Higado graso

HIGADO GRASO

MR2 Isabel Pinedo Torres

ENFERMEDAD DE HIGADO GRASO NO ALCOHOLICONonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD)

Abarca todo el espectro de la enfermedad del hígado graso en individuos sin importante consumo de alcohol, que van desde el hígado

graso a esteatohepatitis y cirrosis.

HIGADO GRASO NO ALCOHOLICONonalcoholic Fatty Liver (NAFL)

La presencia de esteatosis hepática sin evidencia de lesión hepatocelular en forma de balonamiento de los hepatocitos o ninguna

evidencia de fibrosis. El riesgo de progresión a cirrosis y falla hepática es mínima.

HEPATOLOGY, June 2012

ESTEATO HEPATITIS NO ALCOHOLICANonalcoholic steatohepatitis (NASH)

La presencia de esteatosis hepática y la inflamación con la lesión de los hepatocitos (globo) con o sin fibrosis. Esto puede progresar a cirrosis,

insuficiencia hepática y raramente cáncer de hígado.

NASH CirrosisLa presencia de cirrosis con evidencia histológica actual o anterior de la esteatosis o

esteatohepatitis

Cirrosis criptogénicaPresencia de la cirrosis sin etiología obvia. Los pacientes con cirrosis

criptogénica están muy enriquecidos con factores de riesgo metabólicos tales como la obesidad y el síndrome metabólico.


ENFERMEDAD DE HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO (NAFD)

• La definición de NAFD requiere:– Evidencia de la esteatosis hepática, ya sea mediante

imágenes o por histología.– No hay causas para la acumulación de grasa hepática

secundaria, tales como el consumo significativo de alcohol, el uso de medicamentos esteatogenicos o trastornos hereditarios.


EPIDEMIOLOGIA

• La prevalencia de NAFLD varia ampliamente dependiendo de la población estudiada y los criterios diagnósticos.

• La prevalencia mundial es de 6,3 – 33% con un promedio de 20% en la población general.

• La prevalencia de NASH es de 3 a 5 % y la prevalencia de NASH cirrosis es desconocida.


PREVALENCIA EN GRUPOS DE RIESGO

• En los pacientes con obesidad severa sometidos a cirugía bariátrica, la prevalencia de hígado graso no alcohólico puede superar el 90% y hasta un 5% de los pacientes pueden tener cirrosis insospechada.

• Un estudio ecográfico de pacientes con DM2 mostró una prevalencia de 69% de NAFLD.

• La prevalencia de NAFLD en personas con dislipidemia se estimó en 50%.



HISTORIA NATURAL

• En general se considera que los pacientes con esteatosis simple tienen una progresión histológica muy lenta, mientras que los pacientes con NASH (esteatohepatitis) pueden presentar progresión histológica a enfermedad cirrótica.


Esteatosis

Esteatohepatitis

CirrosisRiesgo de progresión de

EHNA a cirrosis5 – 10%

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ESTEATOSIS

RESISTENCIA A

LA INSULINA

ESTRÉS OXIDATIVO CRÓNICO

HIPOTESIS DEL DOBLE GOLPE

RESISTENCIA A LA INSULINA:es el hallazgo bioquímico más consistente

Hiperinsulinemia

Ac. Grasos dentro hepatocito

Ac. Grasos libres circulantes

Glicólisis

Acetil-CoA

Síntesis TG en el hepatocito

Síntesis Apo B 100Esteatosis macrovesicularAcúmulo de vacuolas de TG dentro hepatocito

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RESISTENCIA A LA INSULINA:es el hallazgo bioquímico más consistente

Hiperinsulinemia

Inducción péptido IKKβ Ac. Grasos libres circulantes

Activa NF-kβ

TNFα

Inhibe fosforilación IRS-1

Inhibe expresiónGLUT4

RESISTENCIA A LA INSULINA

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ESTRÉS OXIDATIVO:“El segundo golpe”

Intracelular de ác. grasos en hígado

Inducción citocromo P-450

•Atraen PMN• Estimulan TGF-β•Transformación de cél estrelladas•Colagenosis – fibrosis•Daño al citoesqueleto del hepat.•Balonamiento – C. de Mallory

EROScon potencial citotóxico

4 HNE(4hidroxinonenal)

MDA(malondialdehido)

+ IL-8

•Bloqueo cadena respiratoria•Desviación flujo de electrones•Mayor formación de EROS•Superóxido (O2-) + H2O = OH•Toxicidad intracelular

Los productos de la peroxidación lipídica y del estrés oxidativo inducen disminución

factores protectores intracelulares

GLUTATION

Mayor daño del hepatocito


CONSUMO SIGNIFICATIVO DE ALCOHOLConsumo en curso o reciente de alcohol mayor a 21 bebidas en promedio por semana en hombres y mayor a 14 bebidas en promedio por semana en las mujeres. (2C)

EVALUACION DEL HALLAZGO INCIDENTAL DE ESTEATOSIS POR IMÁGENES• Si además tiene síntomas o signos atribuibles a la enfermedad

hepática o tiene bioquímicas hepáticas anormales se debe seguir el protocolo de hígado graso. (1A)

• Sin sintomatología y bioquímica anormal, evaluar el riesgo metabólico y buscar otras causas de esteatosis como OH o medicamentos. No se recomienda biopsia. (1B)

SCREENING EN ATENCION PRIMARIA• La detección de NAFLD en los adultos que asisten a clínicas de atención primaria

o los grupos de alto riesgo que asisten a las clínicas de la diabetes o la obesidad no se recomienda (1B)

