HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA RENAL / HYPERTENSION AND RENAL DISEASE Diogo Rodrigues, Raquel Santos Resumo A prevalência crescente de hipertensão arterial (HTA) em idade pediátrica tornou-a num grave problema de saúde pública, em grande parte associado à obesidade e ao estilo de vida. Os recentes consensos recomendam a avaliação da tensão arterial (TA) por rotina na infância, a partir dos 3 anos, como forma de detectar precocemente anomalias da TA e motivar intervenções, que podem reduzir a morbilidade e mortalidade cardiovasculares, sobretudo na vida adulta. Palavras-chave: Hipertensão, infância, lesão de órgão-alvo, atitudes na tensão arterial elevada, recomendações para o tratamento, crise hipertensiva. Resume Increasing prevalence of hypertension (HTN) in pediatrics’ ages has become a public health issue, largely associated with obesity and lifestyle. Recent consensus recommend routine measurement of blood pressure (BP) in childhood, starting from the age of 3 years, for early recognition of BP abnormalities and early interventions that may reduce cardiovascular morbidity and mortality later in life. Keywords: Hypertension, childhood, target organ damage, management of high blood pressure, recommendations for treatment, hypertensive crisis Introdução A prevalência crescente de hipertensão arterial (HTA) em idade pediátrica, na sua maioria relacionada com as modificações no estilo de vida e a obesidade, levanta questões de saúde pública e necessidade de rever atitudes de esforço conjunto 1,2 para melhorar a sua deteção e tratamento precoces. Se no adulto a HTA constitui um dos principais fatores de risco cardiovascular e renal terminal, a tensão arterial (TA) elevada durante a infância é preditora de HTA na idade adulta e de risco pela mortalidade / morbilidade associada à lesão de órgão-alvo (LOA); o seu controlo precoce pode reduzir a morbilidade cardiovascular futura. Apesar da preocupação com a gravidade da HTA infantil, numa grande proporção não é detectada e persiste sem tratamento. Definição e Classificação Na criança, a TA aumenta de acordo com a idade, sexo e tamanho corporal. A definição de HTA na idade pediátrica é baseada na normal distribuição da TA em crianças e adolescentes
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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA RENAL / HYPERTENSION AND RENAL DISEASE
Diogo Rodrigues, Raquel Santos
Resumo
A prevalência crescente de hipertensão arterial (HTA) em idade pediátrica tornou-a num grave
problema de saúde pública, em grande parte associado à obesidade e ao estilo de vida. Os
recentes consensos recomendam a avaliação da tensão arterial (TA) por rotina na infância, a
partir dos 3 anos, como forma de detectar precocemente anomalias da TA e motivar
intervenções, que podem reduzir a morbilidade e mortalidade cardiovasculares, sobretudo na
vida adulta.
Palavras-chave: Hipertensão, infância, lesão de órgão-alvo, atitudes na tensão arterial elevada,
recomendações para o tratamento, crise hipertensiva.
Resume
Increasing prevalence of hypertension (HTN) in pediatrics’ ages has become a public health
issue, largely associated with obesity and lifestyle. Recent consensus recommend routine
measurement of blood pressure (BP) in childhood, starting from the age of 3 years, for early
recognition of BP abnormalities and early interventions that may reduce cardiovascular
morbidity and mortality later in life.
Keywords: Hypertension, childhood, target organ damage, management of high blood pressure,
recommendations for treatment, hypertensive crisis
Introdução
A prevalência crescente de hipertensão arterial (HTA) em idade pediátrica, na sua maioria
relacionada com as modificações no estilo de vida e a obesidade, levanta questões de saúde
pública e necessidade de rever atitudes de esforço conjunto1,2 para melhorar a sua deteção e
tratamento precoces.
