-
Hevig menstrueel
bloedverlies (HMB)
INITIATIEF
Nederlandse Vereniging voor Radiologie / Nederlandse Vereniging
voor Obstetrie en
Gynaecologie
MET ONDERSTEUNING VAN
Orde van Medisch Specialisten
FINANCIERING
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de
Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten
(SKMS)
-
2
Colofon
RICHTLIJN
© 2013
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Mercatorlaan 1200
Postbus 20075
3528 BL Utrecht
Tel.: 030-282 38 12
Email: [email protected]
Website: www.nvog.nl
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Taalstraat 40
Postbus 2082
5260 CB Vught
Tel.: 0800-023 15 36/ 073-614 14 78
Email: [email protected]
Website: http://www.radiologen.nl/
Alle rechten voorbehouden.
De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd,
opgeslagen in een
geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige
vorm of op enige
wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige
andere manier, echter
uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever.
Toestemming voor gebruik
van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en
uitsluitend bij de uitgever
aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven.
mailto:[email protected]://www.nvog.nl/mailto:[email protected]://www.radiologen.nl/
-
3
Samenvatting van de aanbevelingen
Onderstaande is een samenvatting van de multidisciplinaire
evidence-based klinische
richtlijn Hevig Menstrueel Bloedverlies (HMB), voorheen
richtlijn ‘menorragie’, in de
vorm van een opsomming van de aanbevelingen. Deze richtlijn was
aan herziening toe
en heeft onder andere embolisatie als alternatieve behandeling
opgenomen zodat de
patiënten voor dit alternatief gecounseld kunnen worden. Voor
conservatieve
behandeling wordt verwezen naar de NHG standaard Vaginaal
bloedverlies.
In deze samenvatting ontbreken het wetenschappelijk bewijs en de
overwegingen die
tot de aanbevelingen geleid hebben. Lezers van deze samenvatting
worden voor deze
informatie verwezen naar de volledige richtlijn.
Hoofdstuk 4
Uitgangsvraag
Aanbevelingen
Gebruik de menstruatiescorekaart (pictorial blood loss
assessment chart, PBAC) om
onderscheid te maken tussen normaal menstrueel bloedverlies en
HMB en hanteer een
afkapwaarde van 150.
Vrouwen die klagen over hevig menstrueel bloedverlies, maar
volgens de
menstruatiescorekaart geen HMB hebben, verdienen de volledige
aandacht voor hun
klacht, maar kunnen in een aantal gevallen gerustgesteld worden,
zodat van een
invasieve therapie kan worden afgezien.
Geef de anamnese naar HMB voldoende diepgang en vraag naar
factoren als pijn,
ongemak en schaamte.
Vraag in de anamnese naar HMB of deze al bestaat sinds de
menarche in het kader van
von Willebrandziekte.
Wat is het belang van anamnese, gynaecologisch onderzoek en
aanvullend onderzoek
(exclusief beeldvorming en hysteroscopie) bij patiënten die
klagen over HMB?
http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M28_svk.htm
-
4
Verricht geen routinematig speculumonderzoek bij HMB.
Verricht bimanueel onderzoek van de uterus bij HMB in
anticipatie op een operatieve
ingreep.
Bepaal minimaal éénmalig het Hb gehalte.
Overweeg ijzersuppletie bij HMB en anemie (Hb < 7,5
mmol/l).
Overweeg bij HMB en moeheidsklachten bij een normaal Hb om het
serum ferritine en
MCV te bepalen om te beoordelen of ijzersuppletie geïndiceerd
is.
Verricht geen routinematige screening op von Willebrandziekte,
tenzij de anamnese
hiertoe aanleiding geeft.
Voordat een operatief ingrijpen in het kader van HMB plaatsvindt
bij patiënten met von
Willebrandziekte dient het effect van een preoperatieve
profylactische behandeling
(zoals desmopressine) op de bloedingneiging bekend/getest te
zijn.
Overleg met het lokale laboratorium welke testen het beste
gebruikt kunnen worden
om von Willebrandziekte aan te tonen.
Verricht geen endocrinologisch onderzoek in het kader van
HMB.
Hoofdstuk 5
Uitgangsvraag
Aanbevelingen
Begin de beeldvorming met een transvaginale 2D echoscopie.
Verricht een SIS/GIS bij twijfel over het bestaan van
intrauteriene afwijkingen.
Wat is de sensitiviteit en specificiteit van een transvaginale
echoscopie (inclusief water-
en gelecho) ten opzichte van MRI en hysteroscopie in het
aantonen van A: myomen en
adenomyose B: intracavitaire pathologie?
-
5
Verricht niet routinematig een diagnostische hysteroscopie bij
normale SIS/GIS, maar alleen op
indicatie bij afwijkende of inconclusieve contrastecho.
Overweeg een MRI bij het vermoeden van adenomyose op basis van
transvaginale echoscopie of
klinische symptomen indien dit therapeutische consequenties
heeft.
Hoofdstuk 6
Uitgangsvraag
Aanbevelingen
Overweeg endometriumdiagnostiek bij vrouwen met HMB ouder dan 45
jaar, met name
voorafgaand aan een endometriumablatie.
Verricht alleen op andere indicatie dan HMB onderzoek naar
Chlamydia trachomatis en
cervixpathologie.
Hoofdstuk 7
Uitgangsvraag
Aanbevelingen
Geef de voorkeur aan de poliklinische hysteroscopie boven
hysteroscopie in dagbehandeling
(onder algehele of regionale anesthesie) voor intrauteriene
diagnostiek.
Wat is de prevalentie van A. endometriumpathologie, B.
cervixpathologie en C.
Chlamydia trachomatis besmetting bij vrouwen met HMB (in
vergelijking met vrouwen
zonder HMB)?
Wat is de meerwaarde van poliklinische hysteroscopie versus
hysteroscopie in
dagbehandeling?
-
6
Verricht niet een curettage uitsluitend ter vaststelling van
intrauteriene pathologie.
Kies bij voorkeur voor de vaginoscopische benadering bij de
poliklinische hysteroscopie.
Hoofdstuk 8
Uitgangsvraag
Aanbevelingen
Biedt een endometriumablatie aan in zowel een polikinische
setting als in een klinische setting
met algehele anesthesie. Laat de keuze van de setting over aan
de patiënt.
Verricht een TCR-P bij voorkeur in een poliklinische setting,
mede afhankelijk van de grootte van
de poliep en de ervaring van de operateur.
Verricht niet routinematig een TCR-P bij patiënten met HMB ter
vermindering van HMB.
Hiernaar dient verder wetenschappelijk onderzoek gedaan te
worden.
De werkgroep is van mening dat er te weinig wetenschappelijke
onderbouwing is om een
aanbeveling te doen voor een TCR-M onder lokale verdoving. Bij
een TCR-M indicatie kan
overwogen worden om dit in een setting met lokale verdoving
en/of ‘conscious sedation’ te
verrichten.
Behandeling
Hoofdstuk 9
Uitgangvragen
Kan een therapeutische hysteroscopie ook in een poliklinische
setting plaatsvinden?
Welke alternatieven voor hysterectomie als behandeling van
vrouwen met HMB (met of
zonder myomen) worden aanbevolen?
-
7
Aanbevelingen
Bespreek bij patiënten met HMB endometriumablatie als
alternatief voor
hysterectomie.
Bespreek de voor- en nadelen van endometriumablatie ten opzichte
van hysterectomie:
een sneller herstel bij gelijkblijvende tevredenheid en
kwaliteit van leven, ten koste van
een grotere kans op re-interventie.
Geef de voorkeur aan een tweede generatie ablatietechniek boven
een eerste generatie
ablatietechniek met name in verband met het gebruikersgemak
(voor de operateur).
Geef de voorkeur aan de bipolaire radio frequentie techniek
boven de thermische ballon
techniek wanneer amenorroe wordt nagestreefd.
Verricht geen ablatie bij vrouwen met kinderwens.
Geef de voorkeur aan LNG-IUD boven ballonablatie in verband met
de mate van
invasiviteit.
De werkgroep kan geen aanbeveling doen in de vergelijking tussen
LNG-IUD en bipolaire
ablatie daarom: includeer geschikte patiënten in de MIRA
studie.
Overweeg allereerst een LNG-IUD te plaatsen alvorens over te
gaan tot de meer radicale
oplossing van hysterectomie.
Bespreek embolisatie als alternatief voor hysterectomie met de
patiënt bij HMB en
myomen.
Wordt het toedienen van een voorbehandeling voorafgaande aan
endometrium-
ablatie/TCRM/myomectomie aanbevolen?
-
8
Bespreek in ieder geval de volgende zaken met de patiënt.
Tot 5 jaar na de ingreep:
- Verbetert kwaliteit van leven in gelijke mate na hysterectomie
en embolisatie en zijn
patiënten even tevreden;
- Herstellen embolisatie patiënten sneller dan hysterectomie
patiënten en zijn ze
weer sneller aan het werk;
- Is er na geslaagde uterus embolisatie een kans van ongeveer
75% dat er geen
hysterectomie meer zal moeten plaatsvinden.
Geef de voorkeur aan myomectomie boven embolisatie bij vrouwen
met
symptomatische myomen met kinderwens.
Verricht bij voorkeur een hysteroscopische resectie bij
symptomatische submuceuze
myomen tot 4 cm doorsnede.
Geef de voorkeur aan een laparoscopische myomectomie boven een
laparotomische
myomectomie, indien dit technisch haalbaar is.
Voer MRgFUS alleen in onderzoeksverband uit.
Voer laparoscopische occlusie van de arteria uterina alleen uit
in onderzoeksverband.
Voer vaginale occlusie van de arteria uterina niet uit.
Voer embolisatie bij adenomyose bij voorkeur alleen in
onderzoeksverband uit.
Bied Myolyse alleen in onderzoeksverband aan.
