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Tratamiento Higado Graso Dra Torrejon

Jan 07, 2016

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Patty Lu

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  • 7/17/2019 Tratamiento Higado Graso Dra Torrejon

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    Hgado Graso No alcohlicoQu hay de nuevo en su

    Tto?

    Dra. Claudia TorrejnPediatra-Nutriloga

    Hospital Roberto del Ro

    IX JORNADAS

    ASOCIACIN CHILENA DE NUTRICIN CLNICAOBESIDAD Y METABOLISMO

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    Principales problemas Estudios con escaso nmero de

    pacientes, se necesitan estudiosmulticntricos

    Uniformidad en criterios de xtito

    Uso de dosis de frmacos uniformes

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    Como controlar el efecto de un tto Los cambios sobre fibrosis tardan aos

    Observara) Resolucin de la esteatohepatitisb) Mejora en el escore de activ del HGNA (esteatosis,

    inflamacin lobular, y balonamiento, y el rango es de0-8) de por lo menos dos puntos, con mejora en losparmetros y sin empeorar o incluso con una mejoraen la fibrosis, un buen signo a corto de la respuesta

    al tratamiento.

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    Pilares del Tratamiento: Baja de peso y Ejercicio

    Evitar frmacos o sustanciaspotencialmente txicos

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    Baja de peso y Ejercicio

    Mejora de la bioqumica heptica y de la esteatosis yuna disminucin en la inflamacin pero no se ha

    demostrado efecto sobre la fibrosis Promrat et al intensiva en el estilo de vida

    reduccin de 7-10 % de peso en pacientes con EHNA

    mejor significativas aminotransferasas sricas y elescore de actividad HGNA Hepatology. 2010 January ; 51(1):121129.

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    Baja de peso y Ejercicio

    Nobili et al. (n=53) demostr que dieta + ejerc. era

    igual que dieta + ejerc.+ antioxid(600UvitE+500mgvitC). en nios. Mejor esteatosis,balonamiento hepat. e inflamacin Escor Activ

    Hepatology. 2008

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    Baja de peso y Ejercicio Evitar reducciones de peso rpidas movilizan

    grandes cantidades AG empeora esteatosis ( 6meses) aunque en ciruga baritrica esto no haocurrido Obes Surg 2007; 17:486492.

    Problemas:a) Mala adherencia a largo plazob) Pctes. que no pueden realizar activ fsica

    (ECV, artritis, fatiga)

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    Dieta: Hidratos de Carbono

    H de Carbono complejos con bajo ndice glicmico ydietas altas en fibras

    J AmColl Nutr 2004;23:517

    Estudios dietas altas en fibras y con dietas on IGbajo glicemia slo las IG bajo insulina.

    AmJ Clin Nutr 2006;

    Meta-anlisis estudios sobre H de C y fibras en DM- H de C 55% Protena 1216% Grasa < 30%- Alimentos con bajo IG- 2550 g/da fibra dietaria (1525 g/1000 kcal)

    Solga et al. (n=74) pacientes sometidos a Qxbritrica evaluaron la ingesta de macronutrientes ysu realacin con la inflamacin en Bp Digestive Diseasesand Sciences 2004; 49:5781583

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    Hidratos de Carbono Evitar las bebidas ricas en glucosa y fructosa

    Lipognesis de novo Am J Clin Nutr2001

    Accin de PPAR lipolisis Hepatology 2007;45:778788.

    . Clin Endocrinol Metab. 2004

    Abdelmalek et al. (n=427) con HGNA evaluacion laasociacin de consumo de fructosa y alteracionesen Bp HEPATOLOGY 2010;51:1961-1971

    Evitar su consumo

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    Grasas Saturadas:

    Dao hepatocelular Estrs del R. Endoplsmico Insulino-resistencia

    Estudios mujeres c/s NASH pacientes conNASH ingeran 14% de caloras totales AGS vs10%

    Hepatology 2003

    Sugerira que ingesta de AGS < 10% Caloras T

    38% G 14% SAT vs 30%G 9%SAT vs 25%G 6%SAT

    LDL HDL TGpero Pactes. Con IR menor LDL HDL TGAm J Clin Nutr 2004

    Sugerira que ingesta de AGS > 7% Caloras T

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    Grasas Monoinsaturadas Colesterol T LDL sin cambios HDL Am J Clin Nutr 1999

