Hemorragia Uterina Anormal

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Por: Jhoselyn BravoSilvia Campoverde

Alberth MuñozCelia Ortiz

Docente: Dra. Maritza Castillo

DEFINICIONES

Menorragia la menstruación cíclica prolongada o abundante más de siete días o excede 80 ml

de sangre.

Metrorragia hemorragia intermenstrual. es el sinónimo informal de la metrorragia que

acompaña a la administración de hormonas; menometrorragia.

Hipomenorrea: En algunas mujeres la

menstruación es escasa o de corta duración

Oligomenorrea y Polimenorrea

Hemorragia por supresión se refiere al

sangrado que aparece al interrumpir

repentinamente un progestágeno.

Técnicas para calcular la cantidad del flujo menstrual son:

La hemoglobina y el hematócrito.

Una hemoglobina menor de 12 g/100 ml eleva la

probabilidad de identificar a una mujer con menorragia

Calcular el número y tipo de producto sanitario

Mas o 100 puntos por ciclo menstrual indica una

hemorragia mayor de 80 ml

FRECUENCIA

10 y 30% de las mujeres en edad fértil 50% de las mujeres perimenopáusicas. Modifican su frecuencia: la edad y la

fase reproductiva

Infancia

• La vulvovaginitis• Trastornos dermatológicos, neoplasias, traumatismos por accidentes, abuso o cuerpos extraños. • Origen de la uretra, reflejando un prolapso o infección uretral.• Pubertad precoz, ingestión accidental exógena de hormonas o tumores ováricos.

Adolescencia

• Anovulación y defectos de la coagulación• Las neoplasias como pólipos, leiomiomas y tumores ováricos son menos frecuentes.• Embarazo, enfermedades de transmisión sexual y el abuso sexual.

Edad fertil

• Menos frecuente anovulacion• Embarazo o por enfermedades de transmisión sexual. • Leiomiomas y pólipos endometriales aumenta con la edad y, por lo tanto, la hemorragia

proveniente de estas lesiones es bastante común en las mujeres en edad fértil.

Perimenopausia

• La hemorragia uterina anovulatoria por más común en este grupo de edad. • Hemorragia por embarazo o enfermedades de transmisión sexual disminuye. • Aumenta el riesgo de padecer neoplasias tanto benignas como malignas.

Menopausia

• Pólipos endometriales benignos.• Más frecuentes las neoplasias malignas, en especial el carcinoma endometrial. • Con menos frecuencia, los carcinomas ováricos productores de estrógenos

provocan hiperplasia endometrial y hemorragia uterina.

• Las úlceras vulvares y neoplasias vaginales y cervicouterinas. • En raras ocasiones el cáncer de las trompas de Falopio• Las ancianas confunden en ocasiones la hemorragia proveniente del recto, vagina

o uretra, por lo que es indispensable establecer el origen.

FRECUENCIA

FISIOPATOLOGÍA

La capa basal debajo de la capa funcional, permanece en

contacto directo con el miometrio y responde menos

a las hormonas.

La capa funcional sufre un cambio dramático a lo largo

del ciclo menstrual y finalmente se descama

durante la menstruación.

Arteriolas son tortuosas y la sangre se estanca.

arteriolas espirales y las paredes capilares sufren vasodilatación y sangranVASOCONTRICCION

Isquemia

 ■SÍNTOMAS

• La mayor parte de los trastornos carece de un patrón específico, pudiendo causar menorragia, metrorragia o ambasMenorragia y metrorragia

• Pólipos endocervicales, cervicitis y, con menos frecuencia, pólipos endometriales

• Neoplasia intraepitelial cervical (CIN) o en otra ubicación del aparato genital.

• COLPOSCOPIA

Hemorragia poscoital20 a 40 años de edad y en las multíparas 66% patología de

fondo.

• Contribución de las prostaglandinas tanto en la menorragia como en la dismenorrea

• Dismenorrea con hemorragia anormal causada por leiomiomas, pólipos, adenomiosis, infecciones y complicaciones del embarazo

Dolor pélvico

DIAGNÓSTICO

Objetivo : excluir la posibilidad de cáncer e identificar el problema de fondo.

Se utilizan principalmente la ecografía, la biopsia endometrial y la histeroscopia.

Biopsia endometrial para descartar carcinoma endometrial en mujeres posmenopáusicas y mujeres premenopáusicas menores de 40 años de edad, obesas y/o con anovulación crónica.American College of Obstetricians and Gynecologists analizar el endometrio en mujeres 35a con hemorragia anormal y en 35a en quienes se sospecha de hemorragia uterina anovulatoria resistente al tratamiento médico.

1. VALORACIÓN CLÍNICA

Examen de orina Prueba del guayaco

Hay que confirmar el origen de la hemorragia uterina:

2. EXÁMENES DE LABORATORIOANÁLISIS HEMATOLÓGICO S Y hCG-β

Pruebas especiales

para la enfermedad

de Von Willerbrand

Tiempo parcial de

protrombina, tiempo de sangrado y

cuenta plaquetaria

• Para buscar trastornos de la coagulación.

hCG- β s.érica o urinaria

• Excluye complicaciones del embarazo como aborto o embarazo ectópico.