Uitgangsvraag 2
Wordt het toedienen van een voorbehandeling voorafgaande aan
endometrium-
ablatie/TCRM/myomectomie aanbevolen?
-
9
Aanbevelingen
Overweeg GnRH analogen voorafgaand aan een eerste generatie
ablatie.
Dien Ulipristal alleen toe in onderzoeksverband in een
preoperatieve setting.
Voer niet standaard een voorbehandeling met een GnRH analoog uit
voor een TCRM.
Overweeg GnRH analogen als voorbehandeling voor een
laparoscopische of
laparotomische myomectomie.
-
Pre-
menopausale
vrouw met
bloedings
problematiek
HMB Trans-vaginale echo
Lab-onderzoek
Anamnese +
menstruatie-
score kaart
Verdenking intra-
cavitaire afwijking
Geen verdenking
intra-cavitaire
afwijking
Uterus myomatosus /
adenomyose
(geen IC-afwijking)
SIS/GIS-
echo
Geen
afwijkingen
Intracavitaire
afwijking
TCR-P/M
Niet-hormonaal
Conservatieve
therapie Hormonaal
Endometrium
ablatie Hysterectomie
Hysterectomie
Overige technieken
Embolisatie
Systemisch LNG-IUD
Flow chart behandeling HMB Myoomenucleatie
In NHG standaard beschreven
Inconclusief Diagnostische
hysteroscopie
Lichamelijk
onderzoek
evt MRI
GEEN HMB
-
11
Samenstelling van de werkgroep
Dr. W.J.K. Hehenkamp, gynaecoloog, NVOG (voorzitter)
Prof. Dr. J.A. Reekers, radioloog, NVvR (vice voorzitter)
Dr. W.M. Ankum, gynaecoloog, NVOG
Dr. S.F.P.J. Coppus, gynaecoloog, NVOG
Dr. C.A.H. Janssen, gynaecoloog, NVOG
Dr. P.N.M. Lohle, radioloog, NVvR
Dr. H. van Overhagen, radioloog, NVvR
Dr. A. Timmermans, gynaecoloog, NVOG
Drs. S. van der Kooij, AIOS gynaecologie, NVOG
Drs. F. Vree, AIOS gynaecologie, NVOG
Met ondersteuning van
Ir. T.A. van Barneveld, hoofd afdeling Ondersteuning
Professionele Kwaliteit, Orde
van Medisch Specialisten
Drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur afdeling Ondersteuning
Professionele
Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
-
12
Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1 Algemene
inleiding………………………………………………………………………………15
1.1 Aanleiding voor het maken van de richtlijn
....................................................... 15
1.2 Doel van de richtlijn
............................................................................................
16
1.3 Afbakening van de richtlijn
.................................................................................
16
1.4 Beoogde gebruikers van de richtlijn
...................................................................
17
Hoofdstuk 2 Methodiek richtlijnontwikkeling
............................................................ 18
2.1 AGREE
.................................................................................................................
18
2.2 Werkgroep
..........................................................................................................
18
2.3 Belangenverklaring
.............................................................................................
18
2.4 Knelpuntenanalyse
.............................................................................................
18
2.5 Patiëntenparticipatie
..........................................................................................
19
2.6 Uitgangsvragen en uitkomstmaten
....................................................................
19
2.7 Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
........................................... 19
2.8 Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
......................................................... 20
2.9 Samenvatten van de
literatuur...........................................................................
20
2.10 Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
........................... 20
2.11 Formuleren van de conclusies
............................................................................
21
2.12 Overwegingen
....................................................................................................
24
2.13 Formuleren van aanbevelingen
..........................................................................
24
2.14 Indicatorontwikkeling
.........................................................................................
24
2.15 Kennislacunes
.....................................................................................................
24
2.16 Commentaar- en autorisatiefase
.......................................................................
24
2.17 Implementatie
....................................................................................................
25
2.18 Juridische betekenis van richtlijnen
...................................................................
25
2.19 Herziening
...........................................................................................................
25
Hoofdstuk 3 Definities en epidemiologie
...................................................................
27
3.1 Inleiding
..............................................................................................................
27
3.2 Prevalentie
..........................................................................................................
27
3.3 Terminologie
.......................................................................................................
27
3.4 Pathofysiologie HMB
..........................................................................................
28
Hoofdstuk 4 Niet beeldvormende diagnostiek
........................................................... 37
-
13
4.1 Inleiding
..............................................................................................................
37
4.2 Samenvatting literatuur
.....................................................................................
37
4.3 Conclusies
...........................................................................................................
37
4.3 Overwegingen
....................................................................................................
37
4. 4 Aanbevelingen
....................................................................................................
45
Hoofdstuk 5 Beeldvormende diagnostiek
.....................................................................
50
5.1 Inleiding
..............................................................................................................
50
5.2 Methode literatuuranalyse
................................................................................
50
5.3 Samenvatting van de literatuur
..........................................................................
51
5.5 Conclusies
...........................................................................................................
53
5.6 Overwegingen
....................................................................................................
54
5.7 Aanbevelingen
....................................................................................................
55
Hoofdstuk 6 Prevalentie endometrium-, cervixpathologie en
Chlamydia besmetting
58
6.1 Inleiding
..............................................................................................................
58
6.2 Methode literatuuranalyse
................................................................................
58
6.3 Samenvatting van de literatuur
..........................................................................
59
6.4 Samenvatting van de literatuur
..........................................................................
59
6.5 Conclusies
...........................................................................................................
60
6.6 Overwegingen
....................................................................................................
60
6.7 Aanbevelingen
....................................................................................................
61
Hoofdstuk 7 Poliklinische hysteroscopie versus hysteroscopie in
dagbehandeling .. 62
7.1 Inleiding
..............................................................................................................
62
7.2 Methode literatuuranalyse
................................................................................
63
7.3 Samenvatting van de literatuur
..........................................................................
63
7.4 Conclusies
...........................................................................................................
65
7.5 Overwegingen
....................................................................................................
64
7.6 Aanbevelingen
....................................................................................................
66
Hoofdstuk 8 Therapeutische hysteroscopie: op de polikliniek of
in dagbehandeling 69
8.1 Inleiding
..............................................................................................................
69
8.2 Methode literatuuranalyse
................................................................................
69
8.3 Samenvatting van de literatuur
..........................................................................
70
8.4 Conclusies
...........................................................................................................
71
-
14
8.5 Overwegingen
....................................................................................................
72
8.6 Aanbevelingen
....................................................................................................
73
Hoofdstuk 9 Behandeling van HMB
............................................................................
76
9.1 Inleiding uitgangsvraag 1
....................................................................................
76
9.2 Methode literatuuranalyse
................................................................................
77
9.3 Samenvatting literatuur
.....................................................................................
78
9.4 Inleiding uitgangsvraag 2
....................................................................................
99
9.5 Methode literatuuranalyse
................................................................................
99
9.6 Samenvatting literatuur
...................................................................................
100
Hoofdstuk 10 Patiëntenperspectief
.............................................................................
112
10.1 Inleiding
............................................................................................................
112
10.2 Samengevat
......................................................................................................
113
Hoofdstuk 11 Indicatoren
............................................................................................
115
Hoofdstuk 12 Lacunes in kennis
..................................................................................
121
Bijlage 1 Zoekverantwoording (Hoofdstuk 2)
.............................................................
124
Bijlage 2 Menstruatiescorekaart patient (Hoofdstuk 4)
............................................. 135
Bijlage 3 Menstruatiescorekaart arts (Hoofdstuk 4)
................................................... 136
Bijlage 4 Belangenverklaring
.......................................................................................
137
Bijlage 5 (Hoofdstuk 5)
.....................................................................................................
139
Bijlage 6 (hoofdstuk 6)
.....................................................................................................
145
Bijlage 7 (Hoofdstuk 7)
.....................................................................................................
146
Bijlage 8 (hoofdstuk 8)
.....................................................................................................
152
Bijlage 9 (hoofdstuk 9)
.....................................................................................................
158
Bijlage 9 (hoofdstuk 9)
.....................................................................................................
158
Bijlage 10 externe GRADE beoordeling (Hoofdstuk 9)
.................................................... 169
Bijlage 11 GRADE evaluation (hoofdstuk 9)
.....................................................................
174
Bijlage 12 (Hoofdstuk
9)...................................................................................................
184
Bijlage 13 (Hoofdstuk
8)...................................................................................................
187
Bijlage 14 (Hoofdstuk
9)...................................................................................................
190
Bijlage 15 (hoofdstuk 9)
...................................................................................................
195
-
15
Hoofdstuk 1 Algemene inleiding
1.1 Aanleiding voor het maken van de richtlijn
De vorige versie van deze richtlijn dateert uit 2003. Na 2003 is
er belangrijke nieuwe
informatie verschenen over (bestaande en nieuwe) diagnostische
en therapeutische
modaliteiten in de behandeling van hevig menstrueel bloedverlies
(HMB). Daarnaast is
de oude richtlijn nog opgesteld volgens het destijds geldende
format en methodologie.
Inmiddels is dat veranderd en worden richtlijnen gemaakt die
transparant en
reproduceerbaar zijn. Aangezien interventieradiologische
technieken, zoals embolisatie
van de uterus inmiddels, een niet meer weg te denken rol spelen
in de behandeling van
uterusmyomen (een vaak voorkomende diagnose bij de klacht HMB),
was het voorstel
een multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen.
HMB is een zeer veel voorkomende klacht en de belangrijkste
reden om (na
zwangerschapsgerelateerde klachten) de gynaecoloog te bezoeken.
Juist bij een
prevalente klacht bestaat de neiging van de individuele
specialist om gewoontegetrouw
diagnostiek te bedrijven en therapieën aan te bieden. In het
geval van embolisatie,
inmiddels een goed gefundeerde behandeling, bleek dat deze ten
opzichte van het
indicatiegebied nauwelijks toegepast wordt. Ook dit heeft onder
meer te maken met de
vaste patronen waarin HMB doorgaans behandeld wordt.
