HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA Marina Marina Politi Politi Okoshi Okoshi Disciplina de Clínica Médica Geral Disciplina de Clínica Médica Geral Departamento de Clínica Médica Departamento de Clínica Médica Faculdade de Medicina de Botucatu Faculdade de Medicina de Botucatu - - UNESP UNESP 2008 2008
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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA - fmb.unesp.br · HAS – – Por que tratar? Hipertensão arterial → fator de risco tratável mais importante para ocorrência de:-Infarto do miocárdio-Acidente
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•• HA sistêmica: 25% da população adultaHA sistêmica: 25% da população adulta
Epidemiologia da HASEpidemiologia da HAS
•• 25% da população adulta25% da população adulta
•• 60% das pessoas com mais de 60 anos60% das pessoas com mais de 60 anos
•• Comportamento Comportamento pressóricopressórico varia com a idadevaria com a idade
Definição e classificação dos níveis de Definição e classificação dos níveis de pressão arterial sistêmica em consultóriopressão arterial sistêmica em consultório
CategoriaCategoria
NormalNormalPréPré--HipertensãoHipertensão
HipertensãoHipertensãoGrauGrau 11
GrauGrau 22
PA sistólica PA sistólica (mmHg)(mmHg)
<120<120120120--139139
140140--159159
≥≥160160
eeouou
ouou
ouou
PA diastólica PA diastólica (mmHg)(mmHg)
<80<808080--8989
9090--9999
≥≥100100
JNC 7
Relação Pressão X Idade Relação Pressão X Idade
Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1991. Hypertension 1995;25:305.
Pressão sistólica
Pressão diastólica
HomensMulheres
Idade (anos)
Alterações Hemodinâmicas na HASAlterações Hemodinâmicas na HAS
•• < 50 anos< 50 anos
HA sistólica e diastólica
RiscoCardiovascular
PA sistólica
PA diastólica
vasoconstrição arteriolar SRAASNS
Alterações Hemodinâmicas na HASAlterações Hemodinâmicas na HAS
• > 50 anos
distensibilidade de grandes artérias
HA sistólica isolada
PA sistólica
PA diastólica
RiscoCardiovascular
Pressão Pulso = (P. sistólica – P. diastólica)
Franklin et al. Circulation 1999;100:354-60.
Risco CardiovascularP. Pulso
Risco CV: 170 x 70 >> 170 x 110 mmHg !!
PRIMEIRA CONSULTAPRIMEIRA CONSULTA
LONNNNGA!!!!LONNNNGA!!!!
COMO AVALIAR O PACIENTE HIPERTENSOCOMO AVALIAR O PACIENTE HIPERTENSO
1 – Determinar o grau da hipertensão e características
individuais dos pacientes
2 – Identificar causas de HAS secundária
3 – Identificar outros fatores de risco cardiovascular
4 – Identificar lesões de órgãos alvo da hipertensão
5 – Identificar a presença de comorbidades
HAS HAS –– HISTÓRIA CLÍNICAHISTÓRIA CLÍNICADoença geralmente assintomática: “Doença geralmente assintomática: “silentsilent killerkiller””
Em casos graves:Em casos graves:
CefaléiaCefaléia
EpistaxeEpistaxe
Em casos MUITO graves: CRISE HIPERTENSIVAEm casos MUITO graves: CRISE HIPERTENSIVA
Comprometimento do sistema nervoso centralComprometimento do sistema nervoso central
Sonolência, confusão mental, convulsão, coma Sonolência, confusão mental, convulsão, coma
•• Efeitos de tratamentos préviosEfeitos de tratamentos prévios
•• História pregressa ou sintomas atuais de outras doençasHistória pregressa ou sintomas atuais de outras doenças
•• Medicações em usoMedicações em uso
•• História familiar de hipertensão e de outras patologiasHistória familiar de hipertensão e de outras patologias
•• Entendimento da doençaEntendimento da doença
•• Desejo de alterar o estilo de vida, se necessárioDesejo de alterar o estilo de vida, se necessário
•• Procurar causas de hipertensão secundáriaProcurar causas de hipertensão secundária
DIAGNÓSTICO DA HASDIAGNÓSTICO DA HAS
Adulto:Adulto:
≥≥
2 medidas2 medidas
≥≥
2 ocasiões2 ocasiões
PAD PAD ≥≥
90 90 mmHgmmHg E/OUE/OU
PAS PAS ≥≥
140 140 mmHgmmHg
1 medida elevada:1 medida elevada:
Reavaliar PAReavaliar PA
HAS HAS –– MENSURAÇÃO DA PAMENSURAÇÃO DA PA
Paciente sentado há vários minutosPaciente sentado há vários minutos
Tronco apoiadoTronco apoiado
Braço na altura do coraçãoBraço na altura do coração
2 a 3 medidas, intervalo de 5 minutos2 a 3 medidas, intervalo de 5 minutos
Doente em pé (hipotensão Doente em pé (hipotensão posturalpostural))
Primeira consulta Primeira consulta –– braços e pernasbraços e pernas
HAS HAS –– MENSURAÇÃO DA PAMENSURAÇÃO DA PA
Sem fumo ou ingestão de cafeína (30’)Sem fumo ou ingestão de cafeína (30’)
ManguitoManguito do do esfigmomanômetroesfigmomanômetro proporcional ao braçoproporcional ao braço
Idosos: cuidado com o ”Idosos: cuidado com o ”gapgap” ” auscultatórioauscultatório
Sons de Sons de KorotkoffKorotkoff: :
Fase 1 Fase 1 –– pressão pressão sistólicasistólica
Fase 5 Fase 5 –– pressão pressão diastólicadiastólica
HAS HAS –– MENSURAÇÃO DA PAMENSURAÇÃO DA PA
Medidas fora do consultório: SE adequadamente realizadas Medidas fora do consultório: SE adequadamente realizadas
Habitualmente são menoresHabitualmente são menores
Melhor correlação com lesões de órgãosMelhor correlação com lesões de órgãos--alvoalvo
Evidências atuaisEvidências atuais
Podem auxiliar nas decisõesPodem auxiliar nas decisões
Não devem substituir as aferições realizadas durante a Não devem substituir as aferições realizadas durante a consultaconsulta
Hipertensão do avental branco: significado? Hipertensão do avental branco: significado? (avaliar cada 6m)(avaliar cada 6m)
Definição e classificação dos níveis de Definição e classificação dos níveis de pressão arterial sistêmica em consultóriopressão arterial sistêmica em consultório
Doenças endocrinológicas: Síndrome de Doenças endocrinológicas: Síndrome de CushingCushingHipertireoidismoHipertireoidismoHipotireoidismoHipotireoidismoHiperaldosteronismoHiperaldosteronismoFeocromocitomaFeocromocitoma
Determinantes comportamentais da HASDeterminantes comportamentais da HAS
ObesidadeObesidade
Ingestão diária de sódioIngestão diária de sódio
Ingestão diária de álcoolIngestão diária de álcool
COMO AVALIAR O PACIENTE HIPERTENSOCOMO AVALIAR O PACIENTE HIPERTENSO
1 – Determinar o grau da hipertensão e características
individuais dos pacientes
2 – Identificar causas de HAS secundária
3 – Identificar outros fatores de risco cardiovascular
4 – Identificar lesões de órgãos alvo da hipertensão
5 – Identificar a presença de comorbidades
FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARFATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR
Fatores que causam ou estão associados a
aumento no risco para desenvolver aterosclerose
ou lesões de órgãos alvo da hipertensão
Os fatores são aditivos: quanto maior o número e a
gravidade dos fatores, maior o risco de
desenvolver as complicações
FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARESFATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES
Idade: Homens > 55 anos Idade: Homens > 55 anos -- Mulheres > 65 anos (> 60 anos)Mulheres > 65 anos (> 60 anos)
FumoFumo
ObesidadeObesidade
Inatividade físicaInatividade física
DislipidemiaDislipidemia
Diabetes Diabetes mellitusmellitus
História familiar de doença cardiovascular prematuraHistória familiar de doença cardiovascular prematura
Doença renal crônicaDoença renal crônica
COMO AVALIAR O PACIENTE HIPERTENSOCOMO AVALIAR O PACIENTE HIPERTENSO
1 – Determinar o grau da hipertensão e características
individuais dos pacientes
2 – Identificar causas de HAS secundária
