Hernia Diafragmatika Traumatik Edit

HERNIA DIAFRAGMA TRAUMATIKA

Pendahuluan

Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ intra abdomen ke dalam

rongga kavum pleura melalui suatu lubang pada diafragma. Salah satu penyebab

terjadinya hernia diafragma adalah trauma pada abdomen, baik trauma penetrasi

maupun trauma tumpul, baik pada anak-anak maupun orang dewasa. Mekanisme dari

cedera dapat berupa cedera penetrasi langsung pada diafragma atau yang paling

sering akibat trauma tumpul abdomen. Pada trauma tumpul abdomen, penyebab

paling sering adalah akibat kecelakaan sepeda motor. Hal ini menyebabkan terjadi

penigkatan tekanan intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya rupture pada

otot-otot diafragma. Pada trauma penetrasi paling sering disebabkan oleh luka tembak

senjata api dan luka tusuk senjata tajam. Secara anatomi serat otot yang terletak lebih

medial dan lateral diafragma posterior  yang berasal dari arkus lumboskral dan

vertebrocostal adalah tempat yang paling lemah dan mudah terjadi ruptur.

Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum,

usus halus, kolon, lien dan hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun

strangulasi dari usus yang mengalami herniasi ke rongga thorak ini. 1,3,4,6

Epidemiologi

Sekitar 0,8-1,6% pasien yang mengalami trauma tumpul abdomen

mengalami ruptur diafragma. Perbandingan insiden pada laki-laki dan perempuan

sebesar 4:1. Paling sering terjadi pada usia dekade ketiga. Ruptur diafragma 75 %

disebabkan oleh trauma tumpul, 25 % disebabkan trauma tembus/ tajam. 75 % ruptur

diafragma terjadi disisi kiri,hal ini terjadi karena adanya hepar di sisi sebelah kanan

yang berperan sebagai proteksi dan memperkuat struktur hemidiafragma sisi sebelah

kanan. Sedangkan pada anak-anak kemungkinan terjadi pada sisi manapun sama, hal

ini terjadi oleh karena masih besarnya pergerakan hepar.1,2,4,5

1

.

Anatomi

Kejadian hernia diafragmatika traumatika kiri 9 kali lebih banyak dibanding

hernia diafragmatika kanan, hal ini terjadi karena adanya hepar di sebelah kanan.

Diafragma dibentuk oleh jaringan muskulofibrous berbentuk kubah yang memisahkan

thorak dan abdomen. Pada sisi thorak, diliputi oleh pleura parietalis, pada sisi

abdomen diliputi oleh peritoneum

Secara embriologik pembentukan diafragma mulai usia 3 minggu kehamilan

dan menjadi lengkap pada usia 8 minggu kehamilan, gangguan dalam pembentukan

diafragma khususnya pada pleuroperitoneal folds dan muscular migration

menyebabkan defek diafragma kongenital 4,6,7,8

Otot diafragma berawal dari kosta ke 6 bagian bawah pada kedua sisi, dari

posterior prosesus xipoideus dan dari eksternal dan internal ligamentum arcuatus. Ada

3 struktur yang melewati diafragma yaitu : aorta, esophagus dan vena cava. Aorta

melintasi diafragma pada level T12, Esophagus pada level T10, Vena cava pada level

T8-9. Arteri untuk diafragma berasal dari a. phrenikus kanan dan kiri, a intercostalis

dan a musculophrenic yang merupakan cabang dari a thorakalis interna. Persarafan

berasal dari nervus phrenikus yang berasal dari ramus Cervikalis 3, 4, 5

Patofisiologi

Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek

buttressing dari liver. Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antara lain

gaster, omentum, usus halus, kolon, lien dan hepar. Juga dapat terjadi hernia

inkarserata maupun strangulata dari usu yang mengalami herniasi ke rongga thorak

ini. Hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi

penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral. 6,7,8

Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda

motor. Mekanisme terjadinya ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan

yang timbul antara rongga pleura dan rongga peritoneum. Trauma dari sisi

lateral menyebabkan ruptur diafragma 3 kali lebih sering dibandingkan trauma dari