Se no adulto a HTA constitui um dos principais fatores de risco cardiovascular e renal terminal,
a tensão arterial (TA) elevada durante a infância é preditora de HTA na idade adulta e de risco
pela mortalidade / morbilidade associada à lesão de órgão-alvo (LOA); o seu controlo precoce
pode reduzir a morbilidade cardiovascular futura. Apesar da preocupação com a gravidade da
HTA infantil, numa grande proporção não é detectada e persiste sem tratamento.
Definição e Classificação
Na criança, a TA aumenta de acordo com a idade, sexo e tamanho corporal. A definição de HTA
na idade pediátrica é baseada na normal distribuição da TA em crianças e adolescentes
saudáveis e não no risco de evento adverso cardiovascular associadas a um valor único de TA do
adulto. Foram revalidadas como referência as US Task Force3 de 2004 (anexo 1), com percentis
de TA obtidos por método auscultatório em função do sexo, idade (1 aos 17 anos) e percentil de
estatura.
Considera-se hipertensão na criança a TA sistólica e/ou diastólica igual ou superior ao percentil
95 (P95) para idade, sexo e estatura, em pelo menos três ocasiões diferentes (tabela 1). Valores
tensionais entre P90 e P95 definem TA normal-alta. A HTA é classificada em grau 1 (P95-P99
mais 5 mmHg) e em grau 2 (>P99 mais 5 mmHg). Para adolescentes de ambos sexos com idade
superior a 16 anos, os consensos assumiram os valores absolutos dos adultos: TA normal-alta se
130-139/85-89 mmHg e HTA se ≥140/90 mmHg. A hipertensão sistólica isolada parece associada
a maior risco cardiovascular no jovem e merecer seguimento.
Tabela 1 - Classificação da Hipertensão em crianças e adolescentes
Categoria 0 – 15 anos Percentil de TAS e/ou TAD
≥16 anos Valores de TAS e/ou TAD (mmHg)
Normal < P90 <130/85 Normal-alta ≥ P90 a <P95 130-139/85-89
HTA grau 1 ≥ P95 a <P99 + 5 mmHg 140-159/90-99 HTA grau 2 >P99 + 5 mmHg 160-179/100-109 HSI TAS ≥ P95 e TAD < P90 ≥140/<90
HSI - Hipertensão Sistólica Isolada; TAS - Tensão Arterial Sistólica; TAD - Tensão Arterial Diastólica
Aspetos epidemiológicos
Por definição de TA superior ao P95, a prevalência de HTA em crianças saudáveis deveria ser
cerca de 5%. No entanto, a actual epidemia de excesso de peso / obesidade na criança tem
impacto na prevalência crescente de HTA. O risco de progressão da TA elevada para HTA é maior
nos rapazes adolescentes e em grupos com risco cardiovascular associado (obesidade, diabetes,
coartação aorta corrigida, HTA mascarada). Em Portugal, de acordo com os últimos trabalhos
publicados, a estimativa de prevalência de HTA varia entre 9,8% e 34%4,5.
I. Etiologia
Na criança predomina a HTA secundária, caracterizada por valores de TA muito elevados,
detectados em idade precoce e associados a risco elevado de morbilidade e mortalidade mas
cuja causa subjacente é potencialmente tratável (tabela 2). A causa renal, parenquimatosa e
renovascular, prevalece na etiologia da HTA em qualquer grupo etário pediátrico.
A TA é influenciada por múltiplos fatores, predominantemente poligénicos, com a
hereditariedade a condicionar variabilidade nos valores medidos. Existem síndromes raros de
hipertensão monogénica, típicos de idades precoces, que representam os extremos da
distribuição da TA e cujos genes responsáveis permitiram compreender o modo de ação de
fármacos anti hipertensores e realçaram a importância dos rins e das glândulas suprarrenais na
regulação da TA.
Tabela 2 - Causas mais comuns de HTA por grupo etário
O baixo peso ao nascer, a raça/etnia, a obesidade, a dislipidémia, a ingesta de sal na dieta e o
estilo de vida elevam o risco de HTA. Há indicadores que consideram a HTA um estado pró-
inflamatório, com marcadores de inflamação vascular plasmáticos e que modulam a TA desde
fases precoces da vida.