3 – Identificar outros fatores de risco cardiovascular
4 – Identificar lesões de órgãos alvo da hipertensão
5 – Identificar a presença de comorbidades
LESÕES DE ÓRGÃOS ALVO DA HASLESÕES DE ÓRGÃOS ALVO DA HAS
•• Cinco classes de drogas são consideradas como Cinco classes de drogas são consideradas como primeira linha para iniciar o tratamento da HAS primeira linha para iniciar o tratamento da HAS
-- DiuréticoDiurético
-- IECAIECA
-- BetabloqueadorBetabloqueador
-- Bloqueador dos canais de cálcioBloqueador dos canais de cálcio
-- ARA IIARA II
Tratamento farmacológicoTratamento farmacológico
Presenter�
Presentation Notes�
Cinco classes de drogas ... Grandes estudos foram realizados com esses grupos de drogas e, atualmente, considera-se que o tratamento pode ser iniciado com qualquer uma dessas classes de agentes anti-hipertensivos. No Brasil temos, atualmente, no Sistema Único de Saúde e nas farmácias populares, os diuréticos, IECAs, betabloqueadores e alguns bloqueadores dos canais de cálcio. Ainda não temos disponível os antagonistas dos receptores da angiotensina II, que têm custo ainda bastante elevado no mercado. �
Benefício das diferentes drogas: depende da Benefício das diferentes drogas: depende da capacidade de reduzir a pressão arterialcapacidade de reduzir a pressão arterial
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial
Presenter�
Presentation Notes�
É bem conhecido que o benefício da diferentes drogas ... Assim, o que está relacionado à redução da morbimortalidade cardiovascular no tratamento da hipertensão arterial é a obtenção e manutenção dos níveis pressóricos alvo, independentemente da droga utilizada.�
•• Avaliar as indicações e contraAvaliar as indicações e contra--indicações específicas indicações específicas para as diversas classes de agentes para as diversas classes de agentes antianti––hipertensivoshipertensivos::
-- Diurético Diurético (VII JNC)(VII JNC)
-- IECAIECA
-- BetabloqueadorBetabloqueador
-- Bloqueador dos canais de cálcioBloqueador dos canais de cálcio
-- ARA IIARA II
Tratamento farmacológicoTratamento farmacológico
Presenter�
Presentation Notes�
Antes porém, de decidir por alguma droga, deve ser avaliado se estão presentes indicações ou contra-indicações ... Por exemplo, na IC, o tratamento deve ser iniciado com betabloqueadores e IECA ou ARA II, associados a diurético, S/N. Em pacientes pós infarto do miocárdio, deve-se dar preferência aos betabloqueadores e IECA. Betabloqueador deve ser a primeira escolha também na hipertensão portal ou cefaléia vascular. Entre as contra-indicações, por exemplo, os betabloqueadores devem ser evitados em pacientes com asma brônquica. �
Indicações Específicas das Classesde Agentes Anti-hipertensivos
Condições Clínicas Diurético Betabloqueador IECA ARA II Bloq.Ca++
•• Escolha da primeira droga: sem muita importânciaEscolha da primeira droga: sem muita importância
•• Considerando as evidências atuais para controle mais Considerando as evidências atuais para controle mais rigoroso da pressão arterial:rigoroso da pressão arterial:
A maioria dos pacientes necessitará de associação de A maioria dos pacientes necessitará de associação de
drogas para o controle da hipertensãodrogas para o controle da hipertensão
Presenter�
Presentation Notes�
Apesar de muitos e grandes estudos terem sido realizados para definir qual a melhor classe de drogas para iniciar o tratamento da hipertensão,...�
Início:Início:
Doses baixasDoses baixas
Aumento gradativoAumento gradativo
Longa duraçãoLonga duração
Melhor aderênciaMelhor aderência
Menor variabilidade da PAMenor variabilidade da PA
Maior proteção?Maior proteção?