Concentración sérica de

ferritina

• Si está reducida significa que la paciente ha perdido más de 80 ml por ciclo menstrual.

Biometría hemática

• Anemia por hemorragia crónica

• Volumen de sangre pérdida

INFECCIONES

Chlamydia trachomatis

Neisseria

VHS

Realizar análisis para:

Causa frecuente de hemorragia intermenstrual o manchado

postcoital

EXAMEN CITOLÓGICO

Aporta datos diagnósticos para descartar cáncer cervicouterino o endometrial.

El resultado citológico anormal más frecuente es la patología de las células escamosas cervicitis, neoplasia intraepitelial o cáncer

Con menos frecuencia se observa atipia glandular o células endometriales

Con base en los resultados citológicos, está indicado realizar estudios colposcópicos, biopsia endometrial o ambos

BIOPSIA ENDOMETRIAL

Permite identificar infecciones o

lesiones neoplásicas.

Técnicas: Ya no se usa la dilatacion y

legrado () sino instrumentos

delgados y flexibles marca Pipelle

Si la valoración es incompleta: D&C,

ecografía transvaginal o

histeroscopia dg.

Tiene un índice de fracaso para detectar

cáncer de 0.9%

Si el resultado es negativo pero la

hemorragia persiste o hay sospecha de cáncer: ecografia,

histeroscpia o ambas.

Si el problema es circunscrito, las

muestras endometriales tienen

más resultados negativos falsos.

.

3. ECOGRAFÍAHerramienta de primera línea para valorar una hemorragia anormal cuando esta se origina por un trastorno miometrial.

ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL

• Si el espesor endometrial es ≤ 4 mm su sensibilidad para excluir la posibilidad de cáncer endometrial es de 95 a 97%.

• En mujeres diabéticas, obesas o si el espesor endometrial es mayor de 5 mm biopsia endometrial, ecografía con solución salina (SIS), o histeroscopia.

Mujeres posmenopáusicas

• El espesor endometrial no excede los 4 mm al cuarto día del ciclo menstrual ni más de 8 mm al octavo día del ciclo.

• Si el espesor endometrial es ≥ 12 mm independientemente del día del ciclo y/o hay factores de riesgo para carcinoma endometrial realizar más estudios.

Mujeres premenopaúsicas

Ademas del espesor tomar en cuenta: cambios

en la textura

• Áreas quísticas punteadas dentro del endometrio pólipos

• Tumoraciones hipoecoicas que distorsionan el endometrio y se originan a partir de la capa interna del miometrio fibromas submucosos.

Realizar biopsia endometrial o histeroscopia para excluir

cáncer aunque el espesor sea

normal si hay:

• 1) áreas hipoecoicas e hiperecoicas intercaladas dentro del endometrio

• 2) acumulaciones de líquido en la cavidad endometrial

• 3) irregularidades en la unión endometrio-miometrio

Realizar ecografía con solución

salina o histeroscopia si:

• Hay patología concomitante como leiomiomas o pólipos

ECOGRAFÍA CON

SOLUCIÓN SALINA

Permite valorar con precisión el miometrio, endometrio y cavidad endometrial.

1) Se introduce un catéter pequeño a través del orificio cervicouterino hasta la cavidad endometrial.

2) Se administra SS a través del catéter3) Se realiza ecografía utilizando la técnica

transvaginal normal

Permite observar los tumores como pólipos endometriales, miomas submucosos y coágulos sanguíneos intracavitarios.

No permite distinguir entre lesiones focales benignas y malignas

Debe realizarse durante la fase proliferativa del ciclo para reducir al mínimo los resultados falsos.

ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL CON DOPPLER A COLOR

Se usa para identificar y distinguir enfermedades endometriales en el

contexto de una hemorragia uterina, como pólipos y los leiomiomas:

Los pólipos endometriales tienen una sola arteria

Los leiomiomas submucosos reciben su irrigación a través de

varios vasos.

HISTERECTOMIA

• En esta técnica se introduce un endoscopio óptico, por lo general de 3 a 5 mm diámetro, en la cavidad endometrial.

• La ventaja principal de la histeroscopia es identificar lesiones intracavitarias como leiomiomas o pólipos que se pueden pasar por alto con la ecografía transvaginal o las muestras endometriales.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

La hemorragia uterina

cambios hormonales, complicaciones del

embarazo, coagulopatías,

infección o neoplasias.

¿Los riesgos y frecuencias de estas

causas cambian considerablemente

con la edad y la fase reproductiva

CAUSAS EXTERNAS

1. DISPOSITIVO INTRAUTERIN

A

Dispositivo intrauterina de

cobre

A nivel hístico, en las mujeres que utilizan DIU existe mayor vascularidad, congestión y degeneración endometrial.

A nivel orgánico, algunos autores sugieren que la rotación, incrustación o perforación del DIU puede provocar una hemorragia excesiva.

