Disusun Oleh : Shita H. Astiti Pembimbing: Dr. Yudhi, spBS
Disusun Oleh : Shita H. Astiti
Pembimbing: Dr. Yudhi, spBS
STATUS pasien Identitas pasien
Nama : tn.DUmur : 45 tahunAlamat : - Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : TNIJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamDirawat : Ruang ICU
Keluhan Utama (23 agustus 2010):Nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :Os datang mengaku mengeluhkan nyeri di
bagian kanan bawah perutnya sejak 1 minggu SMRS. Nyeri pada awalnya samar-samar namun kali ini makin sakit. Mual (-). Muntah (-). Belum BAB sejak tadi pagi. BAK lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu :Alergi terhadap methyl prednisolon, operasi
ETV dan repair VP Shunt 10 tahun lalu
Riwayat Penyakit Keluarga :Pada keluarga pasien tidak ada yang
menderita penyakit Diabetes mellitus. Tidak ada riwayat hipertensi. Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai penyakit menular.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah : 140/90 mmHg Kesadaran : Compos menthis Nadi : 90x/menit Suhu : 36,6 0 celcius Pernapasan : 24 x/ menit
Status Generalis Kepala : bentuk kepala normal, deformitas (-)
Rambut : (+) , distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+, pupil isokor Hidung : simetris, sekret (-), deviasi septum (-) Telinga : serumen (+), tidak ada kelainan bentuk pada
telinga Mulut : simetris, sianosis (-), tidak kering, schizis (-), lidah
tidak kotor, tonsil T1/T1 tenang, hiperemis (-). Leher : deformitas (-), kelenjar getah bening tidak
teraba membesar, kaku kuduk (-) Thorax :
Paru : Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-. Jantung : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas : Akral hangat (+) pada kedua lengan dan tungkai, oedema (-)
Status lokalis Status neurologis
Abdomen :
supel, nyeri tekan kuadran kanan bawah (+), pompa VP shunt lancar
Rectal toucher :
tonus sfingter ani normal, nyeri tekan jam 11-12, darah (-), feses (-)
Kesadaran : compos menthis
GCS : E4 V5 M6 : 15 Pupil
isokor/anisokor : isokor, diameter 3mm/3mm
Posisi : sentral
TANDA RANGSANG MENINGEAL
Kaku kuduk : negatif Brudzinski I : negatif Brudzinski II : negatif Laseque : negatif Kernig : negatif
NERVI CRANIAL
N I Daya penghidu:
tidak dilakukan
N II Ketajaman
penglihatan (hitung jari):baik
Pengenalan warna: baik
Lapang pandang (konfrontasi): baik
Funduskopi: tidak
N III, N IV, N VI Ptosis : - Strabismus : tidak
dilakukan Nistagmus : tidak
dilakukan Exoptalmus : - Enoptalmus: -
Gerakan bola mata Lateral : dapat
dilakukan Medial : dapat
dilakukan Atas lateral : dapat
dilakukan Atas medial : dapat
dilakukan Bawah medial : dapat
dilakukan Bawah lateral : dapat
dilakukan Atas : dapat
dilakukan Bawah : dapat
dilakukan
Mengigit(M.messeter,M temporalis) : tidak dilakukan
Membuka mulut : tidak dilakukan Sensibilitas
Atas : tidak dilakukanTengah : tidak dilakukanBawah : tidak dilakukan
Refleks masseter : tidak dilakukan
N. VIIPasif Kerutan kulit dahi : tidak
dilakukan Kedipan mata : dapat
dilakukan
Aktif Mengerutkan dahi : tidak
dilakukan Mengerutkan alis : tidak
dilakukan Menutup mata dengan
kuat : tidak dilakukan Meringis/menyeringai :
dapat dilakukan Menggembungkan pipi :
tidak dilakukan Gerakan bersiul :tidak
dilakukan Daya pengecapan lidah 2/3
lidah depan : tidak dilakukan
N. VIII N. IX
Mendengarkan detik arloji : tidak dilakukan
Tes schwabach : tidak dilakukan
Tes rinne : tidak dilakukan
Tes weber : tidak dilakukan
Arcus pharynx :
tidak dilakukan Posisi uvula :
tidak dilakukan Daya pengecapan
lidah 1/3 belakan : tidak dilakukan
Refleks muntah :
tidak dilakukan
N. X, N.XI, N.XIIN. X Arcus pharynx : tidak dilakukan Bersuara : tidak dilakukan Menelan : tidak dilakukanN. XI Memalingkan kepala : tidak dilakukan Sikap bahu : tidak dilakukan Mengangkat bahu : tidak dilakukan N. XII Menjulurkan lidah : tidak dilakukan Atrofi lidah artikulari : tidak dilakukan Tremor lidah : tidak dilakukan Fasikulasi : tidak dilakukan
MOTORIK Kekuatan : baik tonus : normotonus trofi : eutrofi
REFLEKS FISOLOGISRefleks tendon
Refleks biceps : +/+ Refleks triseps : +/+ Refleks patella : +/+ Refleks achilles : +/+
REFLEKS PATOLOGIS Hoffman trommer : tidak dilakukan Babinski : tidak dilakukan Chaddock : tidak dilakukan Openheim : tidak dilakukan Gordon : tidak dilakukan Schaefer : tidak dilakukan
KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Tes telunjuk hidung: tidak dilakukan Test telunjuk telunjuk : tidak dilakukan Tes tumit lutut : tidak dilakukan Tes romberg : tidak dilakukan Tes fukuda : tidak dilakukan Disdiadokinesis$ : tidak dilakukan
FUNGSI OTONOM Miksi : tidak dilakukan Defekasi : tidak dilakukan FUNGSI LUHUR Fungsi bahasa : tidak dilakukan Fungsi orientasi : tidak dilakukan Fungsi memori : tidak dilakukan Fungsi emosi : tidak dilakukan Fungsi kognisi : tidak dilakukan
RESUMEOs datang mengaku mengeluhkan nyeri di bagian kanan bawah
perutnya sejak 1 minggu SMRS. Nyeri pada awalnya samar-samar namun kali ini makin sakit. Mual (-). Muntah (-). Belum BAB sejak tadi pagi. BAK lancar. Didapat riwayat ETV dan pemasangan VP Shunt di kuadran kanan atas sejak 10 tahun lalu.
