HERNIILE ABDOMINALE Prof. Dr. Dorel Firescu
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 1/196
HERNIILE ABDOMINALE
Prof. Dr. Dorel Firescu
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 2/196
Definitie:
Herniile abdominale reprezintaexteriorizarea partiala sau totala aunuia sau mai multe viscere, din
cavitatea peritoneala, la nivelul unorzone slabe ale peretelui abdominal,preexistente anatomic.
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 3/196
organele din cavitatea abdomino-pelvina sunt supuse unei presiunipozitive = presiunea abdominala;
presa abdominala se datoreazamuschilor abdominali;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 4/196
In timpul efortului fizic, contractiamarginii inferioare a muschilor
abdominali provoaca coborareaacestor margini si inchiderea unorbrese existente in peretii abdominali;
In timpul eforturilor musculare,contractia muschiului cremaster ridica
portiunea de sus a cordonuluispermatic si-l plaseaza ca un dopinaintea orificiului inghinal profund.
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 5/196
In timpul eforturilor fizice muschii
externi intind arcada femurala caredevine astfel un punct de sprijinsolid, necesar.
O hernie abdominala se produce caurmare a dezechilibrului dintre
presiunea intraabdominala sirezistenta opusa de pereteleabdominal
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 6/196
In conditii fizioliogice, aceste douaforte contrare se afla in echilibru.
Orice cauza care influenteaza unuldintre aceste elemente predispune laaparitia unei hernii.
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 7/196
CLASIFICAREA HERNIILOR ABDOMINALE
Herniile pot fi clasificate in functie deurmatoarele criterii:
♦. Hernii abdominale externe:
● hernii la nivelul peretelui abdominal ventral:
- hernii inghinale;
- hernii femurale;
- hernii ombilicale;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 8/196
- hernii ale liniei albe:- supraombilicale (epigastrice);
- subombilicale;
- hernii ale liniei Spiegel;- hernii obturatorii;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 9/196
● hernii la nivelul peretelui abdominal dorsal:
- hernii lombare;
- prin triunghiul J.L.Petit;
- prin patrulaterul Grynfelt;- hernii ischiatice;
● hernii la nivelul planseului perineal : - hernii perineale;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 10/196
♦. Hernii abdominale interne :
● Hernii diafragmatice : - hernii hiatale;
- hernii costovertebrale Bochdaleck;
- hernii sternocostale Larrey;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 11/196
● Hernii interne propriu-zise:
- hernii paraduodenale;- hernii ale hiatului Winslow (hernia
Treitz);
- hernii pericecale;
- hernii intersigmoidiene Rieux;
- hernii transomentale(hernia Petersen);
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 12/196
- hernii retroanastomotice;
- hernii intrailiace;- hernii retropubiene;
- hernii ale ligamentelor largi.
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 13/196
♦. Dupa aspectul defectului parietal si
al traiectului sacului:
- hernii directe;
- hernii indirecte (oblice);
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 14/196
♦. Dupa modul de constituire siaspectul sacului herniar se impart in:
- hernii cu sac complet;
- hernii cu sac incomplet (hernii prinalunecare);
- hernii cu saci multipli :
▪ hernia properitoneala Krönlein;
▪ hernia interstitiala Goyrand;
▪ hernia inghinosuperficiala Küster.
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 15/196
♦. Dupa continutul sacului se disting:
- epiplocelul (epiplonul);
- enterocelul (intestinul);
- cistocel (vezica urinara);
♦. Dupa momentul aparitiei herniile seimpart in:
- hernii congenitale;- hernii dobandite;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 16/196
♦. Dupa evolutie herniile se clasifica in:
- hernii simple;- hernii strangulate;
- hernii incarcerate:
▪ prin aderente intrasaculare;
▪ prin pierderea dreptului dedomiciliu;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 17/196
Etiopatogenie
Etiologia herniilor abdominale tinede:
♦ factori structurali anatomici:- factorul constitutional;
- persistenta canalului
peritoneovaginal neobturat in partesau in totalitate;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 18/196
♦ sexul
- la barbati tendonul conjunct se inseracu 2-5 cm mai sus ca la femei,marindu-se astfel trigonul inghinal;
- la femei dezvoltarea mai mare abazinului in plan transversal si
hiperlordoza creste frecventa hernieifemurale ;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 19/196
♦ stari patologice favorizante:
- bolile acute sau cronice care duc lao scadere poderala importanta cuslabirea rezistentei structurilormusculo- aponevrotice abdominale ;
- hipotiroidia,
- obezitatea,
- polinevritele;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 20/196
- bolile care produc cresteri repetateale presiunii intraabdominale;- cardiopatiile cu ficat de staza,
- hepatosplenomegalii,
- ciroze,- efortul fizic,
- tușitorii cronici - tulburările de micțiune - constpații cronici,
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 21/196
Morfopatologie
♦ elementele anatomice costitutive aleunei hernii sunt:
- traectul parietal;- sacul herniar cu invelisurile sale;
- continutul sacului;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 22/196
♦ sacul herniar:
- este un diverticul peritoneal;- de forma infundibulara, cilindrica;
♦ invelisurile sacului sunt reprezentate
de:- grasimea properitoneala;
- fascia transversalis;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 23/196
● Forme anatomopatologice de herniiinghinale:
♦ dupa marimea si traiectul sacului herniar:
- punctul herniar;
- hernia interstitiala;
- hernia inghinopubiana(bubunocelul);
- hernia funiculara;- hernia inghinoscrotala;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 24/196
♦ după poziţia sacilor:
- hernia properitoneala cu sacul in
tesutul celular properitoneal;- hernia interstitiala cu sacul herniarintre aponevroza muschiului oblic
extern si muschiul oblic intern;- hernia inghinosuperficiala cu saculherniar in tesutul celular subcutanat
anterior aponevrozei muschiului oblicextern;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 25/196
Clinic
● Herniile necomplicate :
- discret dureroase la debut (ca osenzatie de greutate);
- nedureroase după constituire≈asimptomatice;
- formaţiune pseudotumorală, spontanreductibilă;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 26/196
- când există durere esteprezenta:
▪ doar la mers;▪ in ortostatism prelungit;
▪ la eforturi fizice mari;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 27/196
Caracterul esential al herniei :
- tumora se continua in profunzimeaperetelui abdominal, printr-un pedicul:
- care se infunda in cavitateaabdominala;
- care poate fi mai ingust sau mailarg, in functie de marimea orificiuluiherniar;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 28/196
Aspectul cel mai important in depistarea herniei :
- prin apasarea progresiva cu degetelemainii tumoarea se lasa deprimata sidispare in cavitatea abdominala;
In acest caz este vorba despre o herniereductibila - cotinutul ei nu prezinta
aderente la sac sau la nivelul orificiuluiinghinal.
