Hemorragia uterina disfuncional

UNIVERSIDAD DE CHICLAYO

E.M – VI Año: Dante Malca ChungaFM - UDCH

FACULTAD DE MEDICINA

HUD

emorragiaterinaisfuncional

Menstruación normal

Se divide en ciclo ovárico y uterino.1. Ovárico:

- Folicular.- Lútea.

2. Uterino:- Proliferativa.- Secretora.

Duración: ciclos de 21 a 35 días, con flujo durante

<7días. Pérdida sanguínea: promedio 35 mL (20-60 mL)

>80 mL==== Anemia.

Ciclo Ovárico Normal

Patrones de hemorragia anormal

- Hipermenorrea: pérdida cíclica excesiva en intensidad (80ml) pero con una duración normal.

- Menorragia: menstruación cíclica abundante y de duración >7 días o >80 mL.

- Polimenorrea: ciclos menstruales <21 días pero normales en duración e intensidad.

- Metrorragia: hemorragias irregulares que se producen con un carácter NO cíclico.

- Oligomenorrea: ciclos menstruales largos >35 días. La causa más frecuente es el Sd. Ovario Poliquistico.

- Hipomenorrea: pérdida escasa de sangre.

Gráfica para valorar la hemorragia

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1punto

5puntos

10puntos

1punto

5puntos

20puntos

Si el total es >100 puntos/ciclo menstrual sugiere hemorragia >80 mL

Frecuencia

10-30 % de MEF y 50 % de mujeres perimenopáusicas.

Factores que modifican la frecuencia son:Edad.Fase reproductiva.

Está aumentada en adolescentes, mujeres perimenopáusicas y las que están en edad fértil.

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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Alteración patológica en el patrón normal del flujo

menstrual.

1. Orgánica.- Enf. Sistémica.- Enf. Local.

2. No orgánica.

SISTÉMICA

Coagulopatias. Hepatopatías. Nefropatías. Hormonas

esteroideas. Anticoagulantes. Quimioterapia.

LOCAL

Leiomiomas. Pólipos. Hiperplasia

endometrial. EPI. DIU. Tumores ováricos. Neoplasias malignas. Embarazo

Infancia: más probable que la hemorragia sea de la vagina (vulvovaginitis) y no del útero. Hemorragia uterina verdadera=elevación de estrógenos “pubertad precoz, tumores ováricos”

Adolescencia: frecuente la anovulación, defectos de la coagulación. Pensar siempre

en EMBARAZO, ETS y abuso sexual. SOP.

Edad fértil: la hemorragia uterina anovulatoria es menos frecuente.>act. Sexual = hemorragia uterina por embarazo, ETS, leiomiomas, pólipos endometriales.

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CAUSAS DE SANGRADO EN LA INFANCIA

Vulvar y externa Vulvitis. Traumatismos. Condilomas. Molluscum contagiosum. Prolapso uretral.

Vaginal. Vaginitis. Cuerpo extraño. Traumatismos.

Uterina. Pubertad precoz

Estrógenos exógenos.

Perimenopausia: frecuente (70%), más común hemorragia uterina anovulatoria por disfunción del eje H-H-O.

Aumenta el riesgo de neoplasias.

Menopausia: por lo general causada por una enfermedad neoplásicas, carcinoma endometrial, carcinoma ovárico productor de estrógenos. Examinar recto, vagina y uretra para establecer el origen.

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Síntomas

Menorragia y metrorragia.

Hemorragia postcoital.

Dolor pélvico.

Diagnóstico

Valoración clínica: origen de hemorragia??

Laboratorio:Hm completo.hCG-b.Perfil de coagulación.

Infecciones. (cervicitis por C. Trachomatis)

Examen citológico.

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Diagnóstico

Biopsia endometrial.

Ecografía TV. >5mm pos y >11mm pre

Ecografía con solución salina. (locales)

ETV con doppler a color.

Histeroscopia.

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ECO Transvaginal

Ecografíac/ sol salina

Biopsia Endometrial

80-90 % mujeres con Ca

endometrial presentan

hemorragia uterina anormal.