    Pctes. DM el reemplazo de SAT e H de C por MUFAglucosa y presin arterial Exp Clin EndocrinolDiabetes 2003

    MUFA podran ser beneficios

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    Grasas Polinsaturados:

    Serie 6:3 ac linoleico y linolnico (EPA-DHA) PUFA riesgo cardiovascular

    Razn 6:3 6:1 PUFA -3 Antiinflamatorio

    depsitos de AGLiplisis

    Lipognesis TG plasmticos

    Diabetes Obes Metab 6:402413, 2004 -Lipids 31:S7S11, 1996 J BiolChem 274:2589225898, 1999.-

    1g EPA-DHA (n=42) por 12 m

    TG, enz hepticas,esteatosis y insulino-resist. Aliment Pharmacol Ther 2006

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    PUFA -3

    2g EPA (n=23) por 12m TG, enz hepticas Bp (infl,

    esteatosis, balonamiento y fibrosis) J Clin Gastroenterol.2008;42(4):413-8.

    Sociedad Americana del Corazn promueve:

    - Consumo de 2 porciones de pescado a la semana enla poblacin general (1500-2000 mg/sem. EPA-DHA)- ECV 1 g de EPA+DHA / d

    -

    TG 2-4 g de EPA +DHA/ d

    Se sugiere aumentar su consumo

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    AG trans:

    Provenientes del metabolismo bacteriano yrumiantes no son deletreos

    Grasas parcialmente hidrogenadas-Marcadores inflamatorios- Disfuncin Endotelial

    - Resistencia a la insulina-HDL y colesterol LDL

    J Nutr 2005 -Atheroscler 2006 -J Lipid Res 2006.

    Evitar su consumo

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    Dieta Mediterrnea:

    Dieta con grasas 30-40% predominantemente MUFA Alto consumo de frutas , vegetales, legumbres,

    granos enteros y pescado. Bajo consumo de carnesrojas y consumo moderado de vino con las comidas

    -Insulino-sensibilidad

    -Mejoran las dislipidemias-Funcin endotelial

    -Mortalidad Cardiovascular

    Compuestos beneficiosos alta fibra, antioxidantes,magnesio, PUFA, MUFA.

    Am J Clin Nutr 2007

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    Tratamiento Farmacolgico Relacin entre la resistencia a la insulina y

    el desarrollo de EHNA se han usadoinsulino-sensibilizadores en su tto.

    Tanto biguanidas y TZD

    Su asociacin a estrs oxidativo:

    Vitamina E

    Desarrollo de fibrosis y hepatotoxicidad

    URSO

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    Metformina: dimetilguanidina

    El estudio randomizado doble ciego controladoTONIC 10 centros universitarios 173

    pacientes con HGNA (8-17 a) por Bp (2005-10) Dosis diaria de 800 UI de vitamina E (58 pacientes),

    1000 mg de metformina (57 pacientes) o placebo

    (58 pacientes) durante 96 semanas Ni la vitamina E ni la metformina fueron superior al

    placebo lograr una reduccin sostenida en el nivel

    de SGPT en pacientes HGNA

    JAMA. 2011 April 27; 305(16): 16591668

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    Metformina: dimetilguanidina No se observaron cambios en la histologa entre

    placebo y uso metformina Los nios tratados con vitamina E que tenan EHNA

    por Bp mostraron mejora significativas en trminos

    de resolucin de la EHNA vs placebo (58 vs 28%).Sin embargo no mostr gran mejora encomponentes individuales como la esteatosis, niinflamacin o fibrosis.

    No hay suficiente evidencia para recomendarlacomo tto. mantenindose todava para estudiosclnicos

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    Tiazolinedionas Agonista de PPAR - la sensibilidad a insulin

    - Promueve depsito grasodesde T ectpico a T.adiposo

    Mahady et al. En meta-anlisis de TZD 7 estudiosrandomizados (n=489) 4 controlados. Journal ofHepatology 2011 ;55 :13831390

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    Tiazolinedionas Sin embargo no hay uniformidad en la disminucin

    de balonamiento , inflamacin y fibrosis Efectos adversos: Peso

    Riesgo de FracturaEventos cardiovasculares

    FLRIT Hepatology 2008;51, 445453

    Hepatology 2010 51, 445453

    Diabetol. 2009; 46, 113118

    PIVENS N. Engl. J. Med 2010; 362, 16751685

    Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 22, 1823

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    Vitamina E efectos antioxidantes Restaura produccin de glutatinEstrs Oxid

    Inhibe fibrognesis heptica y depsito colgeno

    Hepatology 2001

    Levine et al. en tto por 24 m 400-1200 U normalizSGPT en nios obesos pero no de la ECOAliment Pharmacol Ther 2005.