Voor de patiënt zal met een zo min mogelijk invasieve
diagnostiek de optimale
behandeling gekozen kunnen worden voor HMB, waarbij ze zich
gecounseld zal weten
over alle beschikbare opties. Op deze manier zal iedere patiënt
op dezelfde manier
behandeld kunnen worden, ongeacht haar woonplaats.
Op maatschappelijk niveau zullen de kosten teruggebracht kunnen
worden omdat
onnodige diagnostiek achterwege gelaten wordt en
kosteneffectieve behandelingen
gekozen worden. Door kosteneffectieve behandelingen zullen
patiënten sneller
herstellen en weer eerder aan het dagelijkse leven kunnen
deelnemen, met alle
voordelen van dien.
Met deze richtlijn zal het voor de zorgverlener mogelijk zijn
helder en transparant aan
-
16
de patiënt en vervolgbehandelaars de oorzaak en gevolgen van de
aandoening en de
keuzemogelijkheden voor behandeling uit te leggen. Lokaal kunnen
de protocollen
hierop aangepast worden.
1.2 Doel van de richtlijn
De samengestelde werkgroep heeft zich ten doel gesteld een
onderbouwd antwoord te
geven op verschillende vragen over de etiologie, diagnostiek en
behandeling van HMB.
1.3 Afbakening van de richtlijn
De focus van de richtlijn ligt bij patiënten die zijn
doorverwezen naar de gynaecoloog
vanwege de klacht HMB, onafhankelijk van de al dan niet bekende
onderliggende
oorzaak. Door de werkgroep is de klacht als basis genomen. De
toegevoegde waarde van
beeldvorming (voor het aantonen van pathologische afwijkingen),
hysteroscopische of
histologische testen wordt getoetst op de relevantie voor
diagnostiek, behandeling en
prognose.
Hetzelfde geldt voor de therapeutische interventies
(conservatief, minimaal invasief,
klein- of groot chirurgisch). De werkgroep heeft het effect van
verschillende therapieën
beoordeeld op basis van de uitkomsten voor de patiënt: het
optreden van amenorroe,
kwantitatief of kwalitatief menstrueel bloedverlies, kwaliteit
van leven, het optreden
van complicaties en het herstel.
Er wordt tevens gewerkt aan een ‘netwerkrichtlijn’ met het
Nederlands Huisartsen
Genootschap. Dit vakgebied is belangrijk aangezien een groot
deel van de conservatieve
behandeling van HMB bij de huisarts plaatsvindt. Afstemming van
de inhoud van deze
richtlijn en die van de NHG-standaard is daarom essentieel.
Daarnaast dienen beide
beroepsgroepen zich in de inhoud van de beschreven teksten te
kunnen vinden. In een
netwerkrichtlijn wordt verwezen naar de inhoud van de richtlijn
van de andere
beroepsgroep. In de NHG standaard zal voornamelijk de
eerstelijnstherapie worden
beschreven (dit betreft vooral hormonale en niet-hormonale
conservatieve behandeling
en het hormoonhoudend spiraal). Dit zal in de hier beschreven
richtlijn ook niet te
vinden zijn (behalve de verwijzing naar de NHG richtlijn). Wel
zullen voorhanden zijnde
vergelijkingen van conservatieve therapieën met
tweedelijnstherapieën beschreven
worden.
-
17
Voor conservatieve behandeling wordt verwezen naar de NHG
standaard Vaginaal
bloedverlies.
Voor informatie over definities en pathofysiologie wordt
verwezen naar hoofdstuk 3, in
hoofdstuk 4 is informatie opgenomen over de diagnostiek.
1.4 Beoogde gebruikers van de richtlijn
Deze richtlijn is bedoeld voor alle leden van de beroepsgroepen
die betrokken zijn bij de
zorg voor patiënten met klachten van HMB. In dit geval zijn dat
gynaecologen en
(interventie) radiologen.
http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M28_svk.htmhttp://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M28_svk.htm
-
18
Hoofdstuk 2 Methodiek richtlijnontwikkeling
2.1 AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport
Medisch
Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie
Richtlijnen van de Raad
Kwalitiet. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument
(Appraisal of
Guidelines for Research & Evaluation II)
(www.agreecollaboration.org), dat een
internationaal breed geaccepteerd instrument is en op
‘richtlijnen voor richtlijn’ voor
de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
2.2 Werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een
multidisciplinaire werkgroep
ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante
specialismen die
betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hevig menstrueel
bloedverlies (HMB)
(zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd
voor
deelname. De werkgroep werkte twee jaar aan de totstandkoming
van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van
deze richtlijn.
2.3 Belangenverklaring
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard dat ze in de
laatste vijf jaar geen
(financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met
commerciële bedrijven,
organisaties of instellingen die in verband staan met het
onderwerp van de richtlijn.
Een overzicht hiervan vindt u in Bijlage 4. De individuele
ingevulde
belangenverklaringen zijn op te vragen bij de afdeling
Ondersteuning Professionele
Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.
2.4 Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de
knelpunten.
Allereerst werd een flowchart geconstrueerd met als doel
stapsgewijs van klacht
http://www.agreecollaboration.org/
-
19
naar therapie te komen via diagnostiek. Vervolgens werd aan de
hand van deze
flowchart een knelpuntenanalyse uitgevoerd. Tenslotte werden
uitgangsvragen
opgesteld.
2.5 Patiëntenparticipatie
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een
literatuursearch.
Een samenvatting van de gevonden literatuur is besproken in de
werkgroep en de
belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het
verslag is te vinden in
hoofdstuk 10.
2.6 Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de
voorzitter en de
adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de
werkgroep besproken
waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft
vastgesteld. Vervolgens
inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke
uitkomstmaten voor de
patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als
ongewenste effecten werd
gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten als
cruciaal, belangrijk en
onbelangrijk.
2.7 Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse
richtlijnen in de
database van het Guideline International Network (GIN) en in
Medline (OVID) en
naar systematische reviews in Medline (OVID) en in de database
of systematic
reviews van de Cochrane Library. Ook werd een search gedaan
naar
patiëntenperspectief. Hierbij werd gebruik gemaakt van een
gevalideerd zoekfilter.
Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand
van specifieke
zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies
in (verschillende)
elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar
studies aan de hand
van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In
eerste instantie werd
gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De
werkgroepleden
selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van
vooraf opgestelde
-
20
selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om
de uitgangsvraag te
beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of
gebruikte
trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria
zijn te vinden in het
hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.
2.8 Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van
op voorhand
opgestelde methodologische kwaliteitscriteria (zie tabel 2.1 en
2.2) om zo het risico
op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze
beoordelingen
kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van de
evidencetabellen (zie
bijlage 5 en verder).
2.9 Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen
werden overzichtelijk
weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen
uit de literatuur werden
beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende
overeenkomsten tussen
de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat
(meta-analyse) met behulp
van Review Manager 5.
2.10 Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke
bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens
de
GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations
Assessment,
Development and Evaluation’ (zie
http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et
al., 2004).
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of
bijwerkingen, etiologie en
prognose. Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet
gebruikt worden. De
bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de
gebruikelijke EBRO-methode
(van Everdingen et al., 2004). Echter, de werkgroep heeft
omwille van eenduidige
http://www.gradeworkinggroup.org/
-
21
terminologie besloten om ook bij de EBRO-methode de terminologie
van GRADE te
hanteren.
2.11 Formuleren van de conclusies
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of
meer artikelen; de conclusie
wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of
evidence). Hierbij maakten de
werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het
opmaken van de balans
werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt
afgewogen.
Tabel 2.1 GRADE bewijsniveaus van interventiestudies
Kwaliteit Studiedesign Kwaliteit verlagen Kwaliteit verhogen
High RCT 1. Studiebeperkingen
-1 ernstig
-2 zeer ernstig
2. Inconsistentie
-1 ernstig
-2 zeer ernstig
3. Indirectheid
-1 ernstig
-2 zeer ernstig
4. Imprecisie
-1 ernstig
-2 zeer ernstig
5. Publicatiebias
-1 waarschijnlijk
-2 zeer waarschijnlijk
1. Groot effect
+1 groot
+2 zeer groot
2. Dosis-respons relatie
+1 bewijs voor relatie
3. Plausibele confounding
+1 zou het effect
onderschatten
+1 zou het effect
overschatten als er geen
effect was aangetoond
Moderate
Low Observationele
vergelijkende
studie (vb.
patientcontrole
onderzoek,
cohortonderzoek)
Very low Niet-
systematische
klinische
observaties (vb.
case series of case
reports)
RCT’s beginnen ‘high’; observationele studies beginnen
‘low’.
Bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 1 punt downgraden: dan van high
naar moderate; bij RCT’s:
bijvoorbeeld totaal 2 punten downgraden: dan van high naar low;
bij RCTs: in totaal ≥ 3
punten downgraden: dan van high naar very low.
Bij observationele studies: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan
van low naar moderate.
-
22
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of
bijwerkingen, etiologie en
prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of
meer conclusie(s),
waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is
weergegeven.
Tabel 2.2 EBRO bewijsniveaus van diagnostische
accuratessestudies en studies naar schade, etiologie of
prognose
Bewijs
niveau
Diagnostisch accuratesse onderzoek Schade of bijwerkingen,
etiologie, prognose
A1 Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde
onderzoeken van
A2- niveau.
A2 Onderzoek t.o.v. een referentietest
(‘gouden standaard’) met tevoren
gedefinieerde afkapwaarden en
onafhankelijke beoordeling van resultaten,
met voldoende grote serie van
opeenvolgende patiënten die allen de
index- en referentietest hebben gehad.