Do ritmo circadiano à lesão vascular
Fatores genéticos e ambientais, principalmente o ciclo dia-noite, têm influência na variação
circadiana da TA. Esta atinge um "pico" pelas 9 horas da manhã e cai para um valor mínimo em
torno das 3 horas da manhã. O tónus vascular, a resistência vascular periférica e a frequência
cardíaca fazem aumentar a TA nas primeiras horas da manhã e correspondem ao aumento da
actividade simpática com secreção de catecolaminas. As variações súbitas da TA são
condicionadas pelo coração e resposta vascular, mediadas pelas catecolaminas; a TA elevada
persistente está relacionada com a resposta renal, mediada pelo sistema renina-aldosterona,
potente vasoconstrior e que regula a absorção de sal e água.
As alterações neste equilíbrio hormonal e hidroelectrolítico condicionam a elevação da TA. A
HTA provoca alterações estruturais e funcionais no endotélio dos vasos, com repercussão
sobretudo ao nível do coração, cérebro e rim, as LOA. As sequelas da HTA iniciada na infância
podem não ser clinicamente relevantes antes da idade adulta, sendo fundamental a
monitorização sistemática da LOA perante valores de TA elevados.
Como avaliar e classificar a TA
É recomendada a medição da TA a todas as crianças a partir dos 3 anos. Se for normotensa,
deve ser reavaliada a cada 2 anos; se tem valores normais-altos sem LOA, deve haver
monitorização anual. Os valores obtidos devem sempre ser classificados de acordo com as
tabelas de referência para sexo, idade e estatura das US Task Force3. Confirmando-se HTA, deve
ser efectuada investigação complementar e ponderada a orientação atempada para uma
unidade de referência.
Perante valores elevados de TA somente em consulta e sem LOA, falamos em HTA da “bata-
branca”; a situação oposta é denominada HTA “mascarada” sendo que em ambas a evolução
para HTA permanente é possível. A HTA ocasional pode ser reactiva (à dor, stress, choro,
agitação, toma de fármaco hipertensor, doença aguda) pelo que a TA deve ser reavaliada noutra
ocasião.
I. TA na consulta
É fundamental no rastreio e seguimento. O método auscultatório é o de referência e existem
recomendações para as condições de medição (tabela 3) e tabelas com valores de referência
(anexo 1).
Tabela 3 - Recomendações para medição da TA na consulta (adaptado de Consensos 20161)
Doente em repouso 3-5 minutos antes da medição (sem estar a chorar, mamar/comer ou falar)
Usar braçadeira com o tamanho de cuff adequado (largura = 40% do perímetro braquial; comprimento = 80-100% do perímetro braquial) (4 x 8 cm; 6 x12 cm; 9 x18 cm; 10 x 24 cm;…) Medir 3 vezes a PA, com intervalo de 3 minutos entre medições; utilizar a média das 2 últimas Medir a TA nos 4 membros na primeira medição; desde então, medir sempre no braço em que se verificou o valor mais elevado. Membro superior apoiado e artéria braquial ao nível do coração Recomenda-se o método auscultatório (fase I e V dos sons de Korotkoff são usadas para identificar a TAS e TAD respectivamente) No método oscilométrico, o aparelho utilizado deve estar validado; a detecção de HTA implica confirmação pelo método auscultatório Medir a TA a todas as crianças a partir dos 3 anos Avaliação da TA abaixo dos 3 anos se tiver condição que predisponha a HTA: . intercorrências neonatais e necessidade de cuidados intensivos (prematuridade, baixo peso); . doença renal; antecedentes familiares de doença renal; defeito congénito geniturinário; hematúria e/ou proteinúria; infecções urinárias;
. cardiopatia congénita;
. uso de fármacos hipertensores
. HT intracraniana suspeita ou comprovada
. doença sistémica associada a HTA
II. TA no domicílio6
Os valores de TA obtidos fora da consulta podem apoiar a avaliação de doentes com e sem
tratamento anti-hipertensor instituído. Recomenda-se a medição de manhã e à tarde durante
6-7 dias (tabela 4). Ao reproduzir a evolução diária da TA no ambulatório, parece ter maior
correlação com a lesão de órgão-alvo e reflectir factores de risco da TA (obesidade e história
familiar). Pode ajudar no diagnóstico da HTA de “bata branca” mas tem pouco valor na exclusão
de HTA “mascarada”.
