BAB IPENDAHULUAN
A. Latar BelakangMata merupakan salah satu indera di tubuh manusia yang mempunyai peranan yang penting untuk kehidupan. Trauma pada mata dapat menyebabkan kebutaan unilateral yang umum terjadi pada anak-anak dan orang dewasa muda yang termasuk kedalam bagian terbesar penderita trauma. Akibat dari trauma bisa terjadi trauma yang sangat ringan yang hanya sedikit mengganggu fungsi dan kosmetik sampai sangat berat yang menyebabkan kebutaan dan kematian. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa 10% pasien rawat inap di bangsal mata, disebabkan oleh trauma. Trauma dapat menyebabkan perdarahan pada atau disekitar mata.1Akumulasi darah di bilik mata depan atau kamera okuli anterior (KOA) merupakan salah satu masalah klinis yang menjadi tantangan yang dihadapi oleh dokter mata. Bahkan apabila terdapat darah di KOA sedikit dapat menjadi tanda dari trauma intraokular besar yang berhubungan dengan kerusakan pembuluh darah dan jaringan intraokular lainnya.2 Akumulasi darah di KOA disebut juga hifema. Menurut Ghafari, dkk (2013) insiden rata-rata hifema dalam setahun secara signifikan lebih besar laki-laki dari pada perempuan yaitu masing-masing : 20,2 per 100 populasi dan 4,1 per 100 , dan pada kedua jenis kelamin terjadi 12.2 kasus dimana 70 % terjadi pada anak-anak. Hifema sering disebabkan oleh trauma benda tumpul dan trauma intraoperasi pada mata. Trauma tumpul pada mata dapat mengakibatkan cedera pada iris, sfingter papile, struktur yang mempunyai sudut, lensa, zonula, retina, bdan vitreus, saraf optik dan struktur intraokular lainnya. Hifema merupakan kasus yang penanganannya dapat dibantu dokter umum pada pertolongan pertama untuk mencegah terjadinya hal yang lebih parah.2,3,4
B. Rumusan Masalah1. Bagaimana pengertian dari hifema ?2. Bagaimana klasifikasi dari hifema ?3. Bagaimana patofisiologi dari hifema ?4. Bagaimana penatalaksanaan hifema ?
C. TujuanTujuan dari penulisan ini adalah untuk mengetahui :1. Pengertian hifema2. Klasifikasi dari hifema3. Patofisiologi hifema4. Penatalaksanaan hifema
D. Manfaat1. Menambah pengetahuan mengenai ilmu kedokteran tentang penyakit dan atau trauma pada mata, khususnya mengenai hifema.2. Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit mata.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi dan Fisiologi Mata
Mata merupakan organ perifer sistem penglihatan, karenanya perlindungan organ ini amat penting. Untuk menciptakan keadaan struktural yang mampu melindungi mata dari jejas tanpa mengurangi dan bahkan mengoptimalkan fungsinya, maka bola mata terletak didalam rongga skeletal yang disebut orbita. Bagian bola mata membentuk dua bola berlainan, dimana bola yang lebih kecil terletak di dalam bola mata yang lebih besar. Bagian depan dari bola kecil membentuk segmen anterior mata, sedangkan sebagian besar bola membentuk segmen posterior. Segmen anterior dibatasi oleh kornea yang jernih didepan, serta lensa dan penggantung lensa dibelakang. Sedangkan segmen posterior terletak di belakang lensa. Segmen anterior terbagi menjadi dua, terletak diantara lensa dan iris disebut kamera okuli posterior dan antara iris dan kornea disebut kamera okuli anterior. Kamera okuli anterior berbatasan dengan lapisan endotel kornea anterior, dengan sudut iridokornea di teepiannya, dengan iris dan kapsul anterior lensa diposterior. Apabila pupil tidak miosis, maka ujung pupiler iris tidak menyentuh kapsul anterior lensa, sehingga humor aquous di kamera okuli anterior bisa berhubungan dengan humor aquous di kamera okuli posterior. Kamera okuli posterior berbatasan dengan tepi belakang iris di anterior, dengan capsul anterior lensa dan dengan ligamenta suspensoria lentis (zonula) diposterior, dan dengan perlekatan zonula pada pars plikata badan silier.Kedalaman kamera okuli anterior (KOA) adalah 3,4 mm dan volumenya yaitu 0,3 mL. Pada mata miopi kamera ini dalam dan pada hipermetropi relatif dangkal. Pada tepi KOA terdapat sudut iridokorneal dengan kanal Schlemm pada apeksnya. Kanal Schlemm ini kemudian berhubungan dengan vena episklera lewat kanal-kanal pembuangan yang disebut sebagai kanal kolektor. Kamera okuli posterior (KOP) dilewati oleh zonula zinnii. KOA dan KOP berhubungan lewat celah melingkar antara tepi pupil dan lensa. Cairan akuos diproduksi oleh badan silier yaitu pada prosesus siliaris yang berjumlah 70 hingga 80 buah. Humor aquous berjalan dari KOP ke KOA, kemudian ke kanal schlemm akhirnya ke sistem vena episklera untuk kembali ke jantung.1