TERAPIA FARMACOLÓGICATERAPIA FARMACOLÓGICA
AVALIAÇÃO DO TRATAMENTOAVALIAÇÃO DO TRATAMENTO
Resultado parcial ou nulo SEM reação adversaResultado parcial ou nulo SEM reação adversa-- ↑↑
dosedose
-- associar droga de outra classeassociar droga de outra classe
Resultado parcial + reaResultado parcial + reaçção adversa OUão adversa OUResultado nulo em mResultado nulo em mááxima dosexima dose
-- substituir a drogasubstituir a droga
Presenter�
Presentation Notes�
Na avaliação do tratamento, se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reação adversa, pode-se aumentar a dose da mesma droga ou associar droga de outra classe de anti-hipertensivo. É preferível utilizar associação de drogas em doses menores porque os efeitos colaterais são menores e a tolerabilidade às drogas é maior. Se o resultado foi parcial, mas com reação adversa ou se o resultado for nulo em máxima dose da droga inicial, deve-se substituir a droga. �
Adicionar o segundoAnti-hipertensivo
Aumentar a dose da associação
Adicionar o terceiro anti-hipertensivo
Resposta inadequada
Aumentar a dose
Trocar a associação
Substituir a monoterapia
TERAPIA FARMACOLÓGICATERAPIA FARMACOLÓGICA
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão ArterialV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão ArterialV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial
Presenter�
Presentation Notes�
Este diapositivo mostra as possibilidades de terapêutica quando a resposta à primeira droga utilizada foi inadequada. Inicialmente, pode-se aumentar a dose da droga e, a seguir, pode-se trocar a monoterapia. O próximo passo é adicionar um segundo anti-hipertensivo e, depois, aumentar a dose da associação. Como um próximo passo, é possível trocar a associação e, então, adicionar o terceiro anti-hipertensivo. Se não houver controle, outras drogas devem ser sucessivamente adicionadas. �
-- Classes distintas de drogasClasses distintas de drogas-- Baixas doses inicialmenteBaixas doses inicialmente-- Medicamentos em separado ouMedicamentos em separado ou-- Associação de doses fixas Associação de doses fixas
SE NECESSIDADE DE TRÊS DROGAS:SE NECESSIDADE DE TRÊS DROGAS:
uma deverá, obrigatoriamente, ser diuréticouma deverá, obrigatoriamente, ser diurético
Após controle Após controle pressóricopressórico, se não houver contra, se não houver contra--indicaçõesindicações
AASAAS
Redução das complicações cardiovascularesRedução das complicações cardiovasculares
Presenter�
Presentation Notes�
Apesar de muitos e grandes estudos terem sido realizados para definir qual a melhor classe de drogas para iniciar o tratamento da hipertensão,...�
Hipertensão resistente ou refratária: sem controleHipertensão resistente ou refratária: sem controle
Medidas não farmacológicasMedidas não farmacológicas
Três drogas (diurético)Três drogas (diurético)
TERAPIA FARMACOLÓGICATERAPIA FARMACOLÓGICA
Reavaliar à procura das causas de Reavaliar à procura das causas de refratariedaderefratariedadePresença de causa específica para a HASPresença de causa específica para a HAS
Ingestão de drogas que elevam a PA (AINH)Ingestão de drogas que elevam a PA (AINH)
Sobrecarga de volume:Sobrecarga de volume:
IRC, IRC, ↑↑ ingestão de Naingestão de Na++, terapia diur, terapia diuréética inadequadatica inadequada
Pobre aderência: Pobre aderência:
Tratamento farmacológicoTratamento farmacológico
Mudança de estilo de vida (peso corporal, álcool)Mudança de estilo de vida (peso corporal, álcool)
“Hipertensão do avental branco”“Hipertensão do avental branco”
Uso de Uso de manguitomanguito de tamanho inadequado de tamanho inadequado
HIPERTENSÃO REFRATÁRIAHIPERTENSÃO REFRATÁRIA
Início:Início:
1 a 4 semanas até controle 1 a 4 semanas até controle pressóricopressórico
3 a 6 meses3 a 6 meses
Orientar:Orientar:
Medir PA em casa ou no trabalho Medir PA em casa ou no trabalho →→
maior aderênciamaior aderência
HAS HAS –– ACOMPANHAMENTO AMBULATORIALACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL
1 a 2 anos após controle 1 a 2 anos após controle pressóricopressórico
Retirada gradual e monitorizada das drogas Retirada gradual e monitorizada das drogas antianti--hipertensivashipertensivas
Doses: lentamente Doses: lentamente ↓↓
Drogas: retirar 1 por vez se PA bem controladaDrogas: retirar 1 por vez se PA bem controlada
OK:OK: pacientes que aderiram às modificações do estilo de vidapacientes que aderiram às modificações do estilo de vida
HAS HAS –– ACOMPANHAMENTO AMBULATORIALACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL
Grandes estudos:Grandes estudos:
DiuréticosDiuréticos
BetabloqueadoresBetabloqueadores
Bloqueadores dos canais de cálcioBloqueadores dos canais de cálcio
IECAIECA
NÃO HOUVE AUMENTO DA MORTALIDADE POR DOENÇAS NÃO HOUVE AUMENTO DA MORTALIDADE POR DOENÇAS
NÃO CARDIOVASCULARESNÃO CARDIOVASCULARES
HAS HAS -- TRATAMENTOTRATAMENTO
TRATAMENTO DA HASTRATAMENTO DA HAS
Se possível, envolver outros profissionais Se possível, envolver outros profissionais
de saúde:de saúde:
EnfermeirosEnfermeiros
NutricionistasNutricionistas
PsicólogosPsicólogos
Professores de educação físicaProfessores de educação física