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 29/196
Diagnosticul se stabileste la
examinarea bolnavului :- mai intai in ortostatism;
- apoi in clinostatism deoarece unele
hernii se reduc in clinostatism.
Bolnavul este rugat:
- sa mearga;- sa faca un efort de tuse pentru cahernia sa se exteriorizeze.
♦ Hernia are forme si dimensiuni
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 30/196
♦. Hernia are forme si dimensiunivariabile si anume:
daca continutul este intestinal, tegumentele formatiunii herniare:
- au aspect normal;
- consistenta retinenta - elastica;
- la taxis apar zgomote
hidroaerice;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 31/196
daca continutul este epiplon,formatiunea herniara este:
- moale si neregulata;
- pastoasa;- cu suprafata granulata;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 32/196
Prin percutie se poate constata caformatiunea herniara produce zgomotediferite :
sonoritate cand hernia contine anseintestinale care au gaze in lumen;
matitate cand sacul herniar este ocupatde epiploon sau cand ansa este plina cumaterii fecale;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 33/196
La examenul bolnavului in decubitdorsal se apreciaza mai bine
dimensiunile reale ale defectuluiparietal.
Cerem bolnavului sa faca un efort deridicare fara sa se sprijine - se pune inevidenta pseudotumora herniara.
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 34/196
Examenul local al bolnavului trebuiecompletat cu un examen generalminutios, care permite:
- un bilant corect;
- stabilirea riscului operatiei, legat deexistenta unor tare asociate;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 35/196
Mijloace de investigare de la laborator
Transluminatia – se realizeaza cu ajutorul unei surse
de lumina care traverseaza
formatiunea tumorala;- se foloseste in cazuri exceptionalepentru a deosebi o hernie inghinalade hidrocel:
- formatiunea herniara este opaca- hidrocelul deoarece contine
lichid, apare translucid;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 36/196
Examenul radiologic permite stabilireanaturii continutului herniar prin:
tranzit baritat:- irigografie
- radioscopia gastrointestinala cutimp II=>identifica prezenta anselorintestinale subtiri din interiorul sacului.
Cistografia si cistoscopia se folosec
pentru a identifica prezenta unuidiverticul al vezicii urinare sau chiar avezicii in sacul herniar.
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 37/196
Examenul radiologic este foarteimportant pentru stabilireadiagnosticului:
- herniilor intraabdominale;- herniilor diafragmatice;
- ocluziilor intestinale;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 38/196
Radioscopia "abdominala pe gol"
pune in evidenta imagini tipiceradiologice de "cuiburi de randunica“,care reprezinta marginea complexa aunui lumen intestinal, izolat, cucontinut de gaze si lichid.
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 39/196
diagnosticului de hernie= prezentatumorii:
intr-o zona anatomica predispusa la hernie;
impulsiune si expansiune la tuse;
reductibila in clionostatism si prin taxis; anamneza amanuntita;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 40/196
Diagnosticul diferential trebuie facut
cu:- tumorile maligne sau benigneparietale;
- adenopatia;
- ectazia venoasa;
- ectopia testiculara;
- orhiepidemita;
- chistul de cordon;
- hidrocelul.
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 41/196
Evolutia herniilor:
incarcerarea herniara - candelementele din sac nu mai pot fi reduse
dar isi pastreaza vascularizatia;
strangularea herniara - candelementele din sac nu mai pot fi reduse
si apar fenomene ischemice
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 42/196
Complicatiile herniilor
Strangularea herniara reprezintacomplicatia cea mai frecventa si cea
mai grava.- poate determina necroza ischemicaa continutului herniar, daca nu se
intervine in timp util;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 43/196
Etiologie:
- apare mai frecvent la femei, deoarece
herniile femurale si ombilicale sestanguleaza mai des;
- in ordinea frecventei varietatilor
herniare:- hernia femurala (50-60%);
- hernia inghinala (10%);
- heniile ombilicale(9%);- herniile liniei albe;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 44/196
Strangularea apare in herniile:
- de dimensiuni mici;
- cu orificii ce au margini fibroase.
In herniile voluminoase strangularea seproduce rar, deoarece inelul este mailarg, iar prezenta mezenterului si aepiplonului scad presiunea inelului de
strangulare.
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 45/196
Se pare ca bandajul ortopedic arfavoriza strangularea, prin
modificarile fibroase locale pecare le genereaza.
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 46/196
Strangularea este produsa datorita :
- marginilor fibroase ale defectuluiparietal, care reprezinta un inelrigid, inextensibil. Marginile
fibroase produc o compresiunecirculara asupra viscerelorherniate;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 47/196
- strangularea gatului sacului seintalneste in herniile inghinalecongenitale la care orificiul profundeste rigid;
- persistenta inelelelor Ramonède,ce apar in herniile inghinalecongenitale si care pot genera
strangulari intrasaculare multiple;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 48/196
Anatomie patologica
Leziunile sacului herniar strangulatsunt multiple:
Sacul herniar:
- se ingroasa;
- devine edematos;
- contine la inceput lichid sero-citrin,apoi sero-hematic, care rapid devineseptic prin migrarea germenilor prinperetele intestinal;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 49/196
Acest lichid devine purulent, fecaloid sicontine gaze atunci cand se producegangrena ansei intestinale herniate si inacest caz se numeste flegmonpiostercoral.
Exista si hernii strangulate care nucontin lichid in sac, dar acestea sunt
foarte rare.
