186 040 No Sim08 180 022 No
No09 030 017 No No10 090 070 No No11 136 157 No No12 071 129 Sim
No13 105 022 Sim No14 018 040 Sim No15 065 116 Sim No16 014 071 No
Sim17 035 157 Sim No18 046 133 Sim No19 048 072 Sim No20 063 053
Sim No21 090 034 Sim No22 054 070 No Sim23 030 040 Sim NoM 092
072
Perc.NEC 47,82% 13,04%Perc.SOB 52,18% 86,96%
Legenda: N = nmero de amostras; TS = tempo de suco; DS = durao
do sangra-mento; NEC.RC = necrose no retalho controle; NEC.RTS =
necrose no retalho tratadocom sanguessuga; M = mdia; Perc.NEC =
percentagem de necrose; Perc.SOB = per-centagem de sobrevida.
lhos, sendo, ento, sacrificados com injees intracardacasde
lidocana a 2%, tendo morte instantnea (tabela 1, figura3).
A sanguessuga utilizada foi a da espcie Hirudo medicina-lis,
importada de Leeches USA Ltd. (300 Shames Drive, West-bury, NY
11590). Elas eram armazenadas num aqurio comgua destilada contendo
um sal (hirudotm salt 500 mg/l, Lee-ches USA) em temperatura
constante de 18 a 24C.
A anlise estatstica utilizada foi o teste z de proporo comndice
de significncia com p 0,0134.
Figura 1 A) Elevao do retalho epigstrico com a ligadura daveia
epigstrica e clampeamento da veia femoral proximal (cir-culo). B)
Viso aproximada da ligadura da veia epigstrica (seta).
Figura 3Retalhoepigstricotratado
comsanguessugamostrandocompletasobrevivnciae
retalhocontralateral(seta) sem usoda sanguessugacom necrose
A B
Figura 2 A) Sanguessuga alimen-tando-se no retalho
epigstrico,lado contralateral (seta) servindocomo controle. B)
Contagem dotempo de suco. C) Contagem dotempo de sangramento
mostradapela seta.
A B
C
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RESULTADOS
Dos 23 ratos operados, em 11 (47,82%) foram observadossinais de
necrose no lado de controle. Em trs ratos (13,04%)foram observados
sinais de necrose no lado em que se utili-zou sanguessuga. Em nove
ratos (39,13%) no se observounecrose em nenhum retalho, nem no lado
controle nem nolado submetido ao tratamento com sanguessuga (tabela
1).
Os retalhos submetidos ao uso de sanguessugas tiveramsobrevida
de 86,96%, ao passo que os retalhos de controlesobreviveram cerca
de 52,18%. Portanto, o uso de sanguessu-ga gerou aumento na taxa de
sobrevida dos retalhos na ordemde 34,78%. Esses resultados esto de
acordo com o teste z deproporo, com p < 0,0134 (tabela 1).
A variao existente tanto no tempo de suco (mnimo de14 minutos e
mximo de 186 minutos) quanto na durao dosangramento (mnimo de 17
minutos e mximo de 157 minu-tos) no gerou nenhuma correlao
significativa estatistica-mente (p < 0,32, teste t de Student;
grfico 1).
horas. Neste trabalho, observou-se que o sangramento, emratos,
persistiu, em mdia, por 72 minutos (mnimo de 17 mi-nutos e mximo de
157 minutos) e o tempo de suco durouem mdia 92 minutos (mnimo de 14
minutos e mximo de186 minutos), dados similares aos observados por
Lee et al,em cujo trabalho o tempo de sangramento foi de 79 12
mi-nutos e o de suco, de 107 13 minutos(15). Contudo, taisdados
discordam dos de Stepnick et al que, em uso clnico,relataram tempo
de sangramento superior a 24 horas(16).
De acordo com Whitlock et al, a sanguessuga medicinaltem relao
simbitica com uma bactria gram-negativa aer-bica chamada Aeromonas
hydrophila, que em humanos temsido selecionada como causa de
diarria enterotxica e de in-feco oportunista em pacientes
imunodeprimidos(17). Por essarazo, cefalosporinas de terceira
gerao, ciprofloxacinas,aminoglicosdeos, tetraciclinas,
cloranfenicol ou sulfameto-xazol-trimetoprim devem ser utilizados
durante o tratamentocom sanguessugas.
Os retalhos miocutneos consistem na grande arma de co-bertura
para regies destrudas por acidentes ou tumores, osquais necessitam
de anastomoses vasculares, cujo insucesso relativamente comum.