Prospectief cohort onderzoek
van voldoende omvang en
follow-up, waarbij adequaat
gecontroleerd is voor
‘confounding’ en selectieve
follow-up voldoende is
uitgesloten.
B Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar
niet met alle kenmerken die onder A2 zijn
genoemd.
Prospectief cohort onderzoek,
maar niet met alle kenmerken
als genoemd onder A2 of
retrospectief cohort onderzoek
of patiëntcontrole onderzoek.
D Niet-vergelijkend onderzoek.
-
23
Tabel 2.3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van
de aan de conclusie ten grondslag liggende literatuur voor
diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of
bijwerkingen.
Niveau Conclusie gebaseerd op
High (1) Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk
van elkaar
uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 en er geen twijfel bestaat
dat het
resultaat wijzigt als er meer onderzoek wordt gedaan.
Moderate
(2)
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van
elkaar
uitgevoerde onderzoeken van niveau B
Low (3) 1 onderzoek van niveau B of tenminste 2 onafhankelijk
van elkaar
uitgevoerde onderzoeken van niveau C
Very low
(4)
1 onderzoek van niveau C of D
-
24
2.12 Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook
andere aspecten
belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden,
patiëntenvoorkeuren, kosten,
beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken.
Deze aspecten
worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting,
vermeld onder
het kopje ‘Overwegingen’.
2.13 Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn
gebaseerd op het
beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste
overwegingen.
2.14 Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er
interne kwaliteitsindicatoren
ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te
volgen en te versterken.
Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op
te vragen bij de
afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van
Medisch Specialisten. In
hoofdstuk 11 zijn drie indicatoren opgenomen.
2.15 Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is systematisch gezocht
naar onderzoek waarvan
de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen.
Bij elke uitgangsvraag
is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend)
wetenschappelijk onderzoek gewenst
is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek
staat in een
hoofdstuk 12.
2.16 Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke)
verenigingen voorgelegd
voor commentaar. Tevens werd de NHG gevraagd de conceptrichtlijn
te voorzien van
commentaar; dit in verband met de netwerkrichtlijn. De
commentaren werden
verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de
commentaren werd
de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de
werkgroep. De
definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke)
verenigingen voorgelegd
voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
-
25
2.17 Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is
rekening gehouden met de
implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid
van de aanbevelingen.
Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van
de richtlijn in de praktijk
kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante
beroepsgroepen en ziekenhuizen.
Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd
in het Nederlands
Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de
deelnemende wetenschappelijke
verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website
van de Nederlandse
Vereniging voor Radiologie (www.radiologen.nl) en Nederlandse
Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie (www.nvog.nl) en via de website van de
Kwaliteitskoepel:
www.kwaliteitskoepel.nl.
2.18 Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten op
evidence gebaseerde
inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen
om kwalitatief
goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen
hoofdzakelijk gebaseerd zijn op
‘algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt’,
kunnen zorgverleners
op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele
gevallen afwijken van
de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties
zelfs noodzakelijk zijn.
Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit – indien
relevant – in overleg met
de patiënt te gebeuren. Afwijkingen van de richtlijn dienen
altijd beargumenteerd en
gedocumenteerd te worden.
2.19 Herziening
Uiterlijk in 2018 bepalen de besturen van de Nederlandse
Vereniging voor Obstetrie en
Gynaecologie en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie of
deze richtlijn nog actueel
is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de
richtlijn te herzien. De
geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien
nieuwe ontwikkelingen
aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
http://www.radiologen.nl/http://www.nvog.nl/http://www.kwaliteitskoepel.nl/
-
26
De Nederlandse Vereniging voor Radiologie en de Nederlandse
Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie zijn als houders van deze richtlijn
verantwoordelijk voor de
actualiteit van deze richtlijn.
Referenties
Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II,
www.agreecollaboration.org.
Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-Ytter, Y.,
Flottorp, S., Guyatt, G.H.,
Harbour, R.T., Haugh, M.C., Henry, D., Hill, S., Jaeschke, R.,
Leng, G., Liberati, A., Magrini,
N., Mason, J., Middleton, P., Mrukowicz, J., O’Connell, D.,
Oxman, A.D., Phillips, B.,
Schünemann, H.J., Edejer, T.T., Varonen, H., Vist, G.E.,
Williams, J.W. Jr, Zaza, S. GRADE
Working Group. (2004). Grading quality of evidence and strength
of recommendations.
BMJ Jun; 19, 328(7454):1490.
van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J.,
Swinkels, J.A., van Barneveld, T.A.,
& van de Klundert, J.L.M. (2004). Evidence-based
richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van
Loghum.
http://www.agreecollaboration.org/
-
27
Hoofdstuk 3 Definities en epidemiologie
3.1 Inleiding
Hevig menstrueel bloedverlies (HMB), voorheen menorragie (zie
3.3) valt onder
abnormaal uterien bloedverlies (AUB) en is gedefinieerd als
excessief menstrueel
bloedverlies dat interfereert met de fysieke, emotionele,
sociale en materiële kwaliteit
van leven van een vrouw. Daarnaast vraagt de term HMB ook om een
meer objectieve
definiëring voor research doeleinden (FIGO, Fraser et al.,
2011). In hoofdstuk 4 zal nader
worden ingegaan op het nut en de praktijk van het (in enige
mate) objectiveren van de
hoeveelheid menstrueel bloedverlies (pictorial blood loss
assessment chart (PBAC) of
menstruatiescorekaart).
Van oudsher werd HMB gedefinieerd als een maandelijks menstrueel
bloedvolume van
80 mL of meer (Hallberg & Nilsson, 1964). Voor westerse
landen kan 120 mL per
menstruatie aangehouden worden, aangezien dat de p95
representeert van vrouwen
met een Hb > 7,5 mmol/l en een normaal serum ferritine
gehalte (ferritine > 16μg/L)
(Janssen et al., 1998; Janssen, 2005). De duur van de
menstruatie is niet in de
internationale definities opgenomen aangezien duur en
hoeveelheid van de menstruatie
geen relatie met elkaar hebben (Chimbira et al., 1980).
3.2 Prevalentie
HMB komt subjectief veel voor: ongeveer 10-35% van de vrouwen in
de algemene
populatie geeft aan hevig menstrueel bloedverlies te hebben
(Santer et al., 2005; Liu et
al., 2007), 5% van de vrouwen consulteert een arts tussen haar
30ste en 49ste levensjaar
voor HMB (Warner et al., 2001). Anemie ontwikkelt zich in 21-67%
van de gevallen
(Hallberg et al., 1966; Milman et al., 1998).
3.3 Terminologie
Er is gekozen om in deze richtlijn de nieuwe terminologie, HMB,
te gebruiken, die ook
door de FIGO (Fraser et al., 2011) en de NICE guideline (Welsh
et al., 2007) gehanteerd
wordt. Deze terminologie is meer beschrijvend en eenduidig.
Abnormaal uterien
bloedverlies (AUB) is de verzamelnaam waar alle
bloedingsproblematiek onder valt.
Termen als menorrhagie, metrorrhagie, hypermenorrhoe,
meno-metrorrhagie,
dysfunctioneel bloedverlies e.d. moeten voortaan vermeden
worden. De term
-
28
dysmenorrhoe wordt wel gehandhaafd, omdat deze niet voor
meerdere uitleg vatbaar
is. Ook in de NHG standaard (Meijer et al., 2008) is reeds over
gegaan op de term HMB.
Termen die gehanteerd worden in deze richtlijn:
- Hevig menstrueel bloedverlies (HMB): excessief menstrueel
bloedverlies dat
interfereert met de fysieke, emotionele, sociale en materiële
kwaliteit van leven
van een vrouw, Langdurige menstruatie: menstruatie die langer
duurt dan 8
dagen.
- Essentieel HMB: HMB waarbij geen anatomische of andere
organische oorzaak
gevonden wordt.
- Intermenstrueel bloedverlies (IMB): bloedverlies in de periode
tussen twee
herkenbare menstruaties. Dit bloedverlies kan zowel op een vast
als op een
wisselend moment in de cyclus optreden.
3.4 Pathofysiologie HMB
In de pathofysiologie van HMB kan een indeling gemaakt worden in
twee groepen: HMB
op basis van anatomische of organische afwijkingen (myomen,
adenomyosis,
stollingsstoornissen) en essentieel HMB. Deze laatste groep is
waarschijnlijk het grootst
(Rybo, 1983). In 2011 publiceerde de FIGO een nieuwe
gestandaardiseerde classificatie
voor de oorzaken van abnormaal uterien bloedverlies (AUB): de
PALM-COEIN
classificatie waarin elke letter een mogelijke oorzaak voor
abnormaal uterien
bloedverlies aanduidt: Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy
and Hyperplasia,
Coagulopathy, Ovulatory disorders, Endometrial disorders,
Iatrogenic causes en Not
classified). Aangezien deze richtlijn alleen een onderdeel van
AUB belicht (namelijk hevig
menstrueel bloedverlies), zijn niet alle oorzaken van
toepassing. Hierna zullen we via
dezelfde systematiek die oorzaken bespreken die geassocieerd
zijn met HMB. De PALM-
COEIN classificatie geeft tevens een nieuwe indeling voor
myomen, waarbij alle
subtypen (van submucosaal tot subserosaal met een cijfer worden
aangeduid (type 0
t/m 7; 8 is voor anders te classificeren zoals intra-ligamentair
of cervicaal). Hiervan zijn
type 0, 1 en 2 al breed bekend. Voor de precieze classificatie
van deze myomen
verwijzen we naar de publicatie hierover (Munro et al.
2011).
-
29
3.4 a Anatomische of organische afwijkingen (PALM van
PALM-COEIN)
Poliepen
Hoewel poliepen vaak worden gevonden bij HMB zijn er geen goede
grote studies die
een relatie aantonen tussen poliepen en HMB.
