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Hémopathies lymphoïdes malignes indolentesHémopathies lymphoïdes malignes indolentes
etet
Pathologies apparentéesPathologies apparentées
Jean-Noël BastieJean-Noël Bastie
Service d’Hématologie, CHU DijonService d’Hématologie, CHU Dijonetet
Unité Inserm 866, Faculté de Médecine de DijonUnité Inserm 866, Faculté de Médecine de Dijon
U866U866
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Hémopathies lymphoïdes (classification OMS 2008)Hémopathies lymphoïdes (classification OMS 2008)
HEMOPATHIES LYMPHOIDES à PRECURSEURS
-Leucémies/lymphomes lymphoblastiques B -Leucémies/lymphomes lymphoblastiques T
NEOPLASIES B MATURES
-LLC/lymphome lymphocytique -Leucémie à prolymphocytes
-Lymphome splénique des zones marginales -Leucémie à tricholeucocytes
-Lymphome lymphoplasmacytique / Waldenström -Maladie des chaines lourdes
-Myélome/plasmocytome -Lymphome des zones marginales extranodal
-Lymphome des zones marginales nodal -Lymphome folliculaire
-Lymphome à cellules du manteau -Lymphome B diffus à grandes cellules
-Lymphome de Burkitt -Lymphome B inclassable intermédiaire
NEOPLASIES T et NK MATURES
-Leucémie à prolymphocytes T -Leucémie T à grains
-Leucémie/lymphome T de l’adulte (HTLV1) -Lymphome T extranodal type nasal
-Associé à une entéropathie -Hépatosplénique
-Panniculite -Mycosis fungoide
-Syndrome de Sézary -Proliférations CD30 cutanées -Lymphomes T périphériques
-Lymphome T angio-immunoblastique -Lymphome T anaplasique (ALK+/ALK-)
LYMPHOME DE HODGKIN-Nodulaire à prédominance de lymphocytes
-Lymphome de Hodgkin classique
PROLIFERATIONS LYMPHOIDES POST-GREFFE
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Incidence des hémopathies lymphoïdes (classification OMS 2008)Incidence des hémopathies lymphoïdes (classification OMS 2008)
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Hémopathies lymphoïdes indolentes ou agressives ?Hémopathies lymphoïdes indolentes ou agressives ?
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Les différents profils évolutifsLes différents profils évolutifs
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LLC
LNH Folliculaire
(LNHManteau) ZM : zone marginale ;
MW : WaldenströmLP : Lympho-plasmocytaire
LT : Leucémie à tricholeucocytes
Hémopathieslymphoïdes indolentes
Non LLCNon LF
Non LCM
et LNH Lymphocytique
Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
indolents
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- L’examen du sang (cytologie, immunophénotypage) si hyperlymphocytose (LLC...)
- L’examen d’une adénopathie (examen histologique)
Devant une adénopathie d’origine inconnue :
- Examen de l’ensemble des aires (polyadénopathie…),- Bien regarder l’hémogramme (lymphocytose, lymphocytes
atypiques ?) avant biopsie,- PAS DE CORTICOÏDES avant diagnostic, sauf urgence.
Méthodes diagnostiques : Méthodes diagnostiques :
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– adulte, sujet âgé +++– cellules lymphomateuses de phénotype B, bien
différenciée,– présentation souvent d’emblée « disséminée »... – complications « sériques »
• auto-immunes (anémie hémolytique+++)• hypogammaglobulinémie polyclonale avec risque infectieux• pic monoclonal
– évolution lente non menaçante possible pendant des années,
– transformation possible vers une forme plus agressive,
Caractéristiques communes des hémopathies indolentesCaractéristiques communes des hémopathies indolentes
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• Philosophie thérapeutique :
– traitements adaptés • aux manifestions cliniques • au terrain (âge, antécédents).
– large place pour l’abstention thérapeutique • Au moins initialement, et parfois longtemps• Dans des formes « limitées, peu évolutives »
• Objections et exceptions !
– Le LNH à cellules du manteau parfois indolent au début, devient rapidement agressif.
– Ces affections peuvent être très sensibles à de nouvelles thérapeutiques.
– Chez le sujet jeune, la survenue d’un LNH indolent, si elle n’est pas menaçante à court terme va engager à moyen ou long terme le pronostic vital.
– Corrélation entre • qualité de la réponse au traitement• durée de la réponse au traitement • qualité de vie
Justificatif des approches énergiquesSi traitement est indiqué &
Si terrain le permet
Message
VIVRE AVEC
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Âge médian : 64 ans
Découverte fortuite dans 50% des cas
Stade A
Surveillance
Stade B ou C Traitement
(choisi selon « âge » et cytogénétique)
définition des aires lymphoïdes
1
2
3
54
Classification de Binet (1981)
stade A: < 3 aires atteintes
stade B: ≥ 3 aires atteintes
stade C: Hb < 10 ou plaq. < 100 Binet, Cancer, 1981
10 ans
7 ans
3 ans
La leucémie lymphoïde chroniqueLa leucémie lymphoïde chronique
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FLIPI : 5 facteurs pronostiques : Âge > 60 ansHémoglobine ≤ 12 g/dlLDH > NStade Ann Arbor III ou IVNombre de sites ganglionnaires
atteints ≥ 5
CRITÈRES DE FORTE MASSE TUMORALE (GELF)
masse tumorale > 7 cm ouau moins 3 adénopathies, chacune > 3 cm ou
symptômes B ouLDH >1N ou
B2 micro >1N ousplénomégalie ou compression ou
épanchementCalcul FLIPI Critères de forte masse
tumoraleFaible masse ou FLIPI 0 1 Forte masse ou FLIPI 2, 3, 4 5
Surveillance 6 cures de RCHOP 21 +
Mabthera d’entretien
Age médian 57 ansDisséminé 80% des cas Peu de signes générauxFaible masse tumorale asymptomatique: 50%
Le lymphome folliculaireLe lymphome folliculaire
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A – Objectifs
• Déceler la progression
• Organiser les soins de support nécessaires.
• Faciliter la réinsertion socioprofessionnelle pour les patients en activité.
B - Professionnels impliqués
• Le rôle du médecin traitant est essentiel,
• Coordination avec l’hématologue,
• Autres intervenants :– infirmier, kinésithérapeute, diététicien, – psychologue, – assistant social.
Mise en place d’une surveillanceMise en place d’une surveillance
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Informations générales
1 - Le patient doit être informé des signes cliniques faisant suspecter une évolution de la maladie et devant l’amener à consulter.
2 - Attention :
· à l’évolution de la maladie,
. aux complications infectieuses et auto immunes.
3 - Un temps est réservé à un échange sur la
qualité de vie du patient.
Mise en place d’une surveillanceMise en place d’une surveillance
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Rythme
Examen Fréquence
Stade A Examen cliniqueNFPImagerie si point d’appel
Tous les 6 mois
Stade B ou C Examen clinique NFPImagerie si point d’appel
Tous les 3 mois
Surveillance LLC
Examen Fréquence
Avant traitement Examen cliniqueBiologie
TDM
tous les 3 m 1ère année puis tous les 6 mois
à 3 mois, 6 mois et 1 an puis 1x/an
Réponse complète après traitement
Examen cliniqueBiologie
TDM
tous les 3 m 1ère année, tous les 6 m entre 1 et 5 ans, 1x/an
à 3 mois, 6 mois et 1 an puis 1x/an ou tous les 2 ans.
Surveillance lymphome indolent
Mise en place d’une surveillanceMise en place d’une surveillance
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- Bien comprendre et faire admettre pourquoi une surveillance est instaurée même si hyperlymphocytose importante ou adénopathie.
- Être attentif à l’évolution de la maladie : - augmentation volume adp, - apparition de cytopénie,- signes généraux.
- Ne pas méconnaitre les complications infectieuses.
Mise en place d’une surveillance : en pratiqueMise en place d’une surveillance : en pratique
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Les gammapathies monoclonales : petit QuizzLes gammapathies monoclonales : petit Quizz
Le terme « monoclonal » signe la malignité
La prévalence des gammapathies est de 1 % à 80 ans
L’enquête est différente selon l’isotype
Le bilan (myélograme, radiographies, ... ) est systématique
La surveillance est nécessaire
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Les gammapathies monoclonalesLes gammapathies monoclonales
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Immunoglobulines monoclonales : généralitésImmunoglobulines monoclonales : généralités
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Electrophorèse des protides sériquesElectrophorèse des protides sériques
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Diagnostic différentiel : gammapathies polyclonales Diagnostic différentiel : gammapathies polyclonales
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Immunofixations Immunofixations
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Etiologies des gammapathies monoclonales Etiologies des gammapathies monoclonales
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• Ig monoclonale < 30g/L
• Plasmocytose < 10%
• Pas de CRAB (Ca++, Rein, Anémie, Bones lesions = atteintes osseuses)
• Patient asymptomatique
Définition de la MGUS : Définition de la MGUS : gammapathie monoclonale de cause indéterminéegammapathie monoclonale de cause indéterminée
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Evolution des MGUSEvolution des MGUS
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Surveillance des MGUSSurveillance des MGUS
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Stratification sur le risque d’évolution à 20 ansStratification sur le risque d’évolution à 20 ans
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• Ig monoclonale >= 35 g/L IgG, >= 20g/L IgA
• Plasmocytose 10 à 30%
• Pas de CRAB
• Patient asymptomatique
Myélome multiple indolent : « smoldering myéloma »Myélome multiple indolent : « smoldering myéloma »
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• Suspicion clinique ou biologique de MM
• Ig monoclonale>= 15 g/L
• FLC ratio anormal
• Hca++ inexpliquée
• Lésions osseuses lytiques.
Indications du myélogrammeIndications du myélogramme
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– MGUS– Waldenstrom– LLC– Lymphome
IgM monoclonale et pathologiesIgM monoclonale et pathologies
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– Maladie de Gaucher– Polyneuropathie des MI– Syndrome de POEMS – Hyperparathyroidie– Connectivites: PR, LED, Sclérodermie, PPR– Immunosuppression post transplantation (rein, foie,
cœur, autogreffe de CSP)– Maladies dermatologiques: pyoderma gangrenosum, sd
de Schnitzler
Etiologies des Ig monoclonales autres que hémopathiesEtiologies des Ig monoclonales autres que hémopathies
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Démarche diagnostiqueDémarche diagnostique