B. Hifema1. DefinisiHifema adalah adanya darah di daerah frontal (ruang anterior) bagian mata. Darah terakumulasi di belakang kornea dan di depan iris yaitu kamera okuli anterior. Hifema dapat terjadi akibat trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar.5,6
2. EtiologiHifema dapat terjadi dari trauma tumpul, post operasi intraokular, spontan misalnya dalam kondisi keratouveitis, leukemia, hemofilia. Trauma tumpul merupakan penyebab paling umum atau paling sering. Gaya tekan dari trauma dapat menyebabkan cedera pada iris, badan siliar, trabecular meshwork dan pembuluh darah terkait yang mengakibatkan akumulasi sel darah merah terkumpul dalam kamera okuli anterior.7Etiologi hifema dibagi dalam beberapa bagian, yaitu 8 :a. Hifema traumatika adalah perdarahan pada bilik mata depan yang disebabkan pecahnya pembuluh darah iris dan badan silier akibat trauma pada segmen anterior bola matab. Hifema akibat tindakan medis / iatrogenik (misalnya kesalahan prosedur operasi mata).c. Hifema akibat inflamasi yang parah pada iris dan badan silier, sehingga pembuluh darah pecah.d. Hifema akibat neovaskularisasi karena diabetes melitus, iskemik atau sikatrik.e. Hifema akibat kelainan sel darah atau pembuluh darah (contohnya juvenile xanthogranuloma, anemia sel bulan sabit).f. Hifema akibat neoplasma (contohnya retinoblastoma).
3. Gejala dan TandaGejala dan tanda dari hifema, antara lain 5, 9 :a. Perdarahan dalam kamera okuli anteriorb. Mata dirasakan sakit atau nyeric. Sensitif terhadap cahayad. Gangguan penglihatane. Selain itu, mual dan muntah dapat menyertai hifema akibat trauma.f. Temuan umum pemeriksaan fisik lainnya adalah anisocoria, pewarnaan darah kornea, dan tekanan intraokular tinggi.
Pasien akan mengeluh nyeri pada mata yang disertai dengan mata berair. Penglihatan akan menurun. Terdapat penumpukan darah yang terlihat dengan mata telanjang apabila jumlahnya cukup banyak. Bila pasien duduk, darah pada hifem akan terlihat terkumpul di bagian bawah bilik mata depan atau kamera okuli anterior. Selain itu, pada hifema dapat terjadi peningkatan tekanan intra okular, dimana keadaan yang harus diperhatikan untuk menghindari terjadinya glaukoma. Terdapat pula tanda dan gejala yang relatif jarang yaitu: penglihatan ganda, blefarospasme, edema palpebra, midriasis, dan sukar melihat dekat.8
4. KlasifikasiBerdasarkan waktu terjadinya, hifema dibedakan menjadi1 :a. Hifema primer : hifema yang terjadi sesaat setelah terjadinya trauma.b. Hifema sekunder : hifema yang terjadi sesudah hari ke 3, antara hari ke 3 hingga ke 5 terjadinya trauma atau setelah perdarahan yang pertama teresorbsi.
Hifema dibagi menjadi beberapa tingkatan atau grade berdasarkan jumlah darah yang ada di kamera okuli anterior2 :a. Grade 1 : darah menempati kurang dari sepertiga kamera okuli anterior.b. Grade 2 : darah mengisi sepertiga sampai setengah dai kamera okuli anterior.c. Grade 3 : darah mengisi setengah sampai kurang dari total ruangan kamera okuli anterior.d. Grade 4 : total darah mengisi seluruh ruangan kamera okuli anterior, total darah beku sering disebut Blackhall atau 8-ball hyphema.
Gambar Klasifikasi hifema secara skematis (Sumber: drhem.com)
5. Pemeriksaan diagnostikPemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan 8 : a. Pemeriksaan ketajaman penglihatan: menggunakan kartu mata Snellen, visus dapat menurun akibat kerusakan kornea, aqueous humor, iris dan retina.b. Lapangan pandang: penurunan dapat disebabkan oleh patologi vaskuler okuler, glaukoma.c. Pengukuran tonografi: mengkaji tekanan intra okuler.d. Slit Lamp Biomicroscopy: untuk menentukan kedalaman COA dan iridocorneal contact, aqueous flare, dan synechia posterior.e. Pemeriksaan oftalmoskopi: mengkaji struktur internal okuler.f. Tes provokatif: digunakan untuk menentukan adanya glaukoma bila TIO normal atau meningkat ringan.
Gambar-Foto Slit-lamp yang menggambarkan injeksi konjungtiva, edema kornea dengan lipatan Descemet membran, dan hifema 1 mm setelah trauma benda tumpul dari airbag. (http://eyewiki.aao.org/Hyphema).