Adenomyose
Voor adenomyose lijkt er ook een relatie te zijn met HMB.
Adenomyose wordt
gedefinieerd als eilandjes endometrium die in het myometrium
gelegen zijn en uit
epitheliaal en stromaal weefsel bestaan. Het is, door zijn
niet-karakteristieke
uitingsvorm, een vaak ‘vergeten’ diagnose. (Levgur, 2007). De
prevalentie van
adenomyose wordt in de literatuur opgegeven van 5-8% tot 40-70%
(Levgur et al., 2000;
Azziz, 1989; Bird et al., 1972). Deze grote range wordt
verklaard door de studieopzet en
de genomen steekproef in de beschreven studies. Het probleem is
ook dat er geen
gouden standaard is om adenomyose vast te stellen. Er worden
zelfs verschillende echo
-, MRI - en PA criteria gehanteerd. Klinische symptomen die
geassocieerd zouden zijn
met adenomyose zijn met name HMB en dysmenorroe. Er is slechts
één studie die
adenomyose relateert aan geobjectiveerd HMB (middels Pictorial
Blood Assessment
Charts, PBAC) (Ozdegirmenci et al., 2011) en dat maakt het
vergelijken van studies en
dus het aantonen van een werkelijk verband lastig. In deze
studie werd bij vrouwen met
een klinische verdenking op adenomyose, d.w.z. klagend over
hevig menstrueel
bloedverlies en/of dysmenorroe in 51% van de gevallen inderdaad
HMB gevonden
volgens de PBAC. Dit suggereert misschien een verband maar dit
percentage is op
voorhand te verwachten bij een populatie die klaagt over hevig
menstrueel bloedverlies
(Janssen et al., 1995), niet wetend bij wie en of er sprake is
van adenomyose. Een ander
probleem met de relatie HMB en adenomyose is het feit dat er in
60-80% van de uteri
met adenomyose ook nog andere pathologie aanwezig is, zoals
myomen. Levgur et al.
(2000) bestudeerde 111 uteri die verwijderd waren in verband met
benigne vergrote
uterus, maar die lichter waren dan 280 gram en vond in 32% van
de gevallen
adenomyose. Deze gewichtsgrens werd genomen omdat hij al eerder
aantoonde
(Levgur, 1996) dat geen enkele uterus zwaarder dan 280 gram
uitsluitend adenomyose
bevatte, maar altijd co-pathologie. Er was geen significant
verschil in het aantal foci
tussen vrouwen met anamnestisch HMB (7, range 2-30) en geen HMB
(7, range 1-17), p
= 0.25. HMB (anamnestisch) en dysmenorroe waren wel positief
gecorreleerd met de
-
30
myometrale diepte van de foci. HMB en dysmenorroe kwamen niet
voor bij vrouwen
met enkel superficieel gelegen foci.
Leiomyomen
Hevig menstrueel bloedverlies wordt vaak gezien bij myomen. Vaak
betreft het dan ook
een langdurige menstruatie. Dit is een ervaringsfeit en maar
nauwelijks gebaseerd op
wetenschappelijk onderzoek. Wegienka et al. (2003) vonden dat
naarmate vrouwen
grotere myomen hadden, ze meer kans hadden om op hun hevigste
dagen 8 of meer
verbanden te moeten gebruiken. Bij myomen groter dan 5
centimeter was die kans
(adjusted relative risk) 2,4 keer zo groot (95% CI 1,8-3,1). Ook
rapporteerden vrouwen
met myomen vaker een ‘gutsend’ karakter van hun menstrueel
bloedverlies dan
vrouwen zonder myomen en ook hierbij steeg het relatieve risico
met de grootte van het
myoom.
Een andere studie (Yang et al., 2011) die een meer indirecte
relatie toont tussen
myomen en HMB laat zien dat het serum hemoglobine negatief
geassocieerd is met de
myoomdoorsnede en de mate van protrusie (= uitpuiling) in het
cavum uteri, gemeten
met echoscopie en hysteroscopie, ook na correctie voor de duur
van de menstruatie. Bij
myomen kleiner dan 2 cm in doorsnede maakte de mate van
protrusie niet uit voor het
effect op het hemoglobine gehalte.
De pathofysiologie van HMB bij myomen is niet geheel duidelijk.
Submuceuze, maar ook
intramurale myomen lijken geassocieerd met HMB. Er zijn meerdere
theorieën die
zouden verklaren waarom myomen bloedingen veroorzaken. Enkele
daarvan zijn:
- Oppervlaktevergroting van het cavum uteri;
- Het door de aanwezigheid van myomen niet efficient kunnen
samentrekken van de
uterus;
- Door veneuze stuwing en te hoge intravasculaire druk ter
plaatse kan het stolsel zich
niet goed formeren;
- Een dysregulatie is van een aantal groeifactoren (o.a.
vascular endothelial growth
factor, heparin-binding epidermal growth factor, platelet
derived growth factor,
etcetera) in uteri met myomen. Deze groeifactoren zouden de
angiogenese kunnen
beïnvloeden of andere effecten hebben op de lokale
vaatstructuren. Dit zou
vervolgens kunnen leiden tot overvloedig bloedverlies.
-
31
Maligniteit
Dit komt aan bod in hoofdstuk 6.
3.4 b Essentieel HMB (COEIN van PALM-COEIN)
Hieronder zullen stollingsproblemen worden besproken (de C van
COEIN). De overige
oorzaken (Endometrium disorders, Ovulatory disorders, Iatrogene
oorzaken, en Non-
classified) zullen buiten beschouwing gelaten worden aangezien
deze niet direct op HMB
van toepassing zijn.
Om iets meer te begrijpen van een menstruele bloeding is het
goed om inzicht te
hebben in de plaatselijke hemostase. Bij een huidwond vindt er
direct adhesie plaats van
bloedplaatjes aan de beschadigde vaatwand; er worden ter plekke
zogeheten
hemostatische proppen gevormd. Daarna vindt verdere
plaatjesaggregatie plaats en
versterking van de prop door fibrine vezels, waardoor de
vaatlesie bedekt wordt (Sixma,
1981).
Deze propvorming vindt in het endometrium niet altijd plaats;
daar worden soms
vaatbeschadigingen gezien zonder enige hemostatische reactie.
Als er wel
hemostatische proppen gevormd worden sluiten die zelden de hele
vaatlesie af
(Christiaens et al., 1980). Van Eijkeren et al. (1991)
concludeerden na morfologische en
morfometrische bestudering van endometria dat essentieel HMB
gerelateerd is aan de
vorming van minder stabiele hemostatische proppen die makkelijk
desintegreren en/of
aan een meer uitgebreide vaatbeschadiging, maar niet aan
vasodilatatie of een
langzamere afstoting van het endometrium. De minder stabiele
hemostatische proppen
kunnen het gevolg zijn van een verhoogde fibrinolyse of van een
verminderde
bloedplaatjesaggregatie. Deze bevindingen zijn in
overeenstemming met biochemische
studies over essentiële HMB wat betreft een veranderd
prostaglandine metabolisme en
een verhoogde fibrinolyse. Er is een verhoogde concentratie van
het thrombocyten
aggregatieremmende prostaglandine E2 aangetoond in menstrueel
bloed van vrouwen
met HMB (Rees et al., 1984). In uteri van vrouwen met HMB is een
verhoogd aantal
prostaglandine E2 receptoren gevonden (Smith et al., 1981). Bij
vrouwen met HMB
worden hogere concentraties van plasminogeenactivator in het
endometrium gevonden
(Rybo & Hallberg, 1966; Gleeson, 1994) en is er een toename
van plasminogeenactivator
richting het einde van de cyclus (Gleeson, 1994).
Plasminogeenactivator is een enzym
dat plasminogeen omzet in plasmine, dat vervolgens fibrine
afbreekt (fibrinolyse). Zo
-
32
zorgt een verhoogde plasminogeenactivator concentratie in het
endometrium voor een
verschuiving in het plaatselijke evenwicht tussen fibrinolyse en
antifibrinolyse in de
richting van de fibrinolyse, met als resultaat een toename van
de hoeveelheid
bloedverlies. Het feit dat plasminogeenactivator een enzym is
suggereert verder een
genetische factor.
Rybo & Hallberg (1966) vonden inderdaad aanwijzingen voor
een sterke hereditaire
factor ten aanzien van menstrueel bloedverlies. Zij toonden in
hun tweelingstudie aan
dat de intra-paar variantie in menstrueel bloedvolume in
monozygote tweelingen
significant kleiner was (p < 0.001) dan in dizygote
tweelingen. Ook de kleine intra-
individuele variatie in menstrueel bloedvolume gemeten gedurende
12 opeenvolgende
cycli (Hallberg & Nilsson, 1964) pleit voor een genetische
component.
Een genetische component die direct terug te voeren is op een
stollingsstoornis is de
ziekte van von Willebrand. Bij vrouwen met aangetoonde HMB wordt
deze
stollingsstoornis in 13-20% van de gevallen gevonden (Kadir et
al., 1998; Edlund et al.,
1996).
Een andere factor die een belangrijke rol speelt in het ontstaan
van essentieel HMB is de
leeftijd van de vrouw. Deze kon als onafhankelijke risicofactor
voor HMB worden
aangemerkt (Janssen et al., 1997). Pariteit wordt ook vaak
genoemd (Andrade et al.,
1991), maar kan niet als onafhankelijke risicofactor worden
aangemerkt wanneer
gecorrigeerd wordt voor leeftijd (Janssen et al., 1997). Body
mass index en roken konden
ook niet als onafhankelijke risicofactoren worden aangemerkt
(Janssen et al., 1997).
Wanneer geen onderliggend lijden voor HMB wordt aangetoond,
wordt vaak
aangenomen dat er een hormonale ontregeling bestaat (NHG
standaard, 2008). Echter,
vrouwen met HMB hebben geen ander hormonaal profiel dan vrouwen
zonder HMB
(Haynes et al., 1979; Critchley et al., 1994).
