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HIPERTENSÃO ARTERIAL MAYCON DE MORAIS SILVA INTERNATO- CLINICA MEDICA 2016
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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA - 2016

Apr 16, 2017

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Health & Medicine

Maycon Silva
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Page 1: HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA - 2016

HIPERTENSÃO ARTERIALMAYCON DE MORAIS SILVA

INTERNATO- CLINICA MEDICA

2016

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IMPORTÂNCIA

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é considerada uma doença cardiovascular crônica, a mais comum, responsável direta ou indiretamente pela maior parte dos eventos cerebrovasculares, cardíacos e renais da população mundial; preveníveis pelo precoce e adequado tratamento desta doença.

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DEFINIÇÃO

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais1-4.

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HISTÓRICO

1896: RIVA-ROCCA, desenvolvimento da esfigmomanometria 1913: KOROTKOFF, descrição dos sonsPercebeu-se que níveis = risco de eventos cardiovasculares

1914: VOLHARD E FAHR: classificação...MALIGNA:levava à morte rapidamente (meses ou poucos anos)BENIGNA: levava à morte progressivamente (10-20 anos)

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HISTÓRICO

DÉCADA DE 40: 1°as tentativas terapêuticas anti HAS, direcionadas à hipertensão maligna. COMPROVOU QUE A DA PRESSÃO ARTERIAL (PA) = SOBREVIDA DOS PACIENTES.

Tratamento: Restrição de Sal na dieta. Posteriormente: Simpatectomia, e logo após, 1° drogas anti HAS (tiocinatos, o anti malárico pentaquina, veratrum, pirogênicos) – eficazes, mas com inconvenientes.

Hipertensão Benigna: Reserpina, Hidralazina e a Clorotiazida.

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HISTÓRICO

1967: Veterans Administration Cooperative Study: 1° Grande Trial

563 Pacientes foram randomizados- Placebo x Anti HAS (HCTZ, Reserpina ou Hidralazina.

Até o momento: muitos trials se sucederam, usando-se tiazídicos, betabloqueadores, antagonistas canais de Cálcio, inibidores da ECA e antagonistas da angiotensina II. Mostrando significativas prevenção de eventos cardiovasculares e redução da mortalidade.

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EPIDEMIOLOGIA

BRASIL: prevalência de 35% da população adulta. Proporcional à idade: 75% em pessoas com mais de 70 anos

Crianças e adolescentes: prevalência crescente, devido a alterações nos hábitos de vida – obesidade, sedentarismo, tipo de alimentação.

Negros: mais comum, e mais grave. Por ser assintomática, grande parte da população hipertensa não é diagnosticada até apresentar o primeiro evento cardiovascular.

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EPIDEMIOLOGIA

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FATORES DE RISCO

Idade Gênero e etnia Excesso de peso e obesidade Ingestão de sal Ingestão de álcool Sedentarismo Fatores socioeconômicos Genética Fatores ambientais

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FISIOLOGIA E PATOGÊNESE

HIPERTENSÃO PRIMÁRIA: 95% dos casos, causa desconhecida.

HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA: 5% dos casos, a causa da hipertensão pode ser conhecida – doença parenquimatosa renal, estenose de artéria renal (mais comuns), e outras (menos comuns).

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FISIOLOGIA E PATOGÊNESE AUMENTO DO DÉBITO CARDÍACO OU DA RESISTÊNCIA

VASCULAR PERIFÉRICA???

INFLÊNCIA DO DC NA RVP: As principais teorias patogênicas da HAS primária explicam o aumento inicial de PA através do aumento do DC, geralmente por retenção de sal e água pelo organismo.

REMODELAMENTO VASCULAR: A PA elevada estimula a liberação de substâncias tróficas locais que promovem a proliferação e o desarranjo celular da parede dos vasos. Com o passar dos anos a RVP vai aumentando, sendo o principal fator de manutenção da HAS.