Leziunile intestinului cuprins in sacul
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 50/196
Leziunile intestinului cuprins in saculherniar prezinta un caracterevolutiv :
1. stadiul de staza venoasa , cand ansaintestinala strangulata se prezinta:
- dilatata;
- edematiata;- de culoare rosu-inchis;
- lumenul destins prin acumulare de
lichide si gaze;- peristaltica este pastrata;
- leziunile din acest stadiu suntreversibile
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 51/196
2. stadiul de ischemie arteriala si tromboza venoasa
- se caracterizeaza prin agravarealeziunilor peretelui intestinal,
- mai ales la nivelul șantului destrangulare;
Intestinul:
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 52/196
Intestinul:
- capata o culoare vanat-negricioasa,datorita echimozelor subseroase
- cu perete ingrosat,
- fara peristaltica;
- este acoperit de false membrane,- cu exulceratii ale mucoasei.
In acest stadiu lezinile sunt
ireversibile, - impun rezectia ansei strangulate.
3 t di l d i f ti i
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 53/196
3. stadiul de gangrena si perforatie in careperetele intestinal este:
- subtire;- flasc;
- fara tonus;
- de culoare cenusie pe alocuri cu tentaverzuie;
- cu aspect de "frunza moarta"
- extrem de friabil,
- lipsit de peristaltica
- perforat la nivelul zonei de gangrenadin dreptul șantului;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 54/196
perforatia poate fi unica si mare sau inalte cazuri se pot observa perforatii
multiple si mici;
Mezoul ansei la inceput prezinta edem
datorita stazei venoase, apoi prindezvoltarea trombozei venoase devineinfiltrat, friabil si in final se sfaceleaza.
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 55/196
In cadrul strangularii se intalnesc doua
forme particulare de leziuni anatomo-patologice:
- pensarea laterala de ansa (hernia
Richter);- strangularea retrograda (hernia Maydl);
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 56/196
Ştrangularea herniară: 1 - pensarea laterală (Richter); 2- ştrangularea retrogradă
(Maydl)
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 57/196
Tabloul clinic:
- durerea aparuta brusc;- greata,varsaturi alimentare;
- colici abdominale;
- oprirea completa a tranzitului intestinal;
- treptat apare o balonare abdominala;
L i ti t t l
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 58/196
La inspectie - tegumentelesupraiacente din regiunea herniara la
inceput au aspect normal, dar maitarziu se modifica, devin hiperemice,edematiate datorita reactieiinflamatorii.
La palpare se constata ca hernia este: dura,
renitenta,
nereductibila, fara impulsiune la tuse
dureroasa mai ales la nivelul gatului saculuiherniar;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 59/196
Abdomenul este suplu, dar se constatasemne de ocluzie intestinala:
- meteorism;- hiperperistaltica;
- clapotaj;
- anse destinse si imagini hidroaericela examenul radiologic;
La percutie – se constata matitate,datorita lichidului din sac, indiferentde continutul herniei.
Radiografia abdominala simpla in
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 60/196
g portostatism este un examen foarteutil in aceste cazuri:
- atat pentru diagnostic
- cat si pentru decizia terapeutica
Evolutia:
– neoperata hernia strangulatadetermina:
- flegmonul piostrecoral
- peritonita generalizata
- deces
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 61/196
Tratamentul
Hernia strangulata constituie ourgenta chirurgicala absoluta care seva opera imediat dupa corectarea
disfunctiilor majore vitale.
Peritonita herniara
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 62/196
Peritonita herniara
- se datoreste perforatiei intestinului
continut in sac, in urma unuitraumatism extern sau prin migrareaunui corp strain.
Tuberculoza herniara - tuberculoza localizata la nivelulsacului si organelor continute ininteriorul lui coexista cu ceaperitoneala.
Tumorile herniare
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 63/196
Tumorile herniare
♦ ale organelor herniate pot fi benigne
sau maligne:- sarcoame;
- lipoame;
- chisturi mezenterice;- cancere.
♦ ale invelisurilor herniei
- tumorile sacului suntintotdeauna secundare.
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 64/196
Corpii straini intrasaculari – in
interiorul sacului se pot gasi diferiticorpi straini (samburi, fragment de os).
Acesti corpi straini patrund in sac dupace au strabatut peretele intestinal.
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 65/196
Tratamentul herniilor abdominale
Exista doua metode de tratament alherniilor:
1. metoda ortopedica consta inutilizarea unor bandaje, cu scopul dea mentine hernia redusa.
Exista doua tipuri de bandaje:
- rigide
- moi
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 66/196
Indicatiile bandajelor s-au restransfoarte mult astazi, datorita:
- progreselor chirurgicale;
- pregatirii preoperatorii;
- anesteziei;- ingrijilor postoperatorii;
Tratamentul chirurgical
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 67/196
Orice operatie de hernie comporta patrutimpi esentiali:
1. punerea in evidenta a sacului2. izolarea lui si tratarea continutului
3. ligatura si rezectia sacului
4. refacerea peretelui abdominal
In general se utilizeaza anestezia
rahidiana, dar in anumite cazuri seefectueaza anestezia generala saulocala.
Hernia inghinala
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 68/196
Herniile inghinale sunt varietatea cea
mai frecventa, reprezinta 90% dintotalul herniilor.
Frecventa lor este mai mare la barbat,
datorita:- conditiilor de munca;
- persistentei canalului peritoneo-vaginal;
- anomaliilor de migrare a testiculului;
este mai frecventa pe partea dreaptadecat pe stanga(3/1);
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 69/196
Tipuri de hernii inghinale
1. Hernii inghinale oblice externe:
- congenitale
- dobandite2. Hernii directe
3. Hernii inghinale oblice interne
Herniile inghinale oblice externe
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 70/196
congenitale
Ѕe produc prin canalul peritoneo-vaginal
persistent, neobliterat si pot fi:- hernia peritoneo-vaginala completa sau
testiculara;
- hernia peritoneo-funiculara;
- hernia inchistata a vaginalei;
- hernia funiculara cu chist al cordonului
- hernia intraparietala;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 71/196
Se pot asocia cu anomalii de migrarea testicolului care constituie unobstacol in calea sacului herniar, careisi schimba traiectul realizandurmatoarele forme anatomo-clinice:
- hernia inghino-properitoneala;- hernia inghino-interstitiala;
- hernia inghino-superficiala;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 72/196
Tipuri de hernii inghinale congenitale: 1-hernia inghinoscrotală cu canal peritoneovaginal
complet; 2- hernie inghinofuniculară; 3 - hernie intraparietală; 4 -diafragm Ramonede; 5-hernie cu
chist de cordon
Herniile inghinale oblice externed b di
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 73/196
gdobandite
Ѕe produc prin orificiul inghinal profund lanivelul fosetei inghinale externe datorita:- presiunii exercitate dinspre interior reprezentata de gradientul presional al
viscerelor abdominale-eforturi mici darrepetate: tusitorii cronici,
constipati,
disurici eforturi mari brutal efectuate;
- calitatii peretelui abdominal care
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 74/196
- calitatii peretelui abdominal carefavorizeaza herniile:
- colagenoze,
- neoplazii,
- afectiuni inflamatorii,
- obezitate,
- hipotiroidia,- decompensari ascitice;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 75/196
Ѕacul herniar ce conține epiplonsau anse intestinale, se afla
intotdeauna lateral de pulsatiileperceptibile clinic ale artereiepigastrice inferioare.