sisi lainnya oleh karena langsung dapat menyebabkan robekan diafragma pada sisi

ipsilateral. Trauma dari arah depan menyebabkan peningkatan tekan intra abdomen

2

yang mendadak sehingga menyebabkan robekan radier yang panjang pada sisi

posterolateral diafragma yang secara embriologis merupakan bagian terlemah 2,3,6

75 % ruptur diafragma terjadi disisi kiri, dan pada beberapa kasus terjadi pada

sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan biasanya

menyebabkan gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena letak hepar

disebelah kanan yang sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma kendaraan

bermotor arah trauma menentukan lokasi injuri di kanada dan Amerika Serikat

biasanya yang terkena adalah sisi kiri khususnya pada pasien yang menyetir mobil,

sedangkan pada penumpang biasanya yang terkena sisi kanan. 4,7

Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada mediastinum

dengan ukuran 5 – 15 cm, paling sering pada sisi posterolateral, sebaliknya trauma

tembus menyebabkan robekan linear yang kecil dengan ukuran kurang dari 2 cm dan

bertahun-tahun kemudian menimbulkan pelebaran robekan dan terjadi herniasi.

Berikut ini mekanisme terjadinya ruptur diafragma : (1) robekan dari membran

yang mengalami tarikan (stretching ), (2) avulsi diafragma dari titik insersinya, (3)

tekanan mendadak pada organ viscera yang diteruskan ke diafragma 5,7,9.10

Gejala klinis

Gambaran klinis yang muncul tergantung dari mekanisme injuri ( trauma

tumpul/trauma tajam) dan adanya trauma penyerta ditempat lain. Pada beberapa kasus

keterlambatan dalam mendiagnosis ruptur diafragma disebabkan oleh tidak adanya

gejala atau keluhan yang muncul pada saat trauma seperti herniasi atau prolap organ

intra abdominal ke rongga thorak meskipun telah terjadi ruptur diafragma.5,8,9,10

Berapa pasien timbul gejala-gejala yang disebabkan herniasi organ intra

abdomen sehingga terjadi obstruksi, strangulasi atau perforasi. Gejala dan tanda awal

yang dapat ditemukan (1) ditress napas, (2) menurunnya suara napas pada sisi yang

terkena, (3) ditemukannya suara usus di dinding dada, (4) gerakan paradoksal saat

bernapas, (5) kemungkinan timbunya nyeri pada abdomen yang tidak khas, (6)

terabanya organ intra abdomen melalui lubang chest tube 4,5,10,13

Ruptur diafragma jarang merupakan trauma tunggal biasanya disertai

trauma lain, trauma thorak dan abdomen, dibawa ini merupakan organ-organ yang

3

paling sering terkena bersamaan dengan ruptur diafragma : (1) fraktur pelvis 40%, (2)

ruptur lien 25%,, (3) ruptur hepar 25%, (4) ruptur aorta pars thorakalis 5-10%.

Pada suatu penelitian retrospektif hubungan yang unik antara kejadian ruptur

diafragma dan ruptur aorta thorakalis. 1,8% pasien dengan trauma abdomen terjadi

ruptur diafragma, 1,1% terjadi ruptur aorta thorakalis dan 10,1% terjadi keduanya

Beberapa ahli membagi ruptur diafragma berdasarkan waktu mendiagnosisnya

menjadi :

Early diagnosis

o Diagnosis biasanya tidak tampak jelas dan hanpir 50% pasien ruptur

diafragma tidak terdiagnosis dalam 24 jam pertama

o Gejala yang mencul biasanya adanya tanda gangguan pernapasan

o Pemeriksaan fisik yang menudukung : adanya suara bising usus di

dinding thorak dan perkusi yang redup di dinding thorak yang terkena

Delayed diagnosis

o Bila tidak terdiagnosa dalam 4 jam pertama, biasanya diagnosa akan

muncul beberapa bulan bahkan tahun kemudian

Grimes membaginya dalam 3 fase, yaitu :