Keadaan umum : tampak sakit sedang Tekanan darah : 140/900 mmHg Kesadaran : compos menthis Nadi : 90 x/menit Suhu : 36,6 0 celcius Pernapasan : 24 x/ menit,
STATUS LOKALISAbdomen :supel, nyeri tekan kuadran kanan bawah (+), pompa VP shunt lancar Rectal toucher : tonus sfingter ani normal, nyeri tekan jam 11-12, darah (-), feses(-)
Diagnosa sementara
post ETV dan repair VP Shunt dan post endoscopy CT dan biopsy dengan
nyeri akut abdomen kuadran kanan bawah
TERAPI (23 agustus 2010)
Persiapan Craniotomy
Konsul cito dokter bedah umum
Rontgen abdomen cito 3 posisi
Cek lab lengkap DPL, urin, BT/CT
Infus RL 1500 cc/24 jam
Puasa
Tramal supp. 100 gram
Pemeriksaan lab Hb : 14,1 (13,2 – 17,3 ) Leukosit : 17.500 ( 3800 – 10.600 / mm3 ) Ht : 41 ( 40 -52 % ) Trombosit : 331.000 ( 150.000 - 440.000 / mm3 ) Bleeding time : 3 menit ( 1-3 menit ) Clotting time : 6 menit ( 2 - 6 menit ) PT : 15,2 (12-14) APTT : 42,2 (20-40) Billirubin total : 0,78 (0,1-1,2) Protein total : 6,3 (6,6-8,7) Albumin : 3,9 (3,8-5,1) Globulin : 2,4 (2,8-3,6) Alkalis Fosfatase : 55 (< 258) SGOT : 64 (10-35) SGPT : 167 (10-35) Cholesterol: 134 (< 200) Ureum : 47 (10-50) Creatinin : 1,01 (0,6-1,1) Asam urat : 4,3 (2,3-6,1) GDS : 79 (80-100)
Hasil USG pada tanggal 24 Agustus 2010
KESAN : hidronefrosis ginjal kiri dan batu ginjal kiri
CT-SCAN (Tanggal 24 agsutus 2010)
CT-SCAN
Diagnosa pre op
Hidrocephalus rekurens e.c. suspek gangguan resorpsi cairan peritoneal e.c. appendicitis infiltrate
PENEMUAN PEMBEDAHAN(25 agustus 2010)Penemuan dalam pembedahan : Pasien berbaring telentang di atas meja operasi Tindakan aseptic dan antiseptic Insisi pada luka operasi lama lapis demi lapis identifikasi
lubang burhall Dengan jarum pungsi ventrikel melalui lubang burhall ke ventrikel
lateral kornu anterior keluar LCS : tidak memancar, jernih (dilakukan analisa LCS lengkap)
Pungsi ventrikel dikeluarkan, set endoskopi intracranial dimasukkan ke cornu anterior ventrikel lateral kanan berturut-turut dilakukan ETV + choroid plexus cauterization
Setelah perdarahan diyakini berhenti, set endoskopi intracranial dilepas kemudian ditutup selapis demi selapis
Operasi dilanjutkan dengan insisi abdomen kanan setelah dicek pompa VP Shunt lancer, dipindahlan drain VP Shunt dari sisi kanan atas ke sisi kiri atas pompa dicek kembali lancer, maka luka ditutup lapis demi lapis
INSTRUKSI POST OPERASI Awasi KU, TV, kesadaran Puasa sampai bising usus “+” normal Infus asering : tutofusin ops = 2:2/24 jam Elevasi kepala 30⁰ Cek darah lengkap DPL, AGD, elektrolit Balans cairan / 6 jam upayakan seimbang Terapi :o Inj. meropenem 3x1 gramo Inj. ketorolac 3x30 mgo Inj. Ranitidine 2x1ampo Inj. Asam traneksamat 3x500mgo Inj.Adona 3x1 ampo Inj. Vit.K 3x1 ampo Inj dexamethasone 3x5 mgo Inj.Piracetam 3x3 gram
Hasil analisa LCS pada tanggal 25 Agustus 2010 Makroskopis :
Warna tidak berwarna ( N: kuning )
Kejernihan keruh ( N: jernih )
Bekuan negative Mikroskopis :
Jumlah sel leukosit 733 ( N: <5 )
Hitung jenis sel
- Limfosit 7 ( N: 40-80% )
- Monosit 5 ( N: 15-45% )
- Neutrofil 88 ( N: 0-6% ) Kimia
Total protein 82 mg/dl ( N: 15-60 )
Glukosa 59
DIAGNOSA post operasiHidrocephalus rekurens e.c. suspek
gangguan resorpsi cairan peritoneal e.c. appendicitis infiltrate
Operasi
kauterisasi
Pemindahan shunt
Cek pompa shunt
Terima kasih