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 76/196
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 77/196
Еvolutiv, dupa pozitia sacului herniarf d i l i hi l h iil bli
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 78/196
fata de traiectul inghinal herniile obliceexterne se clasifica in:
– punct herniar : la nivelul orificiului inghinal profund;
– hernie interstitiala:
cu sacul in canalul inghinal; – hernia inghino-pubiana (bubonocel):
fundul sacului este la nivelul orificiuluisuperficial;
– hernia inghino-funiculara : sacul depaseste orificiul superficial;
– hernia inghino-scrotala
sacul ajuns la nivelul scrotului;
2. Herniile directe
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 79/196
2. Herniile directe
Ѕe produc la nivelul fosetelor inghinalemijlocii si se situeaza medial depulsatiile arterei epigastrice inferioare.
3. Herniile inghinale oblice interne
Ѕe produc la nivelul fosetelor inghinaleinterne si sunt extrem de rare deoareacest segment e puternic intarit detendonul conjunct si ligamentul Henle.
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 80/196
Semne clinice:i ti î li t ti i t t ti
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 81/196
inspectia în clinostatism si ortostatim=>tumora
palparea tumorii
a traiectului parietal prin care s-a exteriorizatcontinutul sacului herniar;
tumora (sacul herniar) este reductibila prezinta tendinta de expansiune la efort;
raportul cu artera epigastrica inferioara;
palpare si percutie -continutul saculuiherniar
epiploocel -matitate,
enterocel-sonoritate
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 82/196
Tratament:
exclusiv chirurgical - refacereadefectelor parietale inghinale.
Tehnica:
Procedeul anatomic
1. disectia sacului herniar si tratareacontinutului;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 83/196
2. patrunderea in spatiul properitoneal
prin sectionarea fasciei transversalissi refacerea peretelui posterior alcanalului inghinal prin sutura:
ligamentului conjunct,
a fasciei transversalis,
cu marginea posterioara a ligamentuluiinghinal;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 84/196
Exista foarte multe procedee pentru
refacerea peretelui canaluluiinghinal :
- procedeul prefunicular
- procedeul retrofunicular- plastia cu fascia lata
- protezele (plasele mersiliene)
Herniile femurale
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 85/196
hernia femurala iese din abdomen subarcada femurala prin partea interna a
inelului femural; zona de slaba rezistenta =inelul femural;
ocupa locul doi ca frecventa si se
intalneste mai des la: femei, datorita inelului femural mai mare
determinat de diametrul transversal al pelvisului
in obezitate, sarcini multiple,
denutritie,
varsta înaintată;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 86/196
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 87/196
Regiunea femurala
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 88/196
Regiunea femurala
Ѕpatiul anatomic delimitat de:
–elementele reliefului osului coxal
– ligamentul inghinal ce uneste spina iliacaanterosuperioara cu pubisul.
tractul ilio-pubian:- lacuna musculo-nervoasa (muschiul
psoasiliac si nervul femural)
- lacuna vasculara (artera si venafemurala)
anterior: ligamentul inghinal
posterior: ligamentul pectineal Cooper;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 89/196
posterior: ligamentul pectineal Cooper;
lateral: tractul ilio-pubian;
medial: ligamentul lacunar Gimbernat;
- inelul femural – dispus medial devena femurala (este obturat normal de
fascia tranversalis);
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 90/196
Ѕunt spatii virtuale care devin reale inconditiile aparitiei unei hernii;
Datorita marimii reduse siinextensibilitaii inelului femural,herniile ce se angajeaza la acest nivelsunt mici si predispuse la strangulare;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 91/196
Dupa locul de debut al herniei seintalnesc mai multe tipuri de hernii
femurale:● hernia femurala clasica- prin inelul si
canalul femural;
● hernia Laugier - printre fibreleligamentuli Gimbernat;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 92/196
● hernia prin loja vasculara (printre vasele
femurale);● hernia prin loja musculo-nervoasa;
● hernia femurala strangulata – prin
pensare laterala a intestinului (HerniaRichter);
continutul sacului herniar- epiplon sau
intestin subtire;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 93/196
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 94/196
Tratament: exclusiv chirurgical
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 95/196
In tratamentul chirurgical al hernieifemurale se pot utiliza mai multe cai deabord :
- calea femurala (crurala);
- calea inghinala;
- calea femurala largita (femuro-inghinala);- dubla incizie inghinala si femurala;
- calea abdominala transperitoneala
(Lawson-Tait);- calea preperitoneala abdominala
mediana;
Hernia ombilicala
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 96/196
Hernia ombilicala
Hernia ombilicala consta in iesireaviscerelor abdominale sub tegument,prin orificiul ombilical.
Herniile ombilicale pot fi:
1. hernia ombilicala congenitala
2. hernia ombilicala dobandita
Hernia ombilicala congenitala – se mai
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 97/196
gnumeste si hernia oblicala a nou
nascutului. In functie de perioadele de dezvoltare ale
ombilicului se disting doua varietati dehernii ombilicale congenitale:
a.) embrionara – se caracterizeaza prinabsenta sacului herniar
b.) fetala – se caracterizeaza printr-oaplazie parietala mai putin pronuntata.
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 98/196
In functie de locul angajarii saculuiherniar in raport cu fascia ombilicalaRichet , se disting urmatoarele tipuri dehernii ombilicale:
- directa , de slabiciune – se produce prin
inelul ombilical destins;
- indirecta – in care sacul se insinueazain canalul ombilical peste marginea
superioara sau inferioara a fascieiombilicale Richet.