o (1) fase akut, sesaat setelah trauma

o (2) fase laten, tidak terdiagnosa pada saat awal trauma biasanya

asimptomatik namun setelah sekian lama baru muncul herniasi dan

segala komplikasinya

o (3) fase obstruktif, ditandai dengan viseral herniasi, obstruksi,

strangulasi bahkan ruptur gaster atau kolon. Bila herniasi menimbulkan

gejala kompresi paru yang nyata dapat menyebabkan tension

pneumothorak, kardiak tamponade

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik harus terfokus pada airway, breathing dan circulation,

evaluasi pada bagian leher dan dinding thorak, lokasi trakea ( adakah

pergeseran mediastinum? ). Dan pemeriksaan fisik didapati gerakan pernafasan

yang tertinggal, perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan

4

menghilang dan mungkin terdengar bising usus pada hemitorak yang sakit.

Adanya tanda distress napas oleh karena penekanan paru oleh organ visera

yang mengalami herniasi, bahkan munculnya tanda –tanda obstruksi dan

strangulasi usus yang terjepit didalam rongga thorak, perlu juga dievaluasi

adanya cedera penyerta lainnya.1,2,4,8

Radiologi

Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukan pemeriksaan radiologi

yaitu pemeriksaan foto thorak. Sekitar 23 -73 % ruptur diafragma karena trauma dapat

dideteksi dengan pemeriksaan radiologi thorak. Foto thorak sangat sensitif dalam

mendeteksi adanya hernia diafragma kiri. Adanya rupture diafragma akibat trauma

bila dilihat dari foto thoraks dapat ditemukan gambaran abnormal seperti adanya isi

abdomen pada rongga thorak, terlihat selang NGT di dalam rongga thorak, peninggian

hemidiafragma ( kiri lebih tinggi dari pada kanan) biasanya perbedaan lebih dari 4 cm

dibandingakn sisi yang normal, dan batas diafragma yang tidak jelas.

Pemeriksaan CT – Scan yang konvensional memiliki nilai sensitivitas 14-82%

dengan spesifisitas 87%, pada Helical CT, senstifitas meningkat 71 -100%, tanda

ruptur diafragma pada CT- Scan yaitu: (1) gambaran langsung adanya defect, (2)

gambaran diafragma secara segmental tidak terlihat, (3) herniasi organ viscera ke intra

thorak, (4) collar sign, berkaitan dengan konstriksi lengkung usus yang mengalami

herniasi..

Pemeriksaan dengan USG FAST (focused assessment with sonography for

trauma) dapat dilakukan selain mengevaluai setiap keempat kuadran dapat juga

menilai pergerakan dari diafragma, pada kasus ruptur diafragma terjadi penurunan

gerakan diafragma, namun teknik ini tidak berlaku pada pasien yang mengalami

mekanikal ventilasi oleh karena adanya tekanan positif. USG dapat juga berguna

untuk diagnosis. Pada beberapa kasus ruptur diafragma kanan di mana terdapat

pengumpulan cairan pada rongga pleura, USG dapat memperlihatkan gambaran

pinggiran bebas dari tepi diafragma yang robek sebagai flap dalam cairan pleura

ataupun herniasi hepar ke dalam rongga toraks

5

MRI dapat digunakan oleh karena kemampuannya secara akurat untuk

memvisualisasi antomi diafragma. MRI digunakan untuk pasien yang stabil dan untuk

kasus yang late diagnosis

Thoracoscopy dapat digunakan oleh karena kemampuannya secara langsung

memvisualisasikan gambaran diafragma, biasanya digunakan pada kasus dengan

pemeriksaan yang lain tidak terdeteksi jelas. Torakoskopi merupakan suatu tindakan

yang aman dan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sangat tinggi untuk

diagnosis ruptur diafragma akibat trauma..2,10  Torakoskopi juga berguna untuk

merencanakan pembedahan dan memperbaiki ruptur diafragma itu sendiri.11

Pada kasus delayed diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan contrast study

melalaui NGT 5,6,7,12,13

Gambar 1 : foto thorak pasien dengan hernia diafragmatika kiri, tampak gambaran diafragma