(posmenopáusica)

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AINES

Antic. Orales Combi.

Sangrado procedente de aparato genital. 25%, la causa del sangrado es un trastorno

orgánico. Las hemorragias en pre púberes y post

menopaúsicas suelen ser originadas por una alteración orgánica.

75% debidos a un trastorno funcional: alteraciones hormonales que afectan al control del sistema hipotálamo–hipófiso–ovárico.

Son particularmente frecuentes en ♀ edad fértil. Es la llamada Hemorragia Uterina Disfuncional

(H.U.D.)

Hemorragia Uterina Anormal

CLASIFICACIÓN

ALTERACIONES

MENSTRUALES

VALOR MEDIO LÍMITES

CANTIDAD 60 – 80 gr. 50 – 150 gr.

DURACIÓN 3 – 4 días 2 – 7 días

INTERVALO 28 días 21 – 35 días

ASPECTO Rojo oscuro, no coagulable.

ALTERACIÓN CANTIDAD/DURACIÓN

HIPERMENORREA(MENORRAGIA)

HIPOMENORREA

ALT. FRECUENCIA POLIMENORREA OLIGOMENORREA

HEMORRAGIA SOBREAÑADIDA

ADICIONALES (PRE O POSTMENSTRUALES)

INTERCALARES (SPOTTING)

HEMORRAGIA IRREGULAR

PERSISTENTES (MENOMETRORRAGI

A

DISCONTINUAS (ATAXIA MENSTRUAL)

PATRÓN

MENSTRUAL

NORMAL

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (H.U.D.)

Alteraciones menstruales por exceso que provocan un sangrado procedente de cavidad uterina (metrorragia) que responde a un trastorno funcional (tras exclusión de causas orgánicas).

Son originadas por la existencia de ciclos anovulatorios o bien, por defectos de las fases folicular o lútea en ciclos ovulatorios.

Según su ETIOLOGÍA: ANOVULATORIAS OVULATORIAS

ANOVULATORIAS Estímulo prolongado de

estrógenos sobre el endometrio en ausencia de progesterona.

– Ovario polifolicular

– Folículo persistente

De forma global: Causa + frecuente

Adolescentes y periodo premenopaúsico (ciclos anovulatorios)

Manifestación clínica: MENORRAGIA

OVULATORIAS Alt. Fase Folicular: Mayor

o menor duración Alt. Fase Lútea:

Insuficiencia del cuerpo luteo: disminuye la producción de estrógenos y progesterona en la 2ª mitad del ciclo (duración del ciclo acortada)

Causa + frecuente en mujeres de edad fértil

Manifestación clínica: POLIMENORREA +/- spotting premenstrual.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• HUD PUBERALES:

– 20% tienen trastornos en la época puberal

– 4-5% encuadradas en HUD – Producción continua y baja de estrógenos

por un aparato folicular que no llega a un desarrollo adecuado, pero si suficiente para provocar pequeñas hemorragias (por privación hormonal o por disrupción)

– Menorragias o hemorragias irregulares.

• HUD PREMENOPAÚSICAS:

– El 75% de las mujeres presentan trastornos hemorrágicos antes de la retirada definitiva de la menstruación.

– Cuadro típico: Mujer de 40 – 50 años que tras períodos de 2 a 6 semanas de amenorrea presentan una fuerte hemorragia. Es la Metropatía hemorrágica.

– Cuadro más frecuente es el que sigue un patrón irregular.

• HUD EN EDAD FÉRTIL:

– Polimenorreas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CAUSAS GINECOLÓGICAS• Complicaciones del embarazo: E. ectópico,

aborto, enfermedad trofoblástica gestacional.• Neoplasias benignas: hiperplasia endometrial,

pólipos, adenomiosis.• Neoplasias malignas: ca endometrio, ca

cervical.• Infección: EPI, cervicitis, endometritis,

vaginitis• Sangrado vaginal: cuerpo extraño, varices, ca

vulva• Sangrado cervical: ectropion, condilomatosis,

ulceración (PROCESO DE CÉRVIX)• Neoplasias ováricas con secreción activa de

estrógenos

CAUSAS NO GINECOLÓGICAS

• Enfermedades sistémicas: trastornos de coagulación, PTI, leucemia, hepatopatía, nefropatía.