Tratamentul – este chirurgical
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 99/196
Dupa incizia cutanata,evidentierea
sacului, eliberarea si tratareacontinutului sacului, se refaceperetele abdominal prin mai multeprocedee:
- prin sutura straturilor aponevroticein sens transversal sau vertical
f l i bd i l
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 100/196
Pentru refacerea peretelui abdominalse mai folosesc:
- plastiile musculare
- grefele libere din fascia lata
- grefele libere cutanate- protezele abdominala din plase de
nailon
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 101/196
Hernia liniei albe
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 102/196
Hernia liniei albe
herniile liniei albe sunt rare;
ele reprezinta aproximativ 2% dintotalul herniilor;
sunt mai frecvente la barbati, decatla femei;
se produc prin orificiile normale (4-5)sau anormale ale liniei albe;
Herniile liniei albe se impart, dupa
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 103/196
p , psediu, in trei grupe :
- hernia epigastrica – cea maifrecventa forma a herniilor liniei albe;
- hernia juxtaombilicala – se produce
printr-un orificiu situat la aproximativ2 cm distanta de ombilic;
- hernia subombilicala – se produc
printr-un orificiu situat cam la 4 cmsub ombilic;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 104/196
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 105/196
Tratamentul – este chirurgical
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 106/196
g
Procedee de refacere a peretelui
abdominal in tratamentul chirurgicala herniei liniei albe sunt urmatoarele:
- refacerea simpla, anatomica;
- refacerea in rever – largireadefectului si inchiderea lui inmodul "vesta peste pantalon";
- heterogrefă
Hernia ventrala laterala (Spiegel)
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 107/196
Hernia liniei semilunare Spiegel- esteo hernie dobandita si se datoresteslabiciunii.
Sunt rare si se intalnesc mai des lafemei dupa varsta de 40 de ani care auavut mai multe sarcini si la obeze.
Se produc pe partile laterale ale
peretelui abdominal la nivelul liniei luiSpiegel.
Li i il S i l t li i
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 108/196
Linia semilunara Spiegel este o linie:
-la limita dintre aponevroza si fibrelem.transvers
-are forma arcuata cu convexitatea inafara
-este delimitat de:.medial- mg. muschi drept abdominal
.cranial-coasta aIX-a
.caudal-spina pubelui
.lateral-m.transvers (corpul carnos)
Herniile mici produc tulburari
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 109/196
Herniile mici produc tulburaridispeptice fara un caracter special si
dureri paraombilicale care iradiazadiferit.
Datorita faptului ca unele dintre acestehernii sunt mici si ascunse sub muschisau sub tesut adipos abundent,
diagnosticul clinic se pune mai greu.
Herniile mari si reductibile se recunosc
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 110/196
usor prin impulsia la tuse, expansiunea
si prezenta inelului. Tratamentul - este chirurgical si consta
in:
- extirparea sacului herniar;- refacerea peretelui abdominal - prinsutura simpla sau hernioplastie;
Herniile obturatorii
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 111/196
Sunt foarte rar intalnite si se produc princanalul subpubian:
acest canal este strabatut de vasele si
nervul obturator; hernia obturatorie este o hernie de
slabiciune,
adesea este asociata cu o herniefemurala sau inghinala.
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 112/196
Frecventa la femei se datoreazadi t l i i l l l i
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 113/196
diametrului mai mare al canaluluiobturator si inclinarii mai accentuate abazinului.
Dupa gradul de angajare a saculuiherniar in canalul obturator, Rochard
descrie trei varietati anatomice aleherniei obturatorii :
–hernia interstitiala
–hernia retropectineala
–hernia antepectineala
Diagnosticul herniei obturatorie este
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 114/196
Diagnosticul herniei obturatorie estegreu de stabilit:
-prin tuseul rectal si vaginal
-se palpeaza un cordon dureros sisub tenisune=corespunde pediculului
herniei.
La examenul radiologic in hernia
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 115/196
obturatorie strangulata sunt descrise
doua semne:- imagine hidroaerica rotunda incanalul obturator (semnul Rene);
- anse de intestin subtire dilatate inregiunea obturatorie, care sunt fixein diferite pozitii ale bolnavului;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 116/196
Tratament:
- este chirurgical si se folosesc maimulte cai de acces:
- abdominala;
- femurala;- subperitoneala;
- abdominofemurala;
- abdominocrurala;
Herniile peretelui abdominal posterior
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 117/196
Herniile peretelui abdominal posterior
Herniile peretelui abdominalposterior pot fi :
1. hernii lombare2. hernii ischiatice
1 Hernia lombara
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 118/196
1. Hernia lombara
- este foarte rara
- sau se formeaza fie prin punctele slabe:-triunghiul L.J.Petit
-patrulaterul Grynfelt – Lesshaft ,-prin punctele prin care pediculiivasculonervosi ai regiunii strabatperetele abdominal.
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 119/196
Herniile lombare sunt mai frecvente labarbati si se observa de obicei in partea
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 120/196
barbati si se observa de obicei in parteadreapta.
Ele se datoresc unei deficiente aperetelui, care poate fi congenitala saude cele mai multe ori dobandita.
Hernia apare ca o formatiunehemisferica situata sub piele, de marimivariabile.
Se reduce usor datorita largimiiinelului,
Se reface usor si are impulsie la tuse.
T t t l t hi i l i t
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 121/196
Tratamentul: este chirurgical si consta
in indepartarea sacului si refacereaunui perete solid.
Inchiderea eficienta a defectuluiparietal se face prin:
- autoplastie cu lambou muscular sauaponevrotic;
- transplant de piele, fascie, proteze dinmaterial plastic.
2. Herniile ischiatice
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 122/196
2. Herniile ischiatice
sunt o varietate exceptionala;
cea mai rara dintre toate herniile;
hernia apare in regiunea fesiera si trecedeasupra marelui ligament sacro – sciatic;
este mai frecventa la femei;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 123/196
In cazurile necomplicate avem o
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 124/196
In cazurile necomplicate avem otumoare herniara reductibila, situata la
marginea inferioara a muschilor fesieri,si care prezinta impulsie la tuse.
Pe parcursul evolutiei sale hernia sestranguleaza si semnele de ocluzieintestinala se asociaza cu dureri
sciatice; sau sunt insotite de aparitiaunei tumori fesiere dureroase.