    PIVENS (n= 247) RCT 800 IU/d vs pioglitazone 30mg/d vs placebo for 96s mostr que tantopioglitazona y Vit E mejoraron el escore de NAS yadems Vit E mejora la histologa pero no afectafibrosis. N. Engl. J. Med 2010; 362:16751685

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    Estudios sobre efectos de la Vitamina E

    sobre HGNA/EHNA

    Autor Diseo Intervencin Comparaciones Duracin (m) HistologaALT

    TONIC (n=173) no se produjo disminucin de lastransaminasas pero sin mejora de la histologa sinafectar fibrosis vs placebo

    La Vit E se podra recomendar en pacientes con EHNAactiva (escore >4) sin diabetes ni cirrosis a dosis800UI/D

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    Ac UrsodeoxiclicoEfectos protector sobre las membrana celAfecta a la sealizacin intracelulardisminuyendo la apoptosis

    Vajro et al. 31 nios obesos con SGPT URSO 1012.5 mg kg d fue inefectivo en enz. y esteatosis JPediatr. 2000 Jun;136(6):739-43.

    Lindor et al (2 a) y Mndez et al en adultos en ttotampoco encontramos resultados positivos ni en enzni en histologa. Hepatology 2004; 39, 770778

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    Ac Ursodeoxiclico Leuschner et al, 2010 estudio multicntrico (23

    centros, n=95 pacientes con EHNA por Bp, dosis deURSO (2328 mg/kg/d) no encontraron cambios a laBp ni en histologa ni en enzimas Hepatology 2010;52:472-479

    Ratzu et al. 2011 estudio multicntrico (14 centros,n=64 por grupo), pacientes con EHNA por Bp,adultos dosis de URSO (2835 mg/kg/d), 25normalizaron valores y se encontro una reducciin

    significativa de ALT (28vs1.6%) y mejora delFibroTest J Hepatol. 2011;54(5):1011-9

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    Pacientes conHGNA y EHNA

    no agresivo

    Dieta , ejercicio ycambios de estilo devida

    Pacientes sin diabetes conIMC < 35 kg/m2 y EHNA

    con histologa agresiva

    Dieta , ejercicio y cambiosde estilo de vida

    Vitamina E dosis 800 UI/d?

    URSO altas dosis?

    Sin diabetes Con diabetes

    Dieta , ejercicio ycambios de estilode vida y tto DM

    Si enzimas bajanRealizar bp a los 12 m paracertificar mejora

    Si enzimas no bajan realizarBp a los 6 meses

    No hay ningn tratamineto probado en los pacientes conEHNA con cirrosis por lo cual solo se recomienda dieta y

    cambio de hbitos

    Trends Endocrinol Metab. 2010 Nov;21(11):668-75

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    CONCLUSIN La eficacia y seguridad de la

    farmacoterapia en el tratamiento delhgado graso no alcohlico es inciertoy la obesidad est fuertemente

    asociada a la esteatosis heptica, porlo tanto, la primera lnea de tratamiento

    es la modificacin del estilo de vida.

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    Dietas Vegetarianas

    Altas en frutas , vegetales , legumbres y granos esdifcil de seguir

    La disminucin drstica de grasa puede llevar enla sntesis de fosfolpidos produccin delipoprotenas

    Am J Clin Nutr 2007

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    Dieta Atkins Alta en protenas, alta en grasa y baja en H de C Fase 1 (2 sem) H de C 20g/d

    Fase 2 H de C 5g/sem peso adecuado (25-90g/d)Avon Books, 1998

    Efectos largo plazo: Insulino resistencia

    LDL

    Colesterol TN Engl J Med 2003

    En pctes con hgado graso no alcohlico estcontraindicada