Concluderend spelen anatomische oorzaken als myomen en
adenomyose waarschijnlijk
een rol in het optreden van HMB, hoewel de onderbouwing in de
literatuur niet sterk is.
Andere factoren die een rol spelen in het ontstaan van
(essentieel) HMB zijn een relatief
-
33
hoge concentratie plasminogeenactivator en prostaglandine E2 in
het endometrium en
von Willebrandziekte. Daarnaast is de leeftijd van de vrouw een
onafhankelijke
risicofactor.
-
34
Referenties
Andrade, A.T.L., Souza, J.P., Shaw, S.T., Belsey, E.M., &
Rowe, P.J. (1991). Menstrual
blood loss and body iron stores in Brazilian women.
Contraception, 43, 241-49.
Azziz, R. (1989). Adenomyosis: Current perspectives. Obstet
Gynecol Clin North Am, 16,
221-35.
Bird, C.C., McElin, T.W., & Manalo-Estrella, P. (1972). The
elusive adenomyosis of the
uterus – revisited. Am J Obstet Gynecol, 112, 583-9.
Chimbira, T.H., Anderson, A.B.M., & Turnbull, A.C. (1980).
Relation between measured
menstrual blood loss and patient's subjective assessment of
loss, duration of bleeding,
number of sanitary towels used, uterine weight and endometrial
surface area. Br J
Obstet Gynaecol, 87, 603-9.
Christiaens, G.C.M.L., Sixma, J.J., & Haspels. A.A. (1980).
Morphology of haemostasis in
menstrual endometrium. Br J Obstet Gynaecol, 87, 425-39.
Critchley, H.O.D., Abberton, K.M., Taylor, N.H., Healy, D.L.,
& Rogers, P.A.W. (1994).
Endometrial sex steroid receptor expression in women with
menorrhagia. Br J Obstet
Gynaecol, 101, 428-34.
Edlund, M., Blomback, M., von Schoultz, B., & Andersson, O.
(1996). On the value of
menorrhagia as a predictor for coagulation disorders. Am J
Hematol, 53, 234-8.
van Eijkeren, M.A., Christiaens, G.C., Geuze, J.J., Haspels,
A.A., & Sixma, J.J. (1991). Morphology of menstrual hemostasis
in essential menorrhagia. Lab invest, 64, 284-94.
Fraser, I.S., Critchley, H.O., Broder, M., & Munro, M.G.
(2011). The FIGO
recommendations on terminologies and definitions for normal and
abnormal uterine
bleeding. Semin Reprod Med, 29, 383-90.
Gleeson, N.C. (1994). Cyclic changes in endometrial tissue
plasminogen activator and
plasminogen activator inhibitor type 1 in women with normal
menstruation and
essential menorrhagia. Am J Obstet Gynecol, 171, 178-83.
Hallberg, L., & Nilsson, L. (1964). Constancy of individual
menstrual blood loss. Acta
Obstet Gynecol Scand, 43, 352-9.
Hallberg, L., Högdahl, A.M., Nilsson, L., & Rybo, G. (1966).
Menstrual blood loss--a
population study. Variation at different ages and attempts to
define normality. Acta
Obstet Gynecol Scand., 45, 320.
Haynes, P.J., Anderson, A.B.M., & Turnbull, A.C. (1979).
Patterns of menstrual blood loss
in menorrhagia. Res Clin Forums, 1, 73-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7426516?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7426516?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7426516?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7426516?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=van%20Eijkeren%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1997737http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Christiaens%20GC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1997737http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Geuze%20JJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1997737http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Haspels%20AA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1997737http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sixma%20JJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1997737
-
35
Janssen, C.A., Scholten, P.C., & Heintz, A.P.M. (1995). A
simple visual assessment
technique to discriminate between menorrhagia and normal
menstruel blood loss.
Obstet Gynecol, 85, 977-82.
Janssen, C.A.H., Scholten, P.C., & Heintz, A.P.M. (1997).
Menorrhagia - a search for
epidemiologicalrisk markers. Maturitas, 28, 19-25.
Janssen, C.A.H., Scholten, P.C., & Heintz, A.P. (1998).
Reconsidering menorrhagia in
gynaecological practice. Is a 30-year old definition still
valid? Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol, 78, 69-72.
Janssen, C.A.H. (2005). Menorrhagia: the 80 mL criterion and the
usefulness in clinical
practice. Am J Obstet Gynecol, 192, 2093, author reply
2094-5.
Kadir, R.A., Economides, D.L., Sabin, C.A., Owens, D., &
Lee, C.A. (1998). Frequency of
inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet,
351, 485-9.
Levgur, M. (1996). The enlarged uterus. Relation of uterine size
and histopathologic
findings. J Reprod Med, 41, 166-70.
Levgur, M., Abadi, M., & Tucker, A. (2000). Adenomyosis:
Symptoms, histology and
pregnancy terminations. Obstet Gynecol, 95, 688-91.
Levgur, M. (2007). Diagnosis of adenomyosis. J Reprod Med, 52,
177-93.
Liu, Z., Doan, Q.V., Blumenthal, P., & Dubois, R.W. (2007).
A systematic review
evaluating health-related quality of life, work impairment and
health care costs and
utilisation in abnormal uterine bleeding. Value in Health, 3,
183-94.
NHG standaard vaginaal bloedverlies (tweede herziening). (2008).
Huisarts Wet, 51, 128-
37.
Milman, N., Clausen, J., & Byg, K.E. (1998). Iron status in
268 Danish women aged 18-30
years: influence of menstruation, contraceptive method, and iron
supplementation. Ann
Hematol., 77, 13.
Munro, M.G., Critchley, H.O., Fraser, I.S.; FIGO Menstrual
Disorders Working Group.
(2011). The FIGO classification of causes of abnormal uterine
bleeding in the
reproductive years. Fertil Steril. 95(7):2204-8.
Ozdegirmenci, O., Kayikcioglu, F., Akgul, M.A., Kaplan, M.,
Karcaaltincaba, M., Haberal,
A., & Akyol, M. (2011). Comparison of levonorgestrel
intrauterine system versus
hysterectomy on efficacy and quality of life in patients with
adenomyosis. Fertil Steril,
95, 497-502.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ozdegirmenci%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21074150http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kayikcioglu%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21074150http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Akgul%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21074150http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kaplan%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21074150http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Karcaaltincaba%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21074150http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Haberal%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21074150http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Haberal%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21074150http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Akyol%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21074150
-
36
Rees, M.C.P., Anderson, A.B.M., Demers, L.M., & Turnbull,
A.C. (1984). Prostaglandins in
menstrual fluid in menorrhagia and dysmenorroea. Br J Obstet
Gynaecol, 91, 673-80.
Rybo, G., & Hallberg, L. (1966). Plasminogen activators in
the endometrium. Clinical
aspects. Acta Obstet Gynecol Scand, 45, 97-118.
Rybo, G., & Hallberg, L. (1966). Influence of heredity and
environment on normal
menstrual blood loss – a study of twins. Acta Obstet Gynecol
Scand, 45, 389-410.
Rybo, G. (1983). Population studies on menorrhagia. Res Clin
Forums, 5, 77-81.
Santer, M., Warner, P., & Wyke, S. (2005). A Scottish postal
survey suggested that the
prevailing clinical preoccupation with heavy periods does not
reflect the epidemiology of
reported symptoms and problems. J Clin Epidemiol., 58, 1206.
Sixma, J.J. (1981). The haemostatic plug. In: Poller L, ed.
Recent advances in blood
coagulation. Churchill Livingstone, Edinburgh, 175-92.
Smith, S.K., Abel, M.H., Kelly, R.W., Baird, D.T. (1981).
Prostaglandin synthesis in the
endometrium of women with ovular dysfunctional bleeding. Br J
Obstet Gynaecol, 88,
434-42.
Warner, P., Critchley, H.O., Lumsden, M.A., Campbell-Brown, M.,
Douglas, A., Murray, G.
(2001). Referral for menstrual problems: cross sectional survey
of symptoms, reasons for
referral, and management. BMJ., 323, 24.
Wegienka, G., Baird, D.D., Hertz-Picciotto, I., Harlow, S.D.,
Steege, J.F., Hill, M.C.,
Schectman, J.M., & Hartmann, KE. (2003). Self-reported heavy
bleeding with uterine
leiomyomata. Obstet Gynecol, 101, 431.
Welsh, et al. (2007). National Collaborating Centre for Women’s
and Children’s Health.
NICE guideline Heavy Menstrual Bleeding 2007 (UK).
Yang, J.H., Chen, M.J., Chen, C.D., Chen, C.L., Ho, H.N., Yang,
Y.S. (2011).
Impact of submucous myoma on the severity of anemia. Fertil
Steril, 95, 1769-72.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wegienka%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12636944http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Baird%20DD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12636944http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hertz-Picciotto%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12636944http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Harlow%20SD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12636944http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Steege%20JF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12636944http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hill%20MC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12636944http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Schectman%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12636944http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hartmann%20KE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12636944http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yang%20JH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21324448http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chen%20MJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21324448http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chen%20CD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21324448http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chen%20CL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21324448http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ho%20HN%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21324448http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yang%20YS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21324448
-
37
Hoofdstuk 4 Niet beeldvormende diagnostiek
Uitgangsvraag
4.1 Inleiding
Dit hoofdstuk beoogt inzicht te geven in de diagnostiek van HMB.
Het belang van
anamnese, gynaecologisch onderzoek en aanvullend onderzoek
zullen besproken
worden. Beeldvormende diagnostiek inclusief hysteroscopie zullen
in hoofdstuk 5 aan de
orde komen.