PA= DC x RVP

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FISIOLOGIA E PATOGÊNESE

RETENÇÃO DE SÓDIO E ÁGUA PELOS RINS

Essential Arterial Hypertension. Medicina (Ribeirão Preto) 2013;46(3): 256-72

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FISIOLOGIA E PATOGÊNESE

TEORIAS1- Heterogeneidade de Néfrons2- Redução do número de Néfrons3- Não modulação da Angiotensina II Intrarrenal4- Hiperativação do Sistema Nervoso Simpático5- Resistência à insulina e Hiperinsulinemia

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LESÕES EM ORGÃOS-ALVO

LESÃO VASCULAR

Arterioloscleose hialina

Arteriolosclerose hiperplásica

Microaneurisma de Charcot-Bouchard

http://anatpat.unicamp.br/

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LESÕES EM ORGÃOS-ALVO

ATEROSCLEROSE – HAS está entre os principais fatores de risco. Confere morbidade e mortalidade à população.

É uma doença de parede arterial, acomete mais as artérias de calibres grandes e médios. Consiste na formação na camada íntima da das artérias, de placas contendo um cerne lipídico envolto por uma capa fibrosa- PLACAS DE ATEROMA.

A HAS, através do seu efeito lesivo no endotélio e por estimular o remodelamento vascular, aumenta a formação de fatores de fatores de crescimento e citocinas. Ao obstruir parcial ou totalmente o lúmen arterial, determina isquemia, ou evolui para a formação de um trombo oclusivo, levando á síndromes isquêmicas potencialmente fatais (AVEi, IAM, isquemia mesentérica, etc).

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LESÕES EM ORGÃOS-ALVO

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LESÕES EM ORGÃOS-ALVO

CARDIOPATIA HIPERTENSIVA HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA x CARDIOPATIA DILATADA

PRESSÃO

VOLUME

http://anatpat.unicamp.br/

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LESÕES EM ORGÃOS-ALVO

DISFUNÇÃO DIATÓLICA DOENÇA CORONARIANA DOENÇA CEREBROVASCULAR: PRINCIPAL CONSEQUENCIA DA HAS

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LESÕES EM ORGÃOS-ALVO

NEFROPATIA HIPERTENSIVA RETINOPATIA HIPERTENSIVA AORTOPATIA E ARTERIOPATIA DE MMII

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DIAGNÓSTICO

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

PA NO CONSULTÓRIO: média entre duas medidas da PA, em pelo menos duas consultas, com níveis iguais ou maiores que 140 x 90 mmHg.

MONITORIZAÇÃO RESIDENCIAL (MRPA): média de várias aferições da pa maiores que 130 x 90 mmHg, feitas corretamente por um aparelho devidamente calibrado.

MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL (MAPA): média das aferições automáticas. Durante o período de vigília, com valores maiores que 130 x 85 mmHg; PA de 24 hs com valores maiores que 125 x 75 mmHg e PA no sono com valores maiores que 110 x 70 mmHg.

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DIAGNÓSTICO

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DIAGNÓSTICO

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DIAGNÓSTICO

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DIAGNÓSTICO

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DIAGNÓSTICO

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TRATAMENTO

Diante de um paciente com HAS devemos ter em mente que o objetivo primordial não é apenas baixar seus níveis pressóricos, e sim promover uma redução em seu risco cardiovascular global.

Quanto maior o risco cardiovascular; maior o benefício da terapia anti-hipertensiva.

Primeiramente, é preciso definir as metas pressóricas, ideal para cada categoria de risco, a fim de nortear cada conduta. TEMA CONTROVERSO NA LITERATURA.

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TRATAMENTO

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TRATAMENTO

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(1): 19-22

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TRATAMENTO

TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO- MODIFICAÇÃO DOS HÁBITOS DE VIDA

Restrição Sódica: Dieta hipossódica - grau de recomendação IIb e nível de evidência B. Estilo alimentar: DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): grau de recomendação I e nível de

evidência A. Dieta mediterrânea para hipertensos - grau de recomendação IIa; nível de evidência B. Dieta vegetariana para hipertensos - grau de recomendação IIa; nível de evidência B. Dietas comerciais (da moda) para hipertensos - grau de recomendação III; nível de

evidência D.