Os valores de referência estão estabelecidos em p50 e p95, para maiores de 120 cm de estatura,
consoante o sexo; considera-se HTA se valores superiores a p95 para sexo e estatura.
Tabela 4 - Recomendações para monitorizar TA no domicílio (adaptado de Consensos 20161)
Como medir Medição diária, matinal e vespertina, 3-4 dias consecutivos (de preferência 7 dias) Local calmo, repouso há 5 minutos, sentado, dorso e membros superiores apoiados Medir sempre 2 vezes, com intervalo de 1-2 minutos
Indicações Todos os doentes sob medicação anti-hipertensora Suspeita de hipertensão de “bata branca” Condição que requer controlo da TA apertado Estudos clínicos
III. TA ambulatória (MAPA)
A monitorização ambulatória da pressão arterial (MAPA)7 regista as variações da TA durante as
24 horas e a sua relação com a atividade física, ansiedade e o sono. Indicada sobretudo na
suspeita de hipertensão da “bata branca” e na avaliação da eficácia terapêutica (tabela 5). Os
valores obtidos têm melhor correlação com a existência de lesão de órgão.
As referências de TA normal na população europeia, para maiores de 5 anos ou de 120 cm de
estatura, distribuem-se de acordo com sexo em p50, p90 e p95 de média de TA diurna, nocturna
e de 24 horas. A queda normal da TA nocturna (superior a 10% da média diurna) define os
“dippers”; tal pode estar comprometido nos distúrbios do sono, obesidade, disfunção
autonómica, hipotensão ortostática, diabetes e doença renal crónica.
Tabela 5 - Recomendações para realização de MAPA (adaptado de Consensos 20161)
Contexto clínico Confirmar o diagnóstico de HTA antes de iniciar fármacos anti-hipertensores Excluir hipertensão de “bata branca” Suspeita de HTA “mascarada” Discrepância entre TA na consulta e TA no domicílio Diabetes mellitus Tipo 1 e 2 Doença renal crónica Status pós transplante renal, hepático ou cardíaco Obesidade mórbida com / sem distúrbio do sono Resposta hipertensiva durante a prova de esforço (possível HTA “mascarada”) Disfunção autonómica Suspeita de tumores secretores de catecolaminas, etc.
Durante o tratamento anti-hipertensivo Avaliar HTA resistente à terapêutica Monitorizar o controlo da TA em crianças com LOA Sintomas de hipotensão
Estudos clínicos
Diagnóstico
A abordagem deve ser individualizada, confirmando os valores de TA e classificando a HTA,
revendo antecedentes pessoais / familiares, factores de risco (tabela 6), sinais de HTA
secundária e de lesão de órgão8,9,10,11.
I. Antecedentes e exame objectivo
Tabela 6 - Antecedentes e factores de risco para HTA na criança (adaptado de Consensos 20161)
Antecedentes familiares
HTA e doença cardiovascular Diabetes mellitus Dislipidémia e obesidade
Nefropatia hereditária (síndroma de Alport, poliquistose) Endocrinopatia hereditária (NEM tipo 2; tumores suprarrenal)
Os efeitos da TA elevada sobre os orgãos-alvo podem ser sub-clínicos, num processo contínuo
de doença vascular. É fundamental a sua monitorização sistemática desde o diagnóstico de HTA,
mesmo se medicada e controlada. Os critérios que definem LOA incluem o aumento de massa
cardíaca (com hipertrofia ventricular esquerda) e de perda proteica pelo rim e alterações nos
vasos de pequeno calibre (visível na retina e nas carótidas). As manifestações neurológicas estão
associadas ao efeito da HTA severa ou mantida sobre o cérebro.