Segundo os estudos de Hjortdal et al eKerrigan et al, a
insuficincia arterial reconhecida clinica-mente pela diminuio no
tempo de enchimento capilar, pali-dez, diminuio da temperatura e
ausncia de sangramentoaps puno com agulha(18-19). As causas mais
comuns so atoro do pedculo, espasmo arterial, erro tcnico e
doenavascular (diabetes, tabagismo, dislipidemias, doenas
reum-ticas). O tratamento cirrgico (reinterveno) ou medica-mentoso
(simpatolticos, vasodilatadores, bloqueadores decanais de clcio,
corticosterides, entre outros). J a insufi-cincia venosa inclui
turgor, colorao violcea, edema, enchi-mento capilar rpido,
temperatura normal ou elevada e produ-o de sangue escuro aps a
puno. As causas da insuficinciavenosa so toro pedicular, edema,
hematoma ou erro tcni-co, levando ao extravasamento eritrocitrio,
depsito de fibri-na em regies perivasculares, dano endotelial,
formao deshunt arteriovenoso longe do leito capilar, trombose da
mi-crocirculao e perda do retalho.
Kerrigan et al compararam histologicamente os efeitos daocluso
venosa e arterial, observando que um perodo de trshoras de ocluso
venosa em retalhos do grande dorsal emporcos resultou em 40% de
necrose das fibras musculares;contudo, um similar perodo de ocluso
arterial resultou emnenhuma necrose muscular. No mesmo trabalho,
aps oitohoras de obstruo venosa os retalhos necrosaram
completa-mente(19).
Grfico 1 Relao entre o intervalo de suco e o intervalo
desangramentop < 0,32, teste t de Student
DISCUSSOAdams descreve a sanguessuga possuindo duas
ventosas,
localizadas cada uma nas extremidades de seu corpo
cilndri-co(14). Durante a suco, a ventosa posterior mantm o
anel-deo preso firmemente pele, enquanto que a ventosa
anteriorposiciona contra a pele a boca, esta composta de trs
mand-bulas de formato trirradiado, tipo emblema do Mercedes
Benz,iniciando a suco. Cada sanguessuga extrai em torno de 5 a10ml
de sangue e se desprende espontaneamente do localquando saciada. O
hirudin secretado na saliva, no entanto,continua agindo, mantendo o
sangramento constante por umperodo varivel no local da mordida de
algumas horas a 24
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Em trabalho de Lee et al, elevaram-se retalhos
epigstricosbilateralmente em ratos e ligaram-se os componentes
veno-sos de cada retalho; depois de trs horas de ocluso venosa,um
dos retalhos foi tratado com sanguessuga. A obstruovenosa foi
liberada aps seis horas bilateralmente. A taxa denecrose foi de 72%
no grupo de controle e no grupo tratadocom sanguessuga, de 40,9%,
ao passo que a taxa de sobrevi-vncia foi de 16% no grupo de
controle e de 51% no grupotratado com sanguessuga(15). Portanto,
houve taxa de sobrevi-da dos retalhos submetidos ao tratamento com
sanguessugade 35% (n = 22). No presente estudo, respectivamente,
verifi-cou-se taxa de necrose de 47,82% no grupo de controle e
de13,94% no grupo tratado com sanguessuga. J a taxa de
so-brevivncia no grupo de controle foi de 52,18% e no grupotratado
com sanguessuga, de 86,96%, resultando em taxa desobrevivncia dos
retalhos submetidos ao tratamento com san-guessuga de 34,78% (n =
23), o que demonstra semelhanacom os estudos de Lee et al(15).
Por esse motivo, sempre que se realiza um retalho microci-rrgico
ou um reimplante, a observao ps-operatria man-datria. Utley et al
recomendam observao pela equipe deenfermagem a cada hora nas
primeiras 24 horas e a cada duashoras nas 48 horas seguintes(2).
Alm disso, o cirurgio ou o
residente snior deve tambm realizar observao a cada oitohoras.
Esse procedimento realizado para que se consiga de-tectar a leso
vascular venosa logo no incio e, assim, existatempo hbil para o seu
tratamento, uma vez que leses veno-sas tornam-se rapidamente
irreversveis, como demonstraramAngel et al(5).
De acordo com Utley et al, o uso de sanguessugas para
otratamento da obstruo venosa tem-se mostrado muito efi-ciente,
porque, alm de elas removerem certa quantidade desangue, tambm
secretam pela saliva o polipeptdeo hirudin(2).O hirudin que,
segundo Utley et al, foi descoberto por Haycraft,em 1884, o mais
potente inibidor natural da trombina co-nhecido, agindo diretamente
na cascata da coagulao(2). Hoje,com a tecnologia do DNA
recombinante bacteriano, j se con-segue a sua produo similar
(desirudin), com interesse prin-cipalmente no tratamento de doenas
tromboemblicas sist-micas.
CONCLUSOOs achados deste trabalho evidenciam que o uso de
san-
guessugas melhora a sobrevida de retalhos com isquemia ve-nosa
de seis horas em modelo experimental em ratos.
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