Gambar- Foto Slit-lamp dengan hifema terlihat dalam ruang KOA inferior. (http://eyewiki.aao.org/Hyphema).
Uji Laboratorium yang dapat dilakukan :Uji laboratorium pada hifema jarang sekali dilakukan. Pengecualian untuk pasien Amerika keturunan Afrika atau yang dicurigai dengan hifema yang harus diskrining untuk penyakit sell sabit atau suspect sel sabit. Penyakit sel darah merah sabit dengan obstruksi trabekular meshwork mempunyai resiko yang lebih besar untuk peningkatan tekanan intraokular dan kehilangan penglihatan permanen dari kerusakan saraf optik. Elektroforesis hemoglobin dapat digunakan sebagai tes konfirmasi untuk suspect penyakit sel sabit yang positif.7
6. PatofisiologiTrauma tumpul yang merupakan penyebab tersering dari hifema umumnya disebabkan misalnya oleh bola, batu, mainan anak-anak, maupun tinjuan. Jika trauma menghantam bagian depan mata, mengakibatkan perubahan bola mata berupa kompresi diameter anteroposterior serta ekspansi bidang ekuatorial. Hal tersebut mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan intraokular secara transien sehingga terjadi penekanan struktur pembuluh darah di uvea (iris dan badan silier). Pembuluh darah tersebut akan meregang kemudian mengalami ruptur dan melepaskan isinya ke bilik mata depan (kamera okuli anterior)7.Hifema yang timbul dan merupakan komplikasi dari proses operasi seperti pembedahan atau hifema iatrogenik ini dapat terjadi intraoperatif maupun postoperatif. Pada tindakan pembedahan atau operatif pada umumnya melibatkan struktur kaya pembuluh darah yang apabila ruptur mengakibatkan hifema2.Neovaskularisasi seperti pada diabetes melitus, iskemi, maupun sikatrik, adanya kelainan segmen posterior mata (retina yang mengalami iskemi, maupun diabetik retinopati) akan mengeluarkan faktor pertumbuhan endotel vaskular (misalnya VEGF) yang oleh lapisan kaya pembuluh darah (seperti iris dan badan silier) dapat mengakibatkan pembentukan pembuluh darah baru (neovaskularisasi). Pembuluh darah baru tersebut biasanya bersifat rapuh, mudah alami ruptur maupun kebocoran. Kondisi tersebut meningkatkan perdarahan bilik mata depan.7Neoplasma, seperti retinoblastoma pada umumnya melibatkan neovaskularisasi juga seperti yang dijelaskan sebelumnya. Anomali vaskuler atau kelainan pembuluh darah seperti juvenile xanthogranuloma, pada mata ditemukan nodul iris yang difus atau diskret, yang bisa memunculkan pembuluh darah dan terjadi perdarahan spontan sehingga terjadi hifema.7
7. KomplikasiKomplikasi yang mungkin terjadi dari hifema, yaitu10 :a. Peningkatan tekanan intraokular (glaukoma sekunder)Mekanisme terjadinya glaukoma berhubungan dengan darah yang berada di ruang kamera okuli anterior termasuk penyumbatan trabekular. Tekanan intra okular yang tinggi terjadi selama fase akut hifema pada 24 jam pertama. Periode awal TIO meningkat merupakan hasil dari penyumbatan trabecular oleh pembekuan darah (eritrosit dan fibrin). Periode berikutnya hari ke 2 sampai ke 6 terjadi penurunan tekanan karena produksi humor aquoes berkurang. Periode hipotoni tersebut umumnya diikuti oleh kenaikan kembali tinggi atau normal tekanan intra okular karena pulihnya produksi humor aquoes oleh badan siliar.b. Perdarahan sekunderPerdarahan sekunder disebabkan oleh lisis dan retraksi bekuan fibrin dan agegrat pembekuan darah yang telah berfungsi secara stabil untuk menyumbat pembuluh darah yang mengalami ruptur atau kebocoran. Perdarahan sekunder merupakan hal yang harus diwaspadai pada hifema. Hal ini disebabkan 1/3 dari perdarahan sekunder justru dapat lebih berat dibandingkan hifema awal, yakni dapat mengakibatkan hifema total. Perdarahan sekunder umumnya terjadi pada hifema derajat 3 dan 4, dan secara umum terjadi pada 22% kasus hifema, dengan rentang antara 6,5% hingga 38%. Perdarahan sekunder membuat prognosis pasien menjadi buruk, dengan penelitian menunjukkan tajam penglihatan pasien (kurang dari 20/50 atau 6/15) yang mengalami perdarahan sekunder lebih buruk dibandingkan dengan yang tidak mengalami komplikas ini (79,5% vs 64%). Perdarahan sekunder juga dapat menyebabkan peningkatan TIO dan pewarnaan kornea sehingga prognosis memburuk.Keadaan yang menjadi faktor prediksi terjadinya perdarahan sekunder adalah: Sickel cell trait Tajam penglihatna saat presentasi