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TRATAMENTO

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TRATAMENTO

Correção da obesidadeModerar o consumo de álcool Parar de fumarExercício físico regular

MODIFICAÇÃO REDUÇÃO DA PA SISTÓLICA

REDUÇÃO DE PESO 5-20 mmHg/10 kgsDIETA DASH 8-14 mmHgREDUÇÃO DO SÓDIO 2-8 mmHgATIVIDADE FÍSICA 4-9 mmHgMODERAÇÃO ALCOOL 2,5-4 mmHg

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TRATAMENTO

DROGAS ANTI-HIPERTENSIVASAtualmente existem 10 classes de drogas anti-HASAntes de prescrever, definir se realmente há indicação

Optar pela droga que melhor se encaixa no perfil do paciente.

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TRATAMENTO

DIURÉTICOS Reduzem a volemia (em torno de 10%): reduz o DC Tiazídicos: ação na reabsorção de NaCl, no túbulo contorcido distal Diuréticos de alça: inibidor do co-transportador Na+K+2Cl-, alça de

Henle Poupadores de Potássio: inibem a reabsorção de Na no túbulo

coletor

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TRATAMENTO

Tiazídicos São os mais indicados para o tratamento crônico da HAS Podem ser indicados para praticamente todos os tipos de hipertensos Efeitos adversos:

4 HIPO 3 HIPER

HIPOVOLEMIA HIPERGLICEMIA

HIPOCALEMIA HIPERLIPIDEMIA

HIPONATREMIA HIPERURICEMIA

HIPOMAGNESEMIA

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TRATAMENTO DIURÉTICOS DE ALÇA 4 indicações: 1- na crise hipertensiva, 2-na ICC, 3- IRA com

creatinina maior que 2,5 mg/ dL, e 4- presença de edema periférico de causa não cardíaca.

Efeitos adversos: semelhantes aos tiazídicos, poré ao invés de diminuir o cálcio na excreção urinária, aumentam. Contraindicado na litíase renal.

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TRATAMENTO

POUPADORES DE POTÁSSIO Principal função é na associação com tiazídicos, para reverter hipocalemia e a

hipomagesemia.

NOME DA DROGA DOSE

ESPIRONOLACTONA (ALDACTONE)- 2 TOMADAS

25-100 MG/DIA

ESPLERENONA (INSPRA)- 1 TOMADA

50-200 MG/DIA

AMILORIDA (MODURETIC- ASSOC.) 1 TOMADA

5-10 MG/DIA

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TRATAMENTO

BETA BLOQUEADORES: Antagonistas das catecolaminas endógenas nos receptores beta adrenérgicos. Reduzem DC, consequente à inibição do inotropismo e cronotropismo cardíacos

São classificados em não seletivos e Beta 1 seletivos. E também em Lipossolúveis e não Lipossoluveis.

Indicações: mais eficazes em jovens e brancos, principalmente com a síndrome hipercinética. Pós IAM (B1 seletivos)doença coronariana, enxaqueca, hipertireoidismo

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TRATAMENTO

Efeitos adversos: broncoespasmo (principal). Contraindicados em asmáticos, claudicação intermitente, bradiarritmias, overdose de cocaína, etc.

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TRATAMENTO

Inibidores da ECA: Efeito vasodilatador arterial, e venodilatador, diminuindo o retorno venoso. Reduz os níveis de angiotensina II do plasma.

Efeitos benéficos: efeito nefroprotetor, evita efeitos deletérios do remodelamento cardíaco e hipertrofia ventricular, redução da rigidez vascular, entre outros.

Indicações: hipertensão renovascular, jovens brancos. Em ICC, isquemia coronariana, nefropatas.

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TRATAMENTO

Efeitos adversos: hipotensão da primeira dose, tosse seca, broncoespasmo leve, angioedema, hipercalemia, IRA reversível, etc.