kiri tidak terlihat

6

Gambar 2: Foto CT- Scan thorak irisan tranversal tampak herniasi dari gaster masuk ke

kavum thorak sebelah kiri

Gambar 3. Foto CT Scan thorak irisan koronal tampak herniasi dari gaster dan omentum

masuk ke kavum thorak sebelah kiri

Terapi

Prinsip penanganan sama dengan kasus trauma lainnya, yaitu dengan

berpedoaman pada airway, breathing dan circulation. Ruptur diafragma biasanya

memerlukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya obstruksi usus,

strangulasi dan gangguan kardiorespiratori. Laparoskopi rutin digunakan pada kasus

trauma abdomendan bermanfaat untuk menghindari tindakan laparotomi yang tidak

7

perlu. Laparoskopi biasanya juga digunakan untuk memperbaiki ruptur diafragma

namun hal ini hanya untuk pasien dengan hemodinamik yang stabil. Thorakoskopi

digunakan untuk mengevaluasi pasien trauma thorak dan untuk mendiagnosa adanya

hernia diafragmatika, jahitan pada diafragma dapat dikerjakan bila defek pada

diafragma ukurannya kecil dan herniasi ke rongga thorak minimal. 3,5,7 12 14

Tindakan laparotomi dapat dikerjakan apabila didapatkan trauma lain didaerah

abdomen, sedangkan thorakotomi dikerjakan apabila ada trauma di daerah thorak,

robekan besar serta terjadi herniasi yang besar dan munculnya empiema. Adanya

adhesi yang kuat akibat proses herniasi yang lama dapat dengan mudah diatasi dengan

thorakotomi. Defek pada diafragma tersebut di perbaiki dengan melakukan jahitan

dengan benang silk interupted dan bila memungkinkan dilakukan.12,13

Penutupan spontan dari robekan diafragma biasanya tidak akan terjadi, oleh

karena adanya perbedaan tekanan antara kavum abdomen dengan kavum thorak yang

akan menyebabkan bertambah besarnya ukuran defek, ruptur diafragma yang akut

dapat dilakukan pendekatan operasi melalui abdomen dengan insisi laparotomi mid

line, sekaligus untuk mengevaluasi adanya trauma pada organ-organ intra abdomen

lainnya. Laparoskopi eksplorasi juga bisa menjadi pertimbangan untuk diagnosis dan

sekaligus terapi yang bersifat minimal invasive. Laparoskopi juga dapat menjadi

pilihan terapi pada keadaan ruptur diafragma akibat trauma tusuk atau trauma tembak.

Gambar 4. Foto saat dilakukan repair ruptur diafragma, tampak ruptur pada diafragma kanan dengan

herniasi hepar, kemudian dilakukan repair dengan jahitan interrupted memakai benang 2.0 non

absorbable

8

Gambar5 : (Kiri) foto preoperatif wanita 53 tahun dengan trauma thorak akibat kecelakaan mobil,

tampak gambaran usus dan NGT pada hemithorak kiri. ( kanan) foto post operasi

Prognosis

Prognosis secara umum tergantung adanya dan seberapa berat trauma

penyerta, dengan angka mortalitas 5,5 – 51%. Prognosis dari hernia diafragma

traumatika ini tergantung dari kecepatan dalam mendiagnosis dan pemilihan terapi

yang tepat. Prognosis akan menjadi lebih buruk bila didapatkan tanda-tanda shock

hemoragik pada saat pasien datang dan didapatkan trauma skor yang tidak baik.

Komplikasi yang terjadi dapat berupa : (1) kematian pada saat awal trauma

yang biasanya disebabkan oleh trauma ditempat lain, bukan oleh karena ruptur

diafragmanya, (2) morbiditas serius dapat terjadi oleh karena reexpansion pulmonary

edema, (3) paralisa atau inkoordinasi gerakan diafragma sering terjadi, tetapi lebih

dari 50 % kondisi ini kembali membaik, (4) komplikasi lanjut dari ruptur diafragma

yaitu herniasi usus, inkarserata, strangulasi, pericardial tamponade, bahkan kematian 12, 15, 17

Daftar Pustaka

9

1. Olivares-Becerra JJ, Farías-Llamas OA, Diaphragmatic traumatic hernia.

Cir Ciruj 2006; 74 (6): 415-423

2. Killeen KL, Shanmuganathan K, Mirvis SE. Imaging of traumatic

diaphragmatic injuries. Semin Ultrasound, CT, MR. 2002 Apr; 23(2): 184-92.