4.2 Samenvatting literatuur
Voor het beantwoorden van bovenstaande vraag is geen
systematische literatuursearch
gedaan, omdat het vaak ‘common practice’ betreft en grote,
gerandomiseerde studies
ontbreken.
4.3 Conclusies
Omdat er geen systematische literatuursearch is gedaan, zijn er
geen eenduidige
conclusies te trekken. De aanbevelingen komen voort uit de
hierna te bespreken
overwegingen.
4.3 Overwegingen
4.3a Anamnese/diagnose
Het is bekend dat de subjectieve klacht ‘hevig menstrueren’
slecht correleert met de
objectief gemeten hoeveelheid bloedverlies. Slechts 40-50% van
de vrouwen met de
klacht HMB hebben meer bloedverlies dan 80 ml (Chimbira et al.,
1980; Fraser et al.,
1984). Daarnaast bestaat een groep vrouwen die meer dan 80 ml
per menstruatie
verliest maar geen HMB ervaart. Zowel over- als onderbehandeling
kan dus
plaatsvinden. Objectivering van de hoeveelheid bloedverlies kan
hierbij een
verhelderende rol spelen, zowel voor de patiënt als voor de
behandelaar.
Wat is het belang van anamnese, gynaecologisch onderzoek en
aanvullend onderzoek
(exclusief beeldvorming en hysteroscopie) bij patiënten die
klagen over HMB?
-
38
De klassieke objectieve meting, de alkaline-hematinemethode van
Hallberg,
gemodificeerd door van Eijkeren et al. (1986) is echter
bewerkelijk, tijdrovend en
belastend voor de vrouw aangezien al het menstruatiebloed
inclusief al het
maandverband/tampons verzameld moet worden gedurende een hele
menstruatie.
Daarom zijn in het verleden veel alternatieven onderzocht. Zo
bleek het aantal
verbanden of tampons of de duur van de menstruatie niet
gecorreleerd met de
hoeveelheid bloedverlies (Chimbira et al., 1980). Ook het wegen
van verbanden of
tampons leverde geen nauwkeurige indruk op. In 1990 is door
Higham et al. een semi-
kwantitatieve visuele schattingsmethode ontwikkeld, die in 1995
gevalideerd is voor de
Nederlandse situatie en waarbij gebruik wordt gemaakt van een
menstruatiescorekaart
(Janssen et al., 1995). Bij deze methode schat de vrouw zelf de
mate van doordrenking
van elk verband of tampon alvorens zij deze verschoont en
noteert zij deze op een
voorgedrukte kaart (bijlage 2 scorekaart voor patiënten). Met
deze kaart kan een totale
score berekend worden voor de gehele menstruatie. De score is
geen kwantitatieve
maat voor het menstrueel bloedvolume, maar kan een voorspelling
doen over het al of
niet bestaan van HMB. (Bijlage 3 scorekaart voor
gynecoloog).
De menstruatiescorekaart, in de internationale literatuur
aangeduid met PBAC (pictorial
blood loss assessment chart), wordt inmiddels in veel
wetenschappelijke studies
toegepast, onder andere voor de evaluatie van therapieёn voor
HMB. Pictorial blood
loss assessment chart als zoekterm in Pubmed levert meer dan 60
hits op. Een klein
aantal studies gaat over de validatie van de methode zelf
(Janssen et al., 1995; Reid et
al., 2000; Deeny & Davis, 1994; Zakherah et al., 2011) en
met uitzondering van een
studie (Reid et al., 2000), die alleen een
correlatie-coëfficiënt berekende en geen ROC-
analyse deed, waren alle studies positief over de waarde van de
menstruatiescorekaart
met goede sensitiviteit en specificiteit.
Afhankelijk van de populatie waarin de menstruatiescorekaart
wordt toegepast kan een
afkappunt in de score gekozen worden waarboven men spreekt van
HMB. Bijvoorbeeld,
in een populatie met onverklaarde anemie wil men zeker zijn geen
HMB te missen en
kan gekozen worden voor een lage afkapwaarde met daaraan
verbonden een hoge
sensitiviteit. Een huisarts daarentegen kan soms beter kiezen
voor een hoge
afkapwaarde met bijbehorende hoge specificiteit om zoveel
mogelijk onterechte
medische interventies te voorkomen. Voor de dagelijkse
gynaecologische praktijk is een
-
39
PBAC score rond de 150 het meest geschikt als afkappunt met
bijbehorende sensitiviteit
van 78-83% en specificiteit 77-88% (Zakherah et al., 2011;
Janssen et al., 1995).
Een eenmalige schatting met behulp van de menstruatiescorekaart
is voldoende voor
het stellen van de diagnose (Janssen et al., 1995),
waarschijnlijk mede door de
constantheid van individueel menstrueel bloedverlies (Hallberg
& Nilsson, 1964).
Het anamnestisch aanwezig zijn van stolsels in de menstruatie
verbetert de sensitiviteit
of specificiteit van de menstruatiescorekaart niet, zodat deze
niet geregistreerd hoeven
te worden op de kaart. Het aanwezig zijn van stolsels (OR 3,64
(1,59-8,75), p = 0,002) en
een menstruatieduur van meer dan 7 dagen (OR 2,38 (1,21-4,83), p
= 0,037) zijn wel
onafhankelijke voorspellers voor het bestaan van HMB (Zakherah
et al, 2011). Derhalve
dienen deze aspecten wel in de anamnese aan de orde te
komen.
Een belangrijk voordeel van gebruik van de PBAC is verder dat
een groot deel van de
vrouwen gerustgesteld blijkt te kunnen worden wanneer de PBAC
aangeeft dat het
menstrueel bloedverlies ondanks de klacht als niet overmatig kan
worden beschouwd.
Daarbij spreekt voor zich dat ook de vrouw bij wie de diagnose
HMB onwaarschijnlijk
wordt op basis van de menstruatiescorekaart de volledige
aandacht voor haar klacht
verdient, maar wellicht anders gecounseld kan worden dan de
vrouw bij wie HMB wel
waarschijnlijk is. In een studie van Gannon et al. (1996) zag
10% af van
endometriumablatie toen na meting bleek dat HMB niet
geobjectiveerd kon worden.
Ruim een jaar later was het merendeel van deze groep nog steeds
tevreden zonder
chirurgie. Voorts bleek dat de groep die geobjectiveerd HMB had
minder vaak
ontevreden was na endometriumablatie dan de groep bij wie HMB
niet kon worden
aangetoond (9% vs. 18%; OR 2,5; 95%BI: 1,1-4,7). Dit
onderstreept het belang van
objectieve meting van menstrueel bloedverlies.
Uit patiënt focusdiscussies omtrent HMB komen vijf belangrijke
thema’s naar voren
waaraan in de anamnese extra aandacht besteed zou moeten worden
(Matteson &
Clark, 2010). Patiënten ervaren de standaard anamnese namelijk
als te oppervlakkig.
Deze thema’s die de anamnese meer diepgang zouden moeten geven
zijn:
1. Irritatie en ongemak;
2. Bloeding geassocieerde pijn;
-
40
3. Onzekerheid over vies voelen en lichaamsgeur;
4. Sociale schaamte;
5. Ritueel gedrag.
AD 5: De grote impact van hevig menstrueel bloedverlies en angst
voor doorlekken,
maakt dat vrouwen uitgebreide preventieve en
vermijdingsstrategieën (rituelen)
ontwikkelen om maar niet in een gênante situatie terecht te
komen. Zo zorgen ze altijd
protectie bij zich te hebben/genoeg in huis te hebben; vermijden
ze bepaalde sociale- en
sportactiviteiten en plannen ze activiteiten juist buiten de
menstruaties om. Zie voor
patiëntperspectief ook hoofdstuk 10.
Een andere manier van kijken naar menstrueel bloedvolume in
relatie tot de subjectieve
beleving is beschreven door Lukes et al. (2010). Zij vonden dat
de absolute afname in
menstrueel bloedvolume die van betekenis werd geacht voor
vrouwen positief was
gecorreleerd met het initieel menstrueel bloedvolume. Bij de
meerderheid van de
vrouwen kwam dit neer op 20-25% afname, ongeacht het initieel
menstrueel
bloedvolume. Dit gegeven kan steun bieden bij de interpretatie
van de resultaten van
klinische trials en zo nog meer zorg op maat bieden.
In de anamnese naar HMB hoort verder nog de vraag of deze klacht
al bestaat sinds de
menarche en of er een verhoogde bloedingsneiging in het algemeen
of in de familie
voorkomt. Dit in verband met de mogelijkheid van een von
Willebrandziekte (zie 4.3.c).
Kernpunten overwegingen anamnese/diagnose
De alkaline-hematine procedure is de beste methode om menstrueel
bloedvolume te
meten maar is zeer bewerkelijk.
De menstruatiescorekaart (pictorial blood loss assessment chart,
PBAC ) is de beste
semi-kwantitatieve schattingsmethode om onderscheid te maken
tussen normaal
menstrueel bloedverlies en HMB.
In de dagelijkse gynaecologische praktijk is een afkapwaarde van
150 op de
menstruatiescorekaart het meest geschikt voor het diagnosticeren
van HMB.
Een eenmalige schatting van het menstrueel bloedvolume met
de
-
41
menstruatiescorekaart is voldoende voor het stellen van de
diagnose HMB.
Uit patiënt focusdiscussies komt naar voren dat de anamnese naar
HMB vaak
onvoldoende diepgang bevat en dat factoren als pijn, ongemak en
schaamte te weinig
aan bod komen.