• No se recomienda el cribado de los familiares de los pacientes con el diagnostico de NAFLD. (1B)

EVALUACION INICIAL• Es esencial excluir etiologías que compiten por la esteatosis y la enfermedad

hepática crónica común coexistente. (1A)• La ferritina serica alta persistente y el aumento de la saturación de hierro,

especialmente en el contexto de las mutaciones HFE C282Y homocigotos o heterocigotos pueden justificar una biopsia del hígado. (1B)

• Los títulos séricos elevados de autoanticuerpos en asociación con otras características sugestivas de enfermedad hepática autoinmune (muy alto aminotransferasas, alta globulina) debe impulsar una visión más completa de trabajo para la enfermedad hepática autoinmune. (1B)

VALORACION NO INVASIVA DE NASH Y FIBROSIS• Dado que el síndrome metabólico predice la presencia de la

esteatohepatitis en pacientes con hígado graso no alcohólico, su presencia puede ser utilizada como criterio para una biopsia de hígado.(1B)

• NAFLD Fibrosis Score es una herramienta clínicamente útil para identificar pacientes con NAFLD con una mayor probabilidad de tener fibrosis y / o cirrosis .(1B)

• Aunque CK18 suero / plasma es un biomarcador prometedor para la identificación de la esteatohepatitis, es prematuro recomendar en la práctica clínica habitual.(1B)

Formula :-1.675 + 0.037 × age (years) + 0.094 × BMI (kg/m2) + 1.13 × IFG/diabetes (yes = 1, no = 0) + 0.99 × AST/ALT ratio – 0.013 × platelet (×109/l) – 0.66 × albumin (g/dl)

Interpretacion:NAFLD Score < -1.455 = se excluye probabilidadNAFLD Score -1.455 – 0.675 = score indeterminadoNAFLD Score > 0.675 = Alta probabilidad de fibrosis

La puntuación de la fibrosis NAFLD es un sistema de puntuación no invasivo basado en varias pruebas de laboratorio que ayudan a estimar la cantidad de cicatrices en el hígado. Esta puntuación se ha estudiado sólo en NAFLD

CUANDO REALIZAR LA BIOPSIA HEPATICA• La biopsia hepática debe considerarse en pacientes con

hígado graso no alcohólico que están en mayor riesgo de tener esteatohepatitis y fibrosis avanzada. (1B) La puntuación de la fibrosis NAFLD puede ser usada para la identificación de pacientes que están en riesgo (1B)

• La biopsia hepática debe considerarse en pacientes con sospecha de NAFLD en quien etiologías que compiten por la esteatosis hepática y enfermedades hepáticas crónicas coexistentes no pueden ser excluidos sin una biopsia de hígado. (1B)

MANEJO DE NAFLD• La pérdida de peso generalmente reduce la esteatosis hepática, realizada

mediante dieta hipocalórica sola o en conjunto con un aumento de la actividad física. (1A)

• La pérdida de por lo menos 3-5% del peso corporal mejora la esteatosis, pero una pérdida de peso mayor (hasta 10%) puede ser necesaria para mejorar necroinflamación. (1B)

AGENTES SENSIBILIZANTES A LA INSULINA• Metformina no tiene efecto significativo sobre la histología hepática y no

se recomienda como tratamiento específico NAFLD.(1A)• La pioglitazona se puede utilizar para tratar la esteatohepatitis en

pacientes con biopsia probada NAFLD. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la mayoría de los pacientes que participaron en los ensayos clínicos que investigaban pioglitazona para NASH eran no-diabética y que la seguridad a largo plazo y la eficacia de pioglitazona en pacientes con NASH no se ha establecido. (1B)

VITAMINA E• La vitamina E (a-tocoferol) se administra a dosis diaria de 800

UI / día mejora la histología hepática en adultos no diabéticos con demostrada por biopsia NAFLD y por lo tanto se debe considerar como un tratamiento farmacológico de primera línea para esta población de pacientes. (1B)

• No se recomienda para el tratamiento en pacientes diabéticos, hígado graso no alcohólico y sin biopsia hepática, cirrosis EHNA o cirrosis criptogénica (1C)

LA CIRUGIA BARIATRICA• La cirugía bariátrica no está contraindicada en personas

obesas lo contrario elegibles con NAFLD o NASH (pero sin cirrosis establecida). (1A)

• Es prematuro considerar la cirugía bariátrica como una opción establecida para tratar específicamente el NAFLD (1B)

MANEJO DE LA DISLIPIDEMIA• Dada la falta de pruebas que demuestran que los pacientes

con hígado graso no alcohólico y la EHNA se en mayor riesgo de grave lesión hepática inducida por fármacos de estatinas, las estatinas pueden ser utilizados para tratar la dislipemia en pacientes con hígado graso no alcohólico y la EHNA. (1B)

MISCELANEA• Los pacientes con NASH cirrosis deberían ser evaluados para

descartar varices gastroesofágicas.• No hay evidencia para sugerir la repetición de rutina de la

biopsia hepática en NASH y NAFLD.

NADLH EN NIÑOS• La definición de NAFLD en niños es igual que en adultos.• Niños muy delgados o que no tengan sobrepeso deberían ser

estudiados para causas monogénicas de enfermedad hepática como defectos de la oxidación de ácidos grasos, enfermedades de deposito lisosomal y peroxisomal.

• No se recomienda de rutina hacer el descarte de NAFLD en niños obesos o con sobrepeso. (1B)

Muchas gracias

Higado graso

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