3. Vermillion JM, Wilson EB, Smith RW. Traumatic diaphragmatic hernia

presenting as a tension fecopneumothorax. Hernia, 2001, Sept. 5(3): 158-60.

4. Iochum S, Ludig T, Watter F, Sebbag H, Grosdidier G, Blum AG. Imaging of

diaphragmatic injury: a diagnostic challenge? Radiographics 2002 Oct; 22

Spec No: S103-16.

5. Shackleton KL, Stewart ET, Taylor AJ. Traumatic diaphragmatic injuries:

Spectrum of radiographic findings. Radiographics, 1998 Jan - Feb; 18(1): 49-

59.

6. Lerner CA, Dang H, Kutilek RA. Strangulated traumatic diaphragmatic hernia

stimulating a subphrenic abscess. J Emerg Med. 1997, Nov - Dec; 15(6): 849-

53.

7. Alimoglu O, Eryilmaz R, Sahin M, Ozsoy MS. Delayed traumatic hernias

presenting with strangulation. Hernia, 2004 Apr. 20; (Epub ahead of print).

8. Mirvis SE, Keramati B, Buckman R, Rodriguez A. MR Imaging of traumatic

diaphragmatic rupture. J. Comput Assist Tomogr. 1988 (Jan-Feb; 12(1): 147-

9.

9. Wataya H, Tsuruta N, Takayama K, Mitsudomi T, Nakanishi Y, Hara N.

Delayed traumatic hernia diagnosed with MRI. Nihon Kyobu Shikhan Gakkai

Zasshi 1997 Jan 35(1): 124-8.

10. Zimmermann T. An unusual trauma in labour: Diaphragmatic rupture.

Zentrald Gynakol. 1999; 121(2): 92-4.

10

11. Scaglione M, Pinto F, Grassi R, Romano S, Giovine S, Sacco M, Former AL,

Romano L. Diagnostic sensitivity of computerized tomography in closed

trauma of the diaphragm, retrospective study of 35 consecutive cases. Radiol

Med (Torino). 2000 Jan-Feb; 99 (1-2): 46-50.

12. Toman K. Case finding. In: Tuberculosis case-finding and chemotherapy:

questions and answers. Washington, World Health Organization 1979, p. 1-72.

13. Gomes M., Saad Jr R., Stirbulov R. Pulmonary tuberculosis: Relationship

between sputum bacilloscopy and radiological lesions. Rev. Inst. Med. Trop.

S. Paulo 45(5): 275-281.

14. Lin YK, Huang BS, Shih CS, Hsu WH, Huaug MH, Lee CH., Traumatic

diaphragmatic hernia with delayed presentation. Zhonghua. 1999 Apr; 62 (4):

223-9.

15. Grillo IA, Jastaniah SA, Bayoumi AH, Karami F, al-Naami MY, Malatani TS,

al-Ghamdi B, Eltahir MI, al-Shehri MY. Traumatic Diaphragmatic hernia: an

Asir region (Saudi Arabia) experience. Indian J. Chest Dis allied Sci. 2000

Jan-Mar; 42(1) 9-14.

16. Pojarliev T, Tzvetkov I, Blagov J, Radionov M. Laparoscopic repair of

traumatic rupture of the left diaphragm cupola with prosthetic mesh. Surg

Endosc. 2003 Apr; 17(4): 660. Epub 2003 Feb 10.

17. Kawasaki C. Maekawa M. Two cases of traumatic-diaphragmatic hernia.

Nippon Geka Hokan. 1998 Dec. 1; 67(3-4): 72-7.

11

12