4.3b Gynaecologisch onderzoek
Het algemeen gynaecologisch onderzoek omvat speculum onderzoek
en vaginaal
toucher (bimanueel onderzoek). Het nut van standaard speculum
onderzoek bij HMB
wordt niet door literatuur ondersteund. Het lijkt met name
geïndiceerd wanneer er
(ook) sprake is van IMB of irregulair bloedverlies. In zo’n
geval kan bijvoorbeeld een
cervixpoliep of een ectropion gevonden worden en kan desgewenst
cervix cytologie
afgenomen worden en/of een PCR Chlamydia (zie onder hoofdstuk
6). Het bimanueel
onderzoek dient met name ter vaststelling van de grootte, vorm
en mobiliteit van de
uterus in anticipatie op een eventuele chirurgische ingreep,
zodat de meest geschikte
operatieve benadering kan worden gekozen (vaginaal, abdominaal,
laparoscopisch). Ook
is het bimanueel onderzoek waardevol indien er een vermoeden op
een maligniteit
bestaat, zodat een oordeel kan worden gevormd inzake eventuele
uitbreiding van
tumorgroei in de parametria.
Kernpunten overwegingen gynaecologisch onderzoek
Het nut van routine speculum onderzoek bij HMB wordt niet door
literatuur
ondersteund.
Bimanueel onderzoek van de uterus lijkt met name zinvol in
anticipatie op een
chirurgische ingreep.
4.3c Laboratoriumonderzoek
Hemoglobine (Hb), ijzerstatus
Het Hb-gehalte dient niet gebruikt te worden als diagnosticum
voor (de ernst van) HMB.
Een laag Hb maakt HMB aannemelijk, een normaal Hb sluit HMB
zeker niet uit (Janssen
et al., 1995). Toch is bepaling van het Hb (in eerste of tweede
lijn) zinvol omdat het een
belangrijke factor is bij de indicatiestelling voor
ijzersuppletie (Welsh, NICE guideline,
-
42
2007). Daarnaast kunnen vrouwen met langdurige HMB ‘gewend’ zijn
aan een laag
hemoglobine. Hoewel als gouden standaard voor ijzervoorraad in
het lichaam meestal
het serum ferritine wordt gebruikt (Bayes, 1996), lijken
belangrijke
gezondheidsproblemen pas op te treden indien er tevens anemie
(Hb < 7,5 mmol/l)
bestaat (Cook, 1999). Bij moeheidsklachten en een normaal Hb zou
men wel kunnen
screenen op ijzertekort (MCV en ferritine). Als afkappunt voor
normaalwaarde van
ferritine bij premenopausale vrouwen wordt meestal ≥20 mcg/l
aangehouden (Zhu &
Hans, 1997; Elion-Gerritsen 2001). Bij gelijktijdig bestaande
infectie kan het serum
ferritine echter kunstmatig verhoogd zijn, het is namelijk een
‘acute fase’ eiwit. Een
serum ferritine van 100 mcg/l of meer sluit een ijzergebrek
echter vrijwel zeker uit.
Kernpunten overwegingen ijzerstatus en HMB
Een normaal Hb sluit HMB niet uit.
In de diagnostische workup van HMB is het (minimaal) eenmalig
bepalen van het Hb
zinvol.
Een serum ferritine van > 100mcg/l sluit een ijzergebrek
vrijwel zeker uit.
Stollingsstatus
Bij stollingsstoornissen is HMB vaker beschreven (Greer et al.,
1991). Er zijn echter geen
grote studies waaruit blijkt dat geobjectiveerd HMB gecorreleerd
is met
stollingsstoornissen. Een uitzondering geldt voor von
Willebrandziekte type I. In 2004
zijn er twee systematische reviews verschenen (Shankar et al.,
2004; James et al., 2004),
die een antwoord proberen te geven op onder andere de
prevalentie van von
Willebrandziekte bij HMB en de zin van het testen daarop. De
prevalentie blijkt moeilijk
te schatten en is afhankelijk van onder andere de samenstelling
van de gerecruteerde
studiepopulatie, zoals etnische en ABO bloedgroep verschillen,
de manier van
inschatten/meten van menstrueel bloedvolume en de gehanteerde
definitie van HMB.
Verder is het goed te weten dat er 6 verschillende subtypes van
von Willebrandziekte
bestaan, elk met hun eigen specifieke kenmerken. De prevalentie
van von
Willebrandziekte in de algemene populatie wordt geschat op 1% op
basis van het
aanwezig zijn van bloedingsproblemen, afwijkende
laboratoriumtesten en een positieve
familie-anamnese (James et al., 2009). Bij de studies waarbij
menstrueel bloedverlies is
-
43
geobjectiveerd door de alkaline-hematine methode of de PBAC
wordt bij vrouwen met
HMB von Willebrandziekte in 13-20% gevonden (Kadir(a) et al.,
1998; Edlund et al.,
1996). Omgekeerd werd een prevalentie van 74% (geobjectiveerd)
HMB gevonden bij
vrouwen met de ziekte van von Willebrand versus 29% in een voor
leeftijd gematchte
controlegroep (p = 0,001) (Kadir et al., 1999). Ook duurde hun
menstruatie significant
langer (p = 0,001).
Bij vrouwen met een erfelijke stollingsstoornis zoals von
Willebrandziekte, factor XI
deficiëntie en haemophiliedragerschap gaat de menstruatie
gepaard met een lagere
kwaliteit van leven dan in een controlegroep gemeten met SF-36
gevalideerde
vragenlijsten (Kadir(b) et al.,1998). Dit kan mogelijk verklaard
worden door de hoge
incidentie HMB in die groep, want hoe hoger de PBAC score, hoe
meer negatieve impact
op de kwaliteit van leven. Er zijn nadien twee reviews (Shankar
et al., 2008; Kadir et al.,
2010) gepubliceerd met dezelfde conclusies, echter daar zijn
veel studies in opgenomen
die HMB niet geobjectiveerd hebben.
Anamnestisch is het bestaan van HMB vanaf de menarche een
aanwijzing voor het
bestaan van von Willebrandziekte: 61% van de vrouwen met HMB
vanaf de menarche
heeft von Willebrandziekte (of een factor XI deficiëntie) versus
7% van de vrouwen bij
wie HMB later is ontstaan (Kadir(a) et al., 1998). Deze getallen
rechtvaardigen screening
op von Willebrandziekte bij deze groep vrouwen. Standaard
screenen op
stollingstoornissen/von Willebrandziekte is niet zinvol. (Welsh,
NICE guideline, 2007)
(SOCG Clinical Practice Guidelines, 2006). Het onderzoek naar
von Willebrandziekte is
bovendien niet eenvoudig en duur. Daarnaast heeft het vaak geen
consequenties voor
de behandeling van HMB. Milde vormen lijken goed op reguliere
conservatieve
therapieën zoals de orale anticonceptiepil te reageren, hoewel
substantiële data
hierover ontbreken. Ernstige vormen van von Willebrandziekte
zijn vaak al vanaf jonge
leeftijd bekend. Deze patiënten kunnen vaak aanvullend behandeld
worden met
bijvoorbeeld anti-fibrinolytica of desmopressine. Studies naar
bloedingscomplicaties bij
uterusextirpaties bij vrouwen met von Willebrandziekte zijn
beperkt in omvang,
daarnaast werden ook bloedingscomplicaties gezien bij vrouwen
die behandeld werden
voor hun von Willebrandziekte (peri-operatieve profylaxe met
desmopressine of
stollingsfactoren) (Dilley et al., 2001).
-
44
Van belang is in elk geval dat, alvorens stollingsonderzoek
wordt ingezet, de diagnose
HMB geobjectiveerd wordt - bijvoorbeeld met de eerder
genoemde
menstruatiescorekaart - en dat intracavitaire afwijkingen
uitgesloten zijn.
Bij een vermoeden op von Willebrandziekte zijn de normale
stollingsparameters (APTT,
PTT, thrombocyten en fibrinogeen) vaak normaal. Voor het
vaststellen van von
Willebrandziekte wordt in de literatuur de ristocetin cofactor
assay genoemd, alsmede
de PFA-100 (platelet function analysis). Er zijn echter
onvoldoende vergelijkende studies
om één van beide testen als beste aan te wijzen. Verder lijkt
het bepalen van een
bloedingstijd voor de hand te liggen, hoewel een normale
bloedingstijd een milde von
Willebrandziekte niet uitsluit (weinig specifiek). De werkgroep
adviseert om de
diagnostische work-up naar von Willebrandziekte in overleg met
het locale laboratorium
uit te voeren (in nauwe samenspraak met de haematoloog), zeker
zolang er nog vele
locale verschillen in (beschikbare) laboratoriumdiagnostiek
zijn. In de pre-operatieve
setting worden wel factor VIII, von Willebrand antigeen en
ristocetin-cofactor activiteit
bepaald om het effect van een eventuele profylactische therapie
zoals desmopressine te
evalueren. Dit is van belang omdat deze therapie niet altijd
aanslaat. Zo leidt toediening
van desmopressine bij von Willebrandziekte type 2B bijvoorbeeld
juist tot een
thrombocytopenie, waardoor de bloedingsneiging nog verder
toeneemt; dit middel is
dan ook gecontraϊndiceerd bij dit subtype ziekte (Garcia et al.,
2002). HMB op basis van
anticoagulantiatherapie lijkt plausibel maar is nooit
overtuigend aangetoond. Slechts
één kleine, niet-vergelijkende studie (van Eijkeren et al.,
1990) suggereert een hogere
incidentie van geobjectiveerd HMB bij anticoagulantiagebruik
(45%).
Kernpunten overwegingen stollingsstatus
Anamnestisch is het bestaan van HMB vanaf de menarche een
aanwijzing voor het
bestaan van von Willebrandziekte.
Bij patiënten met von Willebrandziekte komt HMB vaker voor en
vice versa.
Standaard screening op von Willebrand ziekte bij HMB is niet
zinvol.
-
45
Endocrinologisch onderzoek
Endocrinologisch onderzoek is niet geïndiceerd bij HMB omdat er
nooit verschillen zijn
aangetoond in plasmagonadotrofinen of geslachtssteroïden bij
vrouwen met o