• Trastornos gastrointestinales: Hemorroides, fístula anal, lesiones colo-rectales

• Trastornos genito-urinarios: Hematuria

• Trastornos endocrinos: Enfermedad tiroidea, enfermedad suprarrenal

• Iatrogénicas: Anticoagulantes orales, anticolinérgicos, anticonceptivos orales, fenotiacina, morfina

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POR EDADES:

• INFANCIA:– Pubertad precoz (importante observar el

desarrollo mamas y vello púbico)• Alt. Cerebrales• Fármacos: Estrógenos• Tumor suprarrenal u ovárico productor de

hormonas• Disminución hormona tiroidea.

– Adenosis vaginal (crecimiento excesivo de tejido glandular) > riesgo cáncer de cérvix y vagina.

– Traumatismo genital (accidental versus abuso sexual)

– Cuerpo extraño (flujo maloliente y sanguinolento)

• EDAD REPRODUCTIVA:

– SOP (cuadro clínico característico: sobrepeso/obesidad, sin descendencia, con ciclos menstruales irregulares, características androgénicas como hirsutismo)

– Métodos anticonceptivos: ACHO, DIU, progesterona.

– Embarazo y sus complicaciones.

– Endometriosis

– Miomas:

• Subseroso e Intramural: escasa clínica

• Submucoso: Provoca metrorragias frecuentemente

– Patología de cérvix

– Cáncer de endometrio (no es frecuente en esta edad pero conviene recordarlo!) u otro de origen ginecológico

• POSTMENOPAUSIA:

– CÁNCER DE CAUSA GINECOLÓGICA:

• Endometrio: Tumoración que con más frecuencia produce sangrado.

– Edad media: 61 años.

– Factores de riesgo: Menopausia tardía, nuliparidad, obesidad, antecedentes de ciclos anovulatorios, DM, HTA.

• Cérvix

• Vagina y Vulva (menos frecuente)

– Vaginitis atrófica (2ª al déficit estrogénico)

– Pólipo endometrial

– Alteraciones benignas en el grosor endometrial (hiperplasia endometrial)

• El sangrado genital anormal ocurre en mujeres de todas las edades.

• La etiología es de lo más variada aunque las causas se agrupan por edades.

• Por ello no es adecuado generalizar a propósito de etiología y

terapéutica en ningún momento de la evolución del problema.

• El diagnóstico diferencial siempre se inicia con el abordaje clínico.

ESTUDIO DIAGNÓSTICO:

T. Gestación

ESTUDIO DIAGNÓSTICO:

Anamnesis cuidadosa

Exploración ginecológica

Hemograma Determinación hormonal (eventual) Ecografía

Normal Anormal

TTO de prueba Histeroscopia

BIOPSIA ENDOMETRIAL

TRATAMIENTO DE H.U.D.

CLOMIFENO

PG

ACHOCOMBINADA HISTERECTOMÍA

+/- Doble anexectomía

• Anovulación:

– Deseo de descendencia: Inducción ovulación

– No deseo: Anticoncepción hormonal

• Menorragias:

– Gestágenos 2ª fase del ciclo: Progesterona micronizada 200mg/d

– DIU levonorgestrel

– AINEs (disminuyen el flujo menstrual)

– Ác tranexámico: 1g/6h.

• Polimenorrea: Estrógenos (del 5 al 25 día) + Gestágenos 2ª mitad

• Hemorragias premenstruales: Gestágenos o progesterona micronizada 10 ó 15 días en la 2ª mitad del ciclo.

• Hemorragias postmenstruales: ACO combinados

Los dos elementos esenciales para el diseño y selección de las medidas terapéuticas aplicables a

cada caso, son la etiología y la etapa reproductiva de la mujer.

Graciaspor tu Atención