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TRATAMENTO

ANTAGONISTAS DA ANGIO II: Antagonizam o efeito da angiotensina II nos receptores AT1 Primeira linha para monoterapia da HAS. Mesma indicação dos iECA

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TRATAMENTO

ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO: Diidropiridinas (vassoseletividade), e não diidropiridinas (cardioseletividade)

Excelente ação em idosos, e negros. Efeitos adversos: cefaleia, rubor facial, edema. Nifedipina é contraindicada em angina, IAM e no AVE. Verapamil em disfunção ventricular sistólica moderada a grave, diltiazem na insuficiência cardíaca sistólica clinicamente manifesta.

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TRATAMENTO

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TRATAMENTO

ALFA BLOQUEADORES: são usados somente em associação. Inibe o tônus da musculatura arterial e venosa. Reduz a RVP, pela

vasodilatação arterial, e do retorno venoso, pela venodilatação. Reduzem o LDL-colesterol e os triglicerídeos. Efeitos adversos: hipotensão postural.

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TRATAMENTO

INIBIDORES ADRENERGICOS PERIFERICOS: Concentra-se nos terminais sinápticos, inibindo o transporte de noradrenalina para

os seus grânulos de estoque. Reduzem progressivamente a noradrenalina neuronal periférica. Levando a um efeito vasodilatador periférico.

Efeitos adversos: humor levemente deprimido ou depressão franca, obstrução nasal e aumento da secreção gástrica.

RESERPINA (RESERPINA) – 0,05- 0,025 mg/dia (1 tomada)

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TRATAMENTO ALFA-2 AGONISTAS CENTRAIS E IMIDAZOLÍNICOS Reduzem DC e RVP por diminuição da noradrenalina nas fendas

sinápticas. Uso clínico: não é primeira linha, mas é a droga de escolha na pré-

eclampsia (alfametildopa) Efeitos adversos: sedação, boca seca, hipotensão postural e edema.

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TRATAMENTO

VASODILATADORES ARTERIAIS DIRETOS Hidralazina (apresolina) 25 – 100 mg/dia (2 tomadas) Minoxidil (Loniten): 2,5- 80 mg/dia (1-2 tomadas)

BLOQUEADORES DE RENINA Anti HAS mais recentes do mercado Alisquireno (Rasilex) 150-300mg/ dia (1 tomada)

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TRATAMENTO

Principios gerais da terapia anti-hipertensiva Cobertura farmacológica deve durar no mínimo 24 hs É dada preferencia as drogas de ação longa ou de liberação lenta Se possível, devem ser tomados pela manha, para evitar pico

matinal A dose deve ser a mais baixa possível Levar em consideração o custo do medicamento

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TRATAMENTO

ESCOLHA DOS FÁRMACOS

PRIMEIRA LINHA Diuréticos tiazídicos

Betabloqueadores VIII Joint retira da lista

Inibidores da ECA

Antagonistas da angiotensina II

Antagonitas dos canais de cálcio

População negra = tiazídicos e ant, canais de

cálcio Idade=>18 anos

e doença renal crônica = iniciar com iECA ou BRA

Reavaliação em 1 mês

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TRATAMENTO

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão

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REFERENCIAS

1. Braunwald, Eugene. Tratado de medicina cardiovascular. 6.ed. São Paulo: roca, 2006. v.1 e v. 2

2. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão VI. Arq Bras Cardiol. 2010 Jul;95(1 Suppl):1-51

3. Fernando N. The value of arterial pressure for diagnosis and targets: critical analysis of the most recent guidelines . Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(1): 19-22

4. Fernando N , Eduardo BC , Paulo CL , Tufik JMG. Essential Arterial Hypertension. Medicina (Ribeirão Preto) 2013;46(3): 256-72

5. GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis; SODRÉ, Adriana Pittella. Cecil medicina:. 23. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.

6. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison- -Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, et al. 2014 Evidence- -Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311(5):507-20.