Tratamentul este chirugical.
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 125/196
g
Abordul herniei se face prin :
- calea de abord abdominala – laparotomie mediana subombilicala;
- calea de abord fesiera – incizie
paralela cu marginea inferioara afesierului mare;
Herniile perineale
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 126/196
Herniile perineale trec de planseulpelvin si proemina in perineu.
Se impart in:
- hernii perineale mediane – care se facprintr-un spatiu situat intre marginileanterioare ale ridicatorilor;
- hernii perineale laterale – se producprin fante musculare existente;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 127/196
In functie de sex si localizare, hernia
perineala se clasifica in:● la femeie:
hernia perineala mediana :
- elitrocel , exteriorizat prin vagin;- hedrocel , exteriorizat prin rect;
hernia perineala laterala :
- forma anterioara a labiei;- forma posterioara;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 128/196
● la barbat: hernia perineala mediana sau hedrocelul
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 129/196
hernia perineala laterala:
- forma anterioara a bazei scrotului- forma posterioara
Tratamentul este chirugical
Pentru repararea lor se foloseste:- calea abdominala;
- calea perineala
- o cale combinata (abdominala siperineala),
prin doua incizii separate.
H iil bd i l i t
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 130/196
Herniile abdominale interne
In functie de regiunile anatomiceunde se formeaza herniile interne se
clasifica in:• paraduodenale
• prin hiatul lui Wislow
• pericecale • intrailiace
• antevezicale
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 131/196
• retropubiene • intersigmoidiene
• transomentale
• retroanastomotice • ale ligamentelor largi
EVENTRATIILE POSTOPERATORII
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 132/196
Definitie:
Eventratiile peretelui abdominal =totalitatea protuziilor visceraleabdominale acoperite cel putin deperitoneu si tegument, prin zoneimprevizibile anatomic, deci zone
neherniare.
Eventratia este constituita de
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 133/196
Eventratia este constituita dehernierea unei parti a continutului
abdominal printr-un orificiu care secreeaza intr-o zona slaba a unei cicatrici postoperatorii sau
posttraumatice.
Acesta definitie permite diferenţierea
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 134/196
de alte afectiuni de tip protuziv:
hernii abdominale - exteriorizarea seface la nivelul unor zone slabe aleperetelui abdominal, preexistente
anatomic; hernii interne - viscerele nu se
exteriorizeaza, ele patrund in spatii
anatomice intraperitoneale: fosete peritoneale,
hiatusuri,
inele, etc;
hernii diafragmatice:
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 135/196
g
hernii perineale,extrem de rare
evisceratii,in care exteriorizareaviscerelor se face printr-o solutie decontinuitate a peretelui abdominal
(inclusive tegumentul) incircumstante posttraumatice saupostoperatorii.
Etiopatogenie♦ elementul determinant în producerea
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 136/196
unei eventratii = dehiscenţa unei
cicatrici din cauze diverse:● rezistenta scăzută a suturii aponevrotice datorită:
unui deficit de rezistenta tisular la: neoplazici;
casectici e.t.c.
nevrita diabetica;
obezitatea;
degenerescenta senile, e.t.c.
● supuratii indelung drenate;● calitatii necorespunzatoare a
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 137/196
pmaterialului de sutura ;
● operatii care au o tendinta ridicata de a produce eventratii :
▪ laparotomia pentru peritonite;
▪ pancreatite acute;▪ operatii oncologice;
▪ laparotomii iterative la un
interval mai mic de 6 luni;▪ evisceratiile, chiar si cele
resuturate;
Factori favorizanti:
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 138/196
● terenul deficitar● imperfectiuni tehnice
● insuficienta calitativa conjunctiva
potential generatoare de herniiasociază:
hemoroizi
picior plat varice hidrostatice
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 139/196
● cresterea presiunii intraabdominale :
▪ tusea cronica;
▪ tulburările de micţiune, ▪ constipatia;
Factori declansatori:
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 140/196
●factori locali : inciziile neanatomice;
materiale de sutura inadecvate;
suturi stranse, apropiate intre ele -care iau fiecare o cantitate mica detesut;
inchiderea stransa a plagii intensiune => "necroza de presiune";
tuburile de dren scoase prin plagă;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 141/196
p p g ; infectia = supuratia plagii operatorii -
factorul cel mai important:
▪ celulita;
▪ fasceita;
▪ necroza;
▪ sepsisul cronic in jurul suturilor;
supuratia plagii este cauzată de:
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 142/196
supuratia plagii este cauzată de: - nerespectarea regulilor de asepsie;
- hemostază deficitară;- natura septică a afectiunii
chirurgicale: peritonita,
chirurgia recto-colica e.t.c.
abcese ale organelor parenchimatoase
obezitatea creste de trei ori incidentaeventratiilor:
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 143/196
eventratiilor:
▪ nu permite mentinerea suturilor -tensiuni mari acumulate in ligaturi;
▪ dezvolta complicatii
postoperatorii:- ileus paralitic;
- atelectazii;
- pneumonii;- tromboze venoase profunde;
●factori locoregionali :
distensia excesiva postoperatorie:
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 144/196
distensia excesiva postoperatorie:
▪
ileus dinamic;▪ tusea;
▪ constipatia;
▪ varsaturile;▪ bolile disectaziante ale colului
vezical;
sectiunile nervoase locale sau ladistanta;
●factori generali :
varsta;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 145/196
varsta;
emaciere; anemie;
hipoproteinemie;
diabet; obezitate;
multiparitate;
hipovitaminoze;
boli maligne;
icter;
alcoolism;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 146/196
alcoolism;
corticoterapia prelungita; insuficienta hepatica;
insuficienta cardiaca;
insuficienta conjunctiva difuza; bronsita cronica;
retentia incompleta de urina;
eforturile fizice mari;
Forme clinice
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 147/196
eventratiile spontane sunt foarte rare● diastazis-ul dreptilor abdominali =
indepartarea anormala a muschilor
drepti abdominali, datorita slabirii linieialbe;
● eventratiile laterale
♦ datorate hipotrofiei musculaturiilaterale a abdomenului;
♦ localizate:
▪ intre ultimele coaste
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 148/196
▪ intre ultimele coaste
▪ arcada inghinala▪ creasta iliaca
▪ masa sacro-lombara
▪ marginea laterala a dreptuluiabdominal
Eventratie particulara este
”abdomenul cu tripla proeminenta” incare exista o dubla eventratie lateralasi diastazis al dreptilor abdominali.