Tratamento
No adulto, os estudos demonstram que o tratamento da HTA reduz o risco de evento
cardiovascular e melhora a sobrevida. Na criança, as atitudes visam limitar / reverter as LOA e a
progressão da doença renal crónica, tendo sido estabelecidos percentis-alvo da TA (tabela 9).
Tabela 9 - Objetivos de percentis da TA na criança com HTA (adaptado de Consensos 20161)
População geral 1
PA alvo
< P95 recomendado < P90 considerado (ou o menor valor tolerado)
Diabetes mellitus (DM) I ou II2
PA alvo
< P90 recomendado < P75 se DRC sem proteinúria < P50 se DRC com proteinúria
Doença renal crónica (DRC)2
PA alvo
< P75 se DRC sem proteinuria < P50 se DRC com proteinuria
1Em adolescente maior de 16 anos, o valor de referência é o do adulto 140/90 mmHg 2Em adolescente maior de 16 anos, o valor de referência é o do adulto 130/80 mmHg
I. Medidas NÃO farmacológicas
A intervenção sobre as condições de estilo de vida (tabela 10)1,12 associadas à TA elevada é
recomendada se HTA ou TA normal-alta. Devem ser revistas e reforçadas em todo o momento,
no diagnóstico ou sob tratamento farmacológico pois a sua aplicação pode normalizar a TA ou
diminuir a necessidade / dose de fármaco. Implica a colaboração familiar numa mudança
conjunta de apoio à criança.
Tabela 10 - Recomendações de estilo de vida para reduzir TA (adaptado de Consensos 20161)
Modificações dietéticas: refeições regulares em fracções equilibradas; diminuição do consumo de açúcar e gordura saturada; consumo de fruta e vegetais; limitação da ingestão de sódio a 1,2g/dia (4-8 anos) e a 1,5g/dia (> 8 anos)
Controlo do peso: IMC < p85 Actividade física aeróbica regular: 30-60 minutos por dia Limitação das atividades sedentárias: menos de 2 horas por dia “Higiene” do sono: descanso de pelo menos 8 horas por noite; rotina do adormecer; excluir síndroma da apneia obstrutiva do sono Evicção de substâncias nocivas (tabaco, cafeína, álcool e substâncias ilícitas)
II. Tratamento farmacológico
Não é somente o valor da TA que define a necessidade da abordagem terapêutica. A opção é
medicar quando: HTA secundária, HTA sintomática, LOA hipertensiva, DM 1 ou 2, DRC, HTA
persistente sem resposta a um ano de intervenção não farmacológica e TA normal-alta com LOA
hipertensiva.
Em Pediatria esta é sempre uma opção condicionada pela ausência de estudos controlados de
eficácia-segurança dos fármacos, sua farmacocinética e dos efeitos do seu uso prolongado. A
maioria dos regimes terapêuticos usados é extrapolada do adulto.
O fármaco (tabela 11) escolhido deve ter posologia cómoda (máximo 2 tomas ao dia), ser
iniciado na menor dose recomendada e titulado até se atingir a TA-alvo, dose máxima ou
presença de efeitos adversos; estes motivam a associação ou substituição por outro fármaco
podendo ser utilizado o algoritmo “ABCD”:
- 1ª linha: “A” (IECA/ARA II) ou “B” (ß bloqueante) pois a criança responde bem ao bloqueio do
sistema renina-angiotensina;
- 2ª linha: A ou B com C (Bloqueador canais Cálcio) ou D (Diurético);
- 3ª linha: A+C+D ou B+C+D
Tabela 11 – Antihipertensores usados em crianças e adolescente (adaptado de Consensos 20161)