Dispositivo con Levonorgestrel

Pero se ha propuesto la reducción de los receptores de estrógenos y progesterona, la mayor cantidad local de leucocitos y ciertas alteraciones de la morfología vascular endometrial, hemostasia y reparación endometrial.

• Esta hemorragia es irregular y escasa, pero en algunos casos es frecuente y prolongada

2. Anticonceptivos con progestágenos

• Supuestamente el origen de esta hemorragia es la atrofia endometrial, que es inducida por el progestágeno, durante este proceso, las arteriolas espirales no se enroscan y se vuelven más delgadas y sinusoidales, las vénulas se dilatan y son propensas a sufrir trombosis..

3. Anticonceptivos hormonales combinados

• Esta hemorragia aparece tanto en mujeres que utilizan tratamiento continuo (diario) como en quienes reciben un tratamiento cíclico (secuencial), pero es menos probable durante el primer año en las que utilizan hormonas cíclicas.

4.Tratamiento de sustitución hormonal

• Complemento del tratamiento del cáncer de mama con receptores para estrógenos.

• Reduce la acción de éstos en el tejido mamario, pero sus efectos sobre el endometrio estimulan la proliferación

• se ha relacionado con hiperplasia endometrial, pólipos y carcinoma, así como con sarcomas uterinos

5. Tamoxifeno

• Durante los ciclos anovulatorios no se produce progesterona para estabilizar la secreción cíclica del endometrio preparado por los estrógenos, de manera que los episodios hemorrágicos son irregulares y se acompañan frecuentemente de amenorrea, metrorragia y menorragia.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

ANOMALÍAS ESTRUCTURAL

ES

Defectos de los conductos de Muller

Puede provocar hemorragia intermenstrual crónica combinada con ciclos menstruales normales

En ocasiones se trata de un tabique vaginal parcial anómalo que acumula sangre por detrás

Aunque existe secuestro, una pequeña cantidad se libera constantemente

Malformación arteriovenosaCombinación de conductos arteriales, venosos y capilares pequeños con conexiones fistulosas.

Se ubican en el cuerpo, y en menor medida en el cuello uterino

Casi siempre manifiestan menorragia o menometrorragia, poco después de un legrado,

aborto o intervención quirúrgica

La angiografía confirma el diagnóstico. Se corrige por medio de histerectomía o embolziación

Pólipos endometrialesSon proyecciones intrauterinas blandas y carnosas constan de glándulas endometriales y estroma fibroso cubierto de epitelio• Pueden ser: unicos-múltiples, milímetros – centímetros, sésiles –pediculados.

• Mayoría son benignos, pero pueden desarrollar hiperplasiaSon comunes y su prevalencia varía (10-30%) en mujeres con hemorragia anormal• Principales factores de riesgo: HTA, obesidad y uso de tamoxifeno• Más del 70% de pacientes manifiestan menorragia o metrorragia

El riesgo de transformación maligna es reducido, pero la frecuencia aumenta con la edad, HTA y uso de tamoxifeno en pólipos > 1,5 cm• Se ha asociado a infertilidad, por reducción de función del ostium• Eco transvaginal, eco con solución salina e histeroscopia, son las principales herramientas de diagnóstico.

Pólipos endocervicales

Crecimiento excesivo de estroma endocervical benigno cubierto de epitelio

Tumoración única, rosa, lisa y alargada que se exteiende a partir del orificio externo

No suelen causar síntoma, pero provocan metrorragia, hemorragia poscoital y secreción vaginal sintomática

Son más frecuentes en multíparas

Vinculada al embarazo

Entre el 15 y 20% de embarazos se acompañan de hemorragia anormal durante el primer trimestre

Algunas veces refleja las primeras fases de un aborto, embarazo ectópico, infección o pólipo.

Causas generalizadas

Enfermedad tiroideaEn el hipertiroidismo, las molestias más frecuentes

son hipomenorrea y amenorreaEn el hipotiroidismo se puede presentar anovulación,

amenorrea y hemorragia uterina disfuncional anovulatoria

HepatopatíaLa causa probable es la disfunción del eje

hipotálamo-hipófisis-ovario. Una de sus funciones es metabolismo y excrexión de

hormonas sexuales y síntesis de proteínas de coagulación

NefropatíaLa disfunción renal se acompaña de alteraciones endócrinas con amenorrea, hipoestrogenismo y

esterilidad

Se sospecha que se trata de un trastorno de regulación hipotalámica en secreción de

gonadotropinas.

Coagulopatías

Se recomienda realizar pruebas

hematológicas en

Trombocitopenia

Enfermedad de von Willebrand

Deficiencia de factores de coagulación

Enfermedad de von Willebrand

Actúa como proteína adgerente en la formación del coágulo

El tratamiento consiste en: desmopresina, concentrados de plasma, anticonceptivos orales, antifrinolíticos o intervención

quirúrgica

Si la hemorragía es abundante, es necesario administrar factor de von Willebrand y factor VIII en concentrados de plasma además de desmopresina

Este factor es una glucoproteína multimérica grande

Factor de von Willebrand