● eventratiile castigate
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 149/196
g
● posttraumatică - survin ca urmare aunui accident:
▪ ruptura musculara
▪
hematom● postoperatorie - urmarea unui actoperator practicat in antecedente
Clasificare
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 150/196
♦ dupa topografie :
supraombilicale
subombilicale
laterale
diafragmatice
♦ dupa dimensiunile orificiului parietal :
i i
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 151/196
mici:
▪ usor reductibile;▪ cu marginile orificiului formate
din tesut scleros;
▪ bine individualizate;
▪ musculatura de vecinatatenormala;
mari:
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 152/196
▪
cu orificiul larg▪ cu marginile musculo-
aponevrotice aplazice;
▪ herniaza o masa mare de viscereabdominale;
▪ greu reductibile;
gigante,▪ cu orificiu foarte larg;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 153/196
▪ herniaza o mare parte din viscerele
abdominale;▪ se numesc eventratii "cu pierderea
dreptului la domiciliu“; ▪ datorita modificarilor de dinamica
abdominala, a coborarii diafragmului si adistensiei compensatorii a organelor
cavitare determinană: - tulburari cardiocirculatorii;
- tulburari respiratorii;
♦ dupa stadiul evolutiv:
reductibile
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 154/196
reductibile
greu reductibile ireductibile (incarcerate)
strangulate - strangularea se poate
produce:▪ la nivelul coletului de eventratie,
▪ intrasacular;
♦ dupa modul aparitiei :
spontane;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 155/196
spontane;
dobandite - posttraumatic: accidental
chirurgical
♦ dupa varsta: la copil;
la adult;
Anatomie patologica
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 156/196
●în dreptul cicatricei eventratiei :▪ pielea este:
- albicioasa;
- subtire;- uneori chiar ulcerata;
▪ sub piele se deseneaza miscarile
peristaltice ale anselor intestinale;
● sub piele se gasesc:
▪ un tesut cicatriceal;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 157/196
▪ un tesut cicatriceal;
▪ peritoneul:- îmbraca viscerele;
- formează un sac cu pungilaterale subcutanate;
● la nivelul gâtului se gaseste:
▪ uneori un inel:
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 158/196
- fibros;- foarte dens;
- greu extensibil;
▪ alteori:- peritoneul se opreste la gatul sacului;
- se pierde in tesutul cicatriceal;
- viscerele vin in contact direct cuplanurile superficiale;
Se descriu urmatoarele elemente:
● orificiul de eventratie
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 159/196
▪ reprezinta pierderea de
substanta musculo-aponevrotica princare herniaza viscerele abdominale;
▪ unele eventratii au mai multe
orificii;▪ orificiul poate sa fie:
- stramt (2-5 cm);
- mediu 5-10cm;- larg >10cm
sacul de eventratie
format din peritoneul parietal
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 160/196
▪ format din peritoneul parietal
- ingrosat;- fibrozat;
▪ poate fi:
- unic;
- multiplu;
● continutul sacului este format din:
▪ marele epiplon;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 161/196
p p ;
▪ anse intestinale subtiri;▪ colon;
▪ vezica urinara,
● tegumentele – prezinta cicatriceaoperatorie, care poate avea:
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 162/196
operatorie, care poate avea:
▪ aspect normal;▪ cheloid;
▪ escoriatii;
▪ eczeme;
Clinica
Anamneza trebuie sa retina elementeleti t i
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 163/196
etiopatogenice:
natura interventiei primare (septicasau aseptica);
posibila supuratie parietala
postoperatorie sau infectia plagii; momentul aparitiei eventratiei in
raport cu operatia primara;
plasarea drenajului (tuburi saumese)
modul de sutura parietala;
Simptomatologie
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 164/196
Simptomele eventratiei sunt banale:
▪ dureri abdominale;
▪ senzatii de: – piscaturi,
–tractiune;
▪ balonari postprandiale;
▪ disconfort digestiv;
▪ constipatie rebela;
▪ crize pseudo-ocluzive;
Examenul clinic va inregistra:
marimea eventratiei - apreciata prin
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 165/196
p pcontractura musculaturii abdominale;
marimea orificiului (inelului) deeventratie;
aspectul anatomo - patologic almarginilor si structurilor musculo -
aponevrotice de vecinatate;
aderentele parieto viscerale la nivelul
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 166/196
aderentele parieto - viscerale la nivelul
coletului sau sacului de eventratie,apreciate prin reductibilitatea acestuia;
tulburarile functionale determinate deeventratii:
tulburari de tranzit,
tulburari cardiocirculatorii si respiratorii
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 167/196
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 168/196
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 169/196
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 170/196
Complicatii
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 171/196
Complicatii
♦ Evolutiv, eventratiile
▪ sporesc progresiv in dimensiuni;
▪ sunt ireversibile spontan;
♦Complicaţii
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 172/196
strangularea;
subocluzii recurente;
ireductibilatea - când eventratia
▪
creste mult in dimensiuni;▪ nu mai poate fi redusa decat
partial si pentru scurta vreme;
▪ reprezentand eventratii cu “pierderea dreptului de domiciliu”;
incarcerarea, atunci cand:
l t l di i t fi
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 173/196
▪ elementele din sac nu mai pot fi
reduse din diverse motive;▪ integritatea lor se pastreaza;
▪ nu este afectata vascularizatia;
Indicatii si contraindicatii operatorii
● singurul tratament util si eficace estehi i l
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 174/196
cura chirurgicala;
● nu beneficiaza de tratamentchirurgical bolnavii:
▪ cu tare avansate, ireductibile;
▪ neoplazicii;▪ varstele foarte inaintate grevate deinsufiente metabolice;
▪ obezitatea morbidă; ▪ marile disfunţii respiratorii;
● momentul operator se situeaza:
▪ cat mai rapid dupa diagnosticare;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 175/196
▪
in stadii cât mai incipiente;▪ la distanta de minim 6 luni de lavindecarea supuratiilor locale;
▪
dupa corectarea deficientelormetabolice concomitente;
▪ dupa corectarea disfuncţiilor
respiratorii;
● intervenţie chirurgicală în regim de
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 176/196
ţ g g
urgenţă în complicaţii:▪ strangulare;
▪ ireductibilitatea;
▪ incarcerare;▪ subocluzii recurente;
Tratament
Tratamentu profilactic
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 177/196
p
Evitarea unei eventraţii depinde deurmatoarele elemente:
-alegerea unei tehnici chirurgicale,
material de sutura si plase adecvate;-evitarea pe cat posibil a sectiunilor
nervoase;
-asepsie riguroasa intraoperator sipostoperator;
-evitarea marilor debridari si lezări
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 178/196
-evitarea marilor debridari si lezări
musculo-aponevrotice;-utilizarea suturii cu fir neresorbabil;
-maniera de innodare neischemianta;
-evitarea hematomului;
-respectarea repausului relativpostoperator, cicatricea musculo -
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 179/196
postoperator, cicatricea musculo
aponevrotica devenind supla, functionala,dar si rezistenta dupa aproximativ 60 zile;
-gimnastica medicala va perfectarezultatele operatorii, oferind bolnavuluiposibilitatea unei integrari
socioprofesionale;
Tratamentu curativ
♦Tratamentul eventratiilor spontane
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 180/196
este conservator: bandaje abdominale elastice;
gimnastica medicala;
masaje; electroterapia;
masuri igieno-dietetice;
♦ Tratamentul eventratiilor dupa t ti bd i l i hi
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 181/196
traumatisme abdominale inchise
impun interventia chirurgicala deurgenta, care va consta in:
tratamentul leziunilor viscerale;
reconstructia straturilor parietale aleabdomenului;
♦Tratamentul eventratiilor postoperatorii
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 182/196
♦Tratamentul eventratiilor postoperatorii
este ortopedic la bolnavii cucontraindicaţii ale intervenţieiechirurgicale prin folosirea unor centuri de
sustinere; este chirurgical la resul bolnavilor;
♦ obiectivele interventiei chirurgicale il
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 183/196
constituie: disectia sacului de eventratie;
tratarea continutului sacului de
eventratie; reintegrarea viscerelor in abdomen;
refacerea peretelui abdominal;
♦ refacerea peretelui abdominal -depind de posibilitatile de apropierea marginilor musculo-aponevrotice
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 184/196
a marginilor musculo-aponevrotice
ale defectului parietal;● dispune de o mare varietate deprocedee chirurgicale:
eventratiile mici (diametrul<5 cm)▪ pot fi reparate fara plasa;
▪ refacerea peretelui se face prin
sutura directa a marginilor orificiului;
eventratiile mijlocii (diametrul între 5-10 cm)
au un orificiu prea larg pentru a
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 185/196
▪ au un orificiu prea larg pentru a
permite sutura directa a marginilorsale;
▪ se pot realiza plastii folosind
grefe:- elementele aponevrotice de
vecinatate;
- plase;- piele degresată;
eventratiile mari, recidivate cu un
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 186/196
continut abdominal voluminos, seprefera:
▪ plastia cu plasa
▪
grefa cu piele
Pregatirea preoperatorie
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 187/196
În cazul intervenţiilor elective: ● interventia se realizeză dupa a 6-12
luni de la operatie primara;
● este intevalul necesar colagenului sase “matureze”;
● In supuratii trebuie asteptat:
minim un an dupa sterilizarea sivindecarea infectiilor sau fistulelor;
● fumatorii să renunţe la fumat, cel putincu cateva luni inainte;
● obezii vor trebui sa piarda cateva
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 188/196
● obezii vor trebui sa piarda cateva
kilograme;● gimnastica respiratorie;
● în preajma interventiei o buna evacuare
digestiva (manitolul 10% in cantitatede 1500 ml administrat fractionat inprize egale timp de 1-2 ore asigura o
buna evacuare intestinala, de preferatclismelor si purgativelor clasice);
Interventia trebuie intarziata, deasemenea pentru:
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 189/196
asemenea, pentru:
● tratarea afectiunilor cardiovasculareasociate;
● tratarea afectiunilor respiratorii;
● tratarea afectiunilor renale;
● corectarea preoperatorie a:
- hipertensiunii;- diabetului;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 190/196
● pregatirea tegumentului prin radere siaseptizare repetata, mecanica si chimicamai ales în procedeele autoplastice cugrefon dermoepidermic;
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 191/196
EVISCERATII
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 192/196
Definitie:
-evisceratia reprezintaexteriorizarea viscerelor abdominale
printr-o solutie de continuitatecompleta (inclusiv tegumentara) aperetelui abdominal, datorata unuitraumatism sau unei interventiichirurgicale care nu este urmata decicatrizare a peretelui
Evisceratia poate fi:
● posttraumatica
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 193/196
p
- este consecinta a plagilorabdominale penetrante
- se insoteste cel mai frecvent de
leziuni viscerale- este generatoare de soc;- se impune tratamentul chirurgical
de urgenta sub anestezie generala
●postoperatorie
EVISCERATIA POSTOPERATORIE: Factori favorizanti:- care tin de actul chirurgical:
▪ supuratia plagii
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 194/196
supuratia plagii
▪ tipul laparotomiei▪ complicatii postoperatorii
imediate -retentie acuta de urina,ileus, varsaturi, tuse, stranut, etc.
- care tin de fondul biologic albolnavului:
▪ varsta inaintata,▪ boli consumptive▪ diabet zaharat,▪ eforturi fizice bruste (legate de
defecatie, tuse),▪ obezitate
Clasificare:● Evisceratie completa (libera):
-apare precoce, in primele 3-5 zile
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 195/196
postoperator, brusc,-produsa de un efort de tuse, varsatura,
-complica interventii aseptice,
-se datoreaza unei deficiente a suturiiparietale;- viscerele sunt libere (se exteriorizeazasi pot fi reintegrate cu usurinta);
- risc de contaminare microbiana acavitatii peritoneale si complicatii cardio-pulmonare (consecutiv desfiintariipresiunii abdominale).
● Evisceratie blocata (fixata): - apare tardiv (in ziua 8-9postoperator), progresiv, prin
5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 196/196
mecanism septic;- se datoreaza prezentei supuratieiprofunde a plagii consecutive unorvicii de asepsie / antisepsie sau unorinterventii septice;- viscerele sunt aglutinate, acoperitecu